Бруцеллез
Бруцеллез (А 23) n Бруцеллез – зоонозная бактериальная инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи, склонностью к хроническому течению. n n n n Для него характерны: лихорадка, поражение органов макрофагальной системы, опорно-двигательного аппарата, центрального, периферического и вегетативного отделов нервной системы, половых органов, черты повышенной аллергической чувствительности жар-озноб-пот-артралгии «Ж-О-П-А» .
n Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 23 марта 2007 г. N 0100/2918 -07 -32 “Об информационном бюллетене по бруцеллезу Руководителям Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации” (http: //www. rospotrebnadzor. ru)
Заболеваемость бруцеллезом в 2007 n В последнее время в России складывается явное эпизоотическое неблагополучие по бруцеллезу. Только в текущем году сообщалось об эпизоотиях в Бурятии, Свердловской и Калужской областях, Пермском крае, Дагестане. n За 6 месяцев 2007 года в 26 субъектах Российской Федерации зарегистрировано 135 случаев заболеваний людей бруцеллезом (показатель заболеваемости составил 0, 09 на 100 тыс. населения), что на 26, 2% меньше, чем за аналогичный период 2006 года (183 случая). n Среди детей в возрасте до 17 лет зарегистрировано 7 случаев (показатель – 0, 02 на 100 тыс. детей), в 2006 году заболело 14 детей. n В Южном федеральном округе во всех 8 субъектах зарегистрировано 105 случаев заболеваний бруцеллезом (показатель заболеваемости составил 0, 46 на 100 тыс. населения), на субъекты округа приходится 77, 8% всех случаев бруцеллеза зарегистрированных в Российской Федерации. http: //www. rospotrebnadzor. ru/sanepid/
ВИДЫ и БИОВАРЫ рода BRUCELLA Вид Биовар Основной хозяин В. abortus 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 Крупный рогатый скот В. melitensis 1, 2, 3 овцы, козы В. suis В. ovis свиньи, зайцы, олени, мышевидные грызуны пустынные кустарниковые крысы овцы В. canis собаки B. neotomae 1, 2, 3, 4, 5 На территории России циркулируют B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. ovis, а с 1994 г. регистрируются случаи выделения от собак бруцеллы вида canis.
n В. melitensis – наиболее патогенны для человека, нередко вызывают эпидемические вспышки заболевания. n B. abortus и B. suis – спорадические, клинически выраженные случаи заболевания. n B. ovis, B. neotomae и B. canis – случаи заболевания людей, заразившихся от собак бруцеллами вида canis, эпидемиологическая значимость их до конца не изучена.
Brucella melitensis 1861 - «мальтийская лихорадка» 1886 – возбудитель был выявлен при микроскопии селезенки умершего солдата на о. Мальта военным врачом Брюсом Brucella melitensis, электронная микроскопия
Brucella n 1897 – B. abortus – при инфекционных абортах n n у коров (Банг и В. Стриболд) 1914 – B. suis – у свиней (Дж. Траум) 1920 – объединены в род Brucella 1957 – B. neotomae 1970 – B. ovis, B. canis
Морфологические и культуральные свойства n Бруцеллы неотличимы друг от друга – шаровидной, n n n овоидной или палочковидной формы – 0, 3 -0, 6 мкм для кокковых форм и 0, 6 -2, 5 мкм для палочковидных. Спор не образуют, жгутиков не имеют, неподвижны. Красятся анилиновыми красками. При определенных условиях (воздействие специфическим бактериофагом, выращивание на средах с добавлением 10% иммунной сыворотки и т. п. ) образуют капсулу. Грамотрицательны. Замедленный рост на питательных средах Оптимальная температура для роста бруцелл 37 ºС, оптимальная p. H - 6, 8 -7, 2.
n Бруцеллы подвержены изменчивости и могут переходить из S-формы в R- и L-формы. n Бруцеллы обладают высокой инвазивностью и могут проникать через неповрежденные слизистые покровы, относятся к внутриклеточным паразитам, но могут также находиться вне клетки.
Резистентность n Бруцеллы очень устойчивы в окружающей среде – в n n почве, испражнениях животных, навозе сохраняются от 4 до 5 мес. , в пыли — 1 мес. При кипячении бруцеллы погибают мгновенно, при +60 ºС – через 30 мин. , при +80 - 85 ºС – через 5 мин. Хорошо переносят низкие температуры, в пищевых продуктах (сыр, брынза) — до 4 мес. , замороженное или засоленное мясо – до 1, 5 мес. ; Под действием прямых солнечных лучей бруцеллы гибнут через 4 -5 часов, в почве сохраняют жизнеспособность до 100 дней, в воде - до 114 дней. Быстро погибают при действии дезрастворов: 2%-ный раствор фенола, 3%-ный раствор креолина и лизола, 0, 2 -1%-ный раствор хлорной извести и хлорамина – в течение нескольких минут.
Эпидемиология n Основные источники – овцы, козы, крупный рогатый скот и n n свиньи. Овцеводческие хозяйства - групповые заболевания В очагах крупного рогатого скота и свиноводческих фермах – спорадические случаи Овцы, козы (B. melitensis) тяжелые формы Коровы (B. abortus) легкие формы n При совместном содержании коров с овцами они заражаются B. melitensis (миграция бруцелл) козье-овечий бруцеллез. Случаи заражения людей от северных оленей. n Источником могут быть лошади, верблюды, яки, собаки и др. n Случаи заражения людей от собак как B. melitensis, B. canis, так и другими видами бруцелл. n Случаи заражения людей от кошек (B. suis).
Эпизоотология бруцеллеза n Аборты массивное и длительное выделение бруцелл n n с абортированным плодом, плацентой, выделениями из матки и влагалища Больные животные бруцеллы с молоком и мочой. Бруцеллез у животных артриты, тендовагиниты, бурситы, эндометриты, вагинит, мастит у самцов - орхит, эпидидимит. Может протекать в скрытой форме (являются источником инфекции). Носительство и выделение бруцелл - до 5 лет и более.
Эпидемиология n Больной человек не опасен n Есть данные о сероконверсии медперсонала n Переливание крови от зараженного донора n Внутриутробное заражение плода и заражение детей при грудном вскармливании (не доказано)
Пути заражения от животных n Контактный n Алиментарный n Аэрогенный n Сочетанные пути передачи n Входные ворота – поврежденная кожа и неповрежденные слизистые n Роль человека в передаче бруцеллезной инфекции эпидемиологического значения не имеет
Контактный механизм передачи инфекции n Заболеваемость, в большей степени, отмечается среди лиц, имеющих тесный контакт с больными животными: 1. При оказании животным помощи во время родов и при абортах, когда проводят ручное отделение плаценты. 2. При переработке мясного сырья, кожи, шерсти, шкур животных (работники мясоперерабатывающей промышленности, кожзаводов, шерстеобрабатывающих предприятий). n При контактном пути заражения проникновение бруцелл происходит также через слизистые глаз, носа, ротовой полости.
Алиментарный путь передачи бруцелл n Наибольшая опасность – сырое молоко и молочные n n n продукты (брынза, сливки, сметана, кумыс и др. ). Коровье молоко – причина инфицирования в городах Б. – в молоке до 10 дней, а в брынзе - до 45 дней. Наибольшая опасность – В. melitensis, если использовалось зараженное овечье (козье) молоко или коровье (в случаях миграции B. melitensis на крупный рогатый скот) Строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др. могут являться причиной заражения бруцеллезом. Б. сохраняются во внутренних органах, костях, мышцах и лимфатических узлах инфицированных туш более 1 месяца, а в замороженных продуктах в течение всего срока хранения. Б. проникают через слизистые оболочки ротовой полости и верхних отделов пищеварительного тракта, быстро погибают в кислой среде желудочного сока
Аэрогенный путь заражения n Стрижка шерсти, сбор пуха, уборка скотных дворов, n n n обработка шкур, убой скота, уход за животными, обработка продуктов и сырья Часто сочетанные пути передачи возбудителя – аэрогенный+контактный, аэрогенный+алиментарный (при сглатывании накопившейся слизи в носоглотке). В шерсти Б. сохраняют жизнеспособность при комнатной температуре до 3 месяцев. Аэрогенный путь передачи – в бактериологических лабораториях – пересевы, центрифугирование и др. , когда могут образовываться аэрозоли. Аэрогенный путь – проникновения частиц, диаметр которых менее 5 мкм, в нижние отделы дыхательных путей (бронхиолы и альвеолы). Известны казуистические случаи заражения людей половым путем.
Сезонность n При заболевании бруцеллезом, вызванным козье- овечьим видом, – весенне-летняя сезонность - время отелов, окотов и абортов, уход за животными в послеродовый период, а также время купки и стрижки овец. n При заражении от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее (заражение в основном через молоко и молочные продукты) n В очагах бруцеллеза сельскохозяйственных животных – заболевания людей всех возрастных групп, от детей дошкольного возраста (в том числе грудных) до людей преклонного возраста. n Заболеваемость людей бруцеллезом носит выраженный профессиональный характер.
Группы риска n Пастухи, доярки n Ветеринары и зоотехники n Сотрудники бактериологических лабораторий n Рабочие мясокомбинатов, боен n Работники шерстеперерабатывающих фабрик n Лица, употребляющие сырые молочные продукты (молоко, кумыс, брынза), мясные полуфабрикаты
Факторы, обуславливающие патогенетические и клинические особенности бруцеллеза n Состояние макроорганизма, n вид бруцелл и их вирулентность (B. abortus легче, чем B. melitensis), n массивность дозы возбудителя и повторность инфицирования, n механизм заражения и входные ворота инфекции, n степень сенсибилизации организма. П. А. Вершилова и др. , 1974
Факторы, обуславливающие патогенетические и клинические особенности бруцеллеза n В организм человека бруцеллы проникают через кожу при n n n наличии травм и через неповрежденные слизистые оболочки. Бруцеллы фагоцитируются в регионарных лимфоузлах. С первых дней возбудитель может распространяться по всему организму В лимфоузлах, селезенке, костном мозге сохраняется длительный период, очевидно, на протяжении всей жизни. Морфологические изменения в л/узлах обнаруживаются уже через 10 дней после заражения животных При бактериологическом исследовании КМ бруцеллы высеваются в 1, 5 -2 раза чаще, чем из крови. Белозеров Е. С. Бруцеллез. – Л. : Медицина. – 1985.
Схема патогенеза и клиники бруцеллеза по Г. П. Рудневу (1955) Раздражения Патогенез (фазы) Первичноспецифические Повторноспецифические I. Лимфогенный занос и лимфорецепторные раздражения. II. Гематогенный занос (первичная генерализация) и гемососудисторецепторные раздражения. III. Полиочаговые локализации (формирование метастатических очагов). IV. Экзочаговые обсеменения (повторная генерализация, чаще многократная) и реактивноаллергические изменения. V. Резидуальный метаморфоз: а) рассасывание б) фиброз в) стойкие последствия (циррозы, рубцы) Клиника Инкубация Острый бруцеллез Развитие сепсиса Рецидивы и обострения Исходы
Патогенез бруцеллеза Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико, Б. К. Данилкин. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003.
Патогенез n Бруцеллез – последовательная серия циклических процессов, связанных с повторными прорывами бруцелл в кровь из очагов с развитием местной воспалительной и общей реакцией (специфическая сенсибилизация) n «Общее инфекционно-аллергическое заболевание токсико-бактериологического характера, часто протекающее как хроническое, с упорной склонностью к рецидивам и обострениям» (Г. П. Руднев)
Патогенез Место внедрения регионарные л/узлы кровь (бактериемия) ↓ Эндотоксин ↓ специфическая интоксикация (воздействие на ВНС – озноб, выраженное потоотделение, миалгии, артралгии, резкая слабость, подбугровую область - эйфория) ↓ Активация макрофагов (незаверш. ) ↓ Диффузные изменения органов РЭС Скопления макрофагов в соед/ткан прослойках паренхиматозных органов, мышцах, фасциях, суставных сумках, синовиальных влагалищах – ГЗТ (бруцеллезные гранулемы) ↓ Целлюлиты, фиброзиты
Патогенез Бруцеллы ↓ внутриклеточное паразитирование ↓ длительная персистенция в макрофагах (незавершенный фагоцитоз) Провоцирующие факторы (травмы, колебания t-ры, нарушения трофики) ↓ Новый очаг размножения бруцелл ↓ Повторная бактериемия ↓ Эндотоксинемия ↓ Местное поражение ткани вокруг очага (инфильтраты) – ГЗТ, ГНТ, аутоаллергия, параллергия
Иммунитет n Нестерильный характер n Непрочный, возможны повторные заражения и заболевания n Аутоиммунные, неспецифические процессы в поздние сроки заболевания n Возможна латентная инфекция с развитием положительных серологических и кожных реакций
Классификация бруцеллеза (Рагоза Н. И. , 1952) n Первично-латентная n Остросептическая n Первично-хроническая метастатическая (переход во вторично-латентную) n Вторично-латентная (чаще рецидивирует, чем первично-латентная, наличие резидуальных (остаточных) явлений) n Септико-метастатическая (вариант остросептической формы)
Классификация бруцеллеза Г. П. Руднева (1955) Формы бруцеллеза Состояние n Острый (до 3 мес). 1. Компенсация. n Подострый (до 6 мес. ) 2. Субкомпенсация. n Хронический 3. Декомпенсация. (обострение, рецидив, латенция). n Резидуальный (клиника последствий бруцеллеза).
Классификация бруцеллеза (Покровский В. И. , 2003) n Острый (до 1, 5 мес). n Подострый (до 4 мес. ) n Хронический (> 4 мес. ) n Резидуальный (клиника последствий бруцеллеза).
Клиническая классификация бруцеллеза (Е. С. Белозеров, 1985) I. Субклиническая «положительно реагирующие на пробу форма Бюрне II. Клинически выраженные формы: 1. Острый бруцеллез (до 3 мес. ). 2. Подострый бруцеллез (3 -6 мес). 3. Хронический бруцеллез (с указанием органопатологии): компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. 1. Суперинфекция. 2. Реинфекция. III. Резидуальный бруцеллез остаточные явления Белозеров Е. С. Бруцеллез. – Л. : Медицина. – 1985.
Острый бруцеллез n Инкубационный период – 1 нед. – 2 -3 мес. n Постепенное начало n Недомогание, разбитость, нарушения сна, снижение n n работоспособности Боли в суставах, различных групп мышц и пояснице Субфебрилитет Через несколько дней-несколько недель – нарастает интоксикация, Т тела становится высокой, появляются ознобы, проливные поты, гепатоспленомегалия Иногда – увеличение периферических лимфоузлов по типу микрополиаденопатии
Острый бруцеллез n Т тела с 1 -х дней – 39 -41ºС – 3 -7 дней (возможна до 3 -4 нед) лихорадка n n n n n ремиттирующего, волнообразного, интермиттирующего типа Лихорадка переносится легко, эйфория Интенсивный озноб Обильный профузный пот ( «ручейками» ) независимо от Т-ры (ночью до 4 -х раз меняют белье) Увеличение лимфоузлов до 1 см, мягкие, б/б Кожа туловища и конечностей бледная Лицо, шея гиперемированы на высоте лихорадки Сосуды склер расширены и извиты Печень и селезенка увеличены, чувствительны У 10 -15% - органные поражения опорно-двигательного аппарата, половой сферы, периферической нервной системы
Подострый бруцеллез Повторные лихорадочные приступы (неправильного типа – в течение суток высокая и N t-ра) до 3 -4 дней № 3 -7 Безлихорадочные периоды до 1 -1, 5 мес. Возбуждение, эйфория на высоте лихорадки ↓ Мышечная слабость, адинамия, нарушение сна, дисфория, тянущие боли в конечностях, парестезии, диффузные боли в мышцах, костях, суставах ↓ Синовиты, бурситы, эпидидимиты, орхиты, при беременности – эндометриты, выкидыши
Подострый бруцеллез 3 -6 мес. Хронический активный бруцеллез
Хронический активный бруцеллез n n Т тела – субфебрильная или нормальная, нет интоксикации, Преобладают очаговые поражения Состояние ухудшается при возникновении новых очагов Фиброзиты, целлюлиты, миозит, бурсит, синовит n Полиартрит (артрозоартрит+периартрит) рецидивирующего характера – недели, месяцы – различные отделы позвоночника (пояснично-крестцовое сочленение) – упорные боли, скованность, ограничение движений, деформация n Деструктивные изменения позвоночника (спондилез, спондилоартроз)
Поражение опорно-двигательного аппарата n Частота – 45 -92% n Полиартрит – крупные суставы (коленный, локтевой, n n плечевой, тазобедренный), шейный отдел, крестцовоподвздошные, грудиноключичные сочленения, межпозвоночные суставы, реже мелкие суставы кистей и стоп Характер воспаления – серозный или серознофибринозный Отечность, ограничение подвижности, кожа не изменена Периартриты, тендовагиниты, бурситы, невралгии, невриты, люмбальные, люмбосакральные радикулиты, плекситы Разрастание костной ткани ограничение подвижности и деформация суставов
Поражение опорно-двигательного аппарата Поражение позвоночника, чаще в поясничном отделе (типично для бруцеллеза): n Сакроилеит в одном или обоих крестцово-подвздошных сочленениях, чаще у молодых, в 1 -й месяц болезни n Спондилит и остеохондрит (дисцит) – у пожилых – поражаются все отделы позвоночника, чаще поясничный – сильные боли, иррадиирующие в конечности, болезненность при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков, напряжение длинных мышц спины (симптомы, Эриксена, Нахласа, Ларрея, Джона-Бера, Ганслена, Фергансона) n Рано развиваются костно-репаративные процессы n Корешковый синдром
Выявление сакроилеита n Симптом Эриксена –укладывают на перевязочный стол на n n спину или на бок – давят на гребень верхней подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. Односторонний – боль на пораженной стороне. Двусторонний – боли в крестце с 2 -х сторон. Симптом Нахласа – на стол лицом вниз и сгибают ноги в коленных суставах. При подъеме конечности – боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении Симптом Ларрея – на столе лежа на спине растягивают в стороны крылья подвздошных костей боль в пораженной стороне Симптом Джона Бера – лежа на спине давят на лонное сочленение перпендикулярно вниз боль в крестцовоподвздошном сочленении Симптом Макарова – боль при поколачивании молоточком в области крестцово- подвздошного сочленения
Поражение опорно-двигательного аппарата n Рентгенография при сакроилеите– расширение суставной щели, а впоследствие – сужение, параартикулярная оссификация, изредка полный анкилоз. n Рентгенография при спондилите – краевые эрозии на передневерхней поверхности позвонков с развитием в дальнейшем мощных краевых костных разрастаний (~деформирующий спондилит) n Остеохондрит – разрушение межпозвоночных дисков сужение межпозвоночных щелей, деструкция субхондральных отделов тел позвонков, обызвествление продольных связок (~ болезнь Бехтерева)
Поражение опорно-двигательного аппарата n Миозиты – боли тупые, продолжительные, интенсивность связана с изменениями погоды n При пальпации в мышцах конечностей и поясницы – болезненные участки, уплотнения в виде тяжей, валиков, реже округлой или овальной формы n Воспалительные очаги проходят в одном участке и захватывают новые n Проба Бюрне увеличение болезненности
Поражение опорно-двигательного аппарата n Пупартиты – болезненность в области пупартовых связок (подвздошной кости) n Фиброзиты (целлюлиты) – 50 -60% - в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях, особенно часто на спине и пояснице – от 5 -10 мм до 3 -4 см – сначала мягкие овальные, болезненные при пальпации, в дальнейшем уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются небольшие плотные образования, безболезненные при пальпации
Хронический активный бруцеллез n Поражения нервной системы – мононевриты, n n n плекситы, радикулиты, межреберная невралгия Неврит и атрофия слуховых и зрительных нервов (глухота и слепота) Неврозы и реактивные состояния ВНС – потливость, вегетодистония, метеолабильность Арахноидит, менингоэнцефалит, диэнцефальный синдром Поражение глаз – иридоциклит, кератит
Хронический активный бруцеллез Очаговые изменения в половых органах: n Орхит, эпидидимит импотенция n Эндометрит, сальпингит, оофорит, самопроизвольные аборты, преждевременные роды дисменорея, бесплодие
Хронический активный бруцеллез (до 2 -3 лет) Отсутствие повторного инфицирования Хронический неактивный бруцеллез • состояние ремиссии без свежих очаговых проявлений, • наличие функциональных нарушений, • положительные тесты и пробы Бюрне
Последствия перенесенного бруцеллеза (резидуальный бруцеллез) n Необратимые органические изменения со стороны различных n n органов и систем (при отсутствии возбудителя) Угасающие серологические и кожные реакции (инфекционный процесс закончился) Дистрофические изменения суставов с деформацией крупных и средних суставов, контрактура, атрофия мышц, спондилез разных участков позвоночника, артралгии при физической нагрузке Неврологические симптомы – за счет стойких фибрознорубцовых процессов в местах очаговых проявлений с вовлечением нервных стволов, сплетений, корешков ВНС – потливость, раздражительность, субфебрилитет
Оценка активности бруцеллеза n Периодическое повышение t-ры выше субфебрильного (измеряют каждые 2 -3 ч, особенно вечером) n Возникновение свежих очаговых процессов n Выраженные вегетативные кризы (приступообразные ознобы, поты)
Не являются показателями активности бруцеллеза n Субфебрилитет n Метеорологическая лабильность n Симптомы вегетативной дисфункции n Положительные результаты серологических реакций и кожная проба при отсутствии клинических признаков
Течение бруцеллеза на современном этапе (Покровский В. И. , 2003) n Лихорадочная реакция неправильного типа, чаще n n n субфебрилитет Поражения опорно-двигательного аппарата – чаще болевые реакции, реже – очаговый воспалительный процесс Лимфаденопатия и увеличение селезенки редко (25%) Очаговые поражения развиваются раньше, в 12 -15% случаев уже в период острого бруцеллеза Органические поражения ЦНС – редко Поражения висцеральных органов при хроническом бруцеллезе – чаще ССС Резидуальный бруцеллез – артрозы, анкилозы, вегетативные проявления, диэнцефальные изменения.
Диф. диагностика острого бруцеллеза n Грипп, ангина, острый бронхит, пневмония n Брюшной тиф, коксиеллез, иерсиниоз, генерализованный хламидиоз, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз n ВИЧ-инфекция, сепсис, лимфогранулематоз
Диф. диагностика подострого бруцеллеза n Коксиеллез (затяжные формы), генерализованный хламидиоз, абсцесс печени, нагноившаяся гематома, сепсис, милиарный туберкулез, сифилитические и гонорейные артиты, ревматизм, РА, СКВ, лимфогранулематоз, малярия, ИКБ, висцеральный лейшманиоз
Диф. диагностика хронического бруцеллеза и его последствий n Инфекционные полиартриты, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), дистрофический и травматический артриты
Общий анализ крови при бруцеллезе n Лейкопения n Относительный лимфоцитоз и моноцитоз n Умеренное повышение СОЭ n При тяжелом течении – умеренная гипохромная анемия, тромбоцитопения
Общий анализ мочи при бруцеллезе n На фоне лихорадки – протеинурия, единичные цилиндры, увеличенное количество клеточных элементов (почечный эпителий, лейкоциты, эритроциты) в осадке
Схема выделения возбудителя бруцеллеза n Экспресс-метод n Бактериологический метод n Кровь, костный мозг, моча, испражнения, околоплодные воды, n n n пунктаты, объекты внешней среды и др Печеночные среды, среды с глюкозой и глицерином, сывороточнодекстрозный агар Биологический метод: Чистая культура – (морские свинки, мыши, кролики) Серологический метод: РА (р. Райта, р. Хеддельсона) Проба Кумбса Метод выявления гиперчувствительности: реакция Бюрне с бруцеллином ПЦР-диагностика
Эпидемиологическое обследование очага инфекции n Начинают в течение суток после получения экстренного извещения (учетная форма N 058/у) из ЛПУ. n Если медработник ЛПУ при выявлении больного бруцеллезом установит возможный профессиональный характер заболевания, он обязан независимо от подачи экстренного извещения об инфекционном заболевании (учетная форма N 058/у) направить в территориальный центр госсанэпиднадзора "Извещение об остром профессиональном отравлении или профессиональном заболевании" (учетная форма N 389/у). n Установление связи бруцеллеза с профессиональной деятельностью проводится в установленном порядке с обязательным участием врача-эпидемиолога и врачаинфекциониста. n Основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения бруцеллезом, служит карта эпидобследования с заполненным вкладным листом и заверенная главным врачом центра госсанэпиднадзора.
Лечение бруцеллеза Показания для госпитализации: n Острый бруцеллез n Подострый бруцеллез n Хронический активный
Лечение бруцеллеза Абсолютные показания к АБ терапии: n Острый n Подострый n Хронический активный в стадии рецидива (обострения) Курс АБ терапии – до достижения эффекта – стойкая N-ция t-ры, уменьшение интоксикации и очаговых поражений (минимум 3 -4 недели)
Лечение бруцеллеза Относительные показания к АБ терапии: n Наличие четких эпидемиологических факторов, свидетельствующих о высоком риске заражения Не показано назначение АБ терапии: n Нормальная Т-ра n Хронический неактивный и резидуальный бруцеллез (в т. ч. реактивный синовит на фоне остеоартроза) n Профилактика рецидивов хронического активного бруцеллеза
Препараты, эффективные для лечения бруцеллеза n Тетрациклины (доксициклин, метациклин) n Доксициклин – 1 -й день – по 0, 2 однократно или по n n n 0, 1 двукратно, затем по 0, 1 Рифампицин+доксициклин или в виде монотерапии 600 -900 мг/сут Аминогликозиды (стрептомицин или гентамицин) – редко используются Ко-тримаксазол – первые 20 дней по 2 таб/сут, затем 10 -дневный курс тетрациклина по 0, 4 4 раза/сут или ко-тримаксазол – 4 -5 недель Ко-тримаксазол+рифампицин ЦФ III поколения (цефтриаксон) Фторхинолоны – альтернативные препараты для лечения бруцеллеза
Фторхинолоны в лечении бруцеллеза n ФХ активны в отношении бруцелл in vitro. n На основании данных in vitro, нельзя спрогнозировать n n n эффективность препарата в клинике. Во всех случаях лечение должно быть длительным и комбинированным. При назначении двух препаратов для лечения бруцеллеза один из них должен хорошо проникать внутриклеточно. При комбинированной терапии ципрофлоксацином в сочетании с рифампицином у 20 больных бруцеллезом рецидив инфекции отмечен в 15% случаев. В контрольной группе (20 больных, лечение доксициклином и рифампицином) рецидивы отмечены у 10% больных. Ципрофлоксацин в дозе 750 мг каждые 8 ч в тeчение 6– 12 нед у 16 больных бруцеллезом – клинический эффект у всех больных при сохранении бактериемии у 1 больного; рецидив инфекции наблюдали у 4 больных спустя 8– 32 нед после окончания курса лечения. Инфекции и антимикробная терапия N 3/2005. Антимикробные средства. Фторхинолоны в клинике инфекционных заболеваний. Е. Н. Падейская
Фторхинолоны в лечении бруцеллеза n Офлоксацин применяли при бруцеллезе у 38 больных, включая пациентов с положительной гемокультурой и больных, у которых бруцеллы выделялись из костного мозга. n Препарат применяли в суточной дозе 400 мг, длительность курсов составила 4 нед и более. n У 3 больных лечение не было эффективно; рецидивы инфекции отмечены через 2– 5 мес после окончания лечения. n Частота рецидивов инфекции при комбинированной терапии бруцеллеза офлоксацином и рифампицином у 30 больных составила 3, 3%, в контроле у 30 больных, леченных доксициклином и рифампицином, – 3, 2%. Инфекции и антимикробная терапия N 3/2005. Антимикробные средства. Фторхинолоны в клинике инфекционных заболеваний. Е. Н. Падейская
Фторхинолоны в лечении бруцеллеза n Недостаточную эффективность ФХ при бруцеллезе в монотерапии связывают с возможным снижением активности препаратов в отношении бруцелл в макрофагах при низких значениях р. Н. n ФХ не являются препаратами первого ряда в терапии бруцеллеза, но могут быть включены в схемы комбинированной терапии. Инфекции и антимикробная терапия N 3/2005. Антимикробные средства. Фторхинолоны в клинике инфекционных заболеваний. Е. Н. Падейская
Нейробруцеллез n Рифампицин + ко-тримаксазол n Доксициклин n Стрептомицин n Цефтриаксон n Ципрофлоксацин
Спондилиты n. Стрептомицин+доксициклин+рифампицин Артриты, остеомиелит n. Гентамицин n. Рифампицин n. Триметоприм+сульфаметоксазол n. Ципрофлоксацин
Пневмонии, бронхиты n Доксициклин+рифампицин n Доксициклин+стрептомицин n Офлоксацин n Рифампицин Эндокардит n Доксициклин+рифампицин+ципрофлокса цин
Продолжительность курса n Прерывисто-цикловая схема: 2 -3 цикла по 7 -10 n n дней, начиная с 1 -го купирующего цикла на высоте лихорадки, неделя – перерыв Непрерывный курс ~ 30 дней (до 3 -6 месяцев) имеет преимущество перед прерывистой схемой При полном курсе лечения – рецидивы 7% в первые 1, 5 мес. После выздоровления Переход в хроническую форму – 44% АБ могут провоцировать образование L-форм бруцелл и способствовать длительному сохранению в организме
Иммуномодуляторы n Бактериальные полисахариды – пирогенал, n n n зимозан, продигиозан (ликопид) Витамин А 33 000 МЕ 3 р/сут per os в течение 10 -12 дней Антиоксиданты Препараты тимуса (тималин, тимоген, Т-активин) Препараты ИФН (реаферон) Индукторы ИФН – циклоферон – в/м, 2 курса по 5 инъекций (0, 25) с перерывом 10 дней или в табл. (4 табл. ) 1 раз/сут на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 -й день. Повторный курс через 2 -3 недели.
Хронический бруцеллез n При введении Ронколейкина® в комплексное лечение хронического бруцеллёза наблюдается быстрое купирование основных клинических симптомов, снижается вероятность рецидивов заболевания; при остеомиелите бруцеллезной этиологии применение Ронколейкина® позволяет исключить оперативное лечение . Показания к назначению: • хронический бруцеллёз с любыми очаговыми проявлениями, • остеомиелит бруцеллёзной этиологии. Схема применения: субкомпенсированный хронический бруцеллёз с 2 -3 очагами проявления - 3 -5 в/в или п/к введений по 0, 5 мг через 48 -72 часа; декомпенсированный хронический бруцеллёз с множественными очагами проявления - до 10 в/в или п/к введений по 0, 5 мг через 48 -72 часа. Ронколейкин® назначают одновременно или спустя 5 -7 дней после начала приёма антибактериальных препаратов.
Патогенетическая терапия n 1, 5% р-р реамберина (10 мл/кг) от 400 до 1000 мл/сутки n Метаболическая терапия – витамины группы В (В 1, В 6), n n n глюкоза с вит. С, АТФ, цитофлавин, олифен Десенсибилизирующие средства Кортикостероиды (дипроспан, гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон) – местно в полость сустава или околосуставную сумку НПВС При очаговых проявлениях – противовоспалительные средства, анальгетики, местно – физиотерапевтические процедуры При поражении ЦНС и ПНС (арахноидит, менингоэнцефадит, плекситы, радикулиты), при орхитах, полиартритах и синовитах, не поддающихся терапии – КС (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) в в средних лечебных дозах – в течение 2 -3 недель
Патогенетическая терапия n Воспалительно-дегенеративные изменения в суставах – биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело, румалон), ферменты (лидаза, ронидаза), анаболические гормоны (неробол, ретаболил), при системном поражении – делагил n Физиотерапия – согревающие компрессы, парафиновые аппликации, озокерит, индуктотермия, ультразвук, электрофорез гидрокортизона, лидазы, салицилата натрия) n Рефлексотерапия, массаж, ЛФК
Бальнеологическое лечение n Оказывает десенсибилизирующее дествие n Повторное его применение с интервалом в 1, 5 -2 года – n n n предупреждает обострение Для закрепления результатов лечения больных острым рецидивирующим бруцеллезом Хронический активный бруцеллез Резидуальные проявления Не ранее, чем через 3 мес. после исчезновения признаков активности процесса Местные бальнеологические лечебницы с лечением без отрыва от производства (УВЧ, кварц, парафиновые аппликации, радоновые ванны) Лечение на отдаленных курортах – отрицательные последствия
Бальнеологическое лечение n Остаточные нейровегетативные нарушения – маломинерализованные, гидрокарбонатные, гидросульфитносероводородные, родоновые воды n Остаточные очаговые поражения опорнодвигательного аппарата (бурситы, анкилозы, спондилиты) – местное и общее лечение с использованием грязей (сульфидные, сапропелевые, торфяные)
Профилактика рецидивов n Вероятность активизации бруцеллеза сохраняется в течение n n n длительного срока, особенно в первые 2 года Лечение хронических очаговых заболеваний, обменных и эндокринных болезней, паразитарных заболеваний, аллергические заболевания, неправильный образ жизни, травмы, физические и умственные перегрузки Провоцирующие факторы – введение бруцеллина (противопоказана проба Бюрне, введение вакцин), интеркуррентные заболевания, переохлаждение, алкольные эксцессы, метеорологический дискомфорт Повторное инфицирование активация процесса, длительное обострение Антигистаминные препараты Метаболические (витамины гр. В, глицерофосфат, АТФ), анаболические гормоны, физиотерапия, рефлексотерапия
Мероприятия в очаге n После выписки из стационара – периодически измеряют Т-ру, при повышении Т-ры – АБ (противорецидивная терапия в домашних условиях), витамины, госпитализация при появлении новых очаговых изменений n Диспансерное наблюдение за переболевшим в течение 3 лет после клинического выздоровления (острый, подострый, хронический активный) – 1 раз/год n Лица, соприкасавшиеся с больными животными, подлежат клинико-лабораторному обследованию через 3 мес. , 1 раз/год n Экстренная профилактика – внутрь в течение 10 дней рифампицин по 0, 3 г 2 р/д, доксициклин 0, 2 г 1 р/д, тетрациклин 0, 5 г 3 р/д.
Профилактическая вакцинация людей против бруцеллеза n Показанием к вакцинации – угроза заражения B. melitensis. n В районах, свободных от бруцеллеза козье-овечьего вида, n n иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу, вызванному B. abortus, suis, ovis, canis, не проводится. Прививки постоянным и временным работникам животноводства проводятся до полной ликвидации в хозяйствах бруцеллеза козьеовечьего вида, а персоналу предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства - до полной ликвидации бруцеллеза в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства. Прививкам подвергаются также работники бактериологических лабораторий, работающие с живыми культурами бруцелл и с зараженными животными. Для иммунизации людей против бруцеллеза используется сухая живая вакцина, приготовленная из вакцинного штамма коровьего вида (B. abortus 19 -BA). Вакцинации подлежат лица с четкими отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез.
Профилактическая вакцинация людей против бруцеллеза n Прививки не проводятся лицам моложе 18 лет, женщинам в период беременности и грудного вскармливания, т. к. эти контингенты не должны привлекаться к работам, связанным с риском заражения бруцеллезом, а также лицам, имевшим положительные серологические или аллергические реакции на бруцеллез на протяжении последних 2 лет. n К работе с инфицированными животными или сырьем от них люди могут допускаться не ранее чем через 1 месяц после прививок. n Иммунитет сохраняет наивысшую напряженность в течение 5 -6 месяцев. n Ревакцинация проводится через 10 -12 месяцев после вакцинации серонегативным лицам.
Диспансерные профилактические осмотры профессиональных контингентов n Обязательным диспансерным профилактическим осмотрам при поступлении на работу и не реже 1 раза в год подлежат контингенты, подвергающиеся риску заражения бруцеллезом: - постоянные и временные работники животноводческих, звероводческих хозяйств (ферм); - постоянные и временные работники предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства, поступающих из районов и хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу любого вида; - медицинский, ветеринарный, зоотехнический и другой персонал, работающий с живыми культурами бруцелл или зараженным материалом, с больными и подозрительными в заражении бруцеллезом животными.
Диспансерные профилактические осмотры профессиональных контингентов n Основным специалистом, проводящим периодические n n медицинские осмотры, является терапевт (территориальный или цеховой). При этом проводится серологическое обследование на бруцеллез в реакции Хеддлсона или ИФА. На территориях с длительным благополучием (не менее 5 лет) серологическое обследование проводят один раз в два года. Лица, положительно реагирующие на бруцеллез, больные с клиническими проявлениями, характерными для бруцеллезной инфекции углубленный медицинский осмотр с привлечением специалистов (инфекционист, невропатолог, гинеколог, уролог, хирург и др. ). Лица с положительными и сомнительными серологическими реакциями без клинических проявлений тщательное обследование в динамике врачом-инфекционистом 2 раза в год с обязательным лабораторным исследованием сыворотки крови на бруцеллез и при необходимости специалистами Уточнение или подтверждение диагноза проводится в инфекционных стационарах врачом-инфекционистом.
Диспансерные профилактические осмотры профессиональных контингентов n Профилактические медосмотры животноводов – через 1 -2 мес после окончания массового окота и отела животных (обычно II квартал), работников предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства - через 1 -2 мес после массового убоя скота (не позднее III квартала). n Лица, временно привлекаемые к уходу за животными и к переработке сырья и продуктов животноводства, обследуются через 1 -2 месяца после сезонных работ. n Контроль за полнотой охвата осуществляет санитарноэпидемиологическая служба.
