Бронхолитическая терапия при ХОБЛ: критерии назначения Ералиев Саттар Молыбекович Региональный диагностический центр главный (внештатный) пульмонолог г. Алматы
5 ведущих причин летальности в мире % изменении, 1970 -2002 гг. 120 100 80 60 40 С-с заболевания Инсульт Опухоли ХОБЛ травмы +103 20 0 3% -20 -40 -52% -41% -63% -60 -80 Jemal A, Ward E, Hao Y, et al. Trends in the leading causes of death in the United States, 1970– 2002. JAMA. 2005; 294: 1255 9. [Pub. Med]
ХОБЛ: важность предотвращения обострений Предотвращение прогрессирования заболевания является основной целью лечения по GOLD Врач Стационар Увеличение частоты обострений с течением времени Смерть Синопальников А. И. , 2016
ХОБЛ с частыми обострениями: быстрое снижение функции легких Число обострений на пациента в год в исследовании TRISTAN O. N. Keene, P. M. A. Calverley, P. W. Jones, J. Vestbo, J. A. Anderson. Exacerbation rates by patient: results from the TRISTAN trial (trial of inhaled steroids and long-acting β 2 -agonists). European Respiratory Journal 2008 32: 17 -24; Med 2011; 365: 1184 -92. Keene ON et al. Eur Respir J 2008; 32: 17– 24
Влияние обострении ХОБЛ на скорость снижения функциональных показателей UPLIFT: ХОБЛ (N=462), возраст 64 года, 78% м, сред. ОФВ 1 1, 19 л
Частота обострений увеличивается по мере падения ОФВ 1* *данные пациентов из групп плацебо различных исследовании Ингаляционные стероиды в лечении ХОБЛ (ISOLDE) 3, 0 Копенгагенское исследование (Copenhagen City Lung Study) Исследование по ХОБЛ Европейского респираторного общества (European Respiratory Society Study on COPD) 2, 5 2, 0 1, 5 1, 0 0, 5 0 <1, 25 -1, 54 ˃1, 54 2, 5 ОФВ 1 S. Burge, J. F. Wedzicha ERL, 2003; 21 -46
Выживаемость больных ХОБЛ в зависимости от числа обострений Нет обострении 1 -2 обострении ≥ 3 обострении N=304; 5 лет Soler-Cataluňa, Thorax, 2005; 60: 925 -931
Обострение ХОБЛ • Внутрибольничная летальность у пациентов, поступивших в стационар с обострением, проявляющимся гиперкапнией с ацидозом, составляет приблизительно 10% • Через 1 год после выписки у пациентов, которым • требовалось вентиляционное пособие, летальность достигает 40%, а смертность по всем причинам через 3 года после госпитализации составляет 49% • Профилактика, раннее выявление и немедленное начало лечения обострений жизненно важны для уменьшения ущерба от ХОБЛ GOLD 2011
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (C) (D) 3 2 (A) (B) 1 1 0 m. MRC 0 -1 CAT < 10 m. MRC > 2 CAT > 10 Симптомы (опросник m. MRC или шкала CAT) Пациент теперь отнесен к одной из 4 -х категорий: >2 (Обострения в анамнезе) 4 Риск (Классификация ограничения воздушного потока GOLD) Риск Комплексная оценка ХОБЛ A: Симптомов меньше, низкий риск B: Симптомов больше, низкий риск C: Симптомов меньше, высокий риск D: Симптомов больше, высокий риск
Фармакотерапия ХОБЛ (GOLD, 2013) GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 ДДБА/ИГКС или ДДХБ ДДБА+ДДХБ + ИФДЭ-4 ДДБА +ИФДЭ-4 ДДБА/ИГКС+ДДХБ + ИФДЭ-4 ДДБА +ИФДЭ-4 КДБА или КДХБ (по требованию) ДДБА или ДДХБ ДДБА + ДДХБ <2 КДБА+КДХБ ДДБА или ДДХБ m. MRS 0 -1 CAT < 10 терапия «первой линии» ≥ 2 m. MRS ≥ 2 CAT ≥ 10 терапия «второй линии» ИГКС - ингаляционные глюкокорикостероиды КДБА – короткодействующие бетаагонисты ДДБА - длительнодействующие бета агонисты КДХБ – короткодействующие холиноблокаторы ДДХБ – длительнодействующие холиноблокаторы Обострения (n/год) GOLD 4
Снижение ОФВ 1 (≈50%) на момент постановки диагноза ХОБЛ В связи с этим становится важным оптимизировать бронходилатацию и имеющуюся функцию легких на начальных этапах заболевания T. R. Sutherland, R. M. Cherniack. N Engl J. Med. 2004; 3506: 2689 - 2697
Падение ОФВ 1 на разных стадиях ХОБЛ 0 GOLD 4 Снижение ОВФ мл/год 10 GOLD 3 8, 2% ± 35, 1% 20 GOLD 2 30 GOLD 1 ХОБЛ 27, 2% ± 48, 9 40 Исследование COPD Gene 50 60 • Проспективные исследование у 1874 пациентов Х • 46, 1% Период наблюдения 5 лет ± 60, 4 55, 6% ± 57, 3 Bhatt C. P. et all Am. J. Respir. Crit. Care Med, 2015; 191 -46. A 2433
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Выраженность симптомов Симптоматический контроль Переносимость физ нагрузки Состояние здоровья GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Прогрессирование болезни Updated 2015 Снижение риска Обострение болезни Смертность htpp: www. goldcopd. com
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease «Стартовая терапия*» больных ХОБЛ предполагает назначение бронходилататоров или их комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами, но не назначение последних (в качестве монотерапии) * - симптоматическая терапия DIAGNOSIS, GLOBAL STRATEGY FOR THE MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Updated 2015
Обоснование применения бронхолитиков при ХОБЛ Терапевтические эффекты • Снижение одышки (снижение сопротивления воздушному потоку в дыхательных путях, снижение статической гиперинфляции • Повышение толерантности к физическим нагрузкам и снижение динамической гиперинфляции • Улучшение качества сна (уменьшение ночного бронхоспазма) • Улучшение качества жизни • Снижение частоты повторных обострений О. J. Ohar, J. F. Donohue. Sem. Respir. Crit. Care Med, 2010; 31: 321 - 333
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE • Бронходилаторы играют центральную роль в симптоматическом контроле ХОБЛ. • Длительно действующие бронходилаторы более удобны и эффективны. . по сравнению с короткодействующими бронходилататорами Updated 2015 htpp: www. goldcopd. com
ХОБЛ: «фармакологическое стентирование» 1 раз в день 2 раза в день Калибр бронхов 3 раза в день Значения ОФВ 1 Время, часы R. M. Beeh, J. Beier. Adv. Ther. , 2010; 27: 150 -159
Спираль ХОБЛ Одышка при нагрузке Малоподвижный образ жизни для избегания проявлении одышки Дезадаптация усиливает одышку, пациент приспосабливается, снижает активность Reardon J. Z. et al. Am. J. Med, 2006 Дышать нечем: важность легочной гиперинфляции при ХОБЛ
Исследование UPLIFT: Тиотропий снижает риск обострений ХОБЛ Тиотропиума бромид Контроль 14% снижение риска Коэффициент риска= 0. 86, (95% CI, 0. 81, 0. 91) p < 0. 001 (log-rank test) Месяцы Tashkin DP et al. , N Engl J Med 2008; 359: 1543 -54
Исследование POET-COPD® Доля тяжелых обострений (%) Тиотропий увеличивает время до первого тяжелого обострения ХОБЛ Снижение риска обострения на 28% vs салметерол P<0. 001 10 Салметерол 50 мкг (N=3669) 5 Тиотропий Ханди Халер® 18 мкг (N=3707) 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Дни Vogelmeier C, et al. N Engl J Med. 2011; 364: 1093 -1103. COPD, chronic obstructive pulmonary disease; LABA, long-acting β 2 -agonist; POET-COPD®, Prevention Of COPD exacerbation with Tiotropium
Вероятность госпитализаций вследствие обострений (%) «Исследование обострений у ветеранов» , США Вероятность обострений (%) (27, 9% против 32, 3% в контроле; р=0, 037) 40 Плацебо Тиотропий ХХ® 18 мкг 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 Месяц 4 5 6 (7, 0% против 9, 5% в контроле; р=0, 05 40 P=0. 055 Плацебо Тиотропий ХХ® 18 мкг 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 Месяц 4 5 Исследование обострений у Ветеранов • 6 -месячное исследование с включением 1829 пациентов из 26 центров военнослужащих США • Тиотропий Ханди Халер® 18 мкг vs плацебо со стандартной терапией (исключая другие антихолинергические бронходилятаторы) • Включены пациенты с умеренной и тяжелой степенью тяжести • Тиотропий снижает частоту обострения ХОБЛ и может, следовательно, снизить связанные с ними расходы у пациентов с умеренной и тяжелой степенью ХОБЛ Niewoehner DE, et al. Ann intern Med. 2005, 143; 317 -326. COPD, chronic obstructive pulmonary disease 6
Исследование MISTRAL : тиотропий значительно снижает число обострений Обострений в год 3 35% снижение* Плацебо (n=510) 2. 5 *p<0. 01 37% снижение* 2 1. 5 1 0. 5 0 Все обострения Средние и тяжелые обострения Годовое исследование у 1, 010 пациентов с ХОБЛ ОВФ 1(%)=48%; 65% с ИКС Dusser et al. Eur Respir J. 2006; 27: 547 -555.
GOLD 2016: место тиотропия в терапии стабильной ХОБЛ Тиотропиум рекомендуемый вариант терапии первой линии при ХОБЛ: «Антихолинергические препараты (АХП) длительного действия (ДД), включая тиотропий, остаются препаратами первого выбора для пациентов групп B, C, D, и препаратами альтернативного выбора для пациентов группы А» Тиотропиум обеспечивает симптоматический контроль: «Тиотропий уменьшает количество обострений и связанных с ними госпитализаций, улучшает симптомы и состояние здоровья» Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2014 // www. goldcopd. com
Heart failure: A Companion to Braunwald, s Heart disease, Third edition Mann, Douglass L. , MD Copyright© 2016, 2011, 2004 by Elsevier Management of Comorbidities in Heart Failure Justine A. Ezekowits «Представляется, что у пациентов с сердечной недостаточностью и ХОБЛ в качестве стартовой терапии предпочтительны антихолинэргические препараты. . . »
Глобальная инициатива по ХОБЛ GOLD 2017: обновления • Оценка функциональной способности легких отделена от оценки симптомов ХОБЛ и связана с верификацией диагноза и определением прогноза заболевания. • Определение ABCD основана на данных оценки симптомов ХОБЛ и данными истории обострений. • GOLD 2016 • GOLD 2017 (C) (D) 2 or ≥ 1 leading to hospital admission 1 (A) (B) 1 Risk 3 ≥ 2 (Exacerbation History) 4 Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Exacerbation history (not leading to hospital admission) ≥ 2 or ≥ 1 leading to hospital admission (C) (D) 0 or 1 (not leading to hospital admission) (A) (B) 0 CAT < 10 CAT ≥ 10 Symptoms m. MRC 0 -1 m. MRC ≥ 2 Breathlessness A patient with an FEV 1 of 30% with 0 exacerbations GOLD D A patient with an FEV 1 of 30% with 0 exacerbations GOLD B m. MRC 0 -1 CAT < 10 m. MRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Symptoms Существовали ограничения по результатам данных спирометрии на терапевтическое решение, т. е. на определение типа пациента и назначения соответствующей схемы лечения.
Глобальная инициатива по ХОБЛ - GOLD 2017: обновления • Роль спирометрии не занижена ни в коем случае!!! • Спирометрия в сочетании с оценкой симптоматического статуса пациента и наличием анамнеза обострений остается жизненно важной для диагностики заболевания, прогнозирования и рассмотрения иных важных терапевтических подходов.
Глобальная инициатива по ХОБЛ GOLD 2017: обновления Фармакологический менеджмент стабильной ХОБЛ для группы GOLD - ABCD и последующего расширения и сужения лечения в соответствии с индивидуальной оценкой симптомов и риска развития обострений Group C LAMA + LABA Полагается рофлумиласт* Group D LABA + ICS Дальнейшие обострения LAMA + LABA + ICS Дальнейшие обострения Полагается макролид** Персистирующие симптомы (дальнеишие обострения) Дальнейшие обострения LAMA Group A Продолжить, остановить или попробовать алтернативный класс бронходилаторов LAMA + LABA Group B LAMA + LABA Персистирующие симптомы Оценить эффект Ингаляционный бронходилататор SABA или SABA+SAMA Один из длительнодействующих бронходилататоров (LABA или LAMA) Предпочтительное лечение: * - полагается у больных с вычисленным ОФВ 1 < 50% и хроническим бронхитом ** - у бывших курильщиков LABA + ICS – ингаляционные кортикостероиды; LABA – длительнодействующие бета-агонисты; LAMA – длительнодействующие холинолитики; SABA – короткодействующие бетаагонисты; SAMA – короткодействующие холинолитики;
Не каждому пациенту подходят все ингаляционные устройства. Это связано с различиями в способах активации ингалятора и необходимости в специальных дыхательных маневрах, требующих определенного когнитивного уровня. Dolovich M. B. , Ahrens R. C. , Hess D. R. et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines. American College of Chest Physicians. Chest 2005; 127: 335 -371
НЕДОСТАТКИ АЭРОЗОЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Однако многие пациенты неправильно пользуется ингаляционными устройствами, либо потому , что этому их никогда не учили, либо они изменили технику ингаляций прописанной в инструкции. Crompton G. K. , Barnes P. J. , Broaders M. et al. The need to improve inhalation technique in Europe В действительности 76% больных , использующих ДАИ, и 4954% пациентов, применяющих ДАИ активируемые вдохом, допускают во время процедуры как минимум 1 ошибку Molitard M. , Raherison C. , Lignot M. et al. Assessment of handling of inhaler devices in real life. Aerosol Med. 2003; 16: 249 -254 ПИ неправильно применяют от 4 до 94% больных, а 25% пациентов никогда не обучались корректному использованию ингаляторов Lavorinr F. , Magnan A. , Dubus J. C. et al. Effect of incorrect use dry powder inhalers on management
«Вероятно, в будущем ингаляционные устройства будут намного важнее, чем развитие новых субстанций, поэтому необходима самая эффективная система доставки» проф. Питер Барнс, член научного комитета GINA и GOLD, Национальный институт сердца и легких Империальный колледж (Лондон). В. В. Романов, Е. И. Шмелев. Ошибки в технике ингаляции и трудности, возникающие при использовании «скоропомощных» ингаляторов. Consilium Medicum. (Прил. ) 2009; 3: 28 -32
Устройство доставки должно обеспечивать хорошую депозицию препарата в легких, быть надежным, достаточно простым в использовании, доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания.
Технология устройства доставки Респимат В основе ингалятора Респимат (Respimat soft mist inhaler) лежит форсированное прохождение лекарственного раствора через серию каналов, которые сходятся к двум выпускным отверстиям – соплам (рис. 1 и 2), создающим две жидкостные струи, при столкновении которых и образуется лекарственный аэрозоль
Исследование 205. 372 Вероятность обострения (%) Тиотропий респимат® значительно задерживал время до первого обострения 31% 50 40 Снижение Риска обострения versus плацебо 30 20 Плацебо Тиотропий Респимат® 5 мкг (P<0. 0001) 10 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 Длительность воздействия (дни) 300 330 360 Исследование 205. 372 – Тиотропий респимат® • Годовое исследование с включением 3991 пациента в 31 стране по всему миру • Тиотропий респимат® 5 мкг versus плацебо с обычной терапией (кроме ингаляционных антихолинергиков) • Пациенты старше 40 лет, с умеренной и тяжелой степенью ХОБЛ • Первичная конечная точка исследования – время до первого обострения Bateman ED, et al. A one-year trial of Тiotpropium Respimat plus usual therapy in COPD patients. Respir 2010; 104(10): 1460 -1472. . Med.
Исследование 205. 372 Тиотропий Респимат® 5 мкг значительно снижал число обострений) 21% снижение, P<0. 0001 0. 87 0. 69 Контроль Тиотропий Респимат® Любое обострение 20% снижение, P=0. 005 0. 12 Контроль Тиотропий респимат® Обострения с последующей госпитализацией Bateman ED, et al. A one-year trial of Тiotpropium Respimat plus usual therapy in COPD patients. Respir Med. 2010; 104(10): 1460 -1472.
Скачать презентацию Бронхолитическая терапия при ХОБЛ критерии назначения Ералиев Саттар
466d4e12885005049e5b0f0a43ae078a.ppt