Бронхиальная астма у детей Проф Каблукова Елена Касьяновна

Бронхиальная астма у детей Проф. Каблукова Елена Касьяновна

Бронхиальная астма – хроническое воспаление дыхательных путей, обусловленное гиперреактивностью бронхов к различным стимуляторам, приводящее к повторным эпизодам свистящих хрипов, удушью, и кашлю (особенно в ночное время) за счет бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отека слизистой оболочки бронхов

На рубеже столетий треть населения Земли страдают аллергическими заболеваниями. Colleen F. Kelley, Pediatrics/ – 2005. – Vol. 115, № 3. – P. 726– 731.

Предрасполагающие факторы возникновения бронхиальной астмы • • Курение матери ( до родов и после родов) Воздействие пылевых и химических аллергенов ( источник: автомобильный транспорт, газовые плиты, открытые источники тепла) Нерациональное питание Частые вирусные инфекции

Факторы, влияющие на развитие и проявления бронхиальной астмы Ø Эндогенные факторы: Генетические : v v гены склонности к атопии; гены склонности к бронхиальной гиперреактивности; Ожирение; Женский пол; Экзогенные факторы: v Аллергены; v Питание.

Типичные аллергены Пищевые аллергены Инсектные аллергены Домашняя пыль Грибковые аллергены Медика менты Аллергены животных

v Триггеры (провокаторы) - агенты, способные усиливать гиперреактивность бронхов на короткий период времени без развития воспаления. К ним относят: физическую нагрузку, холодный воздух, гистамин, метахолин, пассивное и активное курение, резкие запахи, перемена погоды; v Индукторы (усилители) - агенты, которые находятся в окружающей среде и не могут вызвать иммунный ответ, например, риновирусы, эндотоксины различных микроорганизмов.

БА + ** Х Первичная профилактика аллергических заболеваний ** ** + + Группа риска (**) – новорожденные с наследственностью, отягощенной по аллергическим заболеваниям. + БА Х **

Патогенез бронхиальной астмы

Клиника бронхиальной астмы Периодичность возникновения астматических симптомов; Ø Сезонный характер обострения астмы; Ø Ø Симптомы астмы развиваются чаще ночью или под утро; Ø Появление симптомов при контакте с аллергенами, полютантами, на фоне ОРВИ, после физического или психоэмоционального напряжения; Ø Сопутствующие проявления атопии (аллергический ринит, атопический дерматит, пищевая аллергия); Ø Отягощенный аллергический семейный анамнез.

Клинические критерии бронхиальной астмы Ø Повторные приступы удушья чаще в ночное или утреннее время – затрудненный вдох и сухие свистящие хрипы; Ø Экспираторная одышка; (у детей раннего возраста – смешанного характера с преобладанием экспираторного компонента); Ø Длительный малопродуктивный кашель.

Клинические критерии бронхиальной астмы Ø Симметричное вздутие грудной клетки (эмфизема), втяжение межреберных промежутков, в тяжелых случаях – трахеостернальная ретракция; Ø Коробочный оттенок перкуторного звука; Ø Аускультативно жесткое или ослабленное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. Ø У детей раннего возраста – диффузные сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы; Ø Высокая эффективность пробной бронхоли-тической и противовоспалительной тера-пии.

Осложнения бронхиальной астмы Ø Ø Ø Ø Легочное сердце; Эмфизема легких; Пневмосклероз; Сегментарный или полисегментарный ателектаз легких; Астматический статус; Сулорожный синдром; Эндокринологические расстройства.

План обследования детей: q А. Обязательные исследования: ü Общий анализ крови; ü Общий анализ мочи, ü Анализ кала на наличие яиц гельминтов ü и простейших, ü Рентгенография органов грудной клетки в прямой, а у детей раннего возраста и в левой боковой проекции; ü Спирометрия, пикфлуометрия (у детей старше 5 лет) ü Эхокардиография у детей раннего возраста; ü Определение содержания электролитов (натрия и хлоридов) пота или в ногтях, генетическое обследование;

План обследования детей: q Б. Специальные методы : ü Определение уровня общего Ig E в сыворотке крови; ü Кожные прик-тесты с аллергенами; ü Определение уровня аллергенспецифических Ig E в сыворотке крови ( у детей любого возраста); ü Определение спонтанной или индуцированной эозинофилии в мокроте, в бронхоальвеолярном лаваже; q По показаниям: ü Реакция Манту; ü Биохимический анализ крови (при сопутствующей патологии); ü Иммунологическое исследование; ü Рентгенография придаточных пазух носа ;

Лабораторные критерии Повышенный уровень эозинофилов в общем анализе крови Повышенный уровень эозинофилов в мокроте и носовой слизи Повышение уровня общего и аллергенспецифического Ig. E Положительные результаты прик - тестов

Классификация бронхиальной астмы у детей Степень Приступы днем Приступы ночью Степень 4 Персистирующая тяжелое течение Постоянные друг за другом. Физическая активность постоянно ограничена Частые Показатели ОФВ 1 и ПСВ менее 60% от должного значения, суточный разброс значений ПСВ превышает 30% и оптимальная терапия не возвращает показатель к норме. Степень 3 Персистирующая среднетяжелое течение Ежедневно. Приступы ухудшают физическую активность Снижение ОФВ 1 и в пределах 60 -80% от должного значения. Суточные колебания показателя ПСВ составляют 20 -30% и показатель ПСВ обычно нормализуется после приема бронходилататора. Более 1 раза в неделю Степень 2 Персистирующая легкое течение 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день Значения величины ОФВ 1 и ПСВ выше 80% от должного, а суточные колебания ПСВ менее 20 %. (Исследования следует проводить до приема лекарств. ). Более 2 раз в месяц Степень 1 Интермитирующая В межприступный период симптомы отсутствуют, вентиляционная функция легких в норме Не чаще 2 раз в месяц

Вспомогательные критерии Рентгенологические Функциональные у детей старше 5 -6 лет Пикфлуометрия Спирометрия

Рентгенологические критерии Ø Ø Во время приступа Признаки острой эмфиземы: повышенная прозрачность легочных полей; фиксация грудной клетки в инспираторнй позиции; Горизонтальное расположение ребер, расширение межреберных промежутков; Низкое положение и малая подвижность диафрагмы В периоде ремиссии Диффузное усиление легочного рисунка; q Расширение и неструктурированость корней легких; q При прогрессировании процесса проявления хронической эмфиземы: q грудная клетка бочкоподобной форми с расширением переднего средостенья и уменьшение сердечной тени. q

Рентгенологическая картина во время приступа астмы у ребенка 5 лет.

Пикфлуометрия

Контроль течения бронхиальной астмы Зеленая зона — показатель нормы — астма под контролем. Физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни минимальны или отсутствуют. PEF > 80% должных или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс показателей не превышает 20%. Терапия определяется тяжестью течения астмы. При сохранении стабильного состояния в течение не менее 3 мес. может ставиться вопрос об отмене или уменьшении объема терапии. Желтая зона — сигнал “Внимание”. Появляются клинические симптомы астмы в виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью), тяжести в груди. Снижается активность, нарушается сон. PEF - 60 -80% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом 20 -30%. Переход в “желтую зону” указывает на начинающееся или развившееся обострение. Необходим прием препаратов в соответствии с назначениями врача при этой клинической ситуации, при необходимости — усиление базисной терапии. Красная зона — сигнал тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое и при нагрузке. Отмечаются кашель, одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Значение PEF < 60% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом более 30%. Необходим прием препаратов для экстренной помощи (согласно рекомендованному врачом плану), незамедлительное обращение за медицинской помощью. Переход в “красную зону” свидетельствует о необходимости пересмотра плана медикаментозной терапии в “зеленой зоне”.

Патоморфологические изменения бронхов при бронхиальной астме

Препараты для лечения астмы Препараты для базисной терапии Препараты для оказания экстренной помощи 2 -агонисты короткого действия Ø Антихолинергические препараты Ø Метилксантины Ø Ø Ø Ø Ингаляционные и системные кортикостероиды Антилейкотриеновые препараты; Ингаляционные и пероральные β 2 –агонисти пролонгирова-ного действия; Кромоны; Антитела к иммуноглобулину Е; Специфическая вакцинация аллергенами

Препараты для купирования приступа (бронхолитики) • • β 2 -агонисты короткого действия : сальбутомол Антихолинергические препараты : фенотерол • • • Ипратропиум бромид, Окситропиума бромид; Ипратропиум бромид + фенотерол - (беродуал) Ипратропиум бромид + сальбутамол == (комбивент) • Метилксантины : теофиллины пролонгированые, эуфиллин, аэрофиллин. Предпочтение, по возможности, следует отдать ингаляционным формам введения препаратов, позволяющим получить быстрый эффект при минимальном общем воздействии на организм ребенка !!!

β 2 -агонисты Стимуляторы адренергических рецепторов, при ингаляционном применении дают быстрый, через 3– 5 мин, бронходилатирующий эффект. Применяются в виде ДАИ, ДАИ со спейсером, ДАИ – «Легкое Дыхание» , «Аэролайзер» , растворов для распыления через небулайзер. В зависимости от начала наступления эффекта β 2 -агонисты делятся на быстродействующие (1– 3 мин) и бронхолитики с медленным началом действия

β 2 -агонисты Начало действия Длительность действия Короткое Длительное Быстрое Фенотерол - 400 мкг/сут Формотерол – 24 мкг/сут Сальбутамол - 400 мкг/сут Эформотерол, Кармотерол, Тербуталин - 1000 мкг/сут Индокатерол Медленное --- Сальметерол 100 мкг/сут

Метилксантины • • • Теофиллины Эуфиллины (состоят на 80% из теофиллина, 20% этиленгидрамина, который увеличивает бронхолитическое действие и растворимость в воде) Доксофиллин ( «Аэрофиллин» )

Метилксантины • Теофиллин и его аналоги применяются для лечения бронхиальной астмы более 50 лет. • В настоящее время существуют 2 основные формы теофиллина: препараты короткого действия и формы с замедленным высвобождением активной субстанции

Главные эффекты ИГКС: • • Угнетение как хронического, так и острого воспаления Уменьшение секреции бронхиальной слизи Повышение числа адренергических рецепторов в дыхательных путях Воздействие на все звенья патогенеза БА, кроме гипертрофии мускулатуры бронхов и бронхоспазма

Методика применения ИГКС в комплексной терапии обострения БА у детей • ИГКС - с первых дней обострения БА, сразу после ликвидации выраженных симптомов дыхательной недостаточности • Применение ИГКС в период обострения - через 15 -20 минут после ингаляции 2 -агониста короткого действия, желательно с помощью доставочных устройств • После ликвидации бронхоспазма ингаляции ИГКС продолжают без предшествующего применения 2 агониста короткого действия

Антилейкотриеновые препараты: Монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст; залейтон. Антилейкотриеновые препараты обладают слабым бронхорасширяющим эффектом; Уменьшают проявления симптомов кашля и воспаления в дыхательных путях, улучшают функцию легких, снижают частоту обострений астмы; Используют как препараты второго ряда для лечения астми легкой ступени; Использование их в комбинации с ИГКС позволяет снизить дозу ИГКС, необходимую при БА 3 - 4 степени.

Монтелукаст назначают детям с 2 лет в дозе 4 -5 мг один раз в день; у больных старшего школьного возраста 5 -10 мг в сутки; Зафирлукаст разрешен к применению у детей старше 7 лет в дозе 10 мг дважды в день. Антитела к иммуноглобулину Е (Омализумаб) Применяется подкожно 1 - 3 инъекции каждые 2 - 4 недели.

Кромоны: Кромогликат натрия (Интал)- занимает основное место в лечении легкой и среднетяжелой астмы у детей - способен ингибировать раннюю и позднюю фазу аллергического ответа, уменьшать бронхиальную гиперреактивность. Курс не менее 1, 5 -2 месяцев по 1 -2 ингаляции 3 -4 раза в день. Детям раннего возраста возможны ингаляции раствора препарата с помощью небулайзера. Недокромил натрия (Тайлед) - обладает в 6 -8 раз большей активностью, чем кромогликат натрия. Он ингибирует высвобождение из воспалительных клеток слизистой оболочки дыхательных путей LTC 4, PGD 2, PAF, хемотаксических факторов. Курс лечения не менее 2 месяцев, в виде ингаляций (по 2 ингаляции 2 раза в день)

Сальметерол Формотерол + + Флютиказон Будесонид СЕРЕТИД (Симбикорт) Комбинированные препараты

СЕРЕТИД (Fluticasone/salmeterol ) Advair (USA), Seretide (EU), Viani (Germany), Adoair(Japan). : Ø Серетид Эвохалер - 50 - 125 Ø Ø Серетид Дискус - 100 - 250 - 500 1 вдох 2 раза в день

Способы проведения САВ Инвазивные : Подкожный: классический, ускоренный Неинвазивный: Сублингвальный

Частично контролируемая Неконтролируемая Обострение снижение Контролируемая увеличение Уровень контроля Лечебная тактика Поддерживать и находить наименьший контролируемый уровень Рассматривать увеличение для достижения контроля Увеличивать для достижения контроля Лечить как обострение Снижение увеличение Шаги терапии Шаг 1 GINA 2006 (www. ginasthma. org) Шаг 2 Шаг 3 Шаг 4 Шаг 5

Программы первичной профилактики бронхиальной астмы у детей Выделение детей групп риска Оценка эффективности превентивных мероприятий с позиций доказательной медицины Применение проф. мероприятий в условиях клинической практики. Оценка эффективности

Эллиминация наиболее агрессивных аллергенов Ø Отказ от вредных привычек у матери во время беременности; Ø Ограничить применение беременными лекарственных препаратов; Ø Предупреждение острых вирусных инфекций у детей и беременных женщин; Ø Использование физических методов оздоровления и закаливания;

Первичная профилактика аллергических заболеваний Введение прикорма с 6 мес. Блюда прикорма с низкой сенсибилизирующей активностью (тыква, картофель, рис, яблоки, груши, морковь) – после 6 мес. Блюда прикорма с высокой ( яйца, рыба, соя) и очень высокой сенсибилизирующей активностью (арахис, орехи) – после 18 и 24 мес. , соответственно.

Программа первичной профилактики бронхиальной астмы у детей При отсутствии грудного вскармливания у детей с отягощенным аллергичным семейным анамнезом необходимо использовать специальные молочные смеси исключительно на основании частичного гидролиза белка коровьего молока.

Спелеотерапия

Соляные шахты

Горный климат

Южный берег Крыма