Бронхообструктивный синдром Лекция для студентов 2 курса педфака

Бронхообструктивный синдром Лекция для студентов 2 курса педфака Кафедра терапии и профболезней Доцент М. В. Лебедева 2013 г

ИСТИННОЕ БРЕМЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ • Заболеваемость в мире 217 млн человек • Женщины – рост 5% в год • 2020 г. – 3 место по причинам смертности

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ üЗАНИМАЮТ 1 МЕСТО В СТРУКТУРЕ ВСЕХ ДРУГИХ БОЛЕЗНЕЙ üЕЖЕГОДНО ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ПЕРЕНОСЯТ 90% ЮНЫХ РОССИЯН. • БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ОДНОЙ ИЗ ГЛАВНЫХ ПРИЧИН МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ВОЗРАСТЕ ДО ОДНОГО ГОДА. Чучалин А. Г. , 20011

Бронхообструктивный синдром • характеризующаяся ограничением воздушного потока через дыхательные пути • полностью обратимое или необратимое состояние

Этиологические причины бронхообструктивного синдрома • Инфекционно воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония). • Аллергические заболевания (астматический бронхит, бронхиальная астма). • Бронхолёгочная дисплазия. • Пороки развития бронхолёгочной системы. • Опухоли трахеи и бронхов. • Табакокурение

Индекс курения Cigarettes-case index = Number of cigarettes per day x N year 20 >25 –high risk of obstructive lung disease

Нарушение проходимости дыхательных путей • прогрессирует и • связано с патологическим воспалительным ответом легких на воздействие вредных частичек или газов, прежде всего табакокурения

Студент ПМГМУ им И. М. Сеченова не курит и другим курить не советует

Индекс курения Кол во сигарет в день х кол во лет 20 ИК ≥ 25 – высок риск ХОБЛ 30 сиг. Х 30 лет _ 45 20

Хронические Обструктивые Заболевания Лёгких ХОБЛ заболевание, характеризующееся сочетанием клинических проявлений • хронического обструктивного бронхита и • эмфиземы

По данным Европейского респираторного общества, 2010 • только у 25% пациентов заболевание диагностируется своевременно • недостаточная диагностика ХОЗЛ связана с тем, что больные обращаются за медицинской помощью лишь при появлении выраженной симптоматики или даже серьезной угрозы для жизни

Курение и другие факторы риска

Симптомы бронхообструктивного синдрома Жалобы - симптомы Объективные • Кашель данные • Выделение мокроты • Частота дыхания • Одышка • Жесткое дыхание – выдох • Хрипы сухие • Спирограмма обструкция

Факторы риска К внешним факторам риска К внутренними факторами относятся: риска относят: • длительное курение (индекс • генетически обусловленные курения – 10 20 пачко лет); нарушения (наследственный дефицит α 1 антитрипсина); • промышленные и бытовые вредные выбросы • гиперреактивность бронхов • инфекции (перенесенные (связана с длительным детские инфекции с тяжелым курением, сопутствующей течением, частые бронхиальной астмой); респираторные инфекции, ВИЧ); • незавершенное развитие легких (осложнения во время • низкое социально беременности, наличие экономическое положение отягощающих факторов в (ограниченное питание, детском возрасте). плохие санитарно гигиенические условия жизни, вредные привычки).

ХОБЛ, бокаловидно клеточная гиперплазия эпителия хрящевого бронха. Аутопсия. М. , 48 лет. ШИК реакция, ув. 200.

Механизмы, приводящие к формированию ХОЗЛ, : • воспаление воздухоносных путей; • гиперсекреция слизи; • дисфункция реснитчатого эпителия; • стимуляция вагусных рефлексов

Комплекс патологических процессов, лежащих в основе ХОЗЛ, • хронический бронхит • эмфизема легких • патология мелких воздухоносных путей (бронхиолит)

Хронический бронхит • патологическая гипертрофией и гиперплазией подслизистых желез, расположенных преимущественно в проксимальных отделах дыхательных путей • увеличивается количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь • Возникает воспалительная инфильтрация бронхов, вследствие чего происходит замена реснитчатого эпителия сквамозным.

КТ признаки хронического бронхита

На КТ расширения бронхов и бронхоэктазы в легких

Наиболее распространенные формы эмфиземы. ТБ терминальная бронхиола; РБ респираторная бронхиола; А альвеолы.

Эмфизема • Эмфизема характеризуется патологическим вздутием осуществляющих газообмен сегментов легких. • Центрилобулярная эмфизема развивается на уровне респираторных бронхиол и центральной части ацинусов, связана с табакокурением, часто приводит к поражению верхушек легких. • панлобулярная эмфизема захватывает целые газообменные структуры, сопряжена с недостаточностью α 1 антитрипсина и преимущественно возникает в базальных отделах легких.

КТ признаки эмфиземы легких

Наиболее распространенные формы эмфиземы. ТБ терминальная бронхиола; РБ респираторная бронхиола; А альвеолы.

Клинические проявления бронхообструктивного синдрома • одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная); • эмфизематозное вздутие грудной клетки; • коробочный перкуторный звук; • ослабление дыхания, сухие свистящие хрипы.

Больные ХОБЛ: клинические варианты

Хронические обструктивные заболевания легких: характеристи ка двух различных типов данной патологии Преобладание бронхита Преобладание эмфиземы • Кашель, одышка • одышка, кашель • Мокрота обильная, • Мокрота скудная, гнойная слизистая • Rö: Усиление легочного • Rö: Повышенная рисунка за счет пневмотизация ± буллы бронхиаль ного и сосудистого компонентов преимущественно в базальных отделах легких

Дополнительные лаборатоно инструментальные методы диагностики • Анализ крови – эозинофилы, Ig E • Анализ мокроты • Рентгенологические методы • Эндоскопические (бронхоскопия) • Спирограмма – функция внешнего дыхания

Бронхиальная астма • Аллергические реакции • Отягощенный семейный аллергоанамнез • Обратимая бронхиальная обструкция

МЕЖКЛЕТОЧНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ АСТМЕ Mucus Dendritic cell IL-4, IL-13 TGFb Th 2 -cell Fibroblasts IL-3 ET-1 IL-9 IL-5 IL-4 Eotaxin GM-CSF Ig. E IL-3 VEGF Nerves Mast cell Eosinophil Blood Smooth vessel muscle Basophil Inflammation Structural Impairment

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – ТЕМПЫ РОСТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ØБОЛЕЕ 300 МЛН. ЧЕЛОВЕК В МИРЕ СТРАДАЮТ АСТМОЙ ØВ РОССИИ – БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДИАГНОСТИРОВАНА У 4% ДЕТЕЙ ØЕЖЕГОДНЫЙ РОСТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ – 7 10% (GINA, 2007)

ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ Дети Взрослые Вирус + Вирус (Corne et al. Lancet 2002) (Johnston et al. BMJ 1995) 75% инфекций обусловлены RSV (Reviewed in Contoli, Johnston, Papi et al Clin Exp Allergy 2005 ) (Reviewed in Contoli, Johnston,

МЕЖКЛЕТОЧНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ АСТМЕ Mucus Dendritic cell IL-4, IL-13 TGFb Th 2 -cell Fibroblasts IL-3 ET-1 IL-9 IL-5 IL-4 Eotaxin GM-CSF Ig. E IL-3 VEGF Nerves Mast cell Eosinophil Blood Smooth vessel muscle Basophil Inflammation Structural Impairment

Механизмы прогрессирования бронхиальной обструкции Отек ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ СЛИЗИ ВОСПАЛЕНИЕ О ПОВРЕЖДЕНИЕ Н ЭПИТЕЛИЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОСПАЗМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Респираторные вирусы • rhinoviruses • enteroviruses • influenza viruses A & B • coronaviruses • parainfluenza viruses • respiratory syncytial virus • adenoviruses

ВОЗДЕЙСТВИЕ ВИРУСОВ НА ЭПИТЕЛИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ IL-8, Активация нейтрофилов GM-CSF, Eotaxin, RANTES, MIP-1 a Хемотаксис эозинофилов IL-1 b, MIP-1 a, MCP-1, TNFa Макрофаги virus IFNa / b, MIP-1 a NK клетки RANTES, IL-6 T лимфоциты MHC I, ICAM-1, VCAM-1 IFNa / b

ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ • Кашель сухой или с отхождением вязкой мокроты • Выделения из верхних дыхательных путей • Затрудненное дыхание, расстройства сна • Слабость, утомляемость • Лихорадка • Боли в грудной клетке

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Ø Опрос и физическое обследование Ø Эпиданамнез, оценка факторов риска Ø Общеклинические тесты Ø КТ легких Ø ЭХО КГ Ø Эндоскопические исследования Ø Аллергопробы Ø спирометрия

спирометрия

для периферической обструкции характерно значительное снижение кривой "поток объем" на участке малого объема, а для проксимальной обструкции на участке большого объема.

пикфлоуметр

Параметры спирометрии • Здоровые люди за первую секунду выдыхают по меньшей мере 70% FVC • пациенты с тяжелой обструктивной болезнью ВП от 20 до 30% • Отношение FEV 1/FVC (%) крайне полезным и воспроизводимым параметром.

Спирограмма здорового человека

Спирограмма больного с бронхообструкцией FEV 1/FVC% понижено при обструкции и сохранено при рестрикции.

Спирограмма больного с рестриктивными нарушениями

Обострение ХОБЛ Бронхиолит

Дифференциальный диагноз

Усиление рисунка

Буллы в верхней доле легких

Буллезная эмфизема легких

КТ легких – буллы, эмфизема

Выраженная эмфизема

ПОЛИПЫ И ПАЛЬЦА ГИППОКРАТА ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ

МАЗОК МОКРОТЫ У БОЛЬНОГО БРОНИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

М. 16 лет. Бронхообструктивный синдром • Жалобы на затрудненное дыхание. • Заболел три дня назад, когда появился ринит, на следующий день кашель и субфебрильная температура.

М. 16 лет. Бронхообструктивный синдром • Анамнез жизни без особенностей, семейный анамнез у матери аллергическая риносинусопатия.

М. 16 лет. Бронхообструктивный синдром При осмотре: • субфебрильная лихорадка, • малопродуктивный кашель, • слизистые выделения из носа, • одышка смешанного характера, • дистанционные и рассеянные сухие хрипы в легких.

Дым — не отличить от натурального, огонек тоже тлеет, как настоящий, вкус табака и содержание никотина — по желанию. Это электронные сигареты, завоевывающие мир. В США они уже у 5% взрослого населения, у нас мода на гаджеты для желающих бросить курить только начинается. Вместе с разговорами о том, что электронная сигарета и прочие средства от курения немногим «полезнее» самого курения.

Как обследовать больного? ? • выслушать анамнез • выслушать легкие

Рентгенограма ОГП. Рентгенознаки ХОЗЛ

Макропрепарат. Больной с бронхиальной астмой

Микропрепарат. Больной с бронхиальной астмой

Клинически: • Кашель • Одышка • Перкуторно – коробочный звук • Выдох удлиненный • Хрипы сухие, влажные при обострении • Ф В Д – обструкция • Рентген эмфизема