Бронхиты у детей Петрова С И Доцент кафедры

Бронхиты у детей Петрова С. И. Доцент кафедры факультетской педиатрии СПб. ГПМА

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков, составляя почти 50% её среди детей до 14 лет и около 30% среди подростков (2003 год). Имеется тенденция к росту распространенности болезней органов дыхания в последние годы: в 1993 году она составила 77030 на 100 000 населения, а в 2003 году – 103408, 3 среди детей до 14 лет и 41300 – 59502, 4 среди подростков. Болезни органов дыхания у детей в возрасте 0 -17 лет занимают 3 место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития.

Причины частых респираторных заболеваний в детском возрасте Эндогенные • Возраст • Иммунологические особенности (атопическая предрасположенность) Экзогенные • Загрязнение окружающей среды • Табакокурение (активное и пассивное) • Влияние климатических и сезонных условий, жара и сухость в помещениях • Алиментарные факторы • Социальные факторы

По данным Всемирной организации здравоохранения в мире 1, 1 млрд. человек курят табак, и это является самой распространенной причиной смерти, которую можно предотвратить «Табак самый главный глобальный убийца» G. N. Brundtlant, 1999

Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей у детей раннего возраста • • • Относительно узкие дыхательные пути Высокое сопротивление дыхательных путей Гиперплазия слизистых желез Низкий уровень секреторного Ig A Недостаточная коллатеральная вентиляция Сниженная эластичность легочной ткани Меньший объем гладко-мышечной мускулатуры Податливая грудная клетка Преобладание Th 2 -иммунного ответа

Особенности иммунного ответа детей • • Способность к фагоцитозу ПМЯЛ в 2 -3 раза ниже, чем у взрослых; Значительно снижена продукция ИФН-γ; Снижена продукция Yg. G и Yg A (к 1 году уровень Yg. М достигает «взрослых» значений, уровень Yg. G составляет 60%, а Yg. А - только 20%); Фенотип Т-хелперов 2 -го типа; Особенности иммунного реагирования у часто болеющих детей многочисленны и неспецифичны, но они говорят не об иммунодефиците, а лишь об особенностях иммунного ответа на инфекцию.

Физиологический иммунодефицит у детей

МЕХАНИЗМЫ КЛИРЕНСА СОДЕРЖИМОГО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ гель • • золь Мукоцилиарный клиренс, который обусловлен функционированием ресничек мерцательного эпителия и оптимальным количеством, качеством и транспортабельностью слизи Кашлевой рефлекс Локальная иммунологическая защита (антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов) Муколитическая активность – стимуляция бокаловидных клеток и Условием, необходимым для секреторных желез, что снижает эффективного вязкость секрета и нормализует фунционирования соотношение между слоем геля и золя механизмов клиренса дыхательных путей, является восстановление проходимости бронхов Pedersen M. , 1990; Pauwels R. , 1990; Nadel J. A. , 1993 Мукокинетическая активность – стимулирует реснитчатые клетки, что увеличивает частоту мерцания ресничек и скорость транспорта секрета

Структура слизистой бронха Реснитчатые клетки: • по 200 мерцательных ресничек диаметром 0, 1 -0, 3 мкм, длиной 5 -6 мкм • 15 -16 колебаний в сек • перемещение слоя слизи со скоростью 4 -10 мм в сек Реснитчатые клетки 10 Бокаловидные клетки = 1 Реснитчатые клетки Бокаловидные клетки

Бокаловидная клетка, вырабатывающая секрет

Вредные частицы Слой «гель» Слизь Слой «золь» Нервная система Медиаторы воспаления Активация системы NANC Активация холинергической системы Активация симпатической системы PG AX LT Гистамин

Состав нормального бронхиального секрета

Кашель – защитный рефлекс, служащий для удаления патологического секрета и чужеродных веществ из дыхательных путей. Кашель является нормальной реакцией дыхательных путей на различные раздражители. Только приступообразный, непродуктивный или длительно сохраняющийся кашель является патологией.

Заболевания, сопровождающиеся кашлем

Предположительный механизм развития рефлюкс-индуцированного бронхоспазма. Эзофагеальные рецепторы (1), реагируя на заброс желудочного содержимого, активируют рефлекторную дугу – вагусные афферентные волокна (2), ядро вагуса (3), эфферентные волокна (4). Влияние на бронхиальное дерево (5) проявляется в виде рефлекторного кашля или бронхоспазма

Причины кашля I. Центральные II. Рефлекторные, связанные с раздражением: 1. Периферических рецепторов дыхательных путей: - Носоглотки, носа, гортани - Трахеи - Крупных и средних бронхов 2. Плевры 3. Блуждающего нерва (вне дыхательных путей) - В слуховом проходе - Вследствие опухоли средостения, аневризмы аорты, увеличения левого предсердия - В органах ЖКТ - В матке

Виды и причины кашля Кашель Острый бронхит, пневмония Хронический бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма (кроме КВА), туберкулез легких, муковисцидоз, застойная левожелудочковая недостаточность Инфекции ВДП, Кашлевой вариант бронхиальной аллергический ринит, астмы (КВА), острый синусит, гастроэзофагиальная рефлюксная тромбоэмболия болезнь, легочной артерии, хронические воспалительные сердечная астма, процессы в носоглотке, коклюш, сухой плеврит, интерстициальные заболевания наружный отит, легких, прием антагонистов АПФ, пневмоторакс, невротический кашель, аспирация объемные процессы в средостении инородных тел, перикардиты

Продуктивный кашель у детей ü Беспокоит 55% всех детей, которых приводят в поликлинику ü В 90% случаев – причина ОРЗ ü Сопровождается транзиторной бронхиальной обструкцией (до 50% детей) на фоне ОРВИ 1 1. Геппе Н. А. Комбинированная терапия бронхиальной обструкции у детей // Лечащий врач № 6. 2009

Причины хронического кашля Причина Частота выявляемости % Постинфекционное бронхиальное воспаление 65 -95 Постназальный синдром 16 -60 Бронхиальная астма 14 -39 Гастроэзофагеальный рефлюкс 3 -40 Holinger L. D. , 1986, Poe R. H. et al. , 1989, Mello C. J. at al. , 1996 Единственная причина хронического кашля обнаружена у 41 -73% детей, Две причины – у 23 -42% детей, Три причины – у 17% детей. Самое частое сочетание: бронхиальная астма и постназальный синдром. Irwin R. S. et al. , 1996

Диагностические тесты при хроническом кашле Тест Диагностическая значимость % Сбор анамнеза 70 Физикальное обследование 49 Исследование ФВД 24 Ингаляционная провокационная проба с метахолином 22 ФГДС 21 Эзофагеальная р. Н-метрия 16 Рентгенограмма пазух 15 Рентгенограмма органов грудной клетки 7 Бронхоскопия Эффект от бронхоспазмолитической терапии (у детей до 6 лет) 4 (взрослые), 64 (дети первых 18 мес. ) Данных нет Irwin R. S. et al. , 1990, Holinger L. D. , 1986

Этиология бронхитов • Вирусы • Бактерии • Вирусно-бактериальные ассоциации Этиология ОРЗ зависит от: • возраста ребенка • эпидемиологической ситуации • контакта с госпитальной флорой

Механизм развития воспалительных изменений в респираторном тракте Респираторные вирусы Цилиндрический мерцательный эпителий дыхательных путей Гистамин Медиаторы воспаления Брадикинин Лейкотриены Фактор активации тромбоцитов Повышение сосудистой проницаемости, отек. Миграция клеток воспаления

Патогенез бронхитов ВОСПАЛЕНИЕ Отек и гиперплазия слизистой бронхов Гиперпродукция вязкого секрета Бронхоспазм Нарушение мукоцилиарного клиренса Клинические проявления респираторной инфекции Гиперсекреция Кашель Бронхообструктивн ый синдром

Критерии диагностики бронхитов Бронхит - воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической и т. д. ) Критерии диагностики: Клинические: § кашель § влажные разнокалиберные и сухие хрипы Рентгенологические: § усиление легочного рисунка и корней легких § отсутствие инфильтративных изменений в легких Рос. Вестник перинатологии и педиатрии 1996, 2, 52 -55

Классификация бронхитов • Острый бронхит: простой, обструктивный, бронхиолит. • Рецидивирующий бронхит: простой. • Хронический бронхит: без обструкции, обструктивный. • Хронический бронхиолит (с облитерацией).

Классификация бронхитов • Острый бронхит – бронхит без явлений бронхиальной обструкции. • Острый обструктивный бронхит, бронхиолит –бронхит, протекающий с явлениями бронхиальной обструкции. • Острый облитерирующий бронхиолит – тяжелое заболевание вирусной и/или иммунопатологической природы, приводящее к облитерации бронхиол и артериол.

Механизм формирования обратимой бронхиальной обструкции: - отек слизистой бронха, - гиперпродукция вязкого секрета, - бронхоспазм

Рецидивирующий бронхит – бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2 – 3 раза в год в течение 1 -2 лет на фоне ОРВИ.

Хронический бронхит – хроническое распространенное заболевание бронхов, протекающее с повторными обострениями. Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные хрипы в легких(в течение 2 и более месяцев) при наличии 2 -3 обострений в год на протяжении 2 лет.

Хронический бронхит Диаграмма изменений поверхностного слоя слизистой бронхов prof. dr. Konrud Morgenroth

Облитерирующий бронхиолит(J 43) – полиэтиологическое хроническое заболевание мелких дыхательных путей, являющееся следствием о. бронхиолита. Морфологическую основу составляет концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящее к развитию эмфиземы и нарушению легочного кровотока.

Классификация бронхиолитов по этиологии (King, 2000) • Постинфекционные - РС, Адено, ПГ, ветряная оспа, корь, коклюш, М. пневмонии • Ингаляционные- CO, SO 2, NO 2, 0, орг. , неорг. пыли. , кокаин. • Лекарственно-индуцированные- пеницилламин, золото, амиодарон, цефалоспорины, интерферон, блеомицин, статины • Идеопатические-РДС, аспир. пневмония, трансплантация органов, радиационный, б. Крона, интерстициальные болезни легких • Облитерирующий –ВИЧ, герпес, ЦМВ, аспергиллез, лигенеллез, пневмоциста, клебсиелла.

Клинические проявления • • • ДН по обструктивному типу Непродуктивный кашель Крепитация, мелкопузырчатые хрипы Обострения на фоне ОРВИ Прогрессирующая ДН при большом объеме поражения • Признаки хронической гипоксии

2 день в ОРИТ (29 д. б. )

19 день в ОРИТ (46 д. б)

СИМПТОМЫ Симптоматическая кашель мокрота заложенность носа насморк боль в горле ВОСПАЛЕНИЕ отек Патогенетическая гиперсекреция бронхоспазм нарушение мукоцилиарного транспорта ИНФЕКЦИЯ Этиотропная

Противовирусные средства • Противоворусные (Ремантадин, занамивир, озельтамивир) • Поливизумаб (моноклон. АТ к РС-вирусу) • Местные противовирусные средства (Оксолиновая мазь, Бонафтон, Флореналь) • Интерфероны • Индукторы интерферонов

Следует избегать неоправданного назначения иммунотропных препаратов, так как последствия этих назначений по тяжести осложнений и побочных эффектов могут превосходить тяжесть самого заболевания (Сенцова Т. Б. , 2006)

Показания к антибиотикотерапии при острых бронхитах § § у детей раннего возраста при гипертермии более 3 дней наличии инфекционного токсикоза затяжном течении заболевания

МЕСТА ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ МУКОАКТИВНЫХ СРЕДСТВ Железистая клетка

Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия Группы Механизм действия Препараты Прямое воздействие Препараты, разрывающие полимеры секрета (муколитики) ТИОЛИКИ - производные цистеина со свободной тиоловой группой (за счет свободной SH-группы разрывают дисульфидные связи между гликопротеинами) ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ (разрывают пептидные связи и молекулы белка Препараты, способствующие гидратации секрета (мукогидратанты) РАЗНЫЕ (способствуют внедрению воды в структуру секрета (слоя «золь» )) Ацетилцистеин Цистеин Метилцистеин Этилцистеин Мистаброн Трипсин Химотрипсин Стрептокиназа Рибонуклеаза Дезоксирибонуклеаза Альфа-амилаза Неорганический йод* Гипертонические солевые растворы* Вода* Соли натрия и калия * вода, гипертонические растворы, йодиды имеют много механизмов и могут быть отнесены к различным классам

Классификация мукоактивных препаратов Непрямое воздействие Препараты, регулирующие выработку секрета железистыми клетками (мукорегуляторы) Препараты, изменяющие адгезию секрета (поверхностно-активные и разжижающие вещества) ПРОИЗВОДНЫЕ ЦИСТЕИНА С БЛОКИРОВАННОЙ ТИОЛОВОЙ ГРУППОЙ (воздействуют на внутриклеточные ферменты, восстанавливают физиологическое соотношение муцинов и нормализуют биохимический состав секрета) ПРОИЗВОДНЫЕ АЛКАЛОИДОВ (посредством стимуляции альвеолярной секреции усиливают продукцию сурфактанта, который снижает адгезию секрета; кроме того вызывают муколитический эффект, связанный с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон) Карбоцистеина лизиновая соль Карбоцистеин Степронин Летостеин Бромгексин Амброксол ДРУГИЕ - действие их связано с притягиванием воды на поверхность секрета (слой «гель» ), смягчением его и снижением адгезии Бронхорроики Препараты, стимулирующие гастро-пульмональный рефлекс (отхаркивающие, мукокинетики) Собрерол Натрия бикарбонат (местно) ЛЕТУЧИЕ БАЛЬЗАМЫ (действуют либо посредством неспецифического раздражения, либо в результате явления гиперосмолярности, увеличивая трансэпителиальную секрецию воды) Пинены Терпены Метаны Феноловые производные РАЗНЫЕ - усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних в верхние отделы дыхательных путей и ее выделению (эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез) Препараты термопсиса, солодки, алтея и других лекарственных растений (Синупрет) Гвайфенезин Хлорид аммиака Натрия цитрат Натрия бензоат Терпингидрат АНТИГИСТАМИННЫЕ Препараты, изменяющие активность бронхиальных желез БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ средства (обладают общим противовоспалительным действием, способны уменьшать бронхиальную секрецию) Эфирные масла Н 1 -гистаминоблокаторы b 2 -агонисты Антихолинергические Кортикостероиды

Бронхолитическая терапия • β 2 -адреномиметики (β 2 -агонисты) (сальбутамол, фенотерол) • М-холинолитики (Атровент) • Комбинированные препараты (беродуал) • Ингибиторы фосфодиэстераз (метилксантины) (эуфиллин, теофиллин)

Терапия бронхообструктивного синдрома тяжелого течения Ø Ингаляции β 2 -агонистов и/или М-холинолитиков Ø Ингаляционные глюкокортикостероиды: будесонид (Пульмикорт) через небулайзер 500 мкг х 1 -2 р/сут Ø Метилксантины в/в Ø Системные глюкокортикостероиды (в/в, per os) Ø Инфузионная терапия Ø Оксигенация вдыхаемого воздуха Ø ИВЛ

НЕБУЛАЙЗЕР (от лат. Nebula – туман, облако) Устройство для перевода жидких лекарственных препаратов в аэрозоль и доставки в дыхательные пути

Проспан® – первый натуральный препарат для лечения кашля с доказанным механизмом действия üВ основе механизма действия Проспана лежит способность α-гедерина увеличивать количество активных β 2 адренорецепторов на поверхности альвеоцитов и миоцитов Авторы: Франк Рункель, Ларс Преннер и Ханс Хеберляйн. Институт физиологической химии, Университет г. Бонн. Издание: Pharmazeutishe Zeitung 150 Jahrgang. 27 Januar, 2005.

Бронхолитический эффект üНа поверхности клеток МИОЦИТ расположены β 2 адренорецепторы (1), взаимодействие которых с адреноподобными веществами (2)вызывает каскад внутриклеточных реакций (↓Са++, снижается активности миозинкиназы), приводящих к бронходилятации üПри ОРЗ процесс обновления рецепторов идет интенсивнее, поэтому их количество на поверхности клетки становится недостаточным для поддержания просвета бронхов в нормальном состоянии ü Релаксация мышц бронхов ü α-гедерин замедляет процесс восстанавливает дренажную функцию. Мокрота беспрепятственно эвакуируется из просвета бронхиального дерева обновления β 2 адренорецепторов. Увеличивается количество рецепторов, реагирующих с адреноподобными веществами 1 -рецептор, 2 - лиганд, 3 - α-гедерин, 4 - Са++ Авторы: Франк Рункель, Ларс Преннер и Ханс Хеберляйн. Институт физиологической химии, Университет г. Бонн. Издание: Pharmazeutishe Zeitung 150 Jahrgang. 27 Januar, 2005.

Муколитический эффект üβ 2 -адренорецептор (1), связавшись с адреноподобным веществом (2)фиксируется транспортным белком клатрином и погружается внутрь клетки, где происходит его обновление АЛЬВЕОЛОЦИТ повышается продукция вязкого секрета, который способствует адгезии возбудителя, снижает двигательную активность ресничек üСурфактант üПри взаимодействии увеличенного αгедерином количества рецепторов с адреноподобными веществами приводит к росту концентрации ц. АМФ, активации протеинкиназы А, которая отвечает за синтез сурфактанта. Реологические свойства мокроты улучшаются üПри ОРЗ приподнимает слой мокроты. Восстанавливается активность реснитчатого эпителия. Запускается процесс эвакуации мокроты 1 -ресничка, 2 - лиганд, 3 -рецепторы, 4 -клатрин, 5 -слой слизи, 6 -α-гедерин, 7 сурфактант Авторы: Франк Рункель, Ларс Преннер и Ханс Хеберляйн. Институт физиологической химии, Университет г. Бонн. Издание: Pharmazeutishe Zeitung 150 Jahrgang. 27 Januar, 2005.

Проспан® – клинически подтвержденная безопасность применения у 52, 5 тысяч детей в Германии Тип исследования: ретроспективные данные, собранные на основании карточек пациентов Пациенты: 310 врачей из Германии документально подтвердили хорошую переносимость сиропа Проспан на 52 478 детях (от 0 до 12 лет Результаты: У испытуемых отмечалась хорошая переносимость (99, 8%) ü üРедко наблюдаются побочные действия (слабительный эффект) – 0, 22% üНе влияет на всасываемость пероральных антибиотиков % пациентов в отдельных возрастных группах % заявленных побочных эффектов Издание: Engelhard Arzneimittel Gmb. H & Co. KG, Internal data, 2002

Проспан® Сироп üРекомендован с первых дней жизни üДействующее вещество: сухой экстракт листьев плюща 7 мг в 1 мл üАктивный компонент: α-гедерин üНе содержит сахара, спирта и красителей

Проспан® Капли для приема внутрь и ингаляций üРекомендованы детям с 1 года üДействующее вещество: сухой экстракт листьев плюща 20 мг в 1 мл üАктивный компонент: α-гедерин üНе содержат сахара, консервантов и красителей

Реальным иммуномодулирующим эффектом обладают витамины А, Д, С, В 12, цинк, селен. Потенциальные иммуностимуляторы - витамины Е, К, В 2, пантотеновая кислота. Усвоению микронутриентов способствует нормофлора. Конечным продуктом метаболизма LGG является молочная кислота, которая понижает p. H слизистой кишечника. Низкие значения p. H способствуют усвоению витаминов Б 12, фолата, железа, цинка, кальция - важнейших составляющих нормального иммунитета.

Биоарон С сироп 150 г Состав: • Алоэ - иммуностимулирующее, противовоспалительное, спазмолитическое, отхаркивающее • Арония (черноплодная рябина) – иммуностимулирующее действие • Витамин С – иммуностимулирующее действие

Химический состав компонентов Алоэ Арония • Ферменты • Витамины • Биогенные стимуляторы Витамины: • Р (в 20 раз больше, чем в черной смородине, апельсинах и яблоках) • С , Е, К, В 1, В 2, В 6, А, • макро-и микроэлементы (Йод, бор, железо, марганец, медь, фтор).

Влияние терапии препаратом Биоарон С на относительное количество Т-клеток в зависимости от их исходного уровня Влияние терапии препаратом Биоарон С на относительное количество В-клеток в зависимости от их исходного уровня Влияние терапии препаратом Биоарон С на относительное количество NK-клеток в зависимости от их исходного уровня Влияние терапии препаратом Биоарон С на фагоцитарное число на 30 -й минуте в зависимости от их исходного уровня

Исследование переносимости и клинической эффективности препарата Биоарон С у детей, страдающих рецидивирующими бактериальными и вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, ГП ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, отделение иммунопатологии» , Москва, 2006 г Количество пациентов, у которых индекс заболеваемости снизился более, чем на 25%

Схема лечения Лечение Профилактика 1 -я неделя 2 -я неделя Перерыв (1 неделя) Стар ш е 6 ле 3 - 6 т лет Утром 5 мл Днем 5 мл Вечер ом 5 мл 4 я неде ля 5 -я неделя

Состав и спектр фармакологической активности экстракта EPs® 7630 Кумарины (умкалин) Галловая кислота Кумарины Кофейная кислота Кверцетин Антибактериальный Подавляют рост бактерий Иммуномодуляторный/ Противовирусный Индуцируют производство NO для макрофагов. Активируют защитные силы организма Антибактериальный Подавляют рост бактерий: Streptococcus aureus и Mycobacterium tuberculosis 1, 44 г кофейной кислоты соответствует 1 ед. пенициллина Танины Флавон-3 -олы Противо. Антивирусный бактериальный Антибактериальный Обладают бактериостатической активностью Kolodziej, Schulz, 2003 проф. Ильенко Л. И. и др. , 1999

Антибактериальное действие Умкалора ПРЯМОЙ БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ Экспериментально доказано ингибирование роста 8 микроорганизмов: - 3 грамм-положительных (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, beta-hemolytic streptococcus – основные возбудители отитов, риносинуситов, тонзиллофарингитов, в т. ч. рецидивирующих) - 5 грамм-отрицательных (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza – сочетанная микрофлора при затяжных, рецидивирующих, хронических отитах, риносинуситах, трахеобронхитах) Kayser and Kolodziej, 1997

УМКАЛОР Комплексный механизм действия Обеспечивает секретомоторный эффект* Иммуномодуляторный Антибактериальный Определяет цели адгезии бактерий Стимулирует фагоцитоз Направленный антимикробный эффект Провоцирует прилипание бактерий к умершим клеткам эпителия Облегчает течение болезни Противовирусный Активизирует собственные клетки-киллеры Стимулирует выработку интерферона Цитопротекция Ингибирует прилипание бактерий к жизнеспособным клеткам эпителия Neugebauer et al. , 2005

Режим дозирования препарата УМКАЛОР Острые инфекции: Взрослым и детям старше 12 лет по 20 -30 капель 3 раза Детям от 6 до 12 лет по 10 -20 капель 3 раза Детям от 1 до 6 лет по 5 -10 капель 3 раза Хронические инфекции: Взрослым и детям старше 12 лет по 10 -20 капель 3 раза Средняя продолжительность курса лечения 10 дней Способ применения За 30 минут до еды

Жаропонижающие лекарственные средства, не рекомендованные к применению у детей • Амидопирин (судороги) • Фенацетин (нефропатия) исключены из номенклатулы лекарственных средств • Анальгин (анафилактический шок, агранулоцитоз, коллаптоидное в неотложных ситуациях состояние с гипотермией) парентерально • Ацетилсалициловая кислота (с-м Рея при ОРВИ, гриппе и ветряной оспе) детям старше 15 лет (Приказ Фармкомитета РФ от 25. 03. 99 г. )

Терапевтический индекс Парацетамол Ибупрофен – Терапевтический индекс = 20 (терапевтическа я доза 10 мг/кг, токсическая доза 200− 400 мг/кг) – Терапевтический индекс = 10 (терапевтическая доза 15 мг/кг, токсическая доза 150 мг/кг) Передозировка может привести к тяжелой печеночной недостаточности Низкая токсичность при передозировке 1, 2 1 Volans and Fitzpatrick 1999, 2 Volans et al 2003

Алгоритм дифференциальной диагностики и лечения острого бронхита КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Влажный или сухой кашель, одышка, при аускультации диффузные влажные или сухие хрипы разного тембра РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХ • Легочная инфильтрация ЕСТЬ ПНЕВМОНИЯ • Системная антибактериальная терапия • Патогенетическая противовоспалительная терапия НЕТ ЯВНЫЕ ПРИЗНАКИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ БРОНХОВ: • Выделение гнойной мокроты • Увеличение количества мокроты • Нарастание одышки и признаков интоксикации НЕТ • Системная противовоспалительная терапия (эреспал мукоактивные препараты) • Немедикаментозные методы лечения (обильное теплое питье, горячие ножные ванны и др. ) Дворецкий Л. И. , Яковлев С. В. , Стратегия и тактика лечения ОРЗ, 2006 ЕСТЬ • Системная антибактериальная терапия (амоксициллин, амоксициллин/КК, цефуроксим аксетил, макролиды) • Системная противовоспалительная терапия (Эреспал, мукоактивные препараты) • Немедикаментозные методы лечения (обильное теплое питье, горячие ножные ванны и др. )

Показания к антимикробной терапии ОРВИ с кашлем/ бронхит § при длительном кашле (более 10 -14 дней) § Bordetella pertussis, Micoplasma pneumoniae § Обострение хронического легочного заболевания Фарингит § Бактериальный, особенно Streptococcus group А ОРВИ § Не показаны § Дети, которые лечатся антимикробными препаратами - группа риска носителей резистентных бактерий Report of the Committee on Infectious Diseases. Amer. Academy of Pediatrics 2000