БРЮШНОЙ ТИФ Острое инфекционное заболевание с фекальнооральным

БРЮШНОЙ ТИФ

Острое инфекционное заболевание с фекальнооральным механизмом передачи, вызываемое возбудителем Salmonella typhi, характеризуещееся специфическим поражением лимфатического аппарата тонкой кишки (в результате которого образуются язвы), интоксикацией, розеолезной сыпью, характерным «тифозным» языком, увеличением печени и селезенки.

Историческая справка • Термин «тиф» (греч. typhos — дым, туман) был известен со времен Гиппократа и включал в себя все заболевания, протекавшие с высокой температурой тела, затемнением сознания и бредом. • Почти каждое стихийное бедствие и войны сопровождались эпидемиями брюшного тифа.

Этиология • Возбудитель - S. typhi • Семейство кишечных • Род сальмонелл. • • • Свойства: Аэробная бактерия Не образует спор Хорошо подвижна (наличие жгутиков) Грамотрицательная палочка Имеет цилиндрическую форму, закругленные концы.

• Хорошо сохраняется во внешней среде, куда попадает с выделениями больных или бактерионосителей; • Интенсивно размножаться в молоке и сохраняться в нем 30 — 35 дней при условии умеренного охлаждения. • На овощах и фруктах возбудители сохраняются 15 — 25 дней, в стоячей воде — 4 нед. , во льду — 60 дней.

• Чувствителен возбудитель к прямым солнечным лучам и высушиванию, нагреванию (при кипячении погибает почти моментально). • Губительно действуют дезинфектанты в течение 10 15 минут.

Эпидемиология Болеет ТОЛЬКО ЧЕЛОВЕК. Источник инфекции: больной или бактерионоситель. Возбудитель содержится в кале, моче, меньше в слюне и молоке. Выделение возбудителя происходит с конца инкубационного периода, продолжается в течение всей болезни, иногда не прекращается в период реконвалесценции.

• Механизм передачи: фекальнооральный. • Пути передачи: водный, пищевой и контактно-бытовой. • Заболеваемость : 1)Эпидемические вспышки (водные и пищевые). 2)Спорадическая заболеваемость (контактно-бытовой) • Сезонность: летне-осенний период. • Иммунитет – стойкий.

Патогенез Возбудитель проникает через рот в желудок далее в двенадцатиперстную кишку нижний отдел тонкой кишки(где наиболее благоприятные условия для существования и размножения) внедряются в лимфатические фолликулы, затем по лимфатическим путям в мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы(размножаются), затем в кровь, развивается бактериемия, возникает лихорадка. Развитие бактериемии знаменует конец ИП и начало клинических проявлений.

Бактериемия возбудитель заносится в печень, селезенку, костный мозг и другие органы и ткани, в которых образуются тканевые очаги инфекции, бактерии поступают в ток крови, усиливая и поддерживая бактериемию. Выделяясь с желчью бактерии вновь проникают в просвет тонкой кишки и повторно внедряются в лимфатические образования кишечника, которые ранее уже были ими сенсибилизированы.

• Погибая бактерия выделяет эндотоксин, который оказывает токсическое воздействие на ЦНС, что проявляется депрессией, адинамией, развитием характерного «тифозного статуса» . • Нарушается иннервация кишечника и угнетается выработка пищеварительных ферментов возникают запор и метеоризм.

• Продолжительное и неравномерное поступление возбудителей в кровь из первичных и вторичных очагов инфекции обусловливает волнообразный характер температурной кривой. • Эндотоксин угнетает лейкопоэз, что проявляется лейкопенией, нейтропенией, анэозинофилией, относительным лимфоцитозом, палочкоядерным сдвигом влево.

Патанатомия • Мозговидное набухание лимфатических фолликулов 1 ая неделя болезни. • Некроз этих фолликулов – 2 –ая неделя болезни. • Отторжение некротических тканей и образование «чистых» язв – 3 4 ая неделя болезни. • Заживление язв – 5 6 ая неделя болезни.

Клиника Периоды течения болезни: • Инкубационный • Начальный • Разгара • Реконвалесценции

Инкубационный период: 7 — 25 дней(чаще 10— 14 дней). Классическое течение: • Постепенное начало(хотя может быть и острое) • Медленное развертывание симптоматики(максимальная выраженность на 8 — 9 й день) • Головная боль • Томительная бессонница • Нарастание температуры тела (до 39 — 39, 5 °С и выше) • Могут быть катаральные симптомы, признаки бронхита и пневмонии.

Температура ступенеобразно повышается в течение 4 6 суток и, последующие 7 10 дней, сохраняется на максимальном уровне, суточные колебания 1 °С. В периоде разгара: • Резкая общая слабость • Безразличие больного ко всему окружающему (апатия) • Адинамия • Замкнутость • Безучастный взгляд • Кожа бледная, сухая, горячая на ощупь. У части больных разви вается тифозный статус: бред, галлюцинации, рас стройство сознания.

На 8 — 10 й день болезни в области живота появляются единичные элементы сыпи — розеола. Количество розеол: 4 — 6 элементами, но может достигать 20 — 25. Они сохраняются 4 — 6 дней, затем бледнеют и исчезают.

У части больных можно наблюдать желтушное окрашивание кожи ладоней — симптом Филипповича, свидетельствующий о поражении печени.

. • Симптом относительной брадикардии (пульс отстает от температуры). • Гипотония, глухость сердечных тонов.

• Язык : густо обложен серо белым или серо коричневым налетом, отечен, со следами отпечатков зубов; края и кончик языка свободны от налета. • Аппетит снижен.

• Живот вздут (метеоризм), ощущение «воздушной подушки» на животе. • Возникает запор, однако стул иногда бывает жидким, водянистым в виде «горохового пюре» . • С 4 — 5 го дня болезни пальпаторно определяется увеличение размеров селезенки. • С 5 — 7 го дня — увеличивается печень.

Период выздоровления : • Прекращение лихорадки, • Постепенная нормализация всех функций организма. Однако у части больных могут наступить обострение и рецидив болезни. • Обострения наступают во время спада болезни, но еще до нормализации температуры тела; это новая вспышка процесса. • Рецидивы, или возвраты, болезни в отличие от обострений наступают уже при нормальной температуре тела и прекратившейся интоксикации.

Осложнения • Специфические: кишечное кровотечение, прободение язв, инфекционно токсический шок. • Неспецифические: пневмония, паротиты, пиелиты, стоматиты и др.

Кишечное кровотечение: чаще развиваются в конце 3 й или 4 й недели, т. е. в сроки «чистых» язв. Возникает внезапно, характеризуется следующими симптомами: • наличие в испражнениях примеси крови как черного цвета (мелена), так и алой крови • бледность кожи • падение артериального давления • учащение пульса • резкое снижение температуры тела.

• При обильном кровотечении происходит графический перекрест кривых участившегося пульса и снижающейся температуры — так называемый чертов крест. • Появляются резкая слабость, головокружение, цианоз, похолодание конечностей, малый и частый пульс, могут быть коллапс и помрачение сознания. • При подозрении на незначительное кровотечение необходимо исследовать кал на скрытую кровь.

Прободение кишки. Перфорация чаще возникает в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии 20 — 40 см от илеоцекального клапана. Величина перфоративного отверстия различна, вплоть до 2 см.

Симптомы: • Внезапная боль в животе «кинжальная» • Мышечное напряжение брюшного пресса «доскообразный» живот • Пульс становится малым и частым, лицо бледнеет, появляется холодный пот, учащается дыхание, снижается температура тела. • Через несколько часов развивается перитонит, интоксикация и лихорадка нарастают, заостряются черты лица, появляются рвота, исчезает печеночная тупость, нет стула, не отходят газы, появляются симптомы раздражения брюшины (Щеткина Блюмберга).

ИТШ – синдром острой недостаточности кровообращения и связанных с ней тяжелых метаболических расстройств в организме. Симптомы: нарушение показателей гемодинамики (частота пульса, уровень АД), дыхательной функции (частота и ритм дыхания), мочеотделения.

Различают три степени шока: ИТШ первой степени(компенсированный) : • Проявляется беспокойством и возбужденностью больных на фоне гипертермии (39 -41 о С). • Кожа сухая, горячая на ощупь. • Тахикардия. • Диурез не нарушен.

ИТШ второй степени (субкомпенсированный) : • Возбуждение сменяется заторможенностью • Понижается температура • Кожа бледная • Акроцианоз • Характерны выраженная тахикардия, гипотония, пульс слабый, тоны сердца приглушены • Дыхание учащенное • Диурез снижен (олигурия).

ИТШ третьей степени (декомпенсированный) • Сопровождается гипотермией • Нарушением сознания вплоть до комы • Кожа холодная с выраженным общим цианозом • Пульс частый нитевидный, АД резко понижено, тоны сердца глухие • Дыхание частое, поверхностное • Наблюдается анурия. • У многих больных развивается менингеальный синдром, обусловленный отеком головного мозга.

Диагностика Диагноз основывается на клинической картине заболевания, эпидемиологических данных, лабораторных исследованиях. Клинический диагноз нуждается в бактериологическом или серологическом подтверждении.

Абсолютным доказательством диагноза служит выделение возбудителя из крови. • Бактериологическое исследование крови (гемокультура) ─ посев 5 мл крови на 50 мл желчного бульона проводится при подъеме температуры. • Бактериологическое исследование кала(копрокультура) и мочи (уринокультура) проводят со 2 ой недели заболевания. • Серологические методы (с 6 го дня болезни). Наиболее чувствительной и специфической является РНГА (РПГА).

Дифференциальная диагностика • • • Паратифами А и В Сыпным тифом, болезнью Брилла ОРВИ Лептоспирозом Бруцеллезом.

Лечение • Госпитализация обязательна в инфекционный стационар. • Строгий постельный режим до 7 8 дня нормальной температуры(с 7 8 дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10 11 дня вставать). • Диета(стол № 4 а, затем № 4: питание 5 6 раз/сутки). а

Медикаментозная терапия: • Антибиотики: q Левомицетин (хлорамфеникол) назначают по 0, 5 г 4 раза в сутки до 10 го дня нормальной температуры q При неэффективности или непереносимости левомицетина: ампициллин (амоксициллин) 0, 5 г по 4 — 6 раз в сутки q Бактрим по 2 таблетки 2 раза в сутки. q Препаратами выбора стали фторхинолоны: ципрофлоксацин по 0, 5 г два раза в день, норфлоксацин. • Дезинтоксикационная терапия(гемодез, реополиглюкин, солевые растворы с глюкозой), • Антигистамины(супрастин, димедрол, пипольфен).

Помощь при кровотечении • Покой (нельзя перемещать больного); • голод (нельзя кормить и поить); • холод (пузырь со льдом подвесить над областью пупка, больше справа). • Введение гемостатиков: • дицинон 12, 5% р р 2 4 мл в/в струйно или капельно, затем через каждые 4 6 ч. по 2 мл. • аминокапроновая кислота 5% р р по 100 мл через каждые 4 часа в/в капельно. • кальция хлорид 10% раствор 10 20 мл в/в. • викасол 1% р р 1 2 мл в/м.

Помощь при перфорации • Показано незамедлительное хирургическое вмешательство. • На до госпитальном этапе запрещено: • вводить обезболивающие препараты; • использовать тепло, грелку; • ставить очистительную клизму и газоотводную трубку; • назначать слабительные препараты.

Помощь при инфекционно токсическом шоке • Доврачебная помощь: • придать больному положение с приподнятым ножным концом кровати; • согреть больного, грелки к конечностям; • освободить больного от стесняющей одежды; • обеспечить доступ свежего воздуха, дать больному увлажненный кислород; • следить за температурой тела, пульсом, АД, ЧД; • контролировать суточный диурез.

Помощь при инфекционно токсическом шоке • Первая врачебная помощь: (в условиях реанимационного отделения) • внутривенно капельное введение 200 мг допамина; • реополиглюкин 400 800 мл внутривенно струйно, затем капельно; • преднизолон 90 150 мг или гидрокортизон 150 300 мг внутривенно капельно; • глюкоза 5 10% 400 мл, инсулин 8 ЕД внутривенно капельно, солевые растворы; • альбумин 10 20% 200 400 мл внутривенно; • фуросемид 1% 2 4 мл внутривенно; • гепарин 5 10 тыс. единиц внутривенно. • антибактериальные препараты – цефалоспорины, аминогликозиды. • ИВЛ

Выписка из стационара • После полного клинического выздоровления, но не ранее 21— 23 го дня с момента нормализации температуры и после 3 х кратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи, для декретированных групп – 5 кратного.

Диспансерное наблюдение • Проводится в КИЗе поликлиники в течение 3 х месяцев всех реконвалесцентов, где ежемесячно проводится бактериологическое исследование кала и мочи, а в конце срока диспансерного наблюдения – серологическое исследование крови. • Затем реконвалесценты берутся на учёт в ЦГЭ: не относящиеся к декретированной группе – в течение 2 х лет, а работники пищевых предприятий на протяжении всей трудовой деятельности. • В ЦГЭ обследование 1 раз в квартал. • При положительном результате декретированные группы отстраняются от работы и госпитализируются в стационар для обследования.

Прогноз • При быстрой госпитализации и своевременном начале антибактериального лечения прогноз достаточно благоприятен. • Возможно развитие рецидивов, а также формирование бактерионосительства.

Мероприятия в очаге: • Раннее выявление больных и бактерионосителей, их госпитализация и лечение. • Экстренное извещение в ЦГЭ. • Текущая и заключительная дезинфекция. • Контактные наблюдаются 25 дней (с ежедневной термометрией), проводится им бактериологическое исследование кала и мочи, назначается с профилактической целью брюшнотифозный бактериофаг трижды с интервалом 3 4 дня.

Профилактические мероприятия подразделяются на : • неспецифические (санитарный надзор за водоснабжением, пищевыми предприятиями, общественным питанием, канализацией), • специфические (вакцинация). Вакцинация (специфическая профилактика) проводится по эпидпоказаниям и некоторым профессиональным группам (работники бактериологических лабораторий, канализации) путем подкожного введения инактивированной брюшнотифозной вакцины.

Особенности паратифов А и В • Это острые инфекционные болезни, которые по клиническому течению и патоморфологической карти не сходы с брюшным тифом. • Возбудителем паратифа А является па ратифозная бактерия S. paratyphi А, паратифа В — S. paratyphi В, имеют одинаковые с брюшнотифозными бактериями морфологические и физико химические свойства. • При паратифе А единственным ис точником инфекции являются больные и бактерионосители, а при паратифе В, кроме людей, источником инфекции могут быть и животные (круп ный рогатый скот, лошади).

Особенности паратифов А и В • Паратиф А преимущественно начинается остро. • Первыми призна ками заболевания чаще всего являются признаки пора жения пищеварительного тракта: тошнота, рвота, понос, которые в ряде случаев сочетаются с катаральными явлениями (заложенность носа, насморк, кашель). • На 4 — 7 й день болез ни появляется обильная розеолезная, а чаще розеолезно папулезная сыпь, у некоторых больных она петехиальная. • Паратиф А чаще, чем брюшной тиф и паратиф В, протекает тяжело, чаще развиваются рецидивы.

Особенности паратифов А и В • Паратиф В • Начало за болевания может быть самое разнообразное: постепен ное, бурное, с явлениями гастроэнтерита или симптома ми интоксикации. • Паратиф В протекает легко или в среднетяжелой форме. • Сыпь чаще всего появляется на 4 — 5 й день болезни, обильная, розеолезно папулезная, но у отдельных больных ее вообще может не быть. • Селезенка и печень у большинства больных увеличи ваются также к 5 — 7 му дню от начала болезни.

Спасибо за внимание!