Бронхиты у детей. А. Н. Узунова зав. кафедрой пропедевтики детских болезней и педиатрии, профессор, д. м. н.
Характерные клинические проявления Возбудитель ринофарингит Риновирусы, короновирусы, вирусы гриппа А, В, вирусы парагриппа, РС – вирусы, аденовирусы Фаринготонзиллит Аденовирусы, вирусы Коксаки А, В Герпангина вирусы Коксаки А Фарингоконъюнктивальная лихорадка Аденовирусы Стенозирующий ларингит (ложный круп) Вирусы гриппа, вирусы парагриппа Бронхиолит РС – вирусы, вирусы парагриппа
Острый бронхит – острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными , реже физическими или химическими факторами. (J 20. 0 – J 20. 9)
Бронхит – поражение бронхов любого калибра, бронхиолит преимущественно мелких бронхов и бронхиол воспалительного генеза. В РФ выделяют острый бронхит: • простой( неосложненный) • обструктивный бронхит / бронхиолит
Этиология острого бронхита: • респираторные вирусы (риновирусы, • • • энтеровирусы, вирус герпеса, аденовирусы и др. ) Наиболее часто – РС – вирус и вирус парагриппа 3 типа. бактерии (широкого спектра), микоплазма pn. экополютанты (загрязнители атмосферного воздуха – ксенобиотики), СО 2, NO 2, печное отопление и т. д. пассивное курение
Возбудители бронхитов и пневмоний у детей. Острые бронхиты Внебольничная пневмония Внутрибольничная пневмония Вирусы Пневмококк Бактерии семейства кишечных Гемофильная палочка Другие виды стрептококка Стафилококк золотистый, эпидермальныый и др. Моракселла катаралис Синегнойная палочка Микоплазма Грибы Хламидии хламидии Стафилококк грибы
Возбудители трахеобронхитов и пневмоний у новорожденных детей - Кишечная палочка Стрептококки группы В Стафилококк золотистый Стафилококк эпидермальный Клебсиелла пневмонии Стрептококки группы Д (энтерококки) Микоплазма, уреаплазма Хламидии Листерия моноцитогенес Грибы рода Candida вирусы
Критерии диагностики острого простого бронхита: • Клинические: субфебрильная температура, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. • Рентгенологические: изменения легочного рисунка при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.
ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ (J 20) – острый простой бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции
Критерии диагностики острого обструктивного бронхита: • Клинические: экспираторная отдышка, • шумное свистящее дыхание на фоне ОРИ, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Рентгенологические: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочной ткани при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких. Встречается, в основном, у детей первых 4 лет жизни.
Шкала оценки тяжести обструктивного синдрома у детей (W. Jal et al/) Бал лы ЧД 0 < 30 I 31 -40 II 41 -60 III >60 Свистящие хрипы нет Цианоз Участие вспомогательной мускулатуры нет терминальные (при аускультации) пероральный + при крике весь выдох пероральный (аускультативн в покое о) ++ На пероральный расстоянии в покое +++
ОСТРЫЙ БРОНХИОЛИТ (J 21) – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол.
• Под острым бронхиолитом мы понимаем диффузное воспаление самых мелких воздухоносных путей на фоне вирусной инфекции у детей первых месяцев жизни, протекающее с синдромом бронхиальной обструкции, крепитацией, свистящими хрипами, дыхательной недостаточностью и гипоксемией.
Более легкое течение, наличие преимущественно сухих свистящих хрипов и более старший возраст характерны для острого обструктивного бронхита.
• Заболеваемость острым бронхиолитом в странах с умеренным климатом ежегодно резко возрастает в течение поздней осени и ранней весны
Этиологическим фактором острого бронхиолита в 75 -90% случаев является респираторно- синцитиальный (PC) вирус. Реже встречаются риновирусы, метапневмовирусы, вирусы парагриппа, коронавирусы, аденовирусы и микст-инфекции.
• С возрастом уменьшается значение PCвируса и метапневмовируса, растет роль риновирусов и атопической предрасположенности.
• РС-вирус признан главной причиной детской смертности от бронхиолита.
• Поскольку иммунитет к PC-вирусу нестойкий, а инфекция очень контагиозна, ребенок может перенести ее неоднократно не только в течение жизни, но и за эпидемический сезон.
Критерии диагностики острого бронхиолита: • Клинические: выраженная одышка • экспираторного или смешанного характера, периоральный цианоз, малопродуктивный кашель, диффузные мелкие влажные и крепитирующие хрипы. Рентгенологические: вздутие легких, усиление легочного рисунка. Развивается, в основном, у детей первого года жизни на фоне ОРИ.
Отек слизистой оболочки мелких воздухоносных путей у ребенка всего лишь на 1 мм вызывает повышение сопротивления воздушному потоку более чем на 50%. При остром бронхиолите возникают воспаление, отек и некроз эпителиальных клеток, выстилающих бронхиолы, повышается образование слизи, развивается бронхоспазм. Клапанный механизм бронхиальной обструкции ведет к задержке воздуха в легких. В тех сегментах легких, где обструкция бронхиол или бронхов полная, образуются ателектазы. Отличительной чертой острого бронхиолита является сочетание симптомов инфекции верхних дыхательных путей и признаков бронхиальной обструкцией с дыхательной недостаточностью у ребенка первого полугодия жизни.
Инкубационный период обычно составляет от двух до восьми дней. Бронхиолиты, вызванные различными респираторными вирусами, имеют сходную клиническую картину. Для наиболее частых PC-вирусных бронхиолитов характерен субфебрилитет. Фебрильная лихорадка должна настораживать в отношении развития бактериемии
Группы риска тяжелого течения бронхиолита в раннем возрасте Группы риска Недоношенность (< 35 нед гестации) Бронхолегочная дисплазия Врожденные пороки сердца Нейромышечные болезни Иммунодефициты Стенозы гортани и трахеи Диафрагмальная грыжа Муковисцидоз Патогенетические факторы риска Низкий титр материнских AT Низкая функция легких у недоношенных Сниженные резервы легких Бронхиальная гиперреактивность Легочная гипертензия Слабость дыхательных мышц Снижение иммунных реакции Нарушение мукоцилиарного клиренса Исходно высокий уровень работы дыхания
• Антигены вирусов чаще выявляются в назофарингеальных смывах и аспиратах, чем в мазках из зева или носа • показано проведение пульсоксиметрии так как не всегда гипоксемия может быть выявлена клинически. Современные пульсоксимеры достаточно определяют Sp. O 2 (± 2%).
Лечение острого бронхита • Диета • Обильное щелочное питьё • Жаропонижающие средства (по показаниям) Лихорадка - это защитноприспособительная реакция организма, которая возникает в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризуется перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма
КРИТЕРИИ НАЗНАЧЕНИЯ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ СРЕДСТВ ПРИ ЛИХОРАДКЕ У ДЕТЕЙ /В. К. Таточенко (2000), в модификации/ Группы детей Благоприятный Неблагоприятный тип лихорадки «розовая «бледная лихорадка» Здоровые дети в возрасте старше 2 > 39, 0 – 39, 5 о С месяцев Дети из группы риска >38, 0 о С >38 о С >37, 5 о С
В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети: • в возрасте до 2 месяцев жизни при наличии • • температуры выше 38 с фебрильными судорогами в анамнезе с заболеваниями ЦНС с хронической патологией органов кровообращения с наследственными метаболическими заболеваниями
АНАЛЬГЕТИКИ-АНТИПИРЕТИКИ лекарственные средства, обладающие болеутоляющим и жаропонижающим действием. Ацетилсалициловая кислота разрешена с12 летнего возраста по ВОЗ, по приказу Фармкомитета РФ от 25. 03. 99 г. Разрешена в РФ при ОРВИ с 15 летнего возраста.
В идеале антипиретический препарат для детей должен обладать способностью быстро и эффективно снижать температуру, по крайней мере на 10 С, выпускаться в жидкой форме и в виде суппозиториев, редко вызывать побочные эффекты в терапевтических дозах и иметь возможно больший разрыв между терапевтической и токсической дозой.
Этим параметрам удовлетворяют всего 2 препарата – парацетамол и ибупрофен. В рекомендованных дозах введение внутрь ибупрофена, парацетамола или внутримышечно метамизола натрия вызывает сходный эффект, понижая температуру через 60 минут в среднем на 1, 30 С – с 39, 50 (39, 2 – 40, 20 С) до 38, 20 С(37, 4 -38, 80 С)
Жаропонижающие лекарственные средства в педиатрической практике • Ацетоминофен (парацетамол) – 10 -15 мг/кг (суточная доза не более 60 мг/кг разрешен с 3 мес. возраста) внутрь –действует через 30 -60 мин, в свечах через 2 -3 часа. • Ибупрофен (нурофен)– 5 -10 мг/кг на прием Повторное использование жаропонижающих средств не ранее чем через 4 – 5 часов
• Метамизол может вызывать тяжелые побочные явления, в т. ч. Состояние гипотермии с температурой 32, 5 – 35, 50 С Поэтому используется при необходимости только в составе литической смеси, в которую могут входить и антигистаминные препараты I поколения литическая смесь – в/м введение • аминазин 25%-0, 5 -1, 0 мл • пипольфен -0, 5 -1, 0 мл • или 50% анальгин 0, 1 -0, 2 мл/ 10 кг массы
• В качестве жаропонижающего не рекомендуется нимесулид (найз, нимулид) изза гепатотоксичности, препарат во многих странах Швейцария, Италия, и др. разрешён у детей с 12 лет Препараты для нейровегетативной блокады: • дроперидол – разовая доза 0, 1 мл/кг (0, 30, 5 мл – 0, 25% р-ра) • дофамин – только в/в 3 -5 мкг/кг в минуту.
Муколитические препараты подразделяют: • -муколитические препараты ферменты (трипсин, химопсин, ДНК –аза, РНК – аза) • -муколитические лекарственные средства на основе ацетилцистеина (АЦЦ, мукобене, мукомист, флуимуцил) • муколитические препараты на основе МЕСНЫ (мистаброн, мукофлюид) • муколитические препараты на основе карбоцистеина (карбоцистеин) • муколитические препараты с отхаркивающим эффектом (бромгексин, бронхосан, сольвин)
Лазолван в форме сиропа детям старше 12 лет по 5 мл. (чайная ложка 3 раза в сутки), до 12 лет 2. 5 мл 2 - 3 раза в сутки Эреспал (фенспирида гидрохлорид) назначают в виде сиропа из расчета 4 мг/кг т. е при массе тела до 10 кг. 2 – 4 чайные ложки сиропа( 10 – 20 мл в сутки ) больше 10 кг. 2 – 4 столовые ложки сиропа ( 30 – 60 мл. в сутки) Взрослым по 160 мг. в сутки по 1 таб. 2 раза в день ( в 1 таб. 80 мг. фенспирида гидрохлорида)
Средства, применяемые при рините Сосудосуживающие капли • Виброцил- фл 15 мл, спрей 10 мл, гель назальный 12 г – до 1 года-по 1 капле в каждый носовой ход – 3 -4 раза, от 1 г до 6 лет – по 2 капле 3 -4 раза, старше 6 лет 3 -4 кап – 3 -4 раза в сутки. • Назол бэби- капли 0, 125% фл 15 мл – до года – по 1 кап не чаще чем через каждые 6 ч. , не более 3 дней.
• Отривин – длительного действия- до 6 лет – по 1 -2 кап 0, 05% р-ра в каждую ноздрю не более з раз в сутки, длительность 5 -7 дней. • Длительного действия називин- 0, 1% по 1 кап – 2 -3 р/сут, от 1 мес до 1 го – по 1 -2 кап 2 -3 р/сут, от1 г до 6 лет – 0, 025% по 1 -2 кап 2 -3 р/сут.
Средства применяемы при рините у детей с лечебной целью • Раствор натрия хлорида 0, 9% - • физ. раствор – амп 5, 10 и 20 мл. Изотонический стерильный раствор воды Адриатического моря с натуральными микроэлементами – аква марис- капли назальные, фл – 10 мл, спрей назальный дозированный-30 мл (200 доз), у детей до 1 г – применении с лечебными целями – 2 капли в каждую ноздрю 4 раза в сутки, с профилактическими – по 1 -2 капли – 2 -3 раза в сутки
• Щелочные капли- по 2 -3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день. Капли с противовоспалительным действием • Протаргол- 2 и 3% раствор по 1 -2 капле в каждый носовой ход по 3 раза в сутки. • Пиносол- фл 10 мл, по 2 кап в обе ноздри по 3 -4 раза в сутки, курс 5 -7 дней.
При наличии обструкции возможно назначение β 2 – агонистов короткого действия • Сальбутамол (Вентолин) для детей раннего возраста 0, 1 • • – 0, 15 мг/кг доза (1/2 небулы через небулайзер), старшего возраста 1 - 200 мкг (1 – 2 ингаляции – нажатие, внутрь в сиропе 1 ч. л. – 2 мг. на приём, таблетки 2 мг. на прием). Беродуал раствор для ингаляциц через небулайзер - в 1 мл фенотерола 500 мкг + ипратропиума бромида 250 мкг – по 10 – 15 капель в физрастворе (50 мкг/кг фенотерола); дозированный аэрозоль фенотерола 50 мкг/доза + ипратропия бромида 20 мкг/доза - 1 -2 дозы без спейсера или 4 -5 доз через спейсер Эуфиллин – 4 -5 мг/кг на прием, 15 – 20 мг/кг/сут.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ Дети 6 -12 лет По 200 мкг будесонида 1 -2 раза в день (1 доза 1 -2 раза в сутки) • • • Максимальная суточная доза • составляет 800 мкг будесонида (4 дозы)
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ Взрослые и дети старше 12 лет • 200 -400 мкг будесонида/ в сутки • (1 доза 1 -2 раза в сутки) • Если суточная доза превышает 800 • мкг будесонида в сутки , ее разделяют на 3 - 4 приема. • Максимальная суточная доза • составляет 1600 мкг будесонида (8 доз).
ГКС парэнтерально по строгим показаниям при выраженной дыхательной недостаточности не поддающиеся терапии
Интерферонами называют группу эндогенных низкомолекулярных белков (молекулярная масса от 15 000 до 25 000), обладающих противовирусными, иммуномодулирующими и др. биологическими свойствами, в том числе противоопухолевой активностью
Интерфероны подразделяют: • α-интерферон (α α ) является 1 - 2 протеином, продуцируется в основном β –лимфоцитами периферической крови и лимфобластными линиями • γ, β – интерфероны – гликопротеины • β-интерферон – продуцируется фибробластами
• γ – интерферон – продуцируется Т-лимфоцитами периферической крови Методом генной инженерии получен ряд рекомбинантных интерферонов (реаферон, виферон и др. )
Интерфероны обладают универсальными антивирусными свойствами, среди которых особое значение имеет: -подавление репликации РНК и ДНК содержащих вирусов -регуляция перекисного окисления липидов на клеточных мембранах -иммуномодулирующее действие и др.
Основные эффекты интерферона можно разделить на противовирусный, противомикробный, антипролиферативный и иммуномодулирующий.
Побочные эффекты интерферонотерапии • Гриппоподобный эффект • Сахарный диабет • Заболевания щитовидной железы • Синдром депрессии • Аутоиммунный синдром • Угнетение костномозгового кроветворения • Отслоение сетчатки • Ухудшение слуха • импотенция
Препараты таких натуральных интерферонов для внутримышечного введения, как человеческий лейкоцитарный интерферон, в состав которого входит альбумин, лейкинферон, состоящего из интерлейкина -1 и человеческого лейкоцитарного интерферона, в настоящее время не применяются у детей младше 12 лет, так как имеют выраженный спектр возможных побочных эффектов.
Из рекомбинантных интерферонов применяются такие, как реаферон – ИНФ-α, выделенный из биомассы бактерий Pseudomonas putida, в генетический аппарат которого встроен ген человеческого лейкоцитарного α-интерферона. Обладает всеми свойствами интерферона, разрешен для применения уже на 1 году жизни и вводится ректально. Выпускается в ампулах (1 амп-порошок по 1 млн МЕ интерферона). содержащийся в ампуле порошок разводят в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят ректально 2 раза в день.
Виферон – один из вариантов рекомбинантного ИНФ, выпускается в виде свеч, в состав которых входит рекомбинантный интерферон L 2 (L 2 – в), мембраностабилизирующие препараты (витамин Е и С) и масло какао. Кроме противовирусного эффекта доказан антихламидийный и антипролиферативные эффекты виферона.
Виферон- 1 содержит 150 000 МЕ ИФН Виферон-2 – 500 000 МЕ ИФН Виферон 3 и виферон 4 обычно при патологии органов дыхания не используются. Первые 5 дней заболевания по 1 свече per rectum – 2 HFPF D LTYM/
Свойствами интерфероногенов обладают нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, кетопрофен) Индукторами интерферона являются и низкомолекулярные производные акридонуксусной кислоты: циклоферон, неовир, амиксин. У детей чаще применяются циклоферон, индуцирующий синтез α/β интерферона, в меньшей степени γ интерферона.
Включение циклоферона в таблетках в комплексное лечение больных осложненными пневмонией формами гриппа и других респираторных инфекций обосновано. Разрешен к применению детям в возрасте с 1 года (1 табл-0, 15 г), дозируется 10 мг/кг 1 раз в день внутрь.
Анаферон детский - представляет собой сверхмалые дозы антител к γинтерферону человека, влияет на выработку эндогенных цитокинов, гуморальный иммунный ответ, активность макрофагов. Назначается в комбинации с антибиотиками по 1 таб (1 табл-3 г) через каждые 30 мин в течение первых 2 часов, затем по 1 табл 3 раза в этот же день, а в течение последующих 5 -6 дней – по 1 табл. 3 раза в день.
Альгирем – одна из форм ремантадина, обладает пролонгированным действием, содержит в своем составе альгинат кальция, что способствует усилению антитоксического действия. Применяется для лечения детей от 1 года и старше по 4 -х дневной схеме: 0, 2% раствор, детям 1 -3 лет разовая доза 10 мл, старше 3 лет 15 мл на прием внутрь: 1 -й день – 3 раза по одной дозе, 2 -3 день – 2 раза, а в 4 -й день 1 раз в день внутрь.
Арбидол высоко эффективен при гриппе и других острых респираторных инфекциях у детей старше 3 -х лет. Отмечено стимулирующее действие препарата на функциональную активность макрофагов и Т – лимфоцитов. Средние дозы у пациентов от 3 до 6 лет 50 мг. 4 раза в сутки от 6 до 12 лет -0, 1 г 4 раза в день, старше 12 лет-0, 2 г 4 раза в день внутрь.
Тамифлю (озельтамивир) одинаково эффективен при гриппе А и В. Выпускается в капсулах по 0, 075 г в порошках для приготовления суспензии с приложением шприца (1 мл=12 мг)и назначается детям с годовалого возраста из расчета 0, 002 г/кг внутрь 2 раз в сутки во время еды. -при массе до 15 кг по 0, 03*2 раза в сутки, от 15 – 23 кг – по 0, 045 г*2 раза в сутки К препаратам с противовирусной активностью относятся также апротинины (ингибиторы протеолиза)
Амиксин ● МНН (действующее вещество) - тилорон ● Фармакотерапевтическое действие противовирусное и иммуномодулирующее ● Фармакотерапевтическая группа – противовирусное средство (код АТС [J 05 AX] • Регулирует выработку естественных интерферонов всех 3 – х типов ● Форма выпуска – таблетки, покрытые оболочкой ● Дозировка – 0, 125 и 0, 60 г
Благодарю за внимание!
