Буллезные дерматозы
Классификация Интраэпидермальные БД (нарушены связи между клетками внутри эпидермиса) Субэпидермальные БД (нарушены связи эпидермиса и дермы)
Интраэпидермальные БД Наследственные пузырные дерматозы: 1. Доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Хейли-Хейли 2. Простой буллёзный эпидермолиз 3. Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия 4. Буллезный ихтиоз Сименса Аутоиммунные буллезные дерматозы: 1. Вульгарная пузырчатка 1. 1 Вегетирующая пузырчатка (локализованная форма) 2. Листовидная пузырчатка 2. 1. Бразильская пузырчатка (эндемичная форма) 2. 2. Эритематозная пузырчатка (локализованная форма) 3. Герпетиформная пузырчатка 4. Ig. A – пузырчатка 5. Паранеопластическая пузырчатка Бактериальные и вирусные дерматозы Другие дерматозы
Субэпидермальные БД (СБД) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. Аутоиммунные СБД Буллёзный пемфигоид Левера Герпес беременных Пемфигоидная форма КПЛ Рубцующийся пемфигоид Герпетиформный дерматоз Дюринга Линеарный Ig-A - дерматоз Линеарный Ig-A/Ig-G – дерматоз Приобретенный буллезный эпидермолиз Буллезная форма СКВ СБД, обусловленные мутациями протеинов зоны БМ Пограничный буллезный эпидермолиз Дистрофический буллезный эпидермолиз Синдром Киндлера Другие СБД ТЭН Поздняя кожная порфирия Диабетический буллез
Наследственные ИБД Семейная доброкачественная хроническая пузырчатка (Хейли-Хейли) Аутосомно - доминантный тип наследования Начало: чаще 30 -40 лет Локализация: складки. Могут вовлекаться слизистые Первичный элемент: вялый пузырь эрозия, на дне – извилистые трещины Чешуйко - корки Характерен периферический рост, с разрешением в центре Может разрешаться спонтанно, без рубцов Зуд, жжение Рецидивы на одних и тех же местах Иногда - асимптомные продольные белые полосы на ногтях РИФ- негативна Лечение: топические ГКС, комбинированные ГКС, при обширных поражениях - системные ГКС, в торпидных случаях: тетрациклин, эритромицин, оксациллин, дапсон (иногда)
Наследственные ИБД Простой буллезный эпидермолиз Группа редких наследственных дерматозов Аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный Раннее начало заболевания, чаще с рождения или первых дней жизни Провоцирующий фактор: механическая травма, могут возникать спонтанно Первичный элемент: полушаровидный напряженный пузырь с геморрагическим или серозным содержимым Наличие или отсутствие рубцов после заживления Вторичная гиперпигментация, шелушение Электронная микроскопия: цитолиз базального слоя и наличие фрагментов кератиноцитов ИФА- с АТ к коллагену типов VII, XII, плектину, кератину-14, ламинину-5, ά 6β 4 -интегрину, антигену БП: АГ- на дне пузыря Лечение: режим, питание, дифенин(? ), эритромицин, вит. Е (1500 мг), ретиноиды (неотигазон), вит. А, сиптоматическая терапия, УФО в субэритемных дозах
Наследственные ИБД Буллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия (Epidermolytic hyperkeratosis) Мутация генов кератинов К 1 или К 10 Аутосомно - доминантный тип наследования Начало: вскоре после рождения Генерализованная эритема, пузырь эрозия, гиперкератоз Локализация гиперкератоза : складки, локти, колени, ладони, подошвы Лечение: дезинфицирующие средства, кератолитики, увлажнение, системные АБ, ретиноиды (? )
Наследственные ИБД Буллезный ихтиоз Сименса Мутация гена К 2 е Аутосомно - доминантный тип наследования Начало: вскоре после рождения Пузыри и очаги гиперкератоза Локализация: конечности Лечение: кератолитики, увлажнение, системные АБ, ретиноиды (? )
Аутоиммунные ИБД Пузырчатка- группа АБД, характеризующихся гистологически интраэпидермальными полостями в результате акантолиза, а иммунопатологически - циркулирующими и связанными в эпидермисе антителами Ig. G (редко-Ig. A) к поверхностям кератиноцитов.
Аутоиммунные буллезные дерматозы Классификация 1. Вульгарная пузырчатка 1. 1 Вегетирующая пузырчатка (локализованная форма) 2. Листовидная пузырчатка 2. 1. Бразильская пузырчатка (эндемичная форма) 2. 2. Эритематозная пузырчатка (локализованная форма) 3. Герпетиформная пузырчатка 4. Ig. A – пузырчатка 5. Паранеопластическая пузырчатка
Аутоиммунные буллезные дерматозы Классификация (Wojnarowska - 2010 г) 1. Вульгарная пузырчатка Вариант: Вегетирующая пузырчатка 2. Листовидная пузырчатка Вариант: Герпетическая пузырчатка Вариант: Эритематозная пузырчатка 3. Индуцированная пузырчатка 4. Внутриклеточный Ig. A – дерматоз 5. Паранеопластическая пузырчатка
Аутоиммунные буллезные дерматозы Вульгарная пузырчатка Летальный АИБД кожи и слизистых, характеризующийся потерей межклеточных связей в супрабазальных отделах эпителия, обусловленных образованием Ig. G – антител к специфическим молекулам клеточной адгезии. Чаще в возрасте 40 -60 лет Экзогенные триггеры: • прием D- пеницилламина и каптоприла, цитокинов, НВПС • физические факторы • вирусы • беременность • чеснок, лук-порей • стресс Обострение процесса после инсоляции
Аутоиммунные ИБД Клиническая картина ВП Начало- слизистые оболочки полости рта и зева, которое может существовать изолированно на протяжении нескольких месяцев. Пузыри, быстро вскрываясь, превращаются в болезненные, яркокрасные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные обрывками эпителия (остатки покрышки пузыря). Высыпание пузырей на коже происходит исподволь. Они появляются в небольшом числе, преимущественно на коже груди и спины. Пузыри располагаются на внешне неизмененной коже, наполнены прозрачным серозным содержимым. Просуществовав несколько дней, они вскрываются, обнажая эрозии ярко-красного цвета. Иногда содержимое пузырей становится мутным или гнойным. Общее состояние больных сначала нормальное, постепенно ухудшается. Нарушение водно-солевого обмена ( суточное выделение мочой Na. Cl резко снижены.
Аутоиммунные ИБД Диагностические симптомы 1. Симптом Никольского на видимо неизмененной коже: при легком трении пальцем здоровой на вид кожи вблизи пузырей, а иногда и на отдалении от них, происходит отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием эрозий. 2. Краевой симптом Никольского: при потягивании за обрывки покрышки пузыря обнаруживается отслойка эпителия далеко за пределы видимой эрозии. 3. Симптом Асбо-Хансена: надавливание на пузырь вызывает увеличение его площади.
Аутоиммунные ИБД Диагностика ВП Цитология –метод Тцанка Гистология: акантолиз Непрямая РИФ: обнаружение и определение титра антител типа Ig. G к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса в сыворотке крови Прямая РИФ: отложение Ig. G на всем протяжении эпидермиса ИФА – Ig. G антитела к DSg 3 и/или к DSg 1 Иммуноблот – циркулирующие Ig. G антитела к аутоантигену массой 130 k. D и/или к 160 k. D
Аутоиммунные буллезные дерматозы Метод Тцанка • Меньшие размеры • Крупное ядро фиолетового цвета, занимающее почти всю клетку. • Цитоплазма резко базофильна, вокруг ядра она светло-голубая, а по периферии темно-фиолетовая или синяя - "ободок концентрации". • Скопление акантолитических клеток в виде пластов
Аутоиммунные буллезные дерматозы Дифференциальный диагноз • Многоформная экссудативная эритема • Аллергический лекарственный стоматит • Буллезная форма красного плоского лишая • Хронический рецидивирующий афтозный стоматит • Герпетический стоматит • Герпетиформный дерматит Дюринга • Опоясывающий лишай • Буллезный пемфигоид • Хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли
Аутоиммунные буллезные дерматозы Дифференциальный диагноз при изолированном поражении СОПР ВП Толстые белые пленки (покрышки абортивных пузырей) Отслойка эпителия вокруг эрозии -1 -3 мм Локализация: область зева БП Напряженные пузыри, напоминающие МЭЭ При определении с. Асбо. Хансена- увеличение S пузыря в 2 - 4 раза Пузырь на десне можно перекатить пальцем Эрозии кровоточат Отслойка эпителия вокруг эрозии -1 -2 см Локализация – щеки, десны Эозинофилия в пузырной жидкости
Заболевание Пемфигус БП Герпетиформный дерматит Линеарный Ig. A-дерматоз МЭЭ Пемфигоидная форма КПЛ ДКВ ПРИФ + + Преим. отложения Особенности ИФА Ig. G Межклеточные пространства эпителия C 3 Ig. G НРИФ Антитела против + Межклеточная цементирующая субстанция Линеарное свечение БМ + БМ Гранулярное свечение БМ - Ретикулин + C 3 Ig. А Линеарное свечение БМ + +/- C 3 Ig. М Стенки сосудов и Lamina propria - Фибрин + C 3 Ig. G, А, М Глобулярное эпителиальное или в Lamina propria и тельцах Сиватта - +/- C 3 Ig. G, А, М Гранулярное свечение БМ +/- Нет или антиядерные
Аутоиммунные ИБД Лечение: Системные ГКС ( Преднизолон-100 мг, через неделю после прекращения высыпаний - снижают на 1/3 – до 12 табл. , через неделю снижение дозы по 1 табл. в неделю- до 6 таблеток, дальнейшее снижение до ПД очень медленно в амбулаторных условиях). ПД-1 -2 таблетки Иммуносупрессоры (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн) Терапия, направленная на снижение побочных действий ГКС: Анаболические стероидные препараты (1 курс: 6 инъекций 2 раза в неделю) Электролиты Альмагель Глицерофосфат Пантотенат и Пангамат кальция Витамин С Дезоксирибонуклеаза Плазмаферез Симптоматическая терапия Наружная терапия Режим, диета, избегать инсоляций
Аутоиммунные ИБД Пузырчатка вегетирующая Более доброкачественное течение. Пузыри вначале - чаще СОПР, затем - преимущественно вокруг естественных отверстий и в кожных складках. На поверхности эрозий - сочные вегетации розово-красного цвета, мягкой консистенции, высотой от 0, 2 до 1 см и более; с сероватым налетом, серозным или гнойным отделяемым, корками; ощущается зловонный запах. В дальнейшем вегетации ссыхаются, уплощаются, а эрозии эптелизируются. Вторичная гиперпигментация. Церебриформный язык. Боль, жжение. Симптом Никольского положительный лишь вблизи очагов.
Аутоиммунные ИБД Пузырчатка вегетирующая Тип Ноймана Первичный элемент-пузырь Поражается СОПР РИФ (+) Тип Аллопо Первичный элемент-пустула Нет поражения СОПР РИФ( -) Связь с язвенным колитом Доброкачественное течение Спонтанная ремиссия
Аутоиммунные ИБД Дифференциальный диагноз Хроническая семейная пузырчатка Гужеро -Хейли - Хейли Хронические инфекционные процессы Ig. A-пемфигус Паранеопластическая пузырчатка Дерматофития волосистой части головы
Аутоиммунные ИБД Диагностика (DSg 3 - аутоантиген) и лечение по принципам ВП В зарубежных руководствах: Ретиноиды Сульфоновые препараты Тетрациклины и Никотинамид
Аутоиммунные ИБД Листовидная пузырчатка Встречается реже ВП Может индуцироваться приемом каптоприла, рифампицина, цефазолина, аспирином и др. Локализация: волосистая часть головы, верхняя часть груди и спины, слизистые оболочки – крайне редко. Плоские, с тонкой и дряблой покрышкой пузыри небольших размеров на эритематозном фоне. Покрышка быстро и легко разрывается с образованием поверхностных розово-красных эрозий с обильным серозным отделяемым, подсыхающих с образованием тонких пластинчатых чешуйко-корок (слоеное тесто). Быстрое распространение (эксфолиативная эритродермия) Симптом Никольского выражен резко. Сильный зуд, повышенная зябкость. В крови - эозинофилия до 40% и более. Течение листовидной пузырчатки может быть длительным - до 2 -5 лет и более.
Аутоиммунные ИБД Себорейная (эритематозная) пузырчатка Начало: лицо (нос и щеки – по типу бабочки при ДКВ), реже на волосистой части головы. Реже - СОПР. Очаг покрыт мягкими, легко удаляемыми желтоватыми чешуйками или корками. На нижней поверхности чешуек - белые шипики. После удаления корок - влажная эрозированная поверхность. В дальнейшем на коже спины и груди - различной величины пузыри, быстро подсыхающие с образование корок. Течение длительное, доброкачественное. Общее состояние больных ухудшается только при большой распространенности процесса. Может сочетаться с тимомой или миастенией
Аутоиммунные ИБД Пузырчатка бразильская Тропическая, лихорадка дикая, дикий огонь, пожар джунглей. Вариант листовидной пузырчатки, эндемичной для югозападной части Бразилии и прилегающих регионов соседних с ней государств. Чаще дети и молодые люди Нередко поражает членов одной семьи. Клинически протекает по типу листовидной пузырчатки, заканчиваясь порой эксфолиативной эритродермией. Течение длительное.
Аутоиммунные ИБД Диагностические критерии Цитология: акантолитические клетки обнаруживаются в меньшем количестве, мономорфны, чаще имеют овальную и неправильно треугольную форму. Гистология: поверхностный акантолиз Непрямая РИФ: обнаружение антител типа Ig. G к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса в сыворотке крови Прямая РИФ: отложение Ig. G на поверхности кератиноцитов верхней части эпидермиса (при ЭП- в 83% - отложение Ig. G одновременно в области БМ) ИФА – Ig. G антитела к DSg 1 Иммуноблот – циркулирующие Ig. G антитела к аутоантигену массой 160 k. D
Аутоиммунные ИБД Дифференциальный диагноз ДКВ Импетиго Себорейный дерматит ВП Герпетиформный дерматит Дюринга Эритродермии
Аутоиммунные ИБД Лечение ГКС ( Преднизолон -20 -40 мг) + Иммуносупрессоры (циклофосфамид- 1 -3 мг/кг, азатиоприн- 1, 5 -2, 5 мг/день) или Гидроксихлорохин (200 мг 2 раза в день) Дапсон (100 -300 мг в день) Тетрациклин (500 мг 4 раза в день) + Никотинамид (500 мг 4 раза в день) Препараты золота Местные ГКС – ( моно - при очень легкой форме) Фотозащита
Аутоиммунные ИБД Пузырчатка герпетиформная Сочетание клиники герпетиформного дерматита Дюринга и иммунопатологических признаков ЛП Экзогенные триггеры: прием D- пеницилламина и тиопронина Локализация: туловище, разгибательные отделы конечностей Клиника: уртикарные и папулезные элементы, затем везикулы и пузыри на отечном, эритематозном фоне, эрозии, корки Выраженный зуд Может быть эозинофилия в крови (12 -20%) и в мазкахотпечатках (30 -90%). Может трансформироваться в ЛП и ВП, а также ВП ГП.
Аутоиммунные ИБД Диагностические критерии Гистология: интраэпидермальный акантолиз и /или эозинофильный или нейтрофильный спонгиоз Непрямая РИФ: циркулирующие аутоантитела типа Ig. G (Ig. G 4 субкласса) Прямая РИФ: отложение Ig. G на поверхности кератиноцитов верхней части эпидермиса ИФА – Ig. G антитела к DSg 1 и DSg 3 Иммуноблот – циркулирующие Ig. G антитела к аутоантигену массой 160 k. D или 130 k. D
Аутоиммунные ИБД Дифференциальный диагноз ЛП БП Линеарный Ig. A- дерматоз ВП Герпетиформный дерматит Дюринга
Аутоиммунные ИБД Лечение Дапсон (100 -300 мг в день) моно или ГКС ( Преднизолон -20 -40 мг) или Иммуносупрессоры или Азатиоприн- 100 -200 мг в день + ГКС Ретиноиды +
Аутоиммунные ИБД Ig. A - Пузырчатка Группа АИБД, характеризующихся везикулопустулезными высыпаниями, нейтрофильной инфильтрацией, акантолизом и циркулирующими аутоантителами к протеинам поверхностных слоев эпидермиса. 2 типа: субкорнеальный пустулезный дерматоз (СПД), интраэпидермальный нейтрофильный дерматоз (ИЭН) Могут быть перекрестные клинико-патологические признаки СПД и ИЭН типа. Женщины, среднего возраста Локализация: подмышечные области, мошонка, туловище, проксимальные отделы конечностей Клиника: вялые везикулы или пустулы на эритематозном или нормальном фоне, с тенденцией к слиянию, формируют аннулярные элементы с коркой в центре. Выраженный зуд
A, B – СПД - тип C, D – ИЭН - тип
Аутоиммунные буллезные дерматозы Диагностические критерии Гистология: акантолитический интраэпидермальный пузырь, локализующийся субкорнеально (СПД) или интраэпидермально (ИЭН). Непрямая РИФ: циркулирующие Ig. А – аутоантитела к поверхности эпителиальных клеток (50%) Прямая РИФ: отложение Ig. А на протяжении всего эпидермиса (ИЭН) или в верхней части (СПД). ИФА – циркулирующие Ig. А – антитела к десмоколлину 1 (СПД), DSg 1 или DSg 3(ИЭН)
Аутоиммунные буллезные дерматозы Дифференциальный диагноз ЛП ГП Линеарный Ig. A- дерматоз Субкорнеальный пустулезный дерматоз (более распространенные высыпания и вовлечение в/ч головы и лица) Герпетиформный дерматит Дюринга
Аутоиммунные ИБД Лечение Дапсон (100 мг в день) моно или + Ацитретин (20 -30 мг) Сульфапиридин + Преднизолон ре- ПУВА Изотретионин (20 мг в день) Преднизолон (40 мг) ГКС топические
Аутоиммунные буллезные дерматозы Паранеопластическая пузырчатка Поражение слизистых Полиморфные высыпания на коже Наличие неоплазии внутренних органов ( чаще лимфопролиферативные заболевания) Клинические варианты, напоминающие: 1. МЭЭ 2. БП 3. ВП, ЛП, Вегетирующую П 4. Клинику реакции «трансплантат против хозяина» 5. Пемфигоидный или эрозивный КПЛ 6. РП 7. Линеарный Ig. A – дерматоз
Аутоиммунные буллезные дерматозы Клиника Может возникать на любом этапе развития опухоли, после ее удаления, как правило, полностью регрессирует и появляется вновь при метастазировании. Болезненные пузыри и эрозии на СОПР и красной каймы губ Может вовлекаться конъюнктива, слизистые носоглотки, пищевода, трахеи, глотки, наружных половых органов. Напряженные пузыри, крупные бляшки с центральными пузырями, лихеноидными папулами. В верхних отделах грудной клетки и на спине - сливная эритема. Пузыри и лихеноидные папулы на ладонях и подошвах — характерные признаки этого дерматоза.
Аутоиммунные ИБД Диагностические критерии Гистология: супрабазальный акантолиз +/-вакуольная дегенерация клеток базальнлгл слоя Непрямая РИФ: циркулирующие Ig. G - аутоантитела Прямая РИФ: отложение Ig. G и /или С 3 на поверхности кератиноцитов (как при ВП) или отложение Ig. G и /или С 3 вдоль БМ и на поверхности кератиноцитов ИФА – циркулирующие Ig. G антитела к DSg 1 и DSg 3 Иммуноблот – циркулирующие антитела к различным протеинам (антигенам паранеопластической пузырчатки)
Аутоиммунные ИБД Дифференциальный диагноз • • МЭЭ ТЭН Приобретенный БЭ БП РП Афтозный стоматит Болезнь Бехчета Персистирующий простой герпес
Аутоиммунные ИБД Лечение Практически не эффективно, без удаления опухоли Разрешение процесса – через 6 -18 месяцев после удаления По данным литературы: 1. Циклоспорин 2. ГКС 3. Азатиоприн 4. Плазмаферез 5. Такролимус (на слизистые)
Другие дерматозы, протекающие с образованием внутриэпидермальных полостей
Буллезное импетиго
Синдром стафилококковой обожженной кожи начинается после гнойного конъюнктивита, отита или инфекции ВДП. На коже - пятна красного цвета, в паховых и подмышечных областях - мацерация кожи, вокруг естественных отверстий импетигинозные корки. Через 2448 ч на фоне скарлатиноформной сыпи -спонтанные крупные вялые пузыри с периферическим ростом. Симптом Никольского(+). По вскрытии пузырей кожа - вид ошпаренной или обожженной. Тяжелых поражений слизистых оболочек нет. В течение 5 -7 дней происходит эпителизация эрозий с последующим отшелушиванием.
При кристаллической потнице (milaria crystalina) мельчайшие пузырьки с прозрачным содержимым располагаются в роговом слое эпидермиса на коже туловища и конечностей. Пот задерживается в выводных протоках потовых желез. Кожа в окружности пузырьков не изменена. Высыпания появляются одновременно. Просуществовав несколько дней, пузырьки высыхают и покрываются чешуйками и чешуйко-корочками.
Субэпидермальные БД (СБД) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. Аутоиммунные СБД Буллёзный пемфигоид Левера Герпес беременных Пемфигоидная форма КПЛ Рубцующийся пемфигоид Герпетиформный дерматоз Дюринга Линеарный Ig-A - дерматоз Линеарный Ig-A/Ig-G – дерматоз Приобретенный буллезный эпидермолиз Буллезная форма СКВ СБД, обусловленные мутациями протеинов зоны БМ Пограничный буллезный эпидермолиз Дистрофический буллезный эпидермолиз Синдром Киндлера Другие СБД ТЭН Поздняя кожная порфирия Диабетический буллез
Аутоиммунные СБД Буллезный пемфигоид Левера Приобретенный аутоиммунный СПД , характеризующийся отложением аутоантител Ig. G вдоль БМ Пожилой возраст Может сочетаться с СД, ЯК, РА Связь с опухолями? Экзогенные триггеры: • УФО • прием пенициллина, фуросемида, спиролактона сульфасалазина, β- блокаторов и др. • вакцинации • травмы • ожоги • фототерапия • радиотерапия
Аутоиммунные СБД Клиническая картина БП Начало- стойкие пузыри на фоне эритематозно-отечных пятен, реже на внешне неизмененной коже. Пузыри средней величины, полусферические с плотной гладкой и напряженной покрышкой, серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Иногда первичное проявление- уртикароподобные элементы или как при МЭЭ Эрозии – нет периферического роста и быстро эпителизируются. Желтовато-коричневые корки различных величины и толщины. При их отторжении - розово-красные пятна, покрытые чешуйками. Локализация - нижняя половина живота, паховые складки, подмышечные ямки и сгибательные поверхности рук и ног. Поражение слизистых оболочек -у 20 -40% больных (вторично). Возможна генерализация процесса Зуд различной интенсивности, жжение и болезненность
Аутоиммунные СБД Клинические формы БП Локализованный Эритродермический Эритематозный и отечный БП (МЭЭ и хр. крап) Дисгидрозиформный ( ДЭ+БП) Везикулезный Узловатый Себорейный Вегетирующий
Аутоиммунные СБД Диагностические симптомы 1. Симптом Никольского (-) 2. Симптом перифокальной субэпителиальной отслойки (+) Периферическую отслойку эпителия вокруг эрозии удается получить на расстоянии 1 -2 см. 3. Симптом Асбо-Хансена: (+) Увеличение S в 2 -4 раза
Аутоиммунные СБД Диагностические критерии Эозинофилия в мазках –отпечатках и в крови Повышен Ig. E Гистология: субэпидермальная полость, редкие, плотные инфильтраты из лимфоцитов, эозинофильных и /или нейтрофильных лейкоцитов. Непрямая РИФ: циркулирующие Ig. G - антитела к белкам БМ (60 -85%) Прямая РИФ: линейное отложение Ig. G вдоль БМ ИФА: циркулирующие Ig. G к BPAG 1 или к BPAG 2 Иммуноблот – циркулирующие Ig. G к аутоантигену массой 180 k. D или к 230 k. D протеинам
Аутоиммунные СБД Дифференциальный диагноз • • • ВП Вегетирующая П Буллезный вариант МЭЭ Буллезная форма КПЛ Герпетиформный дерматит Дюринга Буллезная токсидермия Пузырно - сосудистый синдром Приобретенный БЭ Линеарный Ig. A-дерматоз Диабетический буллез
Аутоиммунные СБД Локализация антител при иммунофлюоресцентном исследовании кожи Антитела в покрышке полости • БП(80%) • Герпес беременных • РП Антитела в покрышке и на дне полости • БП(15%) • Герпес беременных • РП Антитела на дне полости • Приобретенный БЭ • Буллезная форма КВ • Поздняя кожная порфирия • Ig. A-приобретенный буллезный эпидермолиз
Аутоиммунные СБД Лечение: Системные ГКС ( Преднизолон-40 -80 мг, с постепенным снижением дозы) Азатиоприн- 50 -100 мг в день. Контроль крови +Tr!!! Метотрексат – 5 -10 мг в неделю Циклофосфамид- 100 -200 мг в день на 3 недели, ПД-100 мг в день Циклоспорин- 5 -8 мг/кг или 5 мг/кг + ГКС Дапсон - 50 -100 мг в день Тетрациклин - 500 мг 2 раза в день 2 недели, постепенно снижая в течение 6 недель Тетрациклин (500 мг 4 раза в день) + Никотинамид (500 мг 2 раза в день) Эритромицин -500 мг 4 раза в день Симптоматическая терапия Наружная терапия ГКС – в легких случаях
Аутоиммунные СБД Герпес беременных Аутоиммунный СПД беременных клинически, иммунологически и гистологически сходный с БП Клиника похожа на БП, дерматит Дюринга и МЭЭ Ассоциируется с гипотиреозом, витилиго, ОА, аутоиммунной тромбоцитопенией 2 или 3 триместр беременности Обострятся во время родов Исчезает после родов или аборта Рецидивирует при следующей беременности
Аутоиммунные СБД Клиническая картина Начало- уртикарии, папулы, бляшки вокруг пупка, на фоне которых – везикулы, распространяющиеся на туловище и конечности Герпетиформное расположение Могут вовлекаться слизистые Выраженный зуд У новорожденных – эритематозные, папуло везикулезные высыпания, которые разрешаются в первые месяцы жизни
Аутоиммунные СБД Диагностические критерии Гистология: субэпидермальная полость, умеренной плотности инфильтрат из лимфоцитов, эозинофильных и /или нейтрофильных лейкоцитов. Непрямая РИФ: циркулирующие Ig. G - антитела к белкам БМ (60 -85%) Прямая РИФ: линейное отложение С 3 реже Ig. G вдоль БМ ИФА: циркулирующие Ig. G к BPAG 1 или к BPAG 2 Иммуноблот – циркулирующие Ig. G к аутоантигену массой 180 k. D или к 230 k. D протеинам
Аутоиммунные СБД Дифференциальный диагноз Полиморфные высыпания на поздних сроках беременности (уртикарные зудящие папулы и бляшки при беременности)
Аутоиммунные СБД Лечение: Психотерапия Симптоматическая терапия (АГ, седативные препараты, ГКС топические) Системные ГКС ( Преднизолон-10 -40 мг, с постепенным снижением дозы) Пиридоксин (400 -900 мг в сутки) Миноциклин + Никотинамид
Аутоиммунные СБД Пемфигоидный КПЛ Приобретенный аутоиммунный СПД , характеризующийся сочетанием типичных высыпаний КПЛ и пузырей Экзогенные триггеры: • ПУВА • Прием рамиприла, каптоприла, циннаризина
Аутоиммунные СБД Клиническая картина Высыпания, характерные для КПЛ Пузыри - на элементах лихена или на здоровой коже Локализация – туловище, конечности Поражение слизистых оболочек – возможно, иногда- изолированно Пузыри могут разрешаться спонтанно
Аутоиммунные СБД Диагностические критерии Гистология: субэпидермальная полость, инфильтраты из лимфоцитов, эозинофильных и/или нейтрофильных лейкоцитов. Патогистологические изменения характерные для КПЛ. Прямая РИФ: отложение Ig. G вдоль БМ ИФА: циркулирующие Ig. G к BPAG 2 Иммуноблот – циркулирующие Ig. G к аутоантигену массой 180 k. D протеину
Аутоиммунные СБД Дифференциальный диагноз • ВП • Буллезная форма КПЛ Лечение По схемам КПЛ
Аутоиммунные СБД Рубцующий пемфигоид 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Гетерогенный аутоиммунный СПД слизистых и/или кожи Несколько типов РП: анти-ламинин-5 -П окулярный, с изолированным поражением слизистой глаз анти-ВР-пемфигоид слизистых (со+кожа) оральный с множественными поражениям слизистых (без кожи) Женщины Пожилой возраст Этиологический пусковой фактор: вирусы противоглаукомные капли, практолол, клонидин Экзогенные триггеры: эпиляция ресниц травмы СОПР протезирование зубов ожоги глаз
Аутоиммунные СБД Клиническая картина РП Начало на СОПР или глаз, реже гениталии, затем другие СО При анти-ламинин-5 -П и анти-ВР- ПС +кожа (может раньше) Односторонний катаральный конъюнктивит рубцы симблефарон, сужение глазной щели, фиброз век слепота. СОПР- дескваматный или эрозивный гингивит Зуд, жжение, болезненность, кровоточивость десен Одинаковые пузыри с зоной гиперемии, с толстой покрышкой и серозным содержимым, фибринозный налет Рецидив на одном и том же месте рубцы Симптом перифокальной субэпителиальной отслойки (+)
Аутоиммунные СБД Диагностические критерии Цитология: эозинофилия Гистология: субэпидермальная полость, инфильтраты из лимфоцитов, эозинофильных и /или нейтрофильных лейкоцитов. Субэпидермальная полость, фиброз, полосовидный инфильтраты из лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов, лихеноподобные изменения эпителия. Непрямая РИФ: отложение Ig. G и Ig. A как на стороне дермы так и на cтороне эпидермиса, циркулирующие антитела Ig. G и Ig. A (тяжелое течение) к БМ (20%) Прямая РИФ: отложение Ig. G вдоль БМ ИФА: циркулирующие Ig. G к BPAG 1 или к BPAG 2 Иммуноблот – циркулирующие Ig. G к аутоантигену массой 180, 230, 145, 205, 130 k. D, протеинам Иммунопреципитация с лейкоцитами человека - циркулирующие антитела к ламинину - 5
Аутоиммунные СБД Дифференциальный диагноз • ВП • БП • Приобретенный БЭ • Линеарный Ig. A-дерматоз
Аутоиммунные СБД Лечение: Топические ГКС и антисептики Дапсон (СОПР –лучше)- 50 -100 мг в день Системные ГКС ( Преднизолон-40 -80 мг, с постепенным снижением дозы- на 6 мес) + Циклофосфамид- 100 -200 мг в день на 3 недели, ПД-100 мг в день18 -24 мес Внутривенное введение иммуноглобулина Тетрациклин - 500 мг 2 раза в день 2 недели, постепенно снижая в течение 6 недель Тетрациклин (500 мг 4 раза в день) + Никотинамид (500 мг 2 раза в день) Криоудаление ресниц
Аутоиммунные СБД Герпетиформный дерматит Дюринга Приобретенный СПД , характеризующийся гранулярным отложением аутоантител Ig. А в сосочках дермы Средний возраст, мужчины Асимптомная глютенчувствительная энтеропатия Аутоиммуные заболевания: СД 1 типа, ЩЖ, РА, КВ, склеродермия, астма, саркоидоз, псориаз, витилиго, рак 10%- семейные варианты
Аутоиммунные СБД Клиническая картина Начало постепенное Могут предшествовать симптомы общего недомогания, зуд. Истинный полиморфизм сыпи, обусловленный сочетанием эритематозных пятен, уртикарий, папул и везикул, к которым могут присоединяться пузыри и редко пустулы. Группировка и симметричность Пузыри с плотной покрышкой и прозрачным содержимым. Поражение слизистых оболочек -редко. Вторичные гипо- и гиперпигментные пятна, изредка рубцы. Сильный зуд.
Аутоиммунные СБД Клинические формы Локализованная Везикулезная Папулезная Пруригоподобная Уртикароподобная Буллезная
Аутоиммунные СБД Диагностические тесты определение количества эозинофилов в крови и пузырной жидкости; проба с йодом (проба Ядассона) в двух модификациях: накожная (мазь с 50% йодида калия) и внутрь (2 -3 столовые ложки 3 -5% раствора калия йодида).
Аутоиммунные СБД Диагностические критерии Эозинофилия в содержимом пузыря и в крови Гистология: зависит от стадии. Свежие: скопление нейтрофильных лейкоцитов с примесью эозинофильных (сосочковые микроабсцессы) Длительно существующие -субэпидермальная полость Прямая РИФ: зернистое отложение Ig. А в сосочковой дерме и/или линейные отложения Ig. А в БМ ИФА: Ig. А к тканевой и эпидермальной трансглютаминазе
Аутоиммунные СБД Дифференциальный диагноз • • ВП БП АД Экзема Патомимия Линеарный Ig. A- дерматоз Пемфигоид беременных
Аутоиммунные СБД Лечение: Безглютеновая диета Исключить йод, бром, барбитураты, амидопирин Дапсон – НД-50 мг в день, с повышением на 25 мг еженедельно или на 50 мг 1 раз в 2 недели, МД- 100 мг (400 -700 мг в день), затем уменьшаем каждые 2 месяца на 50 мг каждый 2 день или на 50 мг 1 раз в неделю или Дапсон – 0, 05 -0, 1 мг 2 раза в день 5 -7 дней, 1 -2 дня перерыв Контроль крови + ретикулоциты!!!!! Сульфапиридин – 500 мг 3 раза в день (МД-2 гр 3 раза вдень) Колхицин Тетрациклин - 500 мг 2 раза в день 2 недели, постепенно снижая в течение 6 недель Тетрациклин (500 мг 4 раза в день) + Никотинамид (500 мг 2 раза в день) Диаминодифенилсульфон (ДДС) -0, 05 -0, 1 мг 2 раза в день 5 -7 дней, 1 -2 дня перерыв ДДС+ГКС (2 -4 т. в день) + вит. С + железо + пентоксил
Аутоиммунные СБД Линеарный Ig. A- дерматоз Приобретенный СПД слизистых и/или кожи характеризующийся гомогенным отложением Ig. А вдоль БМ 20 -40 лет, чаще женщины; дети-до 5 лет Идиопатический Лекарственно-индуцированный (ванкомицин, фуросемид, метронидазол, аторвастатин, карбамизипин, антибиотики, НВПС и др. ) УФО Связь с лимфопролиферативными заболеваниями Как паранеопластический процесс
Аутоиммунные СБД Клиническая картина Напряженные пузыри эллипсовидной или округлой формы на неизменном или гиперемированном фоне. Характерно появление новых вокруг разрешившихся Периферический рост с фестончатым валиком Иногда пузыри располагаются линейно Отечные пятна, уртикарии, папуло- везикулы, экскориации Выраженный зуд Локализация: туловище, мошонка, конечности, промежность. Поражение слизистых оболочек –часто ( иногда –изолированное) Могут предшествовать симптомы общего недомогания, зуд. Истинный полиморфизм сыпи Группировка и симметричность Вторичные гипо- и гиперпигментные пятна, изредка рубцы.
Аутоиммунные СБД Клинические формы линеарного Ig. A- дерматоза слизистых: Глаз СОПР С вовлечением 2 и более слизистых
Аутоиммунные СБД Диагностические критерии Гистология: субэпидермальная полость, инфильтраты, содержащие лимфоциты, нейтрофильные и /или эозинофильные лейкоциты Прямая РИФ: линейное отложение Ig. А вдоль БМ ИФА: циркулирующие Ig. А к BPAG 1 или к BPAG 2 или коллагену VII типа Иммуноблот – циркулирующие антитела к различным протеинам
Аутоиммунные СБД Дифференциальный диагноз • БП • Буллезное импетиго • БЭ • Герпетиформный дерматит • МЭЭ
Аутоиммунные СБД Лечение: Дапсон – НД-50 мг в день, с повышением на на 50 мг 1 раз в в неделю, МД- 100 мг (400 -700 мг в день), затем уменьшаем каждые 2 месяца на 50 мг каждый 2 день или на 50 мг 1 раз в неделю или Дапсон – 0, 05 -0, 1 мг 2 раза в день 5 -7 дней, 1 -2 дня перерыв клинический эффект – через 24 -28 часов Контроль крови + ретикулоциты!!!!! +небольшие дозы ГКС Сульфапиридин – 500 мг 2 раза в день (МД-2 гр 3 раза вдень) Циклоспорин – 3 мг в день Колхицин – 1, 5 мг в день, затем – 0, 6 мг 2 раза в день Флуклоксациллин (мониторинг печени!!) Иммуноглобулины внутривенно Наружно - ГКС
Аутоиммунные СБД Линеарный Ig. A/Ig. G - дерматоз Приобретенный СПД слизистых и/или кожи характеризующийся гомогенным отложением Ig. A и Ig. G вдоль БМ Клиника не отличается от линеарного Ig. Aдерматоза, может напоминать БП, дерматит Дюринга и др. Высыпания кольцевидной формы Локализация: туловище, конечности СО - (70%) – эрозии, рубцующиеся изменения конъюнктивы
Аутоиммунные СБД Диагностические критерии Гистология: = дерматиту Дюринга, с большим распространением инфильтрата из нейтрофильных лейкоцитов вдоль БМ. Прямая РИФ: линейное отложение Ig. G, Ig. А, С 3 вдоль БМ Лечение как линеарного Ig. A- дерматоза
Аутоиммунный СБД Приобретенный буллезный эпидермолиз Приобретенный СПД слизистых и/или кожи характеризующийся отложением вдоль БМ Ig. G – аутоантител к VII типу коллагена Болеют взрослые среднего возраста, редко – дети Отсутствие семейного анамнеза М. б. лекарственно-индуцированный (ванкомицин, и др. ) УФО Ассоциирован с СКВ, болезнью Крона, ЯК, миелома Спонтанное или после травмы появление пузырей Хроническое течение Выраженная болезненность, обезображивание пальцев
Аутоиммунные СБД Клиническая картина Классический тип: напряженные пузыри на неизменном или фоне с прозрачно-геморрагическим содержимым, эрозии на месте травм, разрешение – рубцы, милиумы. Локализация: дорзальные поверхности кистей (локализованное), акральные участки (распространенное) Воспалительный: распространенный характер. Локализация: сгибательные поверхности и/или интертригинозные области, туловище. Без предшествующей травмы, пузыри на воспалительном или нормальном фоне, разрешаются без рубцов и милиумов, уртикарии, эритемы. Зуд. Слизистые (30%). Напоминает БП БЭП слизистых. По типу РП Сочетание типов.
Аутоиммунные СБД Диагностические критерии Гистология: субэпидермальная полость, инфильтраты, содержащие лимфоциты, нейтрофильные и /или эозинофильные лейкоциты Непрямая РИФ: циркулирующие Ig. G- и Ig. А аутоантитела к белкам БМ (50% и 20%) Прямая РИФ: линейное отложение Ig. G, м. б. Ig. А, Ig. М; С 3, С 5 в зоне БМ Иммуноблот – циркулирующие антитела 290, 145 k. D
Аутоиммунные СБД Дифференциальный диагноз • БП • РП • Линеарный Ig. A- дерматоз
Аутоиммунные СБД Лечение: Дапсон – НД-50 мг в день, с повышением на на 50 мг 1 раз в неделю, МД- 150 мг Контроль крови + ретикулоциты!!!!! Преднизолон - 1 -1, 5 мг/кг в день Циклоспорин – 5 -9 мг/кг в день Колхицин – 1 -2 мг в день в течение нескольких лет Иммуноглобулины внутривенно
Аутоиммунный СБД Буллезная СКВ Аутоиммунное буллезное заболевание, развивающееся у больных СКВ в период обострения. Молодые женщины Клиника: на фоне СКВ, генерализованный характер. Напряженные пузыри на нормальном или эритематозном фоне, м. б. – герпетиформность. Часто + слизистые. Зуд Прямая РИФ: линейное отложение Ig. G, Ig. А, С 3 вдоль БМ ИФА: циркулирующие Ig. G к коллагену VII типа Иммуноблот : циркулирующие антитела к протеину 290 k. D
СБД, обусловленные мутациями протеинов зоны БМ Пограничный буллезный эпидермолиз Группа генетических дерматозов ( некоторые варианты – смертельны) Пузыри расположены внутри светлой пластинки базальной мембраны Аутосомно-рецессивный тип Раннее начало заболевания, чаще с рождения или первых дней жизни Распространенный характер Локализация: ягодицы, конечности, кончики пальцев, вокруг ногтей Пузырь с геморрагическим или серозным содержимым, обширные эрозии Ониходистрофии или отсутствие ногтей, дисплазия зубов Вовлечение СОПР Отставание в физическом развитии
СБД, обусловленные мутациями протеинов зоны БМ Дистрофический буллезный эпидермолиз Группа генетических дерматозов, обусловленных мутациями гена, кодирующего VII тип коллагена ( некоторые варианты – смертельны) Пузыри локализуются под плотной пластинкой базальной мембраны Аутосомно-рецессивный и аутосомно - доминантный тип Раннее начало заболевания Распространенный или локализованный характер Локализация: конечности, при некоторых вариантах –вовлечение глаз, туловища, подмышечных впадин, волосистой части головы Пузыри, по разрешению – рубцы ( м. б. по типу узловатого пруриго) Ониходистрофии или отсутствие ногтей, при некоторых формах – рубцовая алопеция Вовлечение слизистых
СБД, обусловленные мутациями протеинов зоны БМ Синдром Киндлера Врожденная пойкилодермия с пузырями Пузыри - внутри светлой пластинки и под плотной пластинкой Аутосомно-рецессивный тип Локализация: пузыри - ладони и подошвы; пойкилодермия- лицо, щеки. Клиника: пузыри- на месте травмы, по разрешению – рубцы. Атрофия, гиперкератоз ладоней и подошв, ониходистрофии, периодонтит, фимоз, стриктуры пищевода и ануса, эрозии ЖКТ. Фоточувствительность
Другие буллезные субэпидермальные дерматозы
Поздняя кожная порфирия Распространенный вариант порфирий – группы заболеваний, характеризующихся повышенной аккумуляцией порфиринов (эндогенный фотосенсибилизатор) в тканях вследствие наследственного или приобретенного дефицита одного из энзимов, синтезирующих гемм (составная часть гемоглобина) Ведущая роль – печень Гиперпродукция порфиринов, откладываются в коже и повышают ее чувствительность к УФО. Семейная, спорадическая (поражения печени, алкоголизм, гепатит С) и токсическая (полициклические ароматические гидрокарбонат). При УФО и незначительных травмах – пузыри на лице и тыле кистей, эрозии, атрофический рубец. Гиперпигментация пораженной кожи, мягкие ткани лба, глазниц, щек западают. Моча – розово-красного цвета, под лампой Вуда - кораллово-красная Повышение уропорфиринов в моче и крови, копропорфирина – в кале. Лечение: кровопускание (500 мл 1 раз в неделю), делагил в небольших дозах, УФО – защита.
Псевдопорфирия Фототоксический СБД, напоминающий позднюю кожную порфирию, но уровень порфиринов в крови, моче, кале –в норме Лекарственно-индуцированный светочувствительный дерматоз (с/а, АБ, дапсон, аспирин и др. ) Клиника = поздняя кожная порфирия + гипертрихоз и гиперпигментация Лечение: отмена препарата, делагил в небольших дозах, УФО – защита.
Диабетический буллез СПД у больных диабетом. У лиц, длительно страдающих СД Чаще женщины Спонтанное появление пузырей на здоровой коже Локализация: стопы, голени, кисти, предплечья Самопроизвольное разрешение, без следа Рецидивы Лечение: нормализация уровня сахара.
Дерматозы, клиника которых сопровождается образованием пузырей КД Токсидермии МЭЭ Аллергические васкулиты кожи Фотодерматозы Рожа КПЛ Склеротический лихен Грибовидный микоз Укусы насекомых Эритема возвышающаяс стойкая Амилоидз Синдром Свита Мастоцитоз
Скачать презентацию Буллезные дерматозы Классификация Интраэпидермальные БД нарушены связи
Буллезные дерматозы.pptx