Бронхиальная астма у детей Волков И К Профессор

Бронхиальная астма у детей Волков И. К. Профессор, д. м. н. Кафедра детских болезней ММА им. И. М. Сеченова

Клинический пример n n n n Девочка 5 лет. Жалобы: ночной кашель, кашель и одышку при физической нагрузке Анамнез Наследственность У матери поллиноз, у отца пищевая аллергия, у бабушки – бронхиальная астма (признаки заболевания появились в возрасте 54 лет). Анамнез заболевания В последние 6 мес. трижды на фоне ОРВИ отмечались эпизоды шумного дыхания, одышки. Появились эпизоды сухого кашля по - ночам, одышка при физической нагрузке, при плаче,

n n Осмотр Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура нормальная. Зев умеренно гиперемирован. На коже рук, шее проявления атопического дерматита. Кашель сухой, навязчивый. Небольшая одышка. Перкуторный звук над легкими коробочный. При аускультации – выдох затруднен. Выслушиваются сухие свистящие хрипы на выдохе. Тоны сердца громкие, ритмичные. Печень и селезенка не увеличены.

n Диагноз ?

n n Бронхиальная астма, атопическая форма, приступный период. Атопический дерматит, распространенная форма.

Определение n n БА – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

Распространенность n n Взрослые 5% ( 1 - 30%) Дети 5 – 10% (0, 1 – 25%)

Смертность n n n Дети 2 : 1 000 При тяжелой астме у детей 1 - 3% Балаболкин И. И. 2002, Каганов С. Ю. 1999

Причины повышенного риска смерти от бронхиальной астмы n n Тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами Подростковый или ранний детский возраст больного Низкий социальный статус семьи Врачебные ошибки - передозировка бета-2 агонистов, теофиллинов - неэффективные схемы назначения кортикостероидных препаратов - недооценка тяжести течения заболевания - отсутствие письменных инструкций у больного по неотложной терапии приступа

Факторы риска возникновения БА n Внутренние факторы - генетическая предрасположенность - атопия - гиперреактивность дыхательных путей - пол - расовая этническая предрасположенность

Факторы риска возникновения БА Генетическая предрасположенность - бронхиальная астма имеет полигенную природу - Полагают, что 100 -150 генов участвуют в патогенезе заболевания

Факторы риска возникновения БА Атопия - Атопия – способность организма к выработке повышенного количества Ig. E в ответ на низкие дозы аллергенов окружающей среды - Атопия является наиболее важным внутренним фактором и выявляется у 80 -90% детей с бронхиальной астмой - Наличие в семейном анамнезе сочетания бронхиальной астмы и атопии в значительной степени увеличивает риск развития бронхиальной астмы у ребенка.

Факторы риска возникновения БА гиперреактивность дыхательных путей n n n Гиперреактивность дыхательных путей – состояние при котором просвет бронхов сужается слишком легко и слишком мощно в ответ на воздействие провоцирующего фактора, чего не наблюдается у здоровых людей. Это состояние контролируется отдельным геном, локализованным в 5 хромосоме Бронхиальная гиперреактивность часто предрасполагает к формированию бронхиальной астмы.

Факторы риска возникновения БА Пол n n В раннем и дошкольном возрасте астма чаще встречается у мальчиков С периода полового созревания и старше бронхиальная астма встречается у девочек чаще, чем у мальчиков

Факторы риска возникновения БА расовая этническая предрасположенность n n У детей с темной кожей бронхиальная астма регистрируется чаще, чем у детей с белой кожей (США) Большинство исследователей связывают эти данные с различием в социальноэкономических условий

Факторы риска n Внешние факторы - домашние аллергены(аллергены клещей домашней пыли, животных, птиц, тараканов и грибов) Сенсибилизация к клещам домашней пыли выявляется у почти 80% больных Наиболее часто выявляются клещи типа Dermatophagoides. Клещи обычно заселяют ковры, матрасы, мягкую мебель Размножению клещей способствуют: повышенная влажность, запыленность. Аллергены клещей представлены различными протеазами локализующимися в теле клеща и его фекалиях Критическим уровнем для возникновения сенсибилизации к клещу домашней пыли является концентрация аллергенов выше 0, 5 мкг в 1 г. пыли

Факторы риска внешние - внешние аллергены (пыльца, грибы) - воздушные поллютанты - респираторные инфекции - паразитарные инфекции - низкий социальный статус - ожирение - перинатальные факторы

Факторы риска внешние n Табакокурение n В табачном дыме идентифицируется более 4500 компонентом n n n Для обострения бронхиальной астмы наибольшее значение имеют: полициклические гидрокарбонаты, оксид и диоксид углерода, оксиды азота, акролеин Пассивное курение родителей увеличивает риск развития бронхиальной астмы у детей на 37% Активное курение подростков детей-подростков является одним из наиболее важных факторов риска возникновения бронхиальной астмы

Причины, вызывающие обострение БА n n n n Домашние и внешние аллергены Респираторные инфекции Физическая нагрузка Изменения погоды Пища, пищевые добавки Эмоциональные нагрузки Курение Ирританты (аэрозоли, краски).

Причины возникновения первого приступа бронхиальной астмы (70 обследованных детей) n ОРВИ (60%) Пищевой продукт (8, 5%) Контакт с аллергенами домашней пыли (4%) Домашние животные (10%) Пыльца растений (3, 2%) Вакцина (1, 5%) Физическая нагрузка (8, 5%) Запахи (4, 3%) n Балаболкин И. И. с соавт. 2005 n n n n

Патогенез

Механизм развития астмы Воздействие внешних и внутренних факторов (загрязнения окружающей среды, вирусная инфекция, генетические факторы) ВОСПАЛЕНИЕ Гиперреактивность бронхов Бронхообструкция Tриггеры (аллергены, физическая нагрузка, холодный воздух, SO 2, и др. Симптомы (кашель, затрудненность дыхания, чувства стеснения в груди, одышка и др. )

Механизм развития БА Aллерген Макрофаги Тучные клетки Th 2 клетки нейтрофилы эозинофилы слизь Активация нервных окончаний Деструкция эпителия Субэпителиальный фиброз Отек Гиперсекреция Слизи Гиперплазия Barnes PJ Вазодилятация Активация сенсорных нервов Холенергический рефлекс Бронхоспазм Гипертрофиягиперплазия

Астма – воспалительный процесс Гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных клеток Десквамация эпителия Слизистая пробка Утолщение базальной мембраны Вазодилатация Отек Гипертрофия и сокращение гладких мышц Инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами

Клинические проявления

Клинические проявления n n n n Навязчивый сухой кашель Экспираторная одышка Сухие свистящие, а иногда и влажные, хрипы в легких Вздутие грудной клетки Вынужденное положение (ортопноэ) Ребенок бледен, самочувствие нарушено Симптомы усиливаются ночью или в предутренние часы В период ремиссии симптомы могут отсутствовать

Критерии оценки тяжести приступа. n n n n n Частота дыхания Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании Интенсивность свистящего дыхания Вздутие грудной клетки Аускультативная картина в легких Частота сердечных сокращений Вынужденное положение Изменение поведения Степень ограничения физической активности Объем терапии

Психологические особенности больных n n Эмоциональная лабильность, эгоцентризм, истероидность, неадекватная агрессия, инфантильное поведение Высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение Депрессия в приступный период Социальная дезадаптация

Диагностика

Диагностика бронхиальной астмы у детей n n n - анамнез - оценка клинических симптомов - аллергологический статус - у детей старше 5 лет исследование функции внешнего дыхания - оценка бронхиальной реактивности

Диагностика n - - Анамнез Наследственная отягощенность Сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический риноконьюнктивит и др. ) Сухой кашель, повторные эпизоды затрудненного дыхания и свистящих хрипов Ухудшение состояния после контакта с триггерами Положительный эффект элиминации и бронходилятаторов

Лабораторные исследования n n n Анализ крови – не информативен Кожные тесты и определение специфических Ig. E, Ig. G антител – имеют ориентировочное значение Исследование мокроты – не специфично

Рентгенография грудной клетки n n В периоде обострения характерны признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер. Возможно развития ателектазов и эозинофильных инфильтратов Рентгенологическая картина – вариабельна и неспецифична

Исследование функции внешнего дыхания (у детей старше 5 лет) n n n Определяется степень нарушения вентиляционной способности легких и наличие обструкции бронхов - спирометрия - пикфлоуметрия

Возможности оценки функции органов дыхания при бронхиальной астме у детей раннего возраста n n n Бронхофонография Импульсная осциллометрия Бодиплетизмография (c 5 лет)

Бронхофонограмма ребенка Б. , 4 года, в приступном периоде бронхиальной астмы

Бронхоскопия До Через 10 мин. после действия аллергена Monica Kraft 2004

Дифференциальная диагностика n n n n Обструктивный бронхит, бронхиолит Рецидивирующий обструктивный бронхит Аспирационный синдром Дисфункция голосовых связок Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода Хронический бронхит Врожденные пороки развития легких Муковисцидоз Бронхолегочная дисплазия Опухоли трахеи и бронхов Сдавление трахеи и бронхов извне ВПС с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врождённые неревматические кардиты и др. Заболевания центральной и периферической нервной системы Иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких

Дифференциальная диагностика обструктивный бронхит Симптомы Аллергологический анамнез Начало болезни Катаральные явления Температура Течение болезни Ig. E эозинофилия крови Обструктивный бронхит Иногда отягощен Постепенное нарастание респираторных симптомов всегда повышена частота эпизодов обструкции снижается, возможно излечивание нормальный нет Бронхиальная астма Отягощен приступ удушья на фоне ОРВИ и вне связи с ОРВИ иногда нормальная, реже повышена повторяющиеся приступы удушья повышен есть

Дифференциальная диагностика Острая пневмония Симптомы Пневмония Температура Интоксикация Одышка Сухие свистящие хрипы Локальные влажные хрипы Перкуторный звук над легкими R-грудной клетки Бронхиальная астма норм нет или умеренная есть нет коробочный усиление легочного рисунка в обоих легких Гипертермия выраженная есть нет есть притупление локальные(очаговые, сегментарные) инфильтраты

Дифференциальная диагностика Аспирационный синдром Симптомы Температура Дисфагия Кашель во время еды Появление хрипов в легких после еды Сухие хрипы в легких вне ОРВИ Подтверждение диагноза Бронхиальная астма есть редко нет Аспирационный синдром нет как правило есть исслед. альвеолярных макрофагов выявление ГЭР

Терапия бронхиальной астмы у детей Просвещение родителей и детей Фармакотера пия острого периода Элиминационные мероприятия СИТ Реабилитация Противовоспа лительная терапия

Целями успешного лечения должны быть1, 2: n n n n минимальное количество или отсутствие симптомов астмы днем и ночью минимальное количество обострений БА отсутствие обращений за неотложной помощью отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках поддержание функции легких близкой к нормальным значениям минимальное количество или отсутствие побочных эффектов терапии Предотвратить смертность Улучшить качество жизни 1. Клинические рекомендации. Педиатрия. Бронхиальная астма. А. А. Баранов (ред. ) Гэотар-Медиа. 2005.

Лекарственные средства Препараты для базисной терапии: контроль заболевания Препараты для симптоматической терапии: снятие симптомов www. ginasthma. org, 2005

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ДОЛГОСРОЧНОМУ ЛЕЧЕНИЮ БА У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 5 ЛЕТ Наилучшие возможные результаты Контроль астмы Базисная терапия: § Базисная терапия: Низкие и Высокие дозы ИГКС + ДДБА плюс (если необходимо) После достижения Базисная контроля в Базисная терапия: теч. 3 мес - терапия: Низкие дозы средние дозы -Теофиллин-SR по -Антилейкотриеновыевозможности ингаляционных ИГКС + Нет -ДДБА пероральные уменьшение кортикостероид длительно действующие -Кортикостероиды объема ов (ИГКС) β 2 - агонисты пероральные терапии (ДДБА) § Наблюдение ежедневно Быстро действующие β-2 агонисты по потребности, не более 2 -х раз в неделю ступень 1: ступень 2: Легкая Интермитперсистирующая ступень 3: Среднетяжелая персистирующая Может быть использована альтернативная терапия ступень 4: Тяжелая § Ступень вниз персистирующ ая 1. www. ginasthma. org 2. Клинические рекомендации. Педиатрия. Бронхиальная а А. А. Баранов (ред. ) Гэотар-Медиа. 2005.

Терапия обострения бронхиальной астмы у детей Группа лекарственных средств Действующие вещества Быстродействующие β-2 -агонисты Сальбутамол (вентолин) Фенотерол (беротек Н) Формотерол (форадил, оксис) Тербуталин (бриканил) Метилксантины Теофиллин (эуфиллин) Холинолитики Ипратропия бромид Комбинированные препараты Беродуал Пути введения Ингаляционный Пероральный Парентеральный

Средства доставки

Спейсеры 1=Aerochamber; 2=Nebuchamber; 3=Nebuhaler; 4=Volumatic

Базисная терапия n n Кромоны Кромоглициевая кислота Недокромил натрия Кромоны эффективны при легком и в некоторых случаях среднетяжелом течении заболевания

Основания для использования ИГКС n n n достоверное снижение гиперреактивности бронхов предотвращение ремоделирования слизистой бронхов и восстановление поврежденной слизистой улучшение качества жизни больных и снижение смертности

метаболизм ингаляционого стероида 10 - 20 % распределяется в легких Абсорбция из легких Легкие 80 -90 % проглатывается Проглоченная фракция Системное кровообра щение Всасывание из кишечника Печень ЖКТ Системные эффекты Инактивация при первичном прохождении

Ингаляционные глюкокортикостероиды n n n Беклометазон дипропионат (препараты бекотид, беклазон, бекломет, альдецин, беклокорт, беклат, беклоджет) Будесонид (пульмикорт, бенакорт) Флунизолид (ингакорт) Флютиказон пропионат (фликсотид). Триамцинолона ацетонид (азмакорт) Мометазона фуроат

Побочные эффекты применения ИГКС Местные побочные эффекты n n Орофарингеальный кандидоз Эрозия зубов Дисфония Рефлекторный кашель и бронхоспазм Системные побочные эффекты n n n n n Влияние на рост Изменение костного метаболизма Развитие диссеминированной инфекции Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему Развитие легких Катаракта Действие на центральную нервную систему Глаукома Латентный диабет Угнетение выработки половых гормонов и пролактина.

Чтобы снизить потенциальный риск развития побочных эффектов, рекомендуется: n n n применение ИКГС с использованием спейсера полоскание рта после каждой ингаляции использование наименьших эффективных доз применение β 2 –агонистов длительного действия, особенно при ночных симптомах бронхиальной астмы, совместно с низкими или средними дозами ИГКС предпочтительнее применения высоких доз ИГКС мониторирование темпов роста у детей

Превентивная терапия детей раннего возраста, страдающих бронхиальной астмой Бронхиальная астма легкого течения n Кетотифен n Зиртек n Кромоны: -интал через спейсер -раствор интала (ампулы по 2 мл, содержащие 20 мг кромогексала) через небулайзер) Бронхиальная астма средне-тяжелого течения n Небулайзерная терапия кромогексалом или инталом через спейсер n Тайлед n Комбинированная терапия кромонами с дюрантными теофиллинами, антигистаминными препаратами нового поколения, антилейкотриеновыми препаратами Бронхиальная астма тяжелого течения n Небулайзерная терапия пульмикортом изолированно или в сочетании с беродуалом n Лечение ингаляционными глюкокортикостероидами через спейсер

Комбинированные препараты n n n Серетид (фликсотид и сальметерол) Биастен (будесонид и сальтос) Симбикорт (будесонид и формотерол).

Немедикаментозные методы лечения n n n n Диетотерапия Респираторная терапия Кинезитерапия Спелеотерапия Фитотерапия Психотерапия Образовательные программы

Профилактика n n n Исключение тобакокурения (активного и пассивного) Элиминационный режим Улучшение экологического окружения