Бронхообструктивный синдром БОС или синдром бронхиальной обструкции у

Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром бронхиальной обструкции у детей Архангельск 2012

Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром бронхиальной обструкции это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения n Однако термин «бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз. Следует учитывать, что БОС является весьма гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний. n

Определение n В англоязычной литературе этот клинический симптомокомплекс получил название wheeziпg синдром свистящего дыхания, так как свистящие звуки, дистанционные или выcлyшиваемые при аускультации, являются основным клиническим симптомом БОС.

Эпидемиология n n n Частота развития БОС, развившегося на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, у детей раннего возраста составляет, по данным разных авторов, от 5% до 40%. У детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии БОС, как правило, развивается чаще (в 30 40% случаев). Это также характерно для детей, которые часто (более 6 раз в году) болеют респираторными инфекциями. У детей с острыми инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей БОС встречался у 34% пациентов, причем при бронхите в 3 раза чаще, чем при пневмонии.

Факторы риска развития БОС Предрасполагающими анатомо физиологическими факторами к развитию БОС у детей раннего возраста являются: наличие у них гиперплазии железистой ткани, ceкреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы

Факторы преморбидного фона n n n n отягощенный аллергологический анамнез, наследственная предрасположенность к атопии, гиперреактивность бронхов, перинатальная патология, рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6 12 месяцев.

Факторы окружающей среды особо важное значение придается неблагоприятной экологической обстановке n пассивному курению в семье, n более длительный сон, n частый плач, n преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни. n

Патогенез n n Формирование бронхиальной обструкции во многом зависит от этиологии заболевания, ставшего причиной БОС. В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на функциональные или обратимые (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи) и необратимые (врожденные стенозы бронхов, их облитерация

Этиология и классификация n 1. Заболевания органов дыхания: 1. 1. инфекционно воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония); 1. 2. бронхиальная астма; 1. 3. аспирация инородных тел; 1. 4. бронхолегочная дисплазия; 1. 5. пороки развития бронхолегочной системы; 1. 6. облитерирующий бронхиолит; 1. 7. туберкулез; 1. 8. опухоли трахеи и бронхов.

Этиология и классификация 2. Заболевания желудочно кишечного тракта (халазия и ахалазия пищевода, гастро эзофагеальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, диафрагмальная грыжа). 3. Паразитарные инфекции (токсокароз и др. ). 4. Заболевания сердечно сосудистой системы.

Этиология и классификация 5. Заболевания центральной и периферической нервной системы 5. 1. Черепно спинальная травма 5. 2. Детский церебральный паралич 6. 3. Миопатии 5. 4. Нейроинфекции (полиомиелит и др. ) 5. 5. Истерия, эпилепсия и др.

Этиология и классификация n 6. Наследственные аномалии обмена: 6. 1. Муковисцидоз 6. 2. Синдром мальабсорбции 6. 3. Рахитоподобные заболевания 6. 4. Мукополисахаридозы 6. 5. Дефицит альфа 1 антитрипсина и др. 7. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния 8. Редкие заболевания: синдром Пипера, синдром Лоуренса Муна Барде Бидля, синдром Картагенера и др.

Этиология и классификация n 9. Прочие состояния: 9. 1. Травмы и ожоги 9. 2. Отравления 9. 3. Воздействие различных физических и химических факторов внешней Среды 9. 4. Сдавление трахеи и бронхов внелегочного происхождения

4 основные группы причин БОС: 1) 2) 3) 4) n инфекционный, аллергический, обтурационный, гемодинамический. По длительности течения БОС может быть: острым (клинические проявления БОС сохраняются не более 10 дней), затяжным, рецидивирующим непрерывно рецидивирующим.

По тяжести обструкции: легкая, среднетяжелая, тяжелая скрытая бронхиальная обструкция. Критериями тяжести течения БОС: наличие свистящих хрипов, одышки, цианоза, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови. Кашель отмечается при любой степени тяжести БОС. n

n Для легкого течения БОС характерно: наличие свистящих хрипов при аускультации, отсутствие в покое одышки и цианоза показатели газов крови в пределах нормы, показатели ФВД (объем форсированного выдоха за 1 ю секунду и максимальная скорость выдоха) составляют более 80% от нормы самочувствие ребенка, как правило, не страдает.

n Течение БОС средней степени тяжести сопровождается: наличием в покое одышки экспираторного или смешанного характера, цианоза носогубного треугольника, втяжения уступчивых мест грудной клетки свистящее дыхание слышно на расстоянии показатели ФВД составляют 60 80% от нормы, КОС нарушено незначительно (Ра. О 2 более 60 мм рт. ст. , Ра. СО 2 менее 45 мм рт. ст. ).

При тяжелом течении приступа бронхиальной обструкции: самочувствие ребенка страдает, характерны шумное затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, наличие цианоза показатели ФВД ниже 60% от нормы, Ра. О 2 менее 60 мм рт. ст. Ра СО 2 более 45 мм рт. ст.

При скрытой бронхиальной обструкции: не определяется клинических и физикальных признаков БОС, при изучении ФВД определяется положительная проба с бронхолитиком (увеличение ОФВ 1 более чем на 12% после ингаляции с бронхолитиком и/или увеличение суммы прироста максимальных объемных скоростей выдоха (МОС 25 75) на 37% и более).

Клиника n n n клинические симптомы БОС, могут быть разной степени выраженности и складываются из удлинения выдоха, появления свистящего, шумного дыхания. Часто развивается малопродуктивный кашель. При тяжелом течении характерно развитие приступов удушья, которое сопровождается втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При физикальном обследовании аскультативно определяются сухие свистящие хрипы. У детей раннего возраста достаточно часто вылушиваются и влажные разнокалиберные хрипы. При перкуссии появляется коробочный оттенок звука над легкими. Для выраженной обструкции характерны шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц

Диагностика n Диагноз бронхиальной обструкции у детей раннего возраста, как правило, ставится на основании клинико анамнестических данных и результатов физикального и функционального обследования. n Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования.

При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать: n 1) исследование периферической крови; 2) серологические тесты (специфические Ig. M и G обязательно, исследование Ig. A желательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекций; при отсутствии Ig. М и наличии диагностических титров Ig. G необходимо повторить исследование через 2 3 недели (парные сыворотки);

n 3) серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза); 4) аллергологическое обследование (уровень общего Ig. E, специфические Ig. E, кожные скарификационные пробы); другие иммунологические обследования проводят после консультации иммунолога; 5) бактериологические методы обследования и ПЦР диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии.

Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Это исследование проводят при следующих ситуациях: 1) подозрение на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза); 2) исключение острой пневмонии; 3) подозрение на инородное тело; 4) рецидивирующее течение БОС (если ранее рентгенографию не проводили).

n По индивидуальным показаниям проводят бронхоскопию, бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию NB! Тяжелые случаи бронхообструкции, а также все повторные случаи заболеваний, протекавших с БОС, требуют обязательной госпитализации для уточнения генеза БОС, проведения адекватной терапии, профилактики и прогноза дальнейшего течения заболевания.

Обратите внимание! n n n От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно синцитиальный вирус, вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже вирусы гриппа и аденовирус. Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

Дифференциальная диагностика

Лечение: n n Лечебные мероприятия зависят от этиологии и степени тяжести обструктивного синдрома. Организация ухода. Детей с БОС (ДН I степени) лечат дома под наблюдением участкового педиатра без изменения обычного режима, соответствующего их возрасту. Лечение детей с БОС (ДН II и III степеней) проводят в условиях стационара с обязательной организацией щадящего режима: ребёнка следует оградить от всех лишних раздражителей (световых, звуковых и др. ). Желательно содержание ребёнка в боксе с созданием оптимального микроклимата (температура воздуха 27 30 °С, влажность 60— 70%, частое проветривание); мать госпитализируют вместе с ребёнком.

n n n Общие принципы диетотерапии, рекомендуемые при лечении БОС: «омоложение» диеты — применение продуктов питания, предназначенных для детей более младшего возраста (грудное молоко, кисло молочные адаптированные смеси на основе гидролизатов белка); дробное питание — частое кормление (например, до 6 7 раз в сутки с уменьшением количества пищи на один приём; еженедельный расчёт пищевой нагрузки по количеству белков, жиров и углеводов с коррекцией в соответствии с увеличением массы тела; регулярный контроль корректности лечения (ведение пищевого дневника с указанием количества пищи, выпитой жидкости, диуреза и характеристики стула; составление «весовой кривой» ).

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА ПРИ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ n n n Лечение БОС при ОРИ у детей должно проводиться с учетом патогенеза формирования бронхиальной обструкции в различные возрастные периоды. В генезе БОС у детей раннего возраста преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи. Бронхоспазм выражен незначительно. При рецидивирующем течении БОС нарастающая гиперреактивность бронхов увеличивает роль бронхоспазма.

Основные направления терапии БОС n включают в себя мероприятия: по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса, противовоспалительной и бронхолитической терапии. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда ИВЛ. Тяжелые случаи бронхообструкции нуждаются в обязательной госпитализации.

Улучшение дренажной функции включает в себя: активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики. В качестве питья лучше использовать щелочные минеральные воды, дополнительный суточный объем жидкости составляет около 50 мл/кг веса ребенка. n Для ингаляционной терапии в настоящее время эффективно используются небулайзеры и дозированные аэрозоль со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер).

Муколитическая и отхаркивающая терапия n пероральный путь введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (Амбробене, Лазолван, Амброгексал и др. ). Они обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при респираторной инфекции детям первых трех лет жизни назначают по 7, 5 мг 2— 3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно. При БОС легкой и средней степени тяжести у детей первых трех лет жизни в качестве муколитика можно использовать ацетилцистеии (АЦЦ, Флуимуцин), особенно в первые дни респираторной инфекции, т. к. препарат обладает и антиоксидантным действием. В раннем возрасте назначают по 50— 100 мг З раза в сутки.

n Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (Бронхолитин, Солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, т. к. эфедрин обладает выраженным «подсушивающим» эффектом. При выраженной секреции можно также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт).

Бронхолитическая терапия Используют: В 2 агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов. n

n В 2 агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5 10 минут) бронходилятирующий эффект. Назначать их следует 3 4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты

n Разовая доза сальбутамола (вентолина) ингалируемого через спейсер или аэрочамбер, составляет 100 200 мкг (1 2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составляет 2, 5 мг (небулы по 2, 5 мл 0, 1% раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению БОС в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций А 2 агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут.

Антихолинергические препараты n блокируют мускариновые М 3 рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15 20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер – 8 20 капель (100 250 мкг) 3 4 раза в сутки.

n в настоящее время используется комбинированный препарат Беродуал, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию адренорецепторов и блокаду М холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы 3 4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2 3 мл физиологического раствора.

n Теофиллины короткого действия (эуфиллин), обладая бронхолитической и в определенной мере противовоспалительной, активностью, имеет большое количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая «терапевтическая широта» (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Оптимальная концентрация эуфиллина в плазме составляете 8— 15 мг/л. Возрастание концентрации до 16— 20 мг/л сопровождается более выраженным бронхолитическим эффектом.

n В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности агонистов короткого действия и М холинолитиков. Детям раннего возраста назначают эуфиллин в микстуре из расчета 5 10 мг/кг в сутки, разделенной на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают в/в капельно (в физрастворе или р ре глюкозы) в суточной дозе до 16 18 мг/кг разделеной на 4 введения.

Противовоспалительные препараты n в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид (Эреспал) (4 мг/кг). Противовоспалительный механизм действия Эреспала обусловлен блокированием Н 1 гистаминовых и адренергических рецепторов, уменьшением образования лейкотриенов и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток и клеточных рецепторов. Наилучший терапевтический эффект отмечен при раннем назначении препарата

n Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей с ОРИ требует назначения топических или системных кортикостероидов (КС). Назначение современных ингаляционных КС (ИКС) является высокоэффективным и безопасным методом терапии БОС тяжелого течения. У детей с 6 месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение Пульмикорта (через небулайзер) в суточной дозе 0, 25 1 мг (объем ингалируемого раствора доводят до 2 4 мл, добавляя физиологический раствор). Препарат можно назначать 1 2 раза в сутки.

n Продолжительность терапии ИКС определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5— 7 дней

Антигистаминные препараты n Применение оправдано, если ОРИ сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадию ремиссии. Наиболее часто используют антигистаминные препараты блокаторы Н 1 гистаминовых рецепторов. У детей младше 6 месяцев допустимо назначение только первого поколения этих препаратов: фенистил (3— 10 кап. 3 р. /сутки), супрастин (6, 25 мг (1/4 табл) 2 р. /сут).

n У детей старше 6 месяцев возможно назначение препаратов второго поколения, не влияющих на вязкость мокроты, что более предпочтительно при наличии бронхообструкции. С 6 месячного возраста разрешено применение только цетиризина (зиртек) по 0, 25 мг/кг 1 2 р. /сут. С 2 х лет можно назначать лоратадин (кларитин), дезлоратадин (эриус).

n Антигистаминные препараты мембраностабилизируюищего механизма действия (кетотифен, задитен) обладают профилактическим действием на развитие бронхоспазма, однако эффект этот выражен очень незначительно. В настоящее время эти препараты рекомендуются детям с рецидивами БОС только при наличии у них атопического дерматита или другого аллергического заболевания.

Алгоритм терапии БОС с ДН I степени: ингаляции беродуала и лазолвана через небулайзер каждые 6 8 часов при необходимости пероральные бронхолитики эуфиллин 14 16 мг/кг/сутки за 4 приёма или кленбутирол (0, 1% 100 мл) до 8 мес. По 2, 5 мл, 8 24 мес. По 5 мл, 2 4 года 7, 5 мл, 4 6 лет 10 мл 2 раза в день обильное питьё n

Показания к консультации реаниматолога n n Неэффективность терапии в течении 6 часов (сохранение ДНII степени) Снижение Sat. O 2<90%, падение Pa. O 2 ниже 60 мм рт. ст. , увеличение Pa. CO 2 выше 55 мм рт. ст. Прогрессирование ДН несмотря на проводимую терапию Дыхательный дискомфорт

Прогноз: n Зависит от причины, приведшей к БОС, возможностей её устранения, наличия сопутствующих и осложняющих заболеваний, возраста больного, характера вскармливания, ухода и условий среды, степени тяжести БОС. Для жизни, как правило, благоприятный.

Прфилактика: Важно: естественное вскармливание, раннее выявление и рациональное лечение гипогалактий, правильное питание с расширением его в соответсвии с возрастом, достаточная витаминизация пищи, организация соответствующих возрасту ухода и режим, профилактика рахита. Очень важно раннее выявление и правильное лечение рахита, анемий, инфекционных заболеваний органов дыхания, ЖКТ, почек, эндокринных заболеваний. Важным звеном профилактики являются мероприятия, направленные на антенатальную охрану здоровья плода.

Спасибо за внимание!