Бронхиальная астма Выборка слайдов из лекций
Способы рассчета бронходилатационного ответа ¨ FEV 1 (мл) = FEV 1 дил(мл) - FEV 1 исх(мл) При исходно низких показателях ОФВ 1: ¨ FEV 1(%исх) = FEV 1 дил(мл) - FEV 1 исх(мл) x 100% FEV 1 исх(мл) При исходно нормальных показателях ОФВ 1: ¨ FEV 1(%долж)=FEV 1 дил(мл) - FEV 1 исх(мл) x 100% FEV 1 долж(мл)
Интерпретация результатов бронходилатационного теста ERS, Eur. Respir. J. 1993 FEV 1 12% долж +200 мл ATS, FEV 1 12% исх Am. J. Respir. Crit. +200 мл Care Med. 1995 GOLD, National Heart, Lung and Blood Institute, 2001 FEV 1 12% исх BTS, Thorax 1997 FEV 1 15% исх Россия FEV 1 15% исх +200 мл Для достоверности результатов необходимо отменить проводимую терапию бронхолитиками: • β 2 -агонисты короткого действия – за 6 час до начала теста • Пролонгированные β 2 -агонисты – за 12 час • Пролонгированные теофиллины – за 24 час
График ПСВ л/мин • Определяет ИВ (индекс вариабельности) или суточную изменчивость • Высокие суточные колебания ПСВ (утро-вечер) более 20% являются косвенным показателем гиперреактивности бронхов • Увеличение ИВ более чем на 30% свидетельствует о наличии обострения и повышенном риске возникновения тяжелых астматических приступов.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ Х ПЕРЕСМОТР (МКБ – 10) Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1992 J 45. АСТМА J 45. 0 ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА Аллергический бронхит Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Сенная лихорадка с астмой J 45. 1 НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА Идиосинкразическая астма Эндогенная неаллергическая астма J 45. 8 СМЕШАННАЯ АСТМА J 45. 9 НЕУТОЧНЕННАЯ АСТМА Астматический бронхит Поздно возникшая астма J 46. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Острая тяжелая астма
Новое в классификации БА • Традиционную классификацию по степени тяжести (в зависимости от частоты симптомов, степени выраженности и вариабельности бронхиальной обструкции) целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. • НО! Степень тяжести может изменяться через несколько месяцев или лет, в зависимости от ответа на терапию, • Поэтому степень тяжести устанавливается через некоторое время после начала терапии в зависимости от объема лечения, которое привело к достижению контроля.
Классификация БА по степени тяжести с учетом объема поддерживающей терапии и ответа на лечение Симптомы и функция внешнего дыхания на проводимой терапии Текущий объем терапии соответствующей ступени* Ступень 1: интермиттиру ющая Ступень 2: легкая персистирующая Ступень 3: персистирующая средней тяжести Степень тяжести Ступень 1: Интермиттирующая БА Симптомы реже, чем 1 раз в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не более двух раз в месяц Нормальные показатели функции внешнего дыхания в промежутках между приступами Ступень 2: Легкая персистирующая Симптомы чаще, чем 1 раз в неделю, но реже, чем 1 раз в день Ночные симптомы чаще, чем 2 раза в месяц, но реже, чем 1 раз в неделю Нормальные показатели функции внешнего дыхания между приступами Интермит тирующая легкая персисти рующая персистирующая средней тяжести легкая персисти рующая Персисти рующая средней тяжести тяжелая персистирующая
Новое в классификации БА • Введена рубрификация по уровню контроля над заболеванием - контролируемая, - частично контролируемая, - неконтролируемая БА. • Встречающаяся в России формулировка «неполная ремиссия» по сути отражает уровень контроля (частичный контроль).
Критерии контроля БА • Минимальная выраженность (или отсутствие) симптомов БА днем и ночью • Минимальная частота обострений • Отсутствие обращений за неотложной медицинской помощью • Минимальная потребность (или отсутствие потребности) в ингаляциях бронходилататоров короткого действия • Отсутствие ограничений повседневной и физической активности • близкая к нормальной функция легких (Примерное соответствие ПСВ, ОФВ 1 должной величине, дневные колебания ПСВ < 20%) • Минимальная выраженность (или полное отсутствие) побочных эффектов лечения. Только совокупность этих критериев отражает реальный уровень контроля астмы. GINA 2002
Программа лечения БА 1. Развитие сотрудничества между пациентом и врачом 2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия 3. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА 4. Лечение обострений БА
Ингаляционные коpтикоcтеpоиды (ИКС) • Пpи необxодимоcти одновpеменного назначении β 2 агониcтов и ИКС для лучшего пpоникновения cтеpоидов в воздуxоноcные пути β 2 -агониcты должны быть иcпользованы в пеpвую очеpедь. • Доза ингалиpуемыx cpедcтв может быть уменьшена, когда cимптомы аcтмы наxодятcя под контpолем на пpотяжении неcколькиx недель (через 3 мес). • Пpи необxодимоcти пpименения выcокиx доз ИКС целеcообpазно иcпользовать выcокообъемные cпейcеpы, увеличивающие пpоникновение пpепаpата в воздуxоноcные пути и одновpеменно уменьшающие оcедание в pотоглотке.
ИКС Препарат Торговая марка Средство доставки, разовая доза, количество доз Беклометазона Бекотид дипропионат Бекодиск Беклофорте Альдецин Бекотид легкое дыхание Бекломет Беклазон Беклоджет Кленил ДАИ: 50 мкг; 200 доз. ПИ (дискхалер): 100, 200 мкг; ротадисках блистеры 8 х 15. ДАИ: 250 мкг; 200 доз. ДАИ: 50 мкг; 200 доз. ДАИ-АВ: 100, 250 мкг, 200 доз. ПИ (изихейлер): 200 мкг; 200 доз. ДАИ: 50, 100, 250 мкг; 200 доз. Флутиказона пропионат ДАИ: 50, 125, 250 мкг; 60, 120 доз ПИ (дискхалер): 50, 100, 250, 500 мкг; в ротадисках блистеры 4 х 15. ПИ (дискус): 250 мкг; 60 доз. ПИ (дискус): 50/100, 50/250, 50/500 мкг*; 60 доз. ДАИ: 25/50, 25/125, 25/250 Фликсотид Серетид (сальметерол + фликсотид) Будесонид Пульмикорт Симбикорт (будесонид+ формотерол) Будесонид мите Будесонид форте Бенакорт ДАИ с Jet-системой; 250 мкг, 200 доз ПИ (турбухалер): 100, 200 мкг; 100 и 200 доз. Суспензия для ингаляций, контейнеры 2 мл: 0, 125, 0, 5 мг/мл. ПИ (турбухалер): 160/4, 5 мг**; 60 доз; 80/4, 5 ДАИ: 50 мкг; 200 доз. ДАИ: 200 мкг; 200 доз. ПИ (циклохалер): 200 мкг; 200 доз
Кромоны (кромогликаты, препараты кромоглициевой кислоты) • нестероидные противовоспалительные препараты - натрия кромогликат (интал, кропоз, кромоген, др. ) - натрия недокромил (тайлед) • Играют ограниченную роль в длительной терапии БА у взрослых • Обладают слабым противовоспалительным эффектом, менее эффективны, чем низкие дозы ИГКС • Используются только у больных с легкой астмой, преимущественно в педиатрической практике (слабый противовоспалительный эффект). • Могут быть эффективны в предотвращении бронхоспазма, индуцированного аллергенами и физической нагрузкой.
b 2 -Агонисты длительного действия (длительнодействующие бета 2 -агонисты = ДДБА) • обладают бронходилатирующим и бронхопротективными эффектами продолжительностью более 12 ч, • обеспечивают лучший контроль симптомов и функциональных легочных показателей у больных БА по сравнению с b 2 -агонистами короткого действия, • не используют для купирования острых симптомов или обострений. (кроме Формотерола) • рекомендованы для терапии больных с персистирующей БА (начиная со 2 -й ступени по классификации GINA, 2002). • показаны больным, у которых течение БА не контролируется стандартными дозами ИКС, их следует назначать в комбинации с ИКС. - сальметерол (серевент) - формотерол (оксис, форадил) - сальбутамол гемисукцинат (сальтос, вольмакс)
Комбинированные противоастматические препараты Серетид мультидиск = сальметерол (50 мкг) + флютиказона пропионат (100, 250, 500 мкг)
b 2 -Агонисты короткого действия • вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, • Предпочтение имеют селективные b 2 -агонисты (препараты, связывающиеся преимущественно с b 2 -рецепторами), так как эти препараты обладают минимальными побочными эффектами, связанными со стимуляцией b 1 -рецепторов сердца. – сальбутамол (вентолин, салбувент, саламол, др. ) – фенотерол (беротек), • Быстрый и выраженный бронхорасширяющий эффект. • применяются также для профилактики астмы физического усилия (за несколько минут до физической нагрузки).
Формы выпуска и дозовый режим 2 -агонистов короткого действия Препараты КД Сальбутамол 2 -Аг Средство доставки и разовая доза Дозовый режим 1 -2 ингаляции по потребности до 4 р/д Р-р для небулайзера Беродуал (комбинированны й) 1 -2 ингаляции по потребности до 4 р/д ПИ, 200 мкг Фенотерол ДАИ, 100 мкг 2500 -5000 мкг ДАИ, 100 мкг 1 -2 ингаляции по потребности до 4 р/д Р-р для небулайзера 500 -1000 мкг ДАИ (фенотерол - 50 мкг, ипротропиум 1 -2 ингаляции по потребности до 4 р/д
Дозировка теофиллина (эуфиллина) в/в • начальная (насыщающая) доза - 5, 6 мг/кг (в расчете на 2, 4% раствор эуфиллина, содержащий 80% теофиллина, при массе тела 70 кг, потребуется 20 мл эуфиллина для обеспечения концентрации 11, 2 мкг/мл) • поддерживающая доза: – взрослые - 0, 5 мг/кг/час (при массе тела 70 кг потребуется 6, 5 мл эуфиллина при введении не < 3, 5 час или 1, 8 мл/час) – пожилые – 0, 3 мг/кг/час – ХСН, цирроз, легочное сердце – 0, 2 мг/кг/час Craig Brater, 2000
Принципы ступенчатой терапии • На всех ступенях: для купирования острой симптоматики следует принимать ингаляционный 2 -агонист быстрого действия по потребности (ингаляционный антихолинергический препарат, пероральный 2 -агонист короткого действия или теофиллин короткого действия), однако не чаще 3 -4 раза в день. • После достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере 3 мес следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объём лечения, требующегося для поддержания контроля (ступень вниз). • Отсутствие клинических проявлений болезни не является показанием для прекращения базисной противовоспалительной терапии
Ступенчатая терапия БА Тяжесть течения БА Ежедневный прием препаратов для контроля БА Другие варианты терапии Ступень 1: легкое интермиттирующее течение ♦ Нет необходимости __ Ступень 2: легкое персистирующее течение ♦ ИГКС <500 мкг/сут ♦ Теофиллин ЗВ, или ♦ кромон, или ♦ АЛР Ступень3: персистирующее течение средней тяжести ♦ ИГКС 200 -1000 мкг/сут + ингаляционный β 2 -агонист ДД ♦ ИГКС 500 -1000 мкг/сут + теофиллин ЗВ, или ♦ ИГКС 500 -1000 мкг/сут + пероральный β 2 -агонист ДД, или ♦ ИГКС >1000 мкг/сут, Ступень 4: тяжелое персистирующее течение ♦ ИГКС >1000 мкг/сут + ингаляционный β 2 -агонист ДД + если необходимо, один или несколько препаратов: o теофиллин ЗВ; o АЛР; o пероральный ГКС.
Лечение, направленное на достижение контроля БА • Каждому больному назначается лечение, соответствующее одной из 5 ступеней терапии • На каждой ступени используются препараты неотложной помощи для быстрого облегчения симптомов – по потребности • Со 2 -й ступени необходим 1 или более препаратов поддерживающей терапии • У больных с впервые выявленной БА или не получавших терапию, следует начинать лечение со 2 -й или 3 -й ступени • При отсутствии контроля от назначенной терапии необходимо переходить на более высокую ступень терапии вплоть до достижения контроля
Вопросник "АСТ" (Asthma Control Test) - тест по контролю над астмой. • Тест состоит из 5 вопросов, ответы на которые представлены в виде пятибалльной оценочной шкалы • Результатом теста является сумма ответов в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций. • Так, оценка 25 баллов соответствуют полному контролю, • оценка в интервале 20 -24 баллов соответствует хорошему контролю, и пациенту рекомендуется обратиться за консультацией к врачу, если он имеет желание достичь полного контроля, • сумма менее 20 баллов свидетельствует о неконтролируемом течении заболевания и требует вмешательства врача для пересмотра (или составления) плана лечения.
Перспективные разработки средств антиастматической терапии • специфические – ингибиторы ФДЭ 4 - циломиласт, рофлумиласт • использование моноклональных антиинтерлейкин-5 АТ, хотя в настоящее время результаты клинических исследований, посвященных оценке эффективности препаратов данной группы, достаточно противоречивы • принципиально новый ИКС — ciclesonide (препарат находится в стадии разработки). Особенность данного ИКС заключается в том, что он активируется только в легочной ткани, не обладая системным действием • Новый адреномиметик, селективный, не влияет на ритм сердца, высокая липофильность (хорошо связывается с активным центром) - индекатерол Однако пока указанные препараты относятся к группе резерва антиастматической терапии.
Лечение обострений БА • может проводиться как в домашних условиях (нетяжелые обострения), так и в стационаре. • Наряду с приемом ингаляционных b-агонистов короткого действия (ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ЧЕРЕЗ НЕБУЛАЙЗЕР) широко применяются короткие курсы пероральных ГКС (при всех, кроме самых легких, обострениях БА), что предотвращает дальнейшее усиление заболевания, уменьшает потребность в госпитализации больных, число обращений за скорой медицинской помощью, а также рецидивы обострения БА после выписки из стационара. • пероральное назначение ГКС, столь же эффективно, как и назначение этих средств внутривенно. Начало эффекта пероральных ГКС наблюдается через 4– 6 ч (до 24 ч). Типичный короткий курс пероральных ГКС – назначение 30 мг преднизолона в течение 10– 14 дней. • Когда симптомы обострения регрессируют, а показатели функции дыхания приближаются к оптимальному значению, пероральные ГКС можно отменить или снизить их дозу, при условии, что больной продолжает получать ингаляционные ГКС. • Метилксантины (ЭУФИЛЛИН) в настоящее время следует рассматривать только в качестве дополнительных средств для терапии обострений БА. • При очень тяжелых обострениях БА применяют адреналин, ингаляции кислорода и искусственную вентиляцию легких. А. Н. Цой, В. В. Архипов. ММА им. И. М. Сеченова
Скачать презентацию Бронхиальная астма Выборка слайдов из лекций Способы
Бронхиальная астма выборка слайдов.ppt