BSMU 3 -d department of internal diseases

Correction of academic hours with regard of cardio-vascular pathology contribution into the structure of mortality in Belarus 1 -t department of internal diseases Endocrinology cycle 21 hours 2 -d department of internal diseases Clinical immunology cycle 48 hours 3 -d department of internal diseases Acute cardiology cycle 43 hours Functional diagnostics 45 hours Department of General medicine Cardiology Rheumatology Pulmanology Gastroenterjlogy

Teaching and Methodological Work Published teaching materials: n “Clinical lectures on acute cardiology and functional diagnostics” , 2009 г. (republished in 2010 , another edition is being prepared in 2012)

Sudden death, intensive care in cardiology, threatening disorders of heart rhythm and conductivity

Primary and secondary prevention of acute cardio-vascular events

Teaching and Clinical bases The Department is located at four clinical bases: City Hospital #9 City Emergency Medical Care Hospital City Hospital # 4 City Hospital # 6 Intensive Care Departments Cardiac Units MI departments and otherapeutic departments

Tutorials

From simple to more complicated …

Image bank

X-ray endovascular interventional department

Telemedicine technologies in teaching

International collaboration n n n n Сотрудничество с Акитским университетом (Япония) с 1995 года. Стажировались Митьковская Н. П. , Григоренко Е. А. , Статкевич Т. В. , Моклая Е. В. Сотрудничество с университетом Западного Онтарио (Канада) с 1997 года. Стажировались Митьковская Н. П. , Губкин С. В. и Григоренко Е. А. Сотрудничество с Медицинским университетом г. Каунас (Литва) с 2009 г. (Митьковская Н. П. , Губкин С. В. , Матюшко В. А. ) Сотрудничество с Каролинским университетом (Швеция) с 2009 г. (Пыко А. А. ) Сотрудничество с университетом г. Йена, Германия (Патеюк И. В. ) Сотрудничество с Институтом ревматологии (Мартусевич Н. А. ) Cотрудничество с Саратовским медицинским университетом (Герасименок Д. С. , Сидоренко В. М. , Швед М. В, Лазарь Е. А. , Пинчук А. Ф. )

n n n Басем Аммар (Ливан) Али Саид Эль Дирани (Ливан) Эль Шах Шехаде (Ливан) Тян Ифань (Китай) Али Мохсен (Ливан) Синха Мадхулика (Индия) Рашид Зеайтер (Ливан) Шимали Омар (Ливан) Али Ягуб (Иран) Арчил Данелия , , , , , ,

2011 Decision of University Council on introduction of acute cardiology and functional diagnostics course

Sudden death Primary and secondary prevention of acute cardio-vascular events

Д. м. н. , профессор, зав. 3 -й кафедрой внутренних болезней БГМУ Н. П. Митьковская

n n Возраст Мужской пол Отягощенный наследственный анамнез Генетические факторы Ø Ø Ø Курение Артериальная гипертензия Повышенный холестерол Диабет Ожирение Психоэмоциональные нагрузки

Артериальная гипертензия хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышенное АД, равное или выше 140/90 мм рт. ст. АГ, при котором повышение АД обусловлено известными или устраняемыми причинами, рассматривается как вторичная или симптоматическая гипертензия

Ангиотензиноген БРАДИКИНИН Альтернативный АПФ путь НЕАКТИВНЫЕ СУБСТАНЦИИ Рецептор АТ 2 Рецептор АТ 1

n n n Повышение сосудистого тонуса Патологическая вазоконстрикция на стимулы увеличение агрегации тромбоцитов пролиферация и миграция гладкомышечных клеток экспрессия адгезивных молекул адгезия моноцитов Ø Прогрессирование АГ Ø Ускорение развития поражения органовмишеней Ø Ускорение атеросклероза Ø Склонность к тромбообразованию

Стрессорные факторы индустриального общества Индивидуальные особенности реагировния Стресс Психоментальная нагрузка Нездоровый образ жизни Курение Алкоголь Переедание Гиподинамия Высококалорийное питание Коффеин Генетическая предрасположенность Гиперактивность СНС Тахикардия Гиперинсулинемия Инсулинорезистентность Гиперурикемия Избыточная масса тела

Классификация АГ Категории АД САД ДАД Оптимальное АД < 120 < 80 Нормальное АД 120 – 129 80 – 84 Высокое нормальное АД 130 – 139 85 – 89 АГ 1 -й степени (мягкая) 140 – 159 90 – 99 АГ 2 -ой степени (умеренная) 160 – 179 100 – 109 АГ 3 -й степени (тяжелая) 180 110 Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) 140 < 90

Данные ГНИЦ Профилактической медицины МЗ РФ, 1999

Мета-анализ 61 проспективных исследований. 1 миллион пациентов, 12, 7 миллионов пациентов-лет 2 mm. Hg снижение САД 7% снижение риска смертности от инфаркта миокарда 10% снижение риска смертности от инсульта Adapted from Lewington et al. Lancet. 2002; 360: 1903– 1913

Симптоматические АГ ) Почечные • Паренхиматозные • Реноваскулярные Б) Эндокринные В) Гемодинамические (кардиоваскулярные, механические) Г) Нейрогенные (очаговые) Д) Остальные А

Симптоматические АГ Дебют АГ в возрасте больного моложе 20 лет и старше 50 лет Остро возникшее и стойко повышенное АД Злокачественное течение АГ (быстрое и выраженное поражение органов-мишеней) Резистентность к традиционной гипотензивной терапии Признаки, указывающие на вторичную причину гипертензии: а) спонтанная гипокалиемия (< 3, 5 ммоль/л); б) шум в животе; в) значительные колебания АД, сопровождающиеся тахикардией, потливостью, тремором; г) заболевание почек в семейном анамнезе и т. д.

Обследование больных АГ (основные задачи) подтверждение стабильности повышения АД исключение вторичного характера АГ выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) оценка наличия и степени поражения органов-мишеней (ПОМ) проведение стратификации степени риска развития осложнений у конкретного больного

Одним из основных условий оптимального контроля АГ и эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений является адекватное снижение АД, т. е. достижение его

Группы больных Целевое АД Общая популяция больных с АГ АГ + сахарный диабет без протеинурии <140/90 мм рт. ст. АГ + сахарный диабет с протеинурией <140/90 мм рт. ст. АГ + ХПН <125/75 мм рт. ст. <140/90 мм рт. ст.

максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечнососудистым заболеваниям (ДАГ 1)

Стратификация риска для оценки прогноза артериальной гипертензии Другие факторы риска и анамнез Артериальное давление, мм рт. ст. Степень 1 Степень 2 Степень 3 (мягкая гипертония) (умеренная гипертония) (тяжелая гипертония) Низкий риск Средний риск Высокий риск II. 1 -2 фактора риска Средний риск Очень высокий риск III. 3 фактора риска и более III. или поражение органов-мишеней Высокий риск Очень высокий риск 140 -159/90 -99 I. Других факторов риска нет IV Сопутствующие заболевания, включающие сердечнососудистые и почечные 160 -179/100 -109 >180/110 Очень высокий риск

Немедикаментозные методы Отказ от курения 2012 Неприменение табакосодержащих продуктов ни в какой форме Курение — бомба замедленного действия «Тот, кто не знает силу слов, не может ни познать, ни лечить человека» Конфуций

Немедикаментозные методы 2012 Здоровое питание с низким содержанием жиров с акцентом на цельнозерновые продукты, овощи, фрукты и рыбу Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых и магния, содержащегося в молочных продуктах)

Немедикаментозные методы Больных нужно учить так же как, как врачей, только еще лучше. Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки Среднестатистический гражданин потребляет 10 % соли из овощей, фруктов и иных натуральных продуктов 15 % соль, которую сознательно добавляют в пищу 75 % в составе продуктов, изготовленных промышленным способом !!!

Немедикаментозные методы 2012 2, 5 -5, 0 часов энергичной физической активности в неделю по 30 -60 минут ежедневно

Немедикаментозные методы 2012 Снижение и /или нормализация массы тела, достижение ИМТ < 20 -25 кг/м 2, объем талии менее 94 см у мужчин и 80 см у женщин Я старался потерять вес, но он сам нашел меня!

Немедикаментозные методы Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистой патологии Постоянство üХороший психологический контакт с доктором üУмение контролировать основные показатели гемодинамики üНавык коррекции доз препаратов при необходимости ü

Постоянная гипотензивная терапия, отказ от курсового лечения, ухудшающего течение АГ. Предпочтение отдается препаратам 24 -часовой продолжительности действия, что позволяет контролировать давление в ранние утренние часы (когда особенно часто развиваются инсульты), вызывать плавное и мягкое снижение уровня АД. Необходимость учитывать влияние гипотензивной терапии на качество жизни. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечнососудистым заболеваниям (ДАГ 1)

q. Эффективно снижает АД q. Обеспечивает 24 -часовой контроль АД при 1 - кратном приеме q. Эффективен у всех пациентов с гипертензией q. Не имеет побочных эффектов q. Не вызывает нежелательных метаболических реакций q. Доступен

Показания ЕОГ-ЕОК ЗСН АГ у пожилых ИСАГ АГ у африканцев

Показания ЕОГ-ЕОК ЗСН Почечная недостаточность

Показания ЕОГ-ЕОК ЗСН Постинфарктный кардиосклероз

Показания ЕОГ-ЕОК Стенокардия Постинфарктный кардиосклероз ЗСН Беременность Тахиаритмии

Показания ЕОГ-ЕОК Стенокардия Пожилые пациенты ИСАГ Атеросклероз периферических артерий Атеросклероз сонных артерий Беременность

Показания ЕОГ-ЕОК Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярная тахикардия

Показания ЕОГ-ЕОК ЗСН Левожелудочковая дисфункция Постинф. кардиосклероз Нефропатия при СД I типа Протеинурия Недиабетическая нефропатия

Показания ЕОГ-ЕОК ЗСН Дисфункция левого желудочка Постинфарктный кардиосклероз Диабетическая микроальбуминурия Протеинурия ГЛЖ Непереносимость и. АПФ

Показания ЕОГ-ЕОК, 2003 г. Доброкачественная гипертрофия простаты Гиперлипидемия

Центрально-действующие средства n n Новые (агонисты имидазолиновьтх рецепторов моксонидин) Старые (резерпин, метилдопа, клонидин) Метилдопа по-прежнему применяется при беременности, клонидин — для купирования гипертонических кризов.

ДИУРЕТИКИ БЕТА-БЛОКАТОРЫ БРА БКК АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ ИАПФ

Гипертонические кризы. Новые подходы к терапии.

Гипертонический криз это состояние вызванное внезапным и выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органовмишеней JNC VI, 1997. JNC VII 2003

Причины гипертонических кризов Основная причина ГК – артериальная гипертензия Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов Применение симпатомиметических средств Эклампсия беременных Острый гломерулонефрит Феохромоцитома Предоперационный период Травма ЦНС Диффузные заболевания соединительной ткани

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Неосложненный ГК Осложненный ГК Низкий риск поражений органов Высокий риск поражений органов Госпитализация

Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) острая гипертоническая энцефалопатия острое нарушение мозгового кровообращения острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) расслаивающая аневризма аорты тяжелое артериальное кровотечение эклампсия

ТЕРАПИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ Препараты Дозы Начало действия Клонидин 0, 075 – 0, 15 мг 30 – 60 мин Каптоприл 12, 5 – 25 мг 15 – 60 мин (per os) 15 – 30 мин (п/я) Нифедипин 5 – 10 мг 10 – 30 мин Фуросемид 40 – 80 мг 30 – 60 мин

Препараты при экстренных гипертензивных кризах Препарат Доза наступление эффекта продолжительность побочные эффекты Нитропруссид натрия 0, 25 -10 мг/кг/мин немедленно 1 -2 мин Гипотензия, рвота, отравление цианидом Лабеталол 20 -80 мг болюсно 1 -2 мг/мин в/в капельно 5 -10 мин 2 -6 ч Тошнота, рвота, блокада сердца, бронхоспазм Нитроглицерин 5 -100 мг/мин 1 -3 мин 5 -15 мин Головная боль, тринитратная рвота Эналаприлат 1, 25 -5, 0 мг болюсно 15 мин 4 -6 ч Гипотензия, почечная недостаточность, ангионевротический отек Фуросемид 40 -60 мг 5 мин 2 ч Гипотензия Фенолдопам 0, 1 -0, 6 мг/кг/мин 5 -10 мин 2 -4 ч Гипотензия, головная боль Никардипин 2 -10 мг/ч 5 -10 мин 2 -4 ч Рефлекторная тахикардия, гиперемия лица Гидралазин 10 -20 мг/мин 10 мин 2 -6 ч Рефлекторная тахикардия Фентоламин 5 -10 мг/мин 1 -2 мин 3 -5 мин Рефлекторная тахикардия Урапидил 25 -50 мг болюсно 3 -4 мин 8 -12 ч Седативный эффект

Урапидил § К числу эффективных и безопасных препаратов § представленных в Европейском списке лекарственных средств относится Урапидил Выгодные отличия Урапидила по сравнению с большинством антигипертензивных препаратов даже при в/в струйном введении препарата, не развивается ортостатическая реакция, не повышается внутричерепное давление, не развивается рефлекторная тахикардия

Механизм действия Эбрантила n n Селективная блокада постсинаптических альфа-1 адренорецепторов Воздействие на центральные серотониновые 5 HT 1 А-рецепторы (дополнительная симпатолитическая активность) n Слабое бета-блокирующее действие

Показания к применению n n n Гипертонический криз Рефрактерная и тяжелая степень артериальной гипертензии Управляемая артериальная гипотензия во время и/или после хирургической операции

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25% В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg Далее пероральные препараты Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т. к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

Тактика начального снижения АД при гипертонических кризах n n При расслоении аорты – быстрое снижение АД за 5 - 10 минут ( САД до 120 мм рт. ст. ) При ишемическом инсульте начинают АД снижать при САД - 220 или ДАД - 120 мм рт. ст. Снижают на 10 -15% в течение 24 часов

Тактика начального снижения АД при гипертонических кризах n n После кардиологических операций снижение АД показано в том случае, если оно превышает 140/90 мм рт. ст. После прочих операций АД следует снижать при его повышении на 20% и более по сравнению с исходным.