Бронхолитики длительного действия в лечении Хронической Обструктивной Болезни Легких.
ХОБЛ ежегодно уносит 3 млн. жизней. . . ХОБЛ в России: ХОБЛ в мире: Официально зарегистрировано: в 2 раза больше больных, чем с БА Не диагностировано: 20 млн. пациентов Сейчас: 4 -я причина смертности К 2030 рост смертей на 30% 2, 4 млн Диагностировано 24 млн 12 -е место 4 -е место 3 -е место 2030 2005 Заболеваемость 1990 Социально-экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации: отчет по исследованию за 2008 -2009 годы/ - М. 4 ТЕ АРТ, 2010 – 64 с.
ХОБЛ в РОССИИ низкий уровень диагностики и лечения § Факторы риска ХОБЛ • Курение - 43. 9 млн. - 39, 1% популяции 11 млн Распространенность ХОБЛ* • Вредные производства - Рабочие страдают ХОБЛ (до 35. 1%) (металлургическая, горнодобывающая, химическая промышленность) § Cтатистика ХОБЛ в России • 5 724 смертей связано с ХОБЛ (по сравнению с 535 смертей от астмы) • Затраты на ХОБЛ в 2007 - 8 млрд руб (14. 8% на медикаменты) 0. 5 млн Диагностировано* ~50% получают лечение WHO GARD Report 2007 Пульмонология Нац. Руководство под. ред. А. Г. Чучалина, 2009
ХОБЛ: прогноз После получения инвалидности средняя продолжительность жизни: § у больных БА - 22 года § больных ХОБЛ - 6 лет М. М. Илькович, 2004
Определение ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть GOLD 2014 www. goldcopd. org ХОБЛ.
3 компонента патогенеза ХОБЛ Ингаляция вредных веществ (курение и др. ) Воспаление Повреждение легочной ткани Обструкция дыхательных путей и легочный фиброз Бронхолитики Гиперсекреция слизи (хронический бронхит) Деструкция альвеолярной стенки (эмфизема) Муколитики Антибиотики
Морфологические изменения при ХОБЛ § Хроническое воспаление и структурные изменения развиваются в проксимальных и дистальных отделах бронхов, паренхиме и сосудах легких. § Воспаление при ХОБЛ характеризуется увеличением числа нейтрофилов (просвет дыхательных путей), макрофагов (просвет и стенка бронхов, паренхима), и CD 8+ лимфоцитов (стенка бронхов и паренхима). § Воспаление отличается от такового при астме.
ХОБЛ: анамнез и сиптоматика § Курение в анамнезе § Уменьшение ежедневной активности § Постоянный кашель § Отхождение мокроты § Одышка § Свистящее дыхание
Типы больных ХОБЛ Эмфизематозный «Розовые пыхтельщики» Бронхитический «Синие отечники» Мухин Н. А. , Моисеев В. С. Пропедевтика внутренних болезней, 2004
Как поставить диагноз ХОБЛ? GOLD 2010
Показатели спирометрии при ХОБЛ (оцениваются после пробы с бронхолитиком) ОФВ 1/ф. ЖЕЛ Легкое течение ≥ 80% от должного <0. 7 Течение средней тяжести 50%– 79% <0. 7 Тяжелое течение 30%– 49% <0. 7 Крайне тяжелое течение <30% (<50% при <0. 7 наличии хронической дыхательной недостаточности) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2010
Тест с бронходилататорами сальбутамол (400 мкг = 4 вдоха) Исследование функции внешнего дыхания проводят до и после ингаляции (через 15 минут) Критерий бронхиальной обратимости: прирост ОФВ 1 более чем на 200 мл или на 12% V. Brusasco, R. Crapo, G. Viegi Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 94868
Спирометрия у больных ХОБЛ У большинства больных ХОБЛ – прогрессирующее снижение функции внешнего дыхания Скорость (л/с) Стадия I ПСВ Норма объе м (л) ФЖЕЛ GOLD guidelines, 2010 www. goldcopd. org под ред. А. Г. Чучалина, Хроническая Обструктивная болезнь Легких, Атмосфера, Москва 2008, 568 стр.
Компьютерная томография легких при ХОБЛ. Участки с пониженной плотностью сочетаются с зонами повышенной плотности.
GOLD 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GOLD 2014: Международные рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ GOLD 4 Классификация по степени обструктивных нарушений ↓ОФВ 1 (C) (D) ≥ 2 GOLD 3 Обострения GOLD 2 (A) (B) <2 GOLD 1 m. MRC* 0 1 CAT** <10 m. MRC 2+ CAT 10+ Симптомы, одышка *m. MRC - Оценка тяжести одышки с помощью модифицированного опросника Британского медицинского совета ( Modified British Medical Research Council Questionnaire, m. MRC): хорошо дополняет другие показатели состояния здоровья и позволяет прогностически оценить риск смерти **CAT- Метод оценки ХОБЛ (COPD Assessment Test, CAT): Вопросник из 8 пунктов для измерения нарушения состояния здоровья при ХОБЛ (http: //catestonline. org) Summary handout, Revised GOLD 2014 www. goldcopd. org/guidelines-gold-summary-2011. html
COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ) 1. Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009. 2. Jones PW et al. Eur Respir J 2009
Modified Medical Research Council (MMRC) The MMRC Dyspnea Scale Assesses Patient's Level Of Dyspnea Шкала одышки Балл Описание одышки 0 Я задыхаюсь только при больших нагрузках 1 Мне не хватает дыхания, когда я спешу при ходьбе на ровном месте или на пологом склоне 2 На ровном месте, я иду из-за одышки медленнее, чем люди такого же возраста; или же мне приходится останавливаться, чтобы перевести дыхание при ходьбе на моем обычном темпе 3 При ходьбе на ровном месте я останавливаюсь , чтобы перевести дыхание пройдя около 100 метров или через несколько минут ходьбы 4 Я также задыхаюсь, когда просто выхожу из дома, или же во время одевания . D. E. Doherty, M. H. Belfer, S. A. Brunton, L. Fromer, C. M. Morris, T. C. Snader, Journal of Family Practice, November, 2006
Терапия ХОБЛ Цели лечения: • Основная – предупреждение прогрессирования заболевания Краткосрочные цели Долгосрочные цели • Облегчение симптомов • Предотвращение и лечение осложнений • Улучшение переносимости физической нагрузки • Улучшение качества жизни • Предотвращение и лечение обострений • Снижение смертности GOLD guidelines, 2010 www. goldcopd. org
Терапия ХОБЛ Медикаментозное Немедикаментозное
Устранение факторов риска Прекращение курения § Прекращение курения - самое эффективное мероприятие, позволяющее снизить риск развития и прогрессирования ХОБЛ (уровень доказательности А). www. goldcopd. org
Показания к длительной кислородотерапии Постоянная кислородотерапия Ситуационная кислородотерапия § Рa. О 2 ≤ 55 мм рт ст или § Снижение Рa. О 2 < 55 мм Sa. O 2 ≤ 88% в покое § Рa. О 2 = 56 - 59 мм рт ст или Sa. O 2 < 88% при физической нагрузке § Снижение Рa. О 2 < 55 мм или Sa. O 2 = 89% при рт ст или Sa. O 2 < 88% во наличии легочного время сна сердца или эритроцитоза (Ht > 55%)
Бронхолитическая терапия- основа лечения ХОБЛ • Бронходилататоры – основа симптоматической терапии ХОБЛ (Уровень доказательности А). Они назначаются по потребности или на постоянной основе для предотвращения или снижения симптомов и обострений. • И для β 2 -агонистов и для антихолинергиков, предпочтительней к использования их длительные формы в сравнении с короткодействующими. • Основными бронходилататорами являются β 2 -агонисты, антихолинергические препараты и метилксантины используемые по отдельности или в комбинации (Уровень доказательности А). • Регулярное лечение длительнодействующими бронходилататорами более эффективно и приемлемо чем лечение коротко-действующими бронходилататорами (Уровень доказательности А). GOLD guidelines, 2013 www. goldcopd. org
Бронхолитики, применяемые при лечении ХОБЛ По потребности Бета 2 -агонисты: § сальбутамол (ДАИ, Неб) §фенотерол Бронхолитики длительного действия Бета 2 -агонисты: § формотерол (ДПИ) § индакатерол (ДПИ) Антихолинергические препараты: § ипратропиум бромид (ДАИ, Неб) § тиотропиум бромид (ДПИ) Фиксированные комбинации: § фенотерол/ипратропиум бромид (ДАИ, Неб) § сальбутамол/ипратропиум бромид (Неб) Метилксантины: § теофиллин (табл. ) § рофлумиласт (табл. ) Для постоянной терапии Бронхолитики короткого действия Ohar JA, et al. Mono- and Combination Therapy of Long-Acting Bronchodilators and Inhaled Corticosteroids in Advanced COPD Sem Respir Crit Care Med 2010; 31: 321 -333 (с изменениями)
Различные классы бронходилататоров: распределение рецепторов в бронхиальном дереве Мускариновые (холинергические) рецепторы В гладкой мускулатуре верхних дыхательных путей • Высокая плотность в крупных бронхах β 2 -адренорецепторы • Высокая концентрация в легочной ткани • Плотность рецепторов в различных отделах бронхиального дерева одинакова Cheng JB, Townley RG Comparison of muscarinic and betaadrenergic receptors between bovine peripheral lung and tracheal smooth muscles: a striking difference in the receptor concentration Life Sciences 1982: 30, pp. 2079 -2086
Онбрез Бризхалер (индакатерол) Новый препарат для терапии ХОБЛ, который значительно меняет клиническое течение ХОБЛ за счет стойкого и выраженного улучшения функции легких Battram et al. J Pharmacol Exp Ther 2006; 317: 762– 70 Lombardi et al. Eur J Pharm Sci 2009; 38: 533– 547
Калибр бронхов ХОБЛ «фармакологическое стентирование» 1 раз в день 2 раза в день 3 раза в день Изменение ОФВ 1 Время (часы) Beeh KM, The Short, the Long, and the “Ultra-long”: Why Duration of Bronchodilator Action Matters in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Adv Ther (2010) 27(3): 150 -159
Показания к применению: • Длительная поддерживающая терапия нарушений бронхиальной проходимости у пациентов с ХОБЛ Противопоказания: • Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата • Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены) • Беременность и лактация Дозировки: • Дозировки капсул: 150 мкг и 300 мкг • 30 капсул в упаковке Инструкция по медицинскому применению препарата Онбрез
§ Селективный 2 -агонист длительного действия 1 § Быстрый (в течение первых 5 мин после ингаляции) и длительный (в течение 24 часов) бронхолитический эффект1, 2 § Значимое улучшение функции легких, начиная с первой дозы и на протяжении года применения 3 § Значительное изменение клинического течения ХОБЛ • уменьшение индекса одышки • уменьшение потребности в β 2 -агонистах короткого действия • улучшение качества жизни больных 1. 2. 3. 4. Инструкция по применению препарата Онбрез. Battram et al. J Pharmacol Exp Ther 2006 ; 317: 762– 70. Dahl et al. Thorax 2010; 65: 473 -479. Donohue et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 155– 162.
Онбрез Бризхалер – быстрый и стойкий бронхолитический эффект День Утро Включен в рекомендации GOLD 2013 Препарат для стартовой терапии ХОБЛ 1 Вечер Baloira Villar А. Indacaterol, a new ultra-long-acting bronchodilator for chronic obstructive pulmonary disease. Hot Topics in Respiratory Medicine 2010; 5 (12): 7 -12 Moen M. Indacaterol in COPD, Drugs 2010; 70 (17): 2269 -2280
Бронхопротекция (%) Индакатерол обеспечивает 24 -часовую бронходилатацию * * 100 80 * * 60 * * * * * Индакатерол 6. 7 мкг/кг Формотерол 6. 7 мкг/kг * * 40 Салметерол 67 мкг/кг Сальбутамол 223 мкг/кг * 20 0 – 20 0 2 4 6 8 10 12 14 Время (часы) *p<0. 05 vs контроль (порошок лактозы) в определенных временных точках Представлены дозы, которые обеспечивали 80% подавления реакции в течение 2 часов после проведения пробы с 5 -годрокситриптамином 16 18 20 22 24 Battram et al. J Pharmacol Exp Ther 2006; 317: 762– 70
Онбрез Бризхалер –обеспечивает значимое улучшение функции легких +180 мл 150 мкг 300 мкг плацебо тиотропиум Онбрез Бризхалер *** p<0, 001 сравнение с плацебо # p≤ 0. 001 превосходство по отношению к тиотропиуму J. F. Donohue et al. Once-Daily Bronchodilators for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Indacaterol Versus Tiotropium, Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 155– 162, 2010
Онбрез Бризхалер улучшает качество жизни достоверно больше, чем тиотропиум Опросник Св. Георгия улучшение качества жизни, кол-во баллов 37. 1 2. 1 бал 39. 2 -5. 1 * -3. 0 Исходный уровень * p<0. 01 Тиотропиум Индакатерол 18 мкг (n=801) 150 мкг (n=797) Двойное слепое сравнение индакатерола с тиотропиумом в течение 12 нед. терапии R. Buhl et al. Blinded 12 -week comparison of once-daily indacaterol and tiotropium in COPD, Eur Respir J 2011; 38: 797– 803
Бризхалер современное средство доставки с низким уровнем сопротивления
Кардиобезопасность Онбрез Бризхалер сравнима с плацебо и тиотропиумом Плацебо (n=418) Титропиум 18 мкг 1 раз в сутки (n=415) Индакатерол 150 мкг 1 раз в сутки (n=416) Индакатерол 300 мкг 1 раз в сутки n=416) QTc интервал 30– 60 мсек QTc интервал >60 мсек Worth H et al. Safety and tolerability of indacaterol once-daily in COPD patients versus placebo and tiotropium: a 26 -week study. Eur Respir J 2009; 334, Suppl. 53: P 2030
Онбрез Бризхалер обеспечивает полный контроль ингаляции Бризхалер – полный контроль ингаляции Слышу Пациент слышит звук вращения капсулы Чувствую Пациент чувствует сладковатый привкус препарата Вижу Пациент видит пустую капсулу после ингаляции Инструкция по медицинскому применению препарата Онбрез Бризхалер
Бризхалер – устройство для ингаляций с наименьшим уровнем сопротивления Увеличение сопротивления 120 Онбрез® Бризхалер® Мультидиск ® / Акухалер® 100 Турбухалер Turbuhaler® 80 Хандихалер 60 Handi. Haler® Поток (Л/мин) 40 Онбрез® Бризхалер® Дискус®/Акухалер® Турбухалер® 3. 4 10 -2 20 Хандихалер® 0 2 4 Инспираторный маневр (к. Па) 6 8 к. Па 1/2 л-1 мин 2. 2 10 -2 2. 7 10 -2 5. 1 10 -2 10 Singh et al. ATS 2010 poster - Доступен по запросу в компании
Сибри Бризхалер (гликопиррониума бромид) – первый антихолинергический препарат с началом действия через 5 минут Зарегистрирован в РФ § Показан для базисной терапии ХОБЛ § Содержит гликопиррониума бромид § Каждая капсула содержит 50 мкг гликопиррониума § Действует в течение 24 часов, назначается 1 раз в сутки § Обладает хорошим профилем эффективности и безопасности 1 Pavkov et al. CMRO 2010
Гликопиррониум бромид (Сибри Бризхалер): суточный профиль препарата через 52 недель терапии Гликопирроний (n=144) Плацебо (n=79) ОФВ 1 (л) Тиотропиум (n=76) Время после приема (часы) Гликопирроний был эффективнее плацебо на всех временных точках (p<0. 01) Эффективнее тиотропиума на 5, 15, 30 минутах и 1, 2 и 3 часах (p<0. 05) Kerwin et al. Efficacy and safety of NVA 237 versus placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe COPD over 52 weeks: The GLOW 2 study Eur Respir J 2012; 40: 1106– 1114
Принципы терапии ХОБЛ стабильного течения: широкий диапазон использования холинолитиков длительного действия A B C D Препараты первого выбора КДХЛ по треб. или КДБА по треб. ДДАХ или ДДБА ИГКС/ДДБА или ДДАХ ИГКС/ДДБА и/или ДДАХ Альтернативны й выбор ДДАХ или ДДБА или КДБА и КДХЛ ДДАХ и ДДБА или ДДАХ и и. ФДЭ 4 или ДДБА и и. ФДЭ 4. ИГКС/ДДБА и ДДАХ или ИГКС/ДДБА и и. ФДЭ 4 или ДДАХ и ДДБА или ДДАХ и и. ФДЭ 4 КДХЛ – холинолитики короткого действия КДБА – бета 2 адреномиметики короткого действия ДДАХ– холинолитики длительного действия ДДБА – бета 2 адреномиметики длительного действия ИГКС – ингаляционные кортикостероиды и. ФДЭ-4 – ингибиторы фосфодиэстеразы-4 GOLD 2014
Ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении ХОБЛ Показания: 1. Тяжелое и крайне тяжелое течение ХОБЛ с частыми обострениями (2 и более раз в году), когда бронхолитическая терапия не оказывает должного эффекта 2. Сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы GOLD 2013, стр. 37
Не все больные ХОБЛ с сохраняющимися на терапии симптомами нуждаются в добавлении ИГКС
Длительная кортикостероидная терапия при ХОБЛ не должна назначаться вне показаний, так как это может привести к повышению риска развития пневмоний и способствовать костным переломам GOLD 2013, стр. 37
Ингаляционные кортикостероиды способствуют риску развития тяжелой сопутствующей патологии при ХОБЛ. Ингаляционные кортикостероиды широко используются при ХОБЛ, несмотря на то, что рекомендованы только пациентам с частыми обострениями 1. Использование ИГКС повышает риск развития следующих заболеваний: –остеопороз 2 –пневмония 3 –диабет4 –катаракта 5 1. 2. 3. 4. 5. Tashkin et al. Proc Am Thorac Soc 2006; de Vries et al. Eur Respir J 2006 Singh et al. COPD 2010 Suissa et al. Am J Med 2010 Weatherall et al. Respirology 2009
Инфекция дыхательных путей у больных ХОБЛ чаще возникает на фоне применения ИГКС M. Decramer et al. Effects of long-acting bronchodilators in COPD patients according to COPD severity and ICS use. Respiratory Medicine, 2013, 107, 223 -232
Стандарты медикаментозной терапии ХОБЛ в стабильном течении: 1. Длительно-действующие бронхолитики являются стандартом базисной терапии ХОБЛ при любой степени тяжести заболевания 2. Онбрез Бризхалер (индакатерол) обеспечивает не только длительную (в течение 24 часов), но и быструю бронходилатацию, снижает риск обострений 3. Ингаляционная кортикостероидная терапия назначается только при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ, при частых обострениях (2 и более в год), когда бронхолитическая терапия не оказывает эффекта GOLD 2014
Скачать презентацию Бронхолитики длительного действия в лечении Хронической Обструктивной Болезни
Onbrez_Seebri ХОБЛ лекция.ppt