Бронхообструктивный синдром у детей Рамазанова Л А апрель

Бронхообструктивный синдром у детей Рамазанова Л. А. апрель 2015

«… у человечества всегда было три главных врага: лихорадка, голод и война, среди которых самый ужасный – лихорадка»

Определение Бронхиальная обструкция сужение или окклюзия нижних дыхательных путей, проявляющееся экспираторной одышкой , вздутием грудной клетки и втяжением ее уступчивых мест, приступообразным кашлем, вариабельными диффузными сухими и разного калибра влажными хрипами в легких.

Определение ВОЗ «сужение или окклюзия дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения сил ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и/или компрессии дыхательных путей» (Nomenclature and definitions, WHO, 1975)

Основные ошибки Гипердиагностика пневмонии Ø клиническая Ø рентгенологическая Гиподиагностика(гипердиагностика) астмы, Гиподиагностика бронхиолита, обструктивного бронхита Нерациональная терапия Ø антибактериальная Ø бронхолитическая Ø противоспалительная Ø кислородотерапия Ø регидратация

Актуальность Высокая распространенность у детей Разноречивость мнений по диагностике и лечению Отсутствие единой классификации Неспецифичность лабораторных и инструментальных критериев диагностики Недостаточная доказательная база

Причины 1. Заболевания органов дыхания. 1. 1. Инфекционно воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония). 1. 2. Бронхиальная астма. 1. 3. Аспирация инородных тел. 1. 4. Бронхолегочная дисплазия. 1. 5. Пороки развития бронхолегочной системы. 1. 6. Облитерирующий бронхиолит. 1. 7. Туберкулез.

2. Заболевания желудочно кишечного тракта (халазия и ахалазия пищевода, гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, диафрагмальная грыжа). 3. Наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит альфа 1 антитрипсина, мукополисахаридозы, рахитоподобные заболевания). 4. Паразитарные инфекции (токсокароз и др. ). 5. Заболевания сердечно сосудистой системы. 6. Заболевания центральной и периферической нервной системы (родовая травма, миопатии и др. ). 7. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния. 8. Воздействие различных физических и химических факторов внешней среды. 9. Другие причины (эндокринные заболевания, системные васкулиты, тимомегалия и пр. ).

Основные причины инфекционный аллергический обтурационный гемодинамический

Диф. диагностика БОС у детей первых 3 месяцев наследственная и врожденная патология бронхолегочной системы. В возрасте от 3 месяцев и до 1 года велика вероятность ОБ. У детей старше года наиболее частой причиной БОС является БА.

По длительности течения острое (клинические проявления БОС сохраняются не более 10 дней), затяжное, рецидивирующее непрерывно рецидивирующее.

По выраженности обструкции ( тяжесть) легкая форма Средне-тяжелая скрытая

Легкое течение Самочувствие ребенка, как правило, не страдает. отсутствие в покое одышки и цианоза. наличие свистящих хрипов при аускультации, показатели газов крови в пределах нормы, показатели функции внешнего дыхания умеренно снижены.

Средней степени тяжести Одышка в покое экспираторного или смешанного характера, цианоз носогубного треугольника, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Свистящее дыхание слышно на расстоянии. Показатели ФВД снижены, КОС нарушено незначительно (Ра. О 2 более 60 мм рт. ст. , Ра. СО 2 – менее 45 мм рт. ст. ).

Тяжелое течение самочувствие страдает шумное затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры цианоз Показатели ФВД резко снижены Ра. О 2 менее 60 мм рт. ст. , Ра. СО 2 – более 45 мм рт. ст. .

• Бронхообструктивный синдром у детей с острой респираторной инфекцией (ОРИ) протекает, как правило, в виде острого обструктивного бронхита и острого бронхиолита.

Этиология ОРВИ -92%. РС 45% 70%, Парагрипп I и III типов 12 16% метапневмовирус человека 8 10% Аденовирусы 3, 7 и 21 типов 1, 8 5% Риновирусы, грипп А и В, ВПГ, ЦМВ, Коксаки, паротит, корь Микоплазма, хламидии 1. 5% 20%

Определение Обструктивный бронхит ( острый бронхит) J 20. 0 20. 9 Острый бронхиолит (ОБ)J 21. 0 – распространенное воспаление мелких бронхов и бронхиол на фоне вирусной инфекции у ребенка раннего возраста, которое проявляется в виде синдрома бронхиальной обструкции с дыхатель ной недостаточностью и гипоксемией, с такими аускультативными феноменами в легких, как диффузная крепитация и свистящие хрипы.

Регламентирующие документы Клинические протоколы Клинические рекомендации Программа ИВБДВ Международные руководства: 1. Американской академией педиатров (ААП) Американского общества грудных болезней и Европейское общества дыхательных путей. 2. Шотландской межколлегиальной сети обмена рекомендациями (SIGN)

патогенез Отек, воспалительная инфильтрация, гиперсекреция вязкой слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса и обструкция бронхов. В меньшей степени выражен механизм бронхоспазма, Гипертрофия мышечной ткани бронхов, гиперплазия слизистой, рецидивирующего бронхоспазма. РСВ: гиперплазия мелких бронхов и бронхиол, «подушкообразное» разрастание эпителия, Аденовирусная инфекция: выраженный экссудативный компонент, слизистые наложения, разрыхление и отторжением эпителия слизистой бронхов. Повреждение слизистой оболочки бронхов при водитк гиперчувствительности интерорецептеров холинергического звена ВНС и блокаде β 2 адренорецепторов. повышение уровня Ig. E и Ig. G, угнетение Т супрессорной функции лимфоцитов. подавление фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов

Анатомия респираторного отдела

схема патогенеза

Клиника затрудненное дыхание, тахипноэ, стридор Кашель апноэ в первые два или три месяца жизни проблем с кормлением Аускультация (крепитации при вдохе и стридор при выдохе раздувание крыльев носа, кашель, тахипноэ до 70 и более в минуту, периоральный цианоз, дистантные диффузные хрипы со свистом.

европейские авторы: крепитация американские авторы: стридор при выдохе

Критерии тяжести частота дыхания 70/мин, “стонущее” или “кряхтящее” дыхание “раздува нием” крыльев носа и сильными втяжениями уступчивых мест грудной клетки и подреберий, эпизоды апноэ Снижение объема питания

Диагностика бронхиолита является чисто клинической процедурой и осуществляется на основании истории болезни и объективного осмотра Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне ОРВИ, не требует проведения дополнительных методов обследования.

Пульсоксиметрия Руководства, изданные SIGN, рекомендуют госпитализировать детей, насыщенность у которых достигает значения < 92% [3], Руководства ААП рекомендуют применение кислородной терапии в случаях, когда показатели насыщения стабильно ниже 90%

Рентгенологическая картина повышенная прозрачность легочной ткани горизонтальное положение ребер; низкое расположение диафрагмы. наличие ателектазов

Рентгенография грудной клетки Исследование, проведенное в 30 педиатрических больницах Соединенных Штатов, показало крайне нестабильную полезность рентгенографии грудной клетки детей, страдающих бронхиолитом. Дети, которым была проведена рентгенография грудной клетки, получали больше антибиотиков и дольше оставались в больнице Рентгенография грудной клетки в случае бронхиолита может выявить наличие ателектазных областей или инфильтратов, которые могут интерпретироваться как признаки пневмонии, что приводит к ошибочному назначению антибиотиков.

Вирусологические тесты Вирусологическое и серологическое обследования больных бронхиолитом не имеют существенного практического значения. Выделение РС вируса не оказывает влияния на терапию и клинический исход РС инфекции. иметь смысл для решения вопроса о необходимости назначении рибавирина при тяжелой форме инфекции у недоношенных детей и больных с Т клеточным дефицитом.

Лечение Этиотропное : не существует Рибавирин – разноречивые данные Антибактериальная терапия не показана

Лечение

Поддержание адекватного водного баланса Пероральная регидрата ция солевыми растворами В тяжелых слу чаях регидратация осуществляется через зонд или парентерально Объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить 2/3 от рассчи танной потребности в жидкости (из за неадекватной выработки АДГ)

Оксигенация Показания : Исходно здоровому ребенку без одышки, лихо радки и с нормальным аппетитом реко мендуется дополнительно назначать кислород при падении Sp. O 2 менее 90 %. При ацидозе и лихорад ке ксигенотерапию о нужно начинать при Sp. O 2≤ 94 %

Респираторная поддержка : метод непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP — continuous positive airway pressure) для предотвращения динамического спаде ния дыхательных путей и улучшения газообмена. CPAP при тяжелой ДН, когда требуется повышение фракции кислорода во вдыхаемом воз духе 50 %, а также для детей с апноэ. В редких случаях требуется интубация трахеи и искусственная вентиляция лег ких (ИВЛ). Иногда при ИВЛ вводят сурфактант [15]. Для улучшения вен тиляции задне нижних отделов легких рекомендуется положение ребенка на животе

Санация носоглотки солевыми растворами и электроаспира тором. Назальная аспирация (в том числе с использованием комплекса Отривин Бэби) Эффективность местных сосудосужива ющих средств для детей первых месяцев жизни не доказана Убедительных данных в пользу эффективности дренажного массажа грудной клетки при бронхиолите также нет

Бронхолитическая терапия Согласно Кокрановскому обзору адреналин более эффективен, чем сальбутамол Недавнее исследование показало превосходство лечения сальбутамолом над лечением адреналином по данным пункта скорой помощи Не существует никаких доказательств эффективности терапии аэрозолем с антихолинергиками при лечении бронхиолита.

Лечение БОС Препаратами выбора являются бета 2 агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин). Эффект от их применения наступает через 5 10 мин. Назначать их следует 3 4 раза в сутки. Разовая доза сальбутамола (вентолина) для ингаляций через спейсер составляет 100 200 мкг; для детей до 2 лет — 200 мкг. , старше 2 лет — 100 мкг. При использовании небулайзера разовая доза вентолина в небулах (пластиковые ампулы по 2, 5 мл, содержащие 2, 5 мг сальбутамола) для детей до 5 лет — 0, 1 мл/кг массы тела, старше 5 лет — по 2, 5 мл на одну ингаляцию В первый час лечения при тяжелом приступе удушья можно провести три ингаляции через спейсер или небулайзер в той же дозе через каждые 20 минут. сальбутамол для длительной терапии не применяются, так как вызывают усиление гиперреактивности бронхов и снижение чувствительности к бета 2 агонисту.

Лечение БОС Беродуал, сочетает 2 механизма действия: стимуляцию β 2 адренорецепторов и блокаду М холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Через небулайзер детям до 6 лет — 10 капель на одну ингаляцию, старше 6 лет — 10 20 капель

Лечение БОС При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назнача ют в/в капельно (в физрастворе или р ре глюкозы) в суточной дозе до 16 18 мг/кг разделенной на 4 введения.

Бронхолитическая терапия эффективна не у всех детей. В отсутствие эффекта после применения несколь ких доз бронхолитика продолжать его использование нецелесообразно. возмож ные обочные эффекты примене нии п бронхолитиков: гипер возбудимость , тремор, нарушение сна могут появиться не сразу, а на 3— 4 й день лечения.

Противовоспалительная терапия Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей с острой рес пираторной инфекцией любого генеза требует назначения топи ческих глюкокортикостероидов. Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей с респираторной ин фекцией требует назначения топических (ИКС) или, реже, системных кортикостероидов. Алгоритм терапии БОС тяжелого течения, развившего ся на фоне ОРВИ, одинаков для БОС любого генеза, в том числе и для бронхиальной астмы. Системные ГК при необходимости применяют не более 3 5 дней в дозе 1 2 мг/кг в сутки. Фенспирид ( эреспал) ?

ИГКС Наилучшим является ингаляционное введение будесонида (Пульмикорт) через небулайзер в суточной дозе 0, 25 1 мг/сутки. 1 2 раза в сутки У больных, ранее не получавших ИКС, целесообразно начать с дозы 0, 25 мг через каж дые 2 часов, а на 2 3 день, при хорошем 1 терапевтическом эффекте, пере ходят на 0, 25 мг 1 раз в сутки. Целесообразно назначать ИГС через 15 20 минут после ингаляции бронхолитика. У детей при остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиаль ной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5 7 дней.

Муколитики препараты амброксола: амбробене, лазолван, и др. Амброксол назначают детям до 7, 5 15 мг/2, 5 5 мл 2 3 раза в сутки в виде сиропа или для ингаляций. ацетилцистеин 50 100 мг Флуимуцил для ингаляций.

Антигистаминные препараты Применение при БОС антигистаминных препаратов, особенно первого поколения (фенистил, фенкарол, перитол, супрастин и др. ), не рекомендуется, так как они нарушают мукоцилиарный клиренс.

Распыленный гипертонический солевой раствор Кокрановское обозрение проанализировало четыре клинических испытания, в которых для лечения бронхиолита использовался солевой раствор может быть эффективным в лечении бронхиолита (сокращение продолжительности госпитализации и снижения уровня клинических показателей). В испытаниях, включенных в это обозрение, солевой раствор использовался вместе с бета 2 адренергическим бронходилятатором Беродуал +3%р р Na. CL

Профилактика кормление грудью не подвергать ребенка пассивному курению мытье рук является фундаментальной мерой в условиях больницы и в рамках семьи для ограничения распространения инфекции Паливизумаб ( в. РКне зарегистрирован)

Благодарю за внимание