Буковинський державний медичний університет Кафедра загальної хірургії

Буковинський державний медичний університет Кафедра загальної хірургії Рани. Класифікація. Рановий процес. Гнійні рани.

Раною (vulnus) називається порушення цілісності шкіри або слизових оболонок із можливим ушкодженням прилеглих тканин внаслідок механічного їх ушкодження.

Проблеми: А) Рана є одним з основних проявів травматичного або хірургічного впливу на тканини та органи. Б) Всі випадкові рани, будучи інфікованими, несуть загрозу виникнення різних ускладнень, нерідко небезпечних для життя хворого.

Основні клінічні ознаки рани (залежать від характеру місцевих порушень тканин і від загальних реакцій організму у відповідь на травму). Біль (dolor): Кровотеча (haemorrhagia): Зяяння (hiatus): Складові частини рани: а) б) в) г) д) краї рани; стінки рани; кути рани; дно рани; вміст ранового каналу.

Рановий процес - це сукупність послідовних змін, що відбуваються в рані, і пов'язаних з ними реакцій усього організму, які направлені на відмежування вогнища травматичної деструкції, видалення патологічних субстратів і ліквідацію наслідків пошкодження.

Механізм розвитку ранового процесу : а) місцеві реакції на травму: - вхідні ворота для інфекції; - вид рани; - об єм ушкодження, наявність сторонніх тіл; -стан загальної реактивності організму; б) загальні реакції організму - у дві фази: • катаболічна - 1 -4 доби після травми: пропасниця, збільшення основного обміну; у кров виділяються адреналін, глюкокортикоїди; у крові – лейкоцитоз, анемія; • анаболічна - 4 -10 діб після травми: переважає вплив парасимпатичного відділу ВНС; підвищується кількість мінералокортикоїдів, альдостерону; нормалізуються обмінні процеси, підвищується синтез білка; нормалізуються лабораторні показники крові і сечі.

• Класифікація ран. • За обставинами виникнення: –Операційні (хірургічні) –Випадкові (травматичні) –(побутова, виробнича, автодорожна, воєнного часу): • За механізмом пошкодження: –Колота; –Різана; –Рубана; –Забита; –Розтрощена; –Рвана ; –Вогнепальна ; –Укушена; –Отруєна; –Садно; –Подряпина; –Змішана;

• За формою дефекту: –Лінійні; –Дірчасті; –Клаптеві; • За глибиною пошкодження: –Поверхневі; –Проникаючі; –Наскрізні; –Дотичні (тангенціальні);

• За ступенем інфікованості: –Асептична; –Інфікована; –Гнійна; • За загоюванням рани: –Загоювання первинним натягом; –Загоювання вторинним натягом

Операційні (хірургічні) рани: за ступенем інфікування: асептична ("чиста" або умовно "чиста" - тільки при планових операціях і рани після первинної хірургічної обробки); інфікована (після хірургічного втручання з приводу гострих гнійних захворювань);

Різана рана – наноситься гострим предметом, характеризується переважанням довжини над глибиною, рівними паралельними краями, мінімальними об'ємом змертвілих тканин та реактивними змінами оточуючих рану тканин.

Колоті рани – відрізняються від різаної значним переважанням глибини над шириною, тобто глибоким, вузьким рановим каналом, нерідко розділеним на декілька замкнених порожнин (внаслідок зміщення шарів пошкоджених тканин).

-Рублені рани - виникають внаслідок удару важким гострим предметом, мають велику глибину; об’єм нежиттєздатних тканин в момент нанесення рани та в подальші періоди може бути декілька більшим, ніж в різаних ранах.

Рвана рана : утворюється при впливі тупого предмета під гострим кутом до поверхні тіла; супроводжується значним відшаруванням або скальпуванням шкіри на великому протязі (порушується кровообіг у відшарованих тканинах);

Забійні рани – виникають внаслідок удару тупим предметом, внаслідок чого спостерігається розчавлення та розрив тканин, мають значну зону первинного та особливо вторинного некрозу зі значним мікробним забрудненням.

Розтрощена рана : механізм ушкодження аналогічний забитій і рваній рані, але ступінь ушкодження тканин більш виражений. Значна зона ушкодження, підвищується ризик нагноєння ран.

Укушені рани – виникають внаслідок укусу твариною чи людиною, відрізняються значним мікробним забрудненням та частими інфекційними ускладненнями.

Вогнепальні рани – виникають внаслідок дії вогнепального снаряду. Характеризуються складною структурою, великою зоною первинного та вторинного травматичного некрозу, розвитком різноманітних ускладнень. Види вогнепальних поранень: Кулеві; Осколкові; Поранення дробом.

Загоєння рани - комплекс відновно-репаративних процесів, що відбуваються безпосередньо у рані та оточуючих її тканинах з відновленням їх цілісності і функції. Утворення колагену фібробластами: - макрофаги активують фібробласти; - фібробласти проліферують і мігрують до місця ушкодження, зв'язуючись із фібрилярними структурами; - одночасно фібробласти синтезують позаклітинний матрикс, у тому числі й колагени, які забезпечують міцність формованого рубця. Епітелізація рани: - забезпечується міграцією клітин епітелію із країв рани на її поверхню; - завершена епітелізація ранового дефекту створює бар'єр для мікроорганізмів. Ефект тканинного стягнення; - скорочення міофібробластів; - забезпечення зменшення площі ранової поверхні і закриття рани.

Фази загоєння ран: І фаза - фаза запалення (1 -5 доба); – Період судинних змін; – Період очищення рани від змертвілих тканин; II фаза - фаза регенерації (6 -14 доба); IІІ фаза - фаза утворення і реорганізації рубця (після 15 доби з моменту травми).

Фаза запалення: період судинних змін: - порушується цілісність судин; - порушується відтік крові і лімфи; - розвивається спазм, а потім стійке паретичне розширення. - виникає стійка вазодилатація і підвищується проникність судинної стінки; - порушується кровообіг в ділянці травми внаслідок тромбування капілярів і венул; - розвивається ацидоз, підвищується осмотичний тиск у тканинах. - розвивається набряк тканин. період очищення рани від некротичних тканин - триває 5 -6 днів Нейтрофіли фагоцитують мікроорганізми і некротичні маси і виділяють медіатори запалення. Макрофаги виділяють протеолітичні ферменти і фагоцитують некротичні тканини. Лімфоцити сприяють здійсненню імунної відповіді.

Фаза регенерації У рані відбувається колагєнізація та інтенсивне проростання кровоносних і лімфатичних судин; зменшується число нейтрофілів і в ділянку рани мігрують фібробласти. Синтезуються компоненти сполучної тканини. У рані починається реканалізація кровоносних і лімфатичних судин; поліпшується перфузія тканин, утворюються капіляри. Запальний процес затухає, виділень із рани стає менше, зменшується або зовсім зникає набряк (дегідратація тканин). Фаза утворення і реорганізації рубця Знижується синтетична активність фібробластів; процеси в рані спрямовані на зміцнення рубця. Кількість колагену практично не збільшується, а відбувається його перебудова та утворення поперечних зв'язків між волокнами колагену (це забезпечує міцність рубця). Дозрівання сполучної тканини починається паралельно з епітелізацією рани. Рубець, що утворився, не досягає міцності здорової тканини.

Фактори, що впливають на загоєння рани: • вік хворого; • стан харчування і маса тіла; • вторинне інфікування рани; • імунний статус; • стан кровообігу в ділянці рани й організму; • супутні хронічні захворювання (цукровий діабет, злоякісні пухлини, патологія серцевосудинної і дихальної систем та ін. ).

Типи загоєння ран Загоєння рани первинним натягом: v економічне і функціонально вигідне загоєння рани з утворенням тонкого і міцного рубця. В операційних ранах відсутні некротичні тканини, запалення виражене незначно. v умови, необхідні для загоєння рани первинним натягом: відсутність інфекції в рані; щільне зведення країв рани; відсутність у рані гематом, сторонніх предметів і некротичних тканин; не порушений загальний стан хворого.

Загоєння рани вторинним натягом: (через нагноєння і розвиток грануляційної тканини) • причини загоєння рани вторинним натягом: - значне мікробне забруднення рани; - значний за розмірами дефект шкірних покривів; - наявність сторонніх предметів, крові, некротичних тканин; - важкі соматичні хвороби.

• особливості загоєння рани вторинним натягом : - значно більше виражені явища запалення; - очищення рани перебігає повільніше; - навколо рани формується виражений лейкоцитарний вал, що відмежовує інфіковані тканини від здорових; - значна інтоксикація організму, яка при очищенні рани зменшується.

q принципова відмінність загоєння ран вторинним натягом від загоєння первинним. Грануляційна тканина - це особливий вид сполучної тканини, що сприяє швидкому закриттю ранового дефекту, і в нормі без ушкодження в організмі її немає. Важливе значення в утворенні грануляцій має ріст судин. Новоутворені капіляри об'єднуються в капілярні петлі на стінках і в ділянці дна рани; у петлі із капілярів мігрують формені елементи, утворюються фібробласти, що дають початок росту сполучної тканини. Рана поступово заповнюється дрібними гранулами сполучної тканини, структурну основу яких складають петлі капілярів.

Функції грануляційної тканини: - заміщення ранового дефекту (грануляційна тканина є основним пластичним матеріалом) та захист рани від проникнення мікроорганізмів (забезпечується вмістом у грануляціях великої кількості макрофагів, лейкоцитів і щільною структурою зовнішнього шару); - секвестрація і відторгнення некротичних тканин, що відбувається в результаті діяльності макрофагів і лейкоцитів і виділення клітинами протеолітичних ферментів;

Одночасно з розвитком грануляцій починається епітелізація.

Загоєння рани під струпом: Відбувається при невеликих поверхневих ушкодженнях (садна, потертості, поверхневі опіки), триває 3 -7 днів. Кров, лімфа і тканинна рідина на поверхні рани підсихають, утворюючи струп, що виконує захисну функцію (своєрідна "біологічна пов'язка“). Під струпом відбувається швидка регенерація епідермісу і струп відривається. Струп не слід видаляти, якщо відсутні явища запалення, а при виникненні нагноєння під струпом показана хірургічна обробка рани з видаленням струпа.

Ускладнення ранового процесу: приєднання специфічної ранової інфекції (правець, анаеробна інфекція, сказ, дифтерія ран). Ускладнення загоєння ран: - розвиток неспецифічної гнійної інфекції, - кровотеча із рани, - розходження країв рани.

Рубці та їх ускладнення Звичайний рубець - з нормальної сполучної тканини, еластичний. Гіпертрофічний рубець - із щільної фіброзної тканини і формується при надлишковому синтезі колагену Келоїд - рубець, що проникає у прилеглі нормальні тканини, розвивається через 1 -3 місяці після епітелізації рубця і стабілізується через 2 роки. Морфологічну структуру келоїда становить надмірно зростаюча незріла сполучна тканина з великою кількістю атипових гігантських фібробластів. Ускладнення рубців: рубцеві контрактури; виразки рубця; папіломатоз рубця; пухлинне переродження рубцевої тканини.

Принципи лікування ран Перша допомога при виникненні випадкових ран: Усунути ранні, загрозливі для життя клінічні прояви ускладнень рани: кровотеча, травматичний шок, ушкодження внутрішніх органів. Запобігти подальшому інфікуванню рани. Промивати саму рану, видаляти з неї сторонні предмети при наданні першої допомоги недоцільно.

Лікування операційних ран Операційні рани умовно асептичні, різані. Для загоєння необхідно: • • • асептичність операції; надійність гемостазу; без сторонніх предметів і некротичних тканин; пошарове зашивання; при неможливості ушивання - залишають дренаж. При лікуванні післяопераційної рани : • знеболювання: • профілактика вторинної інфекції; • прискорення процесів загоєння рани (у перші години після операції на рану кладуть міхур з льодом; з третьої доби -ФТЛ); • корекція загального стану.

Лікування свіжоінфікованих ран При ПХО послідовно виконують: • розсічення рани, • перетворення її в зяючий кратер з можливістю широкого доступу до глибоко розташованих ділянок (під візуальним контролем); • ревізія ранового каналу, • видалення сторонніх тіл, вільно розташованих кісткових уламків; • висічення всіх змертвілих і явно нежиттєздатних тканин; • забезпечення ретельного гемостазу з видаленням гематом, • дренування усіх ранових «карманів» ; • відновлення цілісності ушкоджених тканин і структур; • накладання швів на рану із залишенням дренажів.

Види первинної хірургічної обробки рани (залежно від давності поранення): • рання ПХО - до 24 годин з часу поранення. Включає всі етапи ПХО рани з накладанням первинних швів. У разі потреби в рані залишають дренажі на 1 -2 доби. Проводиться лікування, як при чистій рані; • відстрочена ПХО - від 24 до 48 годин з часу поранення. Превентивно - антибіотики. Рана не ушивається, можливе накладання первинно-відстрочених швів; • пізня ПХО - пізніше 48 годин з моменту травми. Висока ймовірність нагноєння рани. Рана не ушивається і проводиться курс антибіотикотерапії. Можливе накладання вторинних швів на 7 -20 добу, коли рана покриється грануляціями. Не підлягають ПХО : поверхневі рани і садна, невеликі рани з розбіжністю країв менше 1 см, множинні дрібні рани без ушкодження глибше розташованих тканин, колоті рани без ушкодження внутрішніх органів, судин і нервів. У деяких випадках наскрізні кульові поранення м'яких тканин.

Лікування гнійних ран У фазі запалення - боротьба з інфекцією в рані; адекватне дренування рани; очищення рани від некрозу; зниження запальної реакції. ВХО - розкриття гнійного вогнища і затікань; видалення нежиттєздатних тканин та здійснення адекватного дренування рани; Після операції - застосування гігроскопічних пов'язок із препаратами, що забезпечують відтік ексудату і боротьба з інфекцією; ■ поетапна некректомія нежиттєздатних тканин; Фізичні методи впливу на гнійну рану (ультразвукова кавітація, вакуумна обробка гнійної порожнини, обробка пульсуючим струменем, лазерне опромінення рани); У фазі регенерації - стимуляція репаративних процесів у рані, захист грануляцій мазевими пов'язками. Пригнічення інфекції (промивання рани розчинами антисептиків, застосування мазей, емульсій і лініментів, що включають антибіотики); У фазі утворення і організації рубця - прискорення епітелізації рани і захист її від зайвої травматизації (пов'язки з індиферентними і стимулюючими мазями, фізіотерапевтичні процедури}.

а) б) в) г) д) Загальне лікування: антибактеріальна терапія (застосовується в першій і другій фазі ранового процесу); дезінтоксикаційна терапія; імунокоригуюча терапія; протизапальна терапія; симптоматична терапія.

Особливості лікування вогнепальної рани: Вогнепальне поранення вважається високоінфікованим. При виконанні ПХО необхідно враховувати зону молекулярного струсу. У процесі виконання ПХО необхідно видалити всі сторонні предмети (виняток становлять кулі та осколки, що лежать у безпосередній близькості від життєво важливих органів). При множинному ушкодженні (дріб, безліч осколків) сторонні предмети видаляються поетапно при виникненні гнійних ускладнень. Після проведення ПХО вогнепальної' рани шви не накладають, рани адекватно дренують.

Особливості лікування гнійних ран. Хірургічна обробка гнійної рани містить у собі два етапи: широке розсічення з розкриттям усіх карманів і гнійних затікань та радикальне висічення всіх некротичних, нежиттєздатних і просочених гноєм тканин із забезпеченням умов для наступного дренування. Мета хірургічної обробки гнійної рани: • розкриття гнійно-некротичного вогнища, • видалення нежиттєздатних тканин; • забезпечення умов для повноцінного відтоку ранового вмісту для зниження загальної інтоксикації організму; • створення передумов для сприятливого перебігу ранового процесу - зниження гіпергідратації й ацидозу, нормалізації метаболізму тканин.

Методика хірургічної обробки гнійної рани. Адекватне знеболювання! Хірургічну обробку гнійної рани необхідно виконувати за принципом ПХО "свіжої" вогнепальної або колотої рани. Ступінь життєздатності тканин у ході операції визначають на основі клінічних ознак (наявність видимої деструкції тканин, просочування гнійним ексудатом і кров'ю, ступінь крововиливу, зміна кольору тканин, відсутність або присутність блиску та скорочення м'язових волокон і т. д. ). Ознакою життєздатності тканини є: рясна капілярна кровотеча, а для м'язової тканини характерні колір і скорочення м'язів. Висікання тканин слід виконувати досить радикально. Розкриття шкіри повинне бути широким і достатнім для повноцінної ревізії рани.

Хірургічна обробка гнійної рани містить у собі два етапи - широке розсічення з розкриттям усіх карманів і гнійних затікань та радикальне висічення всіх некротичних, нежиттєздатних і просочених гноєм тканин із забезпеченням умов для наступного дренування.

Додаткові методи лікування гнійної рани: • Обробка рани пульсуючим струменем розчину антисептиків - при механічному очищенні від мікробної флори. Тиск - 3 атм, частота пульсацій - від 100 до 1000 за хвилину, кількість рідини на одну обробку - від 4 до 8 л. • Метод вакуумної обробки рани (0, 8 атм). • Метод лазерного опромінювання. Одночасно відбувається "заварювання" судин, що забезпечує безкровний перебіг операції • Метод обробки рани плазмовим потоком: стерилізуючий ефект, запобігає реінфікуванню рани, значний аналгезуючий ефект. • Метод ультразвукової кавітації: ультразвукова обробка рани, заповненої антисептиками.

Лікування гнійної рани методом дренування: Пасивне (гнійний вміст витікає з рани самоплином) і активне (відтік забезпечується за допомогою спеціальних пристроїв, що працюють на розрідження) дренування рани. Активне дренування рани: • частіше застосовують різні груші, гармошки, за принципом • "рана-груша"; спосіб Карееля-Дакена: після хірургічної обробки рана підлягає постійному зрошенню через трубки з бічними отворами, які укладають на дно рани; це промивання може бути відкритим j закритим; Звичайне промивання виконують щодня по 3 -6 годин, витрачаючи при цьому 1 -2 л розчину антисептика (0, 1% діоксидину, 0, 1% фурагіну, 3% борної кислоти, фурациліну), середня тривалість лікування становить до 12 діб.

Дякую за увагу!