Бронхообструктивный синдром у детей Преподаватель к м н

Бронхообструктивный синдром у детей Преподаватель: к. м. н. , асс. Малиновская Ю. В. Докладчики: Сагитова З. И. Короткова А. С. Резванов И. М.

Семиотика заболеваний органов бронхолегочной системы

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей • Нос относительно мал, носовые ходы узкие, нижний носовой ход отсутствует. Слизистая оболочка носа нежная, относительно сухая, богата кровеносными сосудами. • Глотка у детей относительно узкая. • Евстахиевы трубы широкие. • Гортань и трахея имеют воронкообразную форму, узкий просвет, мягкие и податливые хрящи, нежную слизистую оболочку, богатую кровеносными и лимфатическими сосудами, слабое развитие эластической ткани. • Голосовая щель узкая.

У детей с 6 мес до 5 -7 лет • узкий просвет бронхов • значительное развитие интерстициальной ткани • большая эластичность и тонкая грудная стенка • более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания Пуэрильное дыхание

Везикулярное дыхание • Механизм возникновения: вибрация растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, слышимая на всем протяжении вдоха

Турбулентный поток воздуха Колебания прилегающих плотных тканей Бронхиально е дыхание

Патологическое бронхиальное дыхание Полость в легком, соединенная с бронхом Долевое воспалительное уплотнение легкого Компрессионный ателектаз

Жесткое дыхание Механизм возникновения: сужение бронхов обычный шум везикулярного дыхания звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости

Причины ослабления или отсутствия дыхания на поверхности легкого Гидроторакс Пневмоторакс Фиброторакс Обтурационный ателектаз

Причины ослабления или отсутствия дыхания на поверхности легкого НОРМА Эмфизема легких Отек легочной ткани

Сухие басовые хрипы Движение потока воздуха во время вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и тяжей вязкой мокроты

Сухие свистящие хрипы Высокие сухие хрипы возникают в мелких бронхах при: qналичии в просвете вязкой мокроты (2) qотеке слизистой (1) qбронхоспазме (3)

Патогенез образования влажных хрипов Поток воздуха во время вдоха и выдоха вспенивает жидкий секрет Появляются короткие звуки, напоминающие лопанье пузырьков воздуха или треск После покашливания

Крепитация Спавшиеся альвеолы Проникновение воздуха Разлипание стенок альвеол Трескучие звуки Главные особенности крепитации: 1. Крепитация возникает только на высоте глубокого вдоха 2. Крепитация не изменяется после Главные особенности крепитации: откашливания

Бронхообструктивный синдром

Бронхообструктивный синдром • Симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического (wheezing) характера • Не является самостоятельным диагнозом • Этио- и патогенетически гетерогенен • Наиболее часто отмечается и тяжело протекает в раннем детском возрасте

Клинические проявления БОС ü Кашель приступообразный сухой или с минимальным отхождением мокроты ü Одышка экспираторного характера или смешанная ü Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания ü Вздутие грудной клетки, расширение межреберных промежутков ü Коробочный оттенок перкуторного звука ü Жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на выдохе, часто в сочетании с рассеянными влажными, возможен «писк» на вдохе

Актуальность темы Обструктивный бронхит развивается хотя бы 1 раз: • У каждого третьего ребенка до 3 лет • У половины детей дошкольного возраста

Этиология БОС • ОРВИ – наиболее частая причина развития БОС у детей до 3 лет жизни • Бронхиальная астма (30 -50% БОС в раннем детском возрасте) • БОС, ассоциированный с патологией других систем: гастроинтестинальной, сердечнососудистой, иммунной и др.

Патогенез БОС Воспалени е Нарушение бронхиаль ной секреции Отек и гиперплази я слизистой оболочки Бронхоспаз м

Особенности течения бронхитов в раннем детском возрасте Нормальное состояние Обструкция Уменьшение просвета ДЕТИ ← 4 мм 2 мм→ 50% ВЗРОСЛЫЕ ← 12 мм 10 мм→ 17% Частые рецидивы и остаточные явления Значительное раздражение слизистой оболочки поллютантами Более выраженная обструкция бронхов

Классификация БОС Вирусное (бактериальное) воспаление в бронхах • По длительности течения: Инфекционный или бронхиолах (бронхит, бронхиолит) • острый • затяжной Преобладание спастического компонента над Аллергический • рецидивирующий воспалительным (бронхиальная астма) • непрерывно рецидивирующий Аспирация инородного тела, сдавление бронхов В основе аспирационного синдрома – ГЭРБ, Обтурационный трахеопищеводный свищ, пороки развития ЖКТ, • По выраженности обструкции: • легкая диафрагмальная грыжа и др. • среднетяжелая Пороки сердца с обогащением МКК • тяжелая (гиперволемия, ЛГ), ведущие к повторным • скрытая Гемодинамический респираторным инфекциям, пневмониям, ателектазам, хронической бронхолегочной патологии

Возрастные критерии одышки Возраст Норма (дых. /мин. ) Одышка (дых. /мин) До 2 месяцев 30 -50 60 2 -12 месяцев 25 -40 50 1 -5 лет 20 -30 40 >5 лет 15 -25 30 Критерии ДН Степень ДН Ра. О 2 Sa. O 2 % ЧДД Кожные покровы Участие вспомогательной мускулатуры 1 60 -79 90 -94 ↑ до 30% Бледные, цианоз при ФН Нерезко выражено 2 40 -59 75 -89 ↑ до 30 -50% Бледные, цианоз в покое Выражено 3 <40 <75 ↑ более 50% или брадипноэ Мраморные, диффузный цианоз Резко выражено

Клинические особенности БОС при БА • Возникновение приступа в первый день заболевания, купирование приступа в короткие сроки (1 -3 дня) • Отсутствие явлений интоксикации • Приступ удушья с выраженным беспокойством, резким вздутием грудной клетки, периоральным цианозом • Отягощенный аллергоанамнез • Положительный эффект на введение бронхолитиков

Факторы риска и прогноза ОБ в раннем возрасте Атопия Наследственность Дебют после 1, 5 лет Бронхиальная астма Низкая масса тела при рождении Пассивное курение Мужской пол Частые ОРВИ Обструктивный бронхит

Прогностический индекс БА у детей раннего возраста Высокий риск БА ≥ 4 эпизодов бронхиальной обструкции за последний год (хотя бы один подтвержден врачом) + 1 большой критерий 2 малых критерия БА у одного из родителей Пищевая аллергия ИЛИ АД у ребенка Эозинофилия (≥ 4%) Сенсибилизация хотя бы к 1 Бронхообструкция вне связи респираторному аллергену с ОРВИ

Что такое бронхиолит? Клиническая характеристика РС-вирус – причина 70% бронхиолитов РС-вирус вызывает наиболее тяжелые бронхиолиты ОРВИ с синдромом бронхообструкции + Крепитация (свистящие хрипы) + Дыхательная недостаточность

Клинические проявления бронхиолита üЛихорадка НЕ характерна ü Тахипноэ ü Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания ü Экспираторная одышка ü При аускультации лёгких – с обеих сторон крепитация/сухие свистящие хрипы ü Апноэ – у детей <2 месяцев и недоношенных

Критерии госпитализации • Нарушения дыхания: • ДН (ЧДД > 70 в минуту, втяжение уступчивых мест грудной клетки в покое) • Апноэ • Потребность в О 2 -терапии (Sp. О 2 ≤ 94%) • Нарушения питания: • Обезвоженность • Отказ от еды/питья • Возраст менее 3 месяцев • Сопутствующая патология органов дыхания и сердца, иммунодефицит, недоношенность < 36 недель

А. К. , 2 года. Диагноз при поступлении: «Обструктивный бронхит»

А. К. , 2 года. Компьютерная томограмма легких Диагноз: инородное тело правого главного бронха

При подозрении на аспирационный синдром имеют значение: • Оценка данных анамнеза • Поперхивание во время еды • Кашель ночью и во время еды • Хрипы, меняющие локализацию после еды и кашля • Результаты дополнительных методов исследования: • Рентгенография • p. H-метрия • ФЭГДС

Тактика ведения больных с инородным телом • Иммобилизация верхней части туловища больного в вертикальном положении Неотложные • Немедленная госпитализация в связи с мероприятия необходимостью проведения бронхоскопии • Бронхоскопия Дальнейшие • Последующее лечение мероприятия

Лечение

http: //www. pediatr-russia. ru/node/57

Принципы терапии БОС • Бронхолитическая терапия: • β 2 -адреномиметики (+М-холинолитики) • Теофиллины короткого действия • Противовоспалительная терапия (при отсутствии эффекта от бронхолитиков): • ИГКС • ГКС • Муколитическая терапия • Антибиотикотерапия

Селективные стимуляторы ß 2 -адренорецепторов Сальбутамол применяется детям с 18 месяцев по 2, 5 мг до 4 раз в течение дня. У детей до 18 месяцев клиническая эффективность неизвестна. Вентолин небулы - раствор для ингаляций в небулах – по 2, 5 мг сальбутамола сульфата в 2, 5 мл. Ген-сальбутамол – раствор для ингаляций, расфасованный по 2, 5 мл (1 мг сальбутамола сульфата в 1 мл). Стеринеб-саламол - раствор для ингаляций в небулах, содержащий 2, 5 мг сальбутамола в 2, 5 мл. Беротек Н- раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг фенотерола гидробромида - в 1 мл. Аэрозоль для ингаляций – 100 мкг/доза

Антихолинергические препараты Ипратропиум бромид (Атровент) эффект развивается через 15 -20 мин после ингаляции. Раствор для ингаляций (через небулайзер): детям до 6 лет — по 0, 1– 0, 25 мг (8– 20 капель) 3– 4 р/д (под лет наблюдением врача) детям 6– 12 лет — 0, 25 мг (20 капель) 3– 4 р/д детям 6– 12 лет взрослым и детям старше 12 лет — 0, 5 мг (40 капель) 3– 4 р/д взрослым и детям старше 12 лет Аэрозоль для ингаляций дозированный: взрослым и детям старше 6 лет — по 2 дозы аэрозоля 4 раза в день, при необходимости доза может быть увеличена до 12 ингаляций в сутки.

Комбинация β 2 -агониста и М-холинолитика Ипратропиум бромид + фенотерол (Беродуал) Раствор для ингаляций (через небулайзер): Детям до 6 лет (масса тела менее 22 кг) (только под медицинским наблюдением) из расчета 25 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола гидробромида на 1 кг массы тела - до 0, 5 мл (10 капель) до 3 раз в день. ) Детям 6– 12 лет - при умеренно выраженном бронхоспазме - 0, 5 мл (10 капель) однократно, при тяжелых приступах - 1– 3 мл (20– 60 капель). Взрослым и детям старше 12 лет - при умеренном бронхоспазме - 0, 5– 1 мл (10– 20 капель) , для купирования тяжёлых приступов - 1– 4 мл (20– 80 капель).

Ингаляционные глюкокортикостероиды Показания - при подостром и прогрессирующем характере БОС, сопровождающемся гипоксемией (Sa. O 2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β 2 агонистов (или отсутствии эффекта от них). У детей с 6 -месячного возраста – будесонид (Пульмикорт) - (через небулайзер) в суточной дозе 0, 25 -1 мг/сут (объем ингалируемого раствора доводят до 2 -4 мл, добавляя физраствор). Целесообразно назначать ИГС через 15 -20 мин после ингаляции бронхолитика. Допустимо смешивание в камере небулайзера.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) Основное серьезное обстоятельство, ограничивающее использование эуфиллина - узкий «терапевтический коридор» . Препарат второй очереди, назначать при недостаточной эффективности β 2 -агонистов короткого действия и Мхолинолитиков. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают в/в капельно (в физрастворе или растворе глюкозы) в суточной дозе до 16 -18 мг/кг, разделенной на 4 введения. )

Устройства доставки препаратов в дыхательные пути Дозированные аэрозольные ингаляторы 1. Фреоновые ДАИ 2. Бесфреоновые ДАИ 3. ДАИ со спейсером 4. ДАИ «Легкое дыхание» Порошковые ингаляторы 1. Капсульные (спинхалер, ротахалер, дискхалер) 2. Резервуарные (турбухалер, изихалер, циклохалер) 3. Мультидозированные (мультидиск) Небулайзеры 1. Компрессорные (струйные) 2. Ультразвуковые

Выбор устройства для ингаляции Возрастная группа Предпочтительное устройство Альтернативное устройство Младше 4 лет ДАИ и соответствующий спейсер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской 4 – 6 лет ДАИ и соответствующий спейсер с мундштуком Небулайзер с лицевой маской Старше 6 лет ДПИ или ДАИ, активируемый Небулайзер с мундштуком дыханием, или ДАИ со спейсером

Правила проведения ингаляций • Правильная техника: маска плотно прижата к лицу ребенка, ребенок спокойно дышит • Если ребенок кричит во время ингаляции, эффективность ↓ (вдох очень быстрый) • Если маска находится на расстоянии от лица ребенка, эффективность ↓ • Ингаляции детей раннего возраста через ДАИ и спейсер могут быть не менее эффективны, чем через небулайзер

Техника небулайзерной терапии Неплотно прилегающая маска Быстрый вдох Ингаляция во время плача Спокойная ингаляция Медленный вдох

Под контролем медсестры FVC FEV 1 FEV 25 -75% Без контроля медперсонала

Кинезитерапия

Дренажные положения тела

Занятия с флаттером

Интрапульмональная Высокочастотная перкуссионная осцилляция грудной вентиляция клетки

На станции обязательно: 1. Представиться 2. Взять информированное согласие

ЗАДАЧА Девочка С. , 3, 5 года. От 1 беременности, 1 срочных родов. Мама и бабушка (о) страдают бронхиальной астмой. За последний год 5 раз госпитализировалась в стационар с ОРИ, сопровождающимися бронхиальной обструкцией. На момент нынешней госпитализации больна 5 день. Заболела остро, жалобы на повышение температуры до 38, 3ᵒС, малопродуктивный навязчивый кашель, затрудненное носовое дыхание. Начато амбулаторное лечение – промывание носа физиологическим раствором, сосудосуживающие капли в нос, арбидол, ингаляции с беродуалом. Отмечалось незначительное улучшение, но на 4 день болезни снова появилось повышение температуры до 38, 5ᵒС, усиление кашля, затрудненное дыхание, гнойные выделения из носа, ребёнок стал вялым, капризным. При поступлении - температура 38, 2ᵒС. Влажный кашель. В легких с обеих сторон выслушиваются единичные рассеянные влажные и сухие свистящие хрипы по всем полям лёгких на фоне удлиненного выдоха. Перкуторно – коробочный оттенок легочного звука. ЧД - 36 в 1 мин. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура – раздувание крыльев носа. Sat О 2 =91%

ЗАДАЧА ОАК: Le- 16, 48 х10, Er - 4, 27 х10, HB – 121 г/л пал. -1%, нейтр. -59%, э-2%, мон. - 13%, лимф. - 24%, пл. кл. — 1%. Тромбоциты – 455 тыс. СОЭ- 29 мм в час. ОАМ: прозрачная, уд. вес 1015, PH -7, 0, белок отриц. Биохимия крови - общий белок 63, 9 г/л, АЛТ-АСТ- 14 -30 Е/л, мочевина – 2, 15 ммоль/л, СРБ - 1, 64 мг /дл. ЭКГ - Синусовая аритмия с ЧСС 83 -112 в 1 мин. Вертикальное положение электрической оси сердца.

ЗАДАЧА 1. Диагноз? 2. Назовите дополнительные методы исследования и необходимые консультации узких специалистов? 3. Степень тяжести дыхательной недостаточности? 4. Обоснование диагноза? 5. Лечение?

ЗАДАЧА 1. Диагноз? Рецедивирующий обструктивный бронхит, ДН I

ЗАДАЧА 2. Назовите дополнительные методы исследования и необходимые консультации узких специалистов? - Рентгенологическое исследование ОГК (пневмония? ) - Рентген ППН (синусит? ) - Консультация ЛОР - Консультация аллерголога (уровень Ig. E, скарификационные пробы, проба с бронхолитиком)

Возрастные критерии одышки Возраст Норма (дых. /мин. ) Одышка (дых. /мин) До 2 месяцев 30 -50 60 2 -12 месяцев 25 -40 50 1 -5 лет 20 -30 40 >5 лет 15 -25 30 Критерии ДН Степень ДН Ра. О 2 Sa. O 2 % ЧДД Кожные покровы Участие вспомогательной мускулатуры 1 60 -79 90 -94 ↑ до 30% Бледные, цианоз при ФН Нерезко выражено 2 40 -59 75 -89 ↑ до 30 -50% Бледные, цианоз в покое Выражено 3 <40 <75 ↑ более 50% или брадипноэ Мраморные, диффузный цианоз Резко выражено

ЗАДАЧА 4. Обоснование диагноза. Степень тяжести дыхательной недостаточности? Диагноз выставлен на основании данных: Анамнеза: Мама и бабушка (о) страдают бронхиальной астмой. За последний год 5 раз госпитализировалась в стационар с ОРИ, сопровождающимися бронхиальной обструкцией. На момент нынешней госпитализации больна 5 день. Заболела остро, жалобы на повышение температуры до 38, 3ᵒС, малопродуктивный навязчивый кашель, затрудненное носовое дыхание. Ухудшение состояния после незначительного улучшения - 4 день болезни снова появилось повышение температуры до 38, 5ᵒС, усиление кашля, затрудненное дыхание, гнойные выделения из носа, ребёнок стал вялым, капризным. Клинических проявлений – при поступлении температура 38, 2ᵒС. В легких с обеих сторон выслушиваются единичные рассеянные влажные и сухие свистящие хрипы по всем полям лёгких на фоне удлиненного выдоха. Перкуторно – коробочный оттенок легочного звука. ЧД - 36 в 1 мин. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Лабораторных данных (ОАК, СРБ) Инструментальных методов исследования (рентген ОГК, сатурация 91%)

Алгоритм терапии БОС у детей • Ингаляция β 2 -агониста короткого действия или беродуала через небулайзер, одна доза каждые 20 минут на протяжении первого часа • Ингаляции будесонида (Пульмикорт) через небулайзер • Ингаляции кислорода до достижения SO 2>95% • Ингаляции муколитиков противопоказаны • Обильное питье щелочных минеральных вод • Хороший ответ • Ингаляции β 2 -агониста или беродуала через небулайзер каждые 6 -8 часов • Ингаляции муколитиков • • • Неудовлетворительный ответ Ингаляции β 2 -агониста Внутривенное введение метилксантинов Системные ГКС Инфузионная терапия Ингаляции кислорода • Хороший ответ Неудовлетворительный ответ Перевод в реанимацию → ИВЛ Эффект – снижение ЧД на 15 – 20 в минуту, уменьшение экспираторных шумов, втяжений межреберий

КРЕПКОГО ЗДОРОВЬЯ ВАМ И ВАШИМ БЛИЗКИМ СПАСИБО ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ! КАЗАНЬ, 2017

Показания к антибиотикотерапии • Дети до 6 месяцев • Длительная гипертермия • Неблагоприятный преморбидный фон • Слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты в совокупности с выраженной интоксикацией • Затяжное течение заболевания • Наличие активных хронических очагов инфекции