БРЮШНОЙ ТИФ Бунькова Елена Борисовна НОУ ВПО СМИ

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

БРЮШНОЙ ТИФ Бунькова Елена Борисовна НОУ ВПО СМИ «РЕАВИЗ» к. м. н. , доцент

(Typhoid fever - англ. , Abdominaltyphus - нем. , Abdominale fievre - фр. ) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Salmonella typhi Возбудитель брюшного тифа относится к §семейству Enterobacteriaceae, §роду Salmonella, §виду Salmonella enterica, §подвиду enterica, §serovar typhi. Грамотрицательная подвижная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. Биохимически отличается от других сальмонелл ферментацией глюкозы без образования газа и замедленным выделением сероводорода. Антигенная структура S. typhi характеризуется наличием соматического О (9, 12, Vi) - комплекса и жгутикового антигена Н (d). В зависимости от количества и расположения Vi-антигена различают 3 варианта культур: § 1) V-форма содержит Vi-антиген, покрывающий О-комплекс, колонии таких культур непрозрачны и не О-комплекс, агглютинируются О-сывороткой; § 2) W-форма не содержит Vi-антигена, колонии прозрачны, культура хорошо агглютинируется О-сывороткой; § 3) VW-форма имеет гнездное расположение Vi-антигена и агглютинируется О- и Vi-сыворотками.

§ Возбудители брюшного тифа по чувствительности к типовым бактериофагам подразделяются на 78 стабильных фаговаров. Фаготипирование представляет удобную метку для установления эпидемиологической связи между заболеваниями и выявлением источника инфекции. § § - Способны к L-трансформации Устойчивость во внешней среде: в почве, воде - до 1 -5 мес, в испражнениях - до 25 дней, на белье - до 2 нед, на пищевых продуктах - от нескольких дней до недель (особенно продолжительноо- в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18 С - способны размножаться). - При нагревании быстро погибают. - Дезинфицирующие средства (лизол, хлорамин, фенол, сулема) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.

Эпидемиология. §Брюшной тиф относится к кишечным антропонозам. (Единственным источником и резервуаром инфекции является человек). Источником инфекции чаще всего являются хронические бактерионосители возбудителя брюшного тифа, которые, оставаясь практически здоровыми, выделяют сальмонеллы в течение продолжительного времени (годы и даже десятки лет). Представляют также опасность лица с легкими и атипичными формами болезни, так как они не всегда своевременно изолируются, посещают общественные места, продолжают выполнять служебные обязанности, в том числе на объектах питания и водоснабжения.

Механизм передачи § фекально-оральный Пути: - Водный - при загрязнении водоисточников сточными водами, технической неисправности водопроводной, канализационной систем и сооружений, а также вследствие нарушения режима очистки воды. - Контактно-бытовой путь передачи S. typhi наблюдается редко, преимущественно среди детей. - Опасность пищевых заражений состоит в том, что в некоторых продуктах (молоко, холодные мясные закуски) сальмонеллы брюшного тифа могут сохраняться и даже размножаться. Риск возникновения заболевания в этих случаях увеличивается вследствие большой инфицирующей дозы возбудителя. Восприимчивость людей к брюшному тифу различна, несмотря на то, что возбудитель обладает облигатной патогенностью и эволюционно приспособился к паразитированию в организме человека. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. При массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40 -50% людей.

§ Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света. Однако в большей степени оно распространено в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарнокоммунального обустройства населения.

Патогенез. §Разработанная еще в 1924 -1934 гг. Ш. Ашаром и В. Лаверне фазовая теория патогенеза брюшного тифа сохранилась в целом до настоящего времени. На ее основе выделяют следующие звенья патогенеза: Øвнедрение возбудителя в организм, Øразвитие лимфаденита, Øбактериемию, интоксикацию, Øпаренхиматозную диффузию, Øвыделение возбудителя из организма, Øформирование иммунитета и восстановление гомеостаза. Приведенная схема условна, поскольку экспериментально доказано, что, например, проникновение возбудителей в кровь происходит уже в пределах первых двух фаз. Следовательно, правильнее говорить о взаимообусловленных и часто совпадающих по времени звеньях патогенеза брюшного тифа.

§ Инфицирующая доза. В исследованиях на добровольцах американские авторы [Hornick R. В. ] установили, что она составляет от 10 млн до 1 млрд микробных клеток. § Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, из просвета которой сальмонеллы проникают в солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, вызывая лимфангит. § Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, где они размножаются, и, прорвав лимфатический барьер, через грудной проток попадают в кровь. § Возникает бактериемия, которая совпадает с первыми клиническими признаками брюшного тифа. § В результате бактерицидного действия крови часть микробов гибнет с выделением эндотоксина. Такой же процесс происходит и в лимфатических узлах. Циркулирующий в крови эндотоксин вызывает интоксикацию организма различной интенсивности.

§ Эндотоксин оказывает выраженное нейротропное действие с токсическим поражением нервных центров и развитием в них процессов торможения. Клинически это характеризуется инфекционнотоксической энцефалопатией, которая проявляется в своеобразной заторможенности больных, затуманенности сознания. При тяжелом течении болезни она наиболее выражена и получила название тифозного состояния (status typhosus). § Эндотоксин действует также на симпатические нервные окончания чревного нерва (в месте выделения) и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях тонкой кишки. В результате возникают кишечные язвы, появляются метеоризм, иногда понос. § Эндотоксин S. typhi поражает также костный мозг, что проявляется лейкопенией.

§ Поражение эндотоксином миокарда вызывает его дистрофические изменения, а в более тяжелых случаях токсический миокардит. § При тяжелом течении болезни может развиться инфекционно-токсический шок. При этом происходит нарушение тонуса периферических сосудов (артериол и сфинктеров посткапиллярных венул). Возникает депонирование крови в периферическом русле, выход ее жидкой части в экстравазальное пространство. Развивается вначале относительная, а затем абсолютная гиповолемия с уменьшением венозного притока к сердцу. Нарастают гипоксия, метаболический ацидоз, нарушения водноэлектролитного баланса. Течение и прогноз инфекционнотоксического шока во многом определяются сердечнососудистой недостаточностью, поражением почек ("шоковая почка"), легких ("шоковое легкое") и печени. В условиях длительной брюшно-тифозной эндотоксемии происходит активация калликреинкининовой системы, что может способствовать развитию при брюшном тифе инфекционнотоксического шока, гемодинамических расстройств, функциональных и морфологических изменений внутренних органов, нарушений гемостаза.

§ В патогенезе брюшного тифа ведущую роль играет интоксикация эндотоксином. Однако большое значение имеет и сам возбудитель. Сальмонеллы тифа разносятся током крови по всему организму и фиксируются в различных органах ("паренхиматозная диффузия микробами"), где они захватываются элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС). В зависимости от функционального состояния МФС микробы в органах либо погибают, либо обусловливают различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пневмонии, абсцессы).

§Одновременно с диссеминацией сальмонелл начинается очищение организма путем выведения возбудителя различными органами выделения (почки, пищеварительные железы кишечника, слюнные, потовые железы, печень). §Наиболее интенсивно бактерии выводятся через печень, где основная масса их погибает, а остальные выделяются с желчью в просвет кишечника. Часть их выводится с испражнениями во внешнюю среду, а часть снова внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки. (Связанная с этим фактом гипотеза об аллергическом генезе формирования язв тонкой кишки сейчас представляется маловероятной, поскольку брюшному тифу не свойственны выраженные аллергические реакции, а изменения кишечника можно объяснить токсическим действием эндотоксина как на периферические вегетативные узлы и окончания, так и непосредственно на лимфатические образования кишечника).

Защитные реакции организма развиваются с начала возникновения инфекционного процесса. v. Уже на 4 -5 -й день болезни в крови можно обнаружить специфические антитела, относящиеся к Ig. M. v. Ко 2 -3 -й неделе заболевания специфический иммуногенез достигает наивысшего развития (преобладают О-антитела Ig. M). В это же время появляются Ig. G-антитела, титр которых в последующем нарастает, а антител Ig. M снижается. Формирование клеточного иммунитета индуцируется антигенами сальмонелл тифа в меньшей степени, нежели гуморального, что является следствием глубокого дефицита общего пула Т-клеток и Т-хелперов, а также умеренного снижения Т-супрессоров.

Периоды патологического процесса: 1) в первый период, соответствующий первой неделе заболевания брюшным тифом обнаруживают мозговидное набухание пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, на разрезе они имеют серо-красный цвет – период мозговидного набухания. 2) второй период соответствует второй недели болезни брюшного тифа и характеризуется некротическим процессом в пейеровых бляшках и солитарных фолликулах; 3) третий период соответствует третьей недели болезни брюшного тифа, когда отторгаются некротические массы и образуются язвы; 4) четвертый период, соответствующий четвертой неделе болезни брюшным тифом характеризуется наличием чистых язв; 5) пятый период соответствует пятой и шестой неделям когда происходит заживление язв. При заживлении стягивающих рубцов на месте язв не образуется.

КЛИНИКА

§ Клиническая классификация брюшного тифа подразумевает разделение его в зависимости от клинических форм типичная, атипичная (абортивная, стертая); степени тяжести - легкая, среднетяжелая, тяжелая; характера течения - циклическое, рецидивирующее; наличия осложнений - неосложненный, осложненный.

В течении болезни выделяют следующие периоды: § начальный; § разгар болезни; § угасание основных клинических проявлений; § выздоровление.

§ Инкубационный период составляет в среднем 14 дней (от 7 до 26). § Заболевание начинается постепенно, часто больной не может точно указать день начала болезни. § Симптомы брюшного тифа – общее недомогание, понижение работоспособности, плохой аппетит, запоры, реже поносы. При поносе стул иногда напоминает цвет «горохового супа» , рано наступает бессонница. Изредка бывает носовое кровотечение и катаральная ангина. Температура при брюшном тифе постепенно нарастая (ступенеобразно), к концу первой недели достигает 39— 40°. Больной, часто не оставлявший своей работы в первые дни заболевания, в конце первой недели вынужден лечь в постель. Температура, достигнув высоких цифр, при отсутствии специфической терапии может держаться 2 -3 недели, давая по утрам незначительные, в пределах одного градуса, понижения, затем она постепенно (литически) снижается и к концу 4— 5 -й недели достигает нормальных цифр. Иногда же температура, делая большие размахи (2— 3°), также ступенеобразно снижаясь, достигает нормальных цифр.

§ При осмотре больного брюшным тифе уже в конце первой недели находят утолщенный, обложенный белым налетом язык с отпечатками зубов по краям. В тяжелых случаях, при постоянно высокой температуре, отсутствии аппетита, язык становится сухим, на поверхности его образуются трещины, к налету присоединяется кровь и он приобретает коричневый цвет. Живот вздут — метеоризм за счет большого количества газов. При пальпации правой подвздошной области обращает внимание урчание вследствие перемещения газов и жидкого содержимого кишечника. В конце первой недели при брюшном тифе начинает прощупываться селезенка, несколько позднее увеличивается и печень. Несмотря на высокую температуру, больной брюшным тифе бледен. Характерна заторможенность психики: больной вял, необщителен. Отмечается отставание пульса от температуры— относительная брадикардия. Так, например, при температуре тела 39— 40° пульс 80— 92 удара в минуту. Иногда наблюдается дикротия пульса — двойной пульсовой подъем, ощущаемый при пальпации. В тяжелых случаях может быть потеря сознания, бред, тифозное состояние (status typhosus)

С 8— 9 -го дня болезни брюшным тифом появляется розеолезная сыпь. Розеолы представляют собой бледно-розовые пятнышки круглой формы от 2 до 3 мм в диаметре. Сыпь не обильная, располагается преимущественно на груди и на животе, исчезает при надавливании или растягивании кожи и появляется вновь после прекращения надавливания. Иногда сыпь приподнимается над поверхностью кожи (розеола элевата). Сыпь может появляться толчкообразно в течение всего лихорадочного периода. Впервые появившиеся розеолы бледнеют и исчезают через 4— 5 дней, на новых местах появляются свежие высыпания. Больные брюшным тифом жалуются на слабость, плохой аппетит, головную боль различной интенсивности и упорную бессонницу. Температурная кривая отражает не только нарастание лихорадки, но и все клинические симптомы, свойственные этому заболеванию. С падением температуры обычно улучшается общее состояние и восстанавливается нарушенное физиологическое равновесие организма.

§ § Иногда на фоне начинающегося выздоровления, снижающейся температуры состояние больного брюшным тифом вновь ухудшается. Температура, не достигнув нормальных цифр, вновь поднимается до 39— 40°, состояние больного становится тяжелым. Все симптомы брюшного тифа не успевшие еще угаснуть, проявляются с еще большей силой, появляются новые высыпания. Эта клиническая картина характеризует обострение брюшного тифа что может затянуть выздоровление больного до 6— 8 недель. От обострения следует отличать его рецидивы. Клиника рецидивов повторяет симптомы первой волны брюшного тифа, но заболевание обычно протекает легче и менее длительно. Причины возникновения рецидивов не выяснены. Они могут наступить в результате нарушения режима, погрешности, в диете, психической травмы. Отличительной особенностью рецидивов при лечении антибиотиками является позднее их появление —на 18— 23 -й день нормальной температуры, в редких случаях даже позднее. Рецидив может наступить и через 2— 3 дня после отмены антибиотиков. Он может быть один, реже два и как исключение больше. У больных брюшным тифом не получающих антибиотическую терапию, рецидивы могут быть в разные сроки, но не позднее 13 -го дня нормальной температуры.

Осложнения. § § § перфорация кишечных язв, кишечное кровотечение инфекционно-токсический шок. пневмония миокардит, реже – • холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артриты, пиелонефриты, инфекционный психоз, поражение периферических нервов.

ДИАГНОСТИКА § В периферической крови наблюдается лейкопения с относительным лимфоцитозом, нейтропения, отсутствие в крови эозинофилов. § Гемокультура - для этой цели из вены, соблюдая стерильность, берут 5— 10 мл крови и засевают ее на 50 — 100 мл среды Рапопорт или же на стерильную желчь. Посев направляют в лабораторию, которая предварительный ответ дает через 2 дня, а окончательный—на 4 -й день. § С 8— 9 -го дня заболевания в крови больного появляются агглютинины. Следовательно, диагноз брюшного тифа может быть подтвержден и серологически реакцией агглютинации Видаля, которая становится к этому времени положительной. Для этого у больного брюшным тифом берут анализ крови (кровь можно брать из пальца, из мочки уха) и отправляют ее в лабораторию. Сыворотку крови больного в дозе 0, 1 мл разводят в пробирках физиологическим раствором 1 : 100, 1 : 200, 1 : 400, 1 : 800. В каждое разведение (пробирку) прибавляют 1— 2 капли диагностикума, приготовленного из возбудителя брюшного тифа или паратифов А и В (убитая культура). Ответ из лаборатории получают через сутки. Положительный ответ в диагностическом титре 1 : 200, 1 : 400 может служить подтверждением диагноза только в случаях с выраженной клинической картиной. В случаях же неясных необходимо через 2— 3 дня повторить это исследование для того, чтобы проследить динамику реакции: если титр реакции нарастает, она может считаться доказательной для диагностики брюшного тифа. Всегда следует учитывать, что реакция агглютинации может быть в диагностических титрах у привитых против брюшного тифа или у лиц, перенесших это заболевание в прошлом. § В конце 2 -й в начале 3 -й недели (а иногда с первых дней болезни) возбудителя брюшного тифа можно обнаружить в кале и моче больного путем посева их на питательные среды. Однако это не может служить абсолютным диагностическим признаком брюшного тифа вследствие того, что люди, перенесшие брюшной тиф, могут длительное время, даже пожизненно, быть бактерионосителями. Иногда клиника брюшного тифа развертывается с типичными признаками этого заболевания, а лабораторные подтверждения отстают от клинической картины. При этих обстоятельствах решающее значение для диагностикибрюшной тиф имеет клиническое течение болезни.

§ Невосприимчивость здорового человека к брюшному тифу создается посредством прививок. Для этой цели применяется тривакцина (смесь убитых брюшнотифозных и паратифозных А и В микробов). § Вакцину вводят под кожу лопатки в дозе 0, 5, 1 и 1 мл с интервалом между инъекциями 7, 10 и 15 дней. Прививки против брюшного тифа проводят и в сочетании с прививками против столбняка. Для этой цели к тривакцине (тифопаратифозной) прибавляют столбнячный анатоксин в дозе 1— 2 мл к первой и третьей инъекции.

особенности течения § Клиника брюшного тифа отличается большим разнообразием как с точки зрения тяжести, так и продолжительности течения заболевания. Наряду с тяжелым течением болезни брюшного тифа длительным лихорадочным периодом с обострениями и рецидивами, с осложнениями, которые свойственны этому заболеванию, встречаются легкие, амбулаторные формы с едва заметным нарушением общего состояния, с кратковременной незначительной температурной реакцией. Такое течение иногда наблюдается у привитых, но оно может быть и у лиц, не получавших прививок против брюшного тифа. Возможны случаи, когда заболевание брюшным тифом начинается остро, сразу с высокой температуры. § Иногда в температурной кривой нет закономерности, свойственной брюшному тифу. § Заболевание не всегда сопровождается появлением розеолезной сыпи. § Иногда, особенно у детей, наблюдаются менингеальные симптомы с первых дней заболевания; при исследовании спинномозговой жидкости находят возбудителя брюшного тифа. Эти особенности течения брюшного тифа осложняют его диагностику. В этих случаях решающее значение имеют лабораторные методы исследования, когда есть брюшной тиф особенно посевы крови.

УХОД. Строгий постельный режим и покой - вне зависимости от тяжести клинического течения. Палата, где лежит больной, должна хорошо проветриваться. При высокой температуре и головной боли показано применение пузыря со льдом на голову с перерывом на 30 минут каждый час. Если больнойбрюшным тифом в состоянии, он должен дважды в день чистить зубы, после каждого приема пищи полоскать рот. У тяжелобольных ротовую полость очищают марлей, увлажненной 2% раствором борной кислоты. Сухие губы сматывают вазелиновым маслом. Во избежание гипостатических явлений (застойных явлений в легких) тяжелобольного брюшным тифом необходимо поворачивать с одного бока на другой. Чистота кожи поддерживается обтиранием больного в постели чистой теплой водой с последующим обтиранием досуха. Места, где могут образоваться пролежни лопатки, крестец, область больших вертелов, должны находиться под постоянным контролем. При появлении красноты в этих областях следует протирать их камфорным спиртом. При запорах нельзя давать слабительные средства. Кишечник опорожняется при помощи очистительных клизм, которые ставят ежедневно или через день под небольшим давлением. При чрезмерном вздутии кишечника, ставят газоотводную трубку. Несмотря на то, что при лечении антибиотиками у больного брюшным тифом может быстро нормализоваться температура и улучшиться общее состояние, необходимо помнить, что патологоанатомический процесс в кишечнике протекает со свойственной ему закономерностью.

Только на 9— 10 -й день нормальной температуры больному разрешается сидеть и на 14— 15 -й день встать с постели и постепенно начать ходить. Выписывают из стационара после 23 дней нормальной температуры с учетом общего удовлетворительного состояния. Для человека, не получавшего антибиотикотерапии: сидеть разрешается на 5— 6 -й день нормальной температуры, на 9— 10 -й день можно встать и постепенно начать ходить и не ранее чем через 14 дней нормальной температуры разрешается выписка. Пища для больного брюшным тифом должна быть легко усваивающаяся, насыщена витаминами и содержать не менее 2500— 3000 калорий. Жидкости — не менее 1, 5— 2 литров в сутки

Правила выписки. § Лица, перенесшие брюшной тиф, выписываются из стационара после полного выздоровления и после троекратного отрицательного исследования кала и мочи, а также отрицательного исследования всех трех порций желчи. Исследование кала и мочи (при лечении антибиотиками) производится через 12, 15 и 20 дней нормальной температуры

Скачать презентацию БРЮШНОЙ ТИФ Бунькова Елена Борисовна НОУ ВПО СМИ

Брюшной тиф.ppt

Количество слайдов: 30