Бронхиальная астма у детей Подготовила: преподаватель педиатрии Ершова С. Г.
Определение • Бронхиальная астма - хроническое аллергическое заболевание бронхов, которое характеризуется их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья. БА - распространённое заболевание у детей всех возрастов.
Этиология и патогенез • Основная причина наследственная отягощённость, основные • • гены предрасположенности содержаться в хромосомах 5 и 11. Главная причина возникновения БР - микроскопические клещи домашней пыли, грибковые, пищевые, пыльцевые аллергены Способствуют распространению БА: ОРВИ, патологическое течение беременности, нерациональное питание, пассивное курение, атопический дерматит. • Патогенез • В основе лежит аллергическая реакция и гиперчувствительность • дыхательных путей. В результате этого происходит бронхиальная обструкция, повышенное образование слизи и отёк бронхов.
Классификация • Согласно Международной классификации болезней, различается экзогенная или атопическая и эндогенная, неатопическая астма. • По степени тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая. • В течении заболевания выделяются: период обострения и период ремиссии. Обострение протекает в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Период ремиссии межприступный период. Ремиссия может быть полной и неполной • в зависимости от характера клинико-функциональных показателей. Фаза стабильной ремиссии определяется у детей у которых без лечения в течении 2 -х и более лет отсутствуют какие-либо признаки болезни. У подавляющего числа детей развивается атопическая форма БА, для которой характерна наследственная готовность к болезни.
Клиническая картина. Периоды болезни 1. Период предвестников 2. Приступный период 3. Постприступный период 4. Межприступный период
Период предвестников (предприступный период) • Часто перед приступом у детей может быть головная боль, чихание, покашливание, першение в горле, вялость или беспокойство.
Приступный период • БА характеризуется приступами затруднённого дыхания, которые начинаются с мучительного кашля с трудно отделяемой мокротой. Появляется свистящее дыхание, экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, дистанционные хрипы. При тяжёлом приступе в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, появляется акроцианоз. Дети беспокойны, принимают вынужденное положение сидя с упором рук на постели или коленях и приподнятыми плечами. При объективном исследовании над лёгкими определяется «коробочный» перкуторный звук, выслушиваются разнообразные сухие хрипы, которые отличаются разнообразием по локализации и характеру. У маленьких детей можно выслушать влажные хрипы, преимущественно на выдохе. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Больного беспокоит кашель с трудно отделяемой, вязкой, густой мокротой.
Постприступный период • Состояние улучшается и в течении нескольких дней исчезают все симптомы в лёгких.
Межприступный период • Ребёнок чувствует себя практически здоровым. • У детей с тяжёлой БА может наблюдаться одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, слабость, головная боль. • Формируется бочкообразная грудная клетка.
Астматическое состояние • Период обострения может протекать в виде астматического состояния, для • которого характерно прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности, так как происходит не только бронхоспазм, но и обтурация(закупорка) бронхов вязкой мокротой. При отсутствии лечебной помощи ребёнок может погибнуть из-за развития гипоксемической комы. Клиника астматического состояния: Стадия компенсации: у больного с астматическим состоянием нарастают признаки дыхательной недостаточности, усиливается эмфизема, выслушивается множество сухих и влажных хрипов Стадия «немого лёгкого» : дыхание становится резко ослабленным, исчезают хрипы в лёгких, Гипоксемическая кома: состояние очень тяжёлое, сознание отсутствует, генерализованный цианоз, редкое поверхностное дыхание, гипотония, падение сердечной деятельности.
Особенности у детей раннего возраста • У детей раннего возраста часто проявляется, как обструктивный синдром во время респираторных вирусных инфекций, если он повторяется более трёх раз, то нужно думать о бронхиальной астме. В пользу этого диагноза свидетельствует: наследственная отягощённость(особенно по материнской линии), большая частота атопического дерматита, малая продолжительность и бурное течение обструктивного синдрома, выраженные иммунологические показатели, отчётливый эффект от бронхолитической терапии.
Диагностика • Диагноз не труден если присутствует типичный приступ, связанный с • • воздействием аллергенов домашней пыли, грибковых, пищевых, инфекционных агентов, чередующиеся периодами ремиссии. Инструментальное измерение функциональных показателей внешнего дыхания( пневмотахиметрия, спирография, определение кислорода и углекислого газа, р. Н крови) подтверждает наличие бронхиальной обструкции. Для идентификации аллергена используют кожные тесты, в частности скарификационные и уколочные тесты. Ставятся тесты только в период клинической ремиссии и после санации хронических очагов инфекции. В случаях тяжёлого течения астмы показано применение радиоиммунных, иммуноферментных методов определения специфических иммуноглобулинов Е и С – антител в крови. В общем анализе крови повышенное содержание эозинофилов. В мокроте обнаруживаются гранулы эозинофилов, вытесненные из разрушенных клеток(кристаллы Шарко-Лейдена).
Лечение бронхиальной астмы • • • Основные цели: установление и поддержание контроля над проявлениями заболеваниями; поддержание дыхательной функции на уровне , максимально близком к нормальному; восстановление и поддержание жизненной активности, включая переносимость физических нагрузок; отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии, предотвращения побочных эффектов от неё; предупреждения развития угрожающих жизни состояний и летального исхода. При обострении БР направление на стационарное лечение показано при тяжёлом состоянии больного, неэффективности или невозможности( в течении 1 -3 ч) проведения лечения в домашних условиях; детям из группы высокого риска осложнений; при впервые возникшем приступе.
Лечение бронхиальной астмы • Гипоаллергенная диета • Создание гипоаллергической обстановке дома(убрать ковры, • • • домашних животных, рыбок, регулярная влажная уборка ). Базисная терапия. Бронхоспазмолитические препараты. Отхаркивающие средства Иммуностимулирующие бактериальные препараты. Антибиотики. Специфическая иммунотерапия.
Базисная терапия Основу её составляют: недокромил или кромогликат натрия, • ингаляционные кортикостероидные препараты. • Задачей медикаментозной терапии является быстрое устранение обструкции дыхательных путей и длительное подавление воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов. Базисная терапия определяется с учётом исходной степени тяжести заболевания, проводится длительно, отменяется по достижению стойкой ремиссии, путь введенияингаляционный, индивидуальный подход к каждому ребёнку. Детям старше 5 лет терапия проводится под контролем функции внешнего дыхания: пикфлоуметрии.
Препараты базисной терапии • Одним из наиболее эффективных противовоспалительных • • средств для базисной терапии является недокромил натрия (тайлед). Препарат препятствует высвобождению гистамина и других биологически активных веществ из тучных клеток, тем самым предупреждает бронхоспазм. Дозированный аэрозоль для ингаляций на 112 ингаляционных доз содержит 2 мг препарата в одной ингаляционной дозе. Начальная дозировка 24 мг 4 раза в сутки. , поддерживающая доза 1 -2 дозы 2 раза в сутки. Продолжительность применения неменее 3 мес. Другой препарат кромогликат натрия (интал), его активность в 6 -8 раз ниже чем у тайледа. Применяется с помощью ингалятора или порошка в капсулах, который распыляется с помощью специального ингалятора (спинхалера). У детей раннего возраста ингаляции проводя с помощью небулайзера масочным способом. Комбинированные препараты: интал плюс(кромогликат натрия и сальбутамол сульфат), аллергоспазмин (кромогликат натрия и репротерол), дитек (кромогликат натрия и фенотерол). Они используются при лечении детей дошкольного и школьного
Ингаляционные кортикостероиды • Мощным противовоспалительным действием обладают ингаляционные кортикостероиды при тяжёлом течении. К ним относятся: бекламетазон, будесонид, флунизолид. Они • • оказывают минимальное общее воздействие. ИКС действуют через несколько дней, поэтому их комбинируют в начале лечения с парантеральным или энтеральным введением гормонов и бронхолитиков. Их применяют длительно (6 -8 мес. ). Сейчас применяют сухие порошкообразные ингаляторы (дисхалеры, турбохалеры) они позволяют доставлять лекарственные вещества в дыхательные пути путём инициации дыхания. Они автоматически производя ингаляцию на вдохе, при этом исчезает необходимость синхронизации дыхания. Оральные кортикостероиды показаны при ночных приступах, при сохраняющейся симптоматике астмы, при неэффективности их ингаляционных форм. В течении 5 -7 дней преднизалон в дозе 1 -2 мг/кг, затем доза понижается и постепенно отменяется.
Бронхоспазмолитические препараты • • В приступном периоде применяются бронхоспазмолитические препараты. К ним относятся: агонисты бета- адренорецепторов короткого действия (беротек, сальбутамол, вентолин), 3 -4 раза в сутки, они дают быстрый(через 5 -10 мин) эффект и могут быть использованы для купирования приступов астмы и профилактики приступов удушья, связанных с физической нагрузкой. Применяются с помощью ингалятора, при тяжёлом течении через небулайзер. ПРИ лёгких приступах используют пероральные формы в виде таблеток или сиропа. Если недостаточна эффективна базисная терапия то добавляют пролонгированные агонисты или комбинированные формы (сальбутамол и атровент), они действую на протяжении 12 часов. Используются производны метилксантинов (эуфиллин, теофиллин). СД эуфиллина от 3 -14 лет 10 -15 мг/кг, а в возрасте до 3 -х лет 5 -10 мг/кг. Вводится внутрь и в/в при тяжёлых приступах, при астматическом состоянии в/в капельное введение. Теофиллин применяется для предупреждения возникновения приступов БР, особенно ночных.
Иммуностимулирующие бактериальные препараты -бронхомунал -рибомунал -бронховаксон Снижают частоту ОРВИ и обострений хронических инфекций, урежается число обострений.
Отхаркивающие средства - амброксол -ацетилцестеин -1 -3% раствор йодистого калия -лазолван -микстура от кашля -бромгексин
Антибиотикотерапия Антибиотики применяются только присоединении инфекции дыхательных путей(пневмонии, отитов), коротким курсом.
Физиотерапия -УВЧ -электрофорез с папаверином, эуфиллином.
Специфическая иммунотерапия Вводятся аллергены парентерально, эндоназально, сублингвально в стационаре в течении 1 мес и поддерживающая терапия(до 3 -4 лет). Проводится в период ремиссии с лёгким и среднетяжёлым течением с известным аллергеном.
Немедикаментозное лечение • • К ним могут быть отнесены психотерапия, диетотерапия, дозированная физическая нагрузка, массаж, лазерная терапия, иглорефлексотерапия, курортное лечение, дыхательная гимнастика. 17. Фитотерапия. Применяют лекарственные средства, обладающие противовоспалительными свойствами – алтей, календула, солодка, подорожник. Противопоказанием является аллергия на пыльцу растений.
Профилактика БР • • Первичная профилактика проводится детям из группы риска: дети с отягощённой наследственностью, дети, в анамнезе которых был атопический дерматит, повторные эпизоды крупа, бронхообструктивный синдром при ОРВИ. Меры: • исключить вредные воздействия на беременную • женщину(ограничить продукты содержащие аллергены, профилактика ОРВИ у беременной, ограничение приёма лекарственных средств беременной); после рождения ребёнка(закаливание, борьба за грудное вскармливание, гипоаллергенная обстановка дома).
Профилактика БР Вторичная профилактика направлена на предотвращение приступов астмы. предупреждение утяжеление её течения, осложнений, летального исхода. Меры: -исключение продуктов, которые являются причиной обострения; - устранение избыточной влажности и очагов плесени в жилых помещениях; -предотвращение пассивного курения; - предупреждение стрессовых ситуаций; - профилактика ОРВИ; -уменьшение контакта с пыльцой. Избежать приступа астмы помогает назначение агонистов бетаадренорецепторов, недокромила натрия.
Вакцинация детей • Вакцинация детей с астмой всегда проводится на фоне базисного лечения основного заболевания. Иммунизации не подлежат дети в приступном периоде. • Иммунизация проводится детям с бронхиальной • астмой лёгкой и средней тяжести, с тяжёлой астмой по строгим показаниям(только в стационаре). Вакцинация может быть проведена детям с ремиссией болезни продолжительностью от 1 -2 мес. Они могут быть вакцинированы вакциной АДС, АДСМ, противополиомиелитной вакциной, по показаниям против гепатита В. ПО эпид. обстановке можно вакцинировать живой коревой вакциной и БЦЖ.
Прогноз • Зависит от степени тяжести и длительности заболевания. • • • Бронхиальная астма- наиболее частая причина инвалидности при хронических неспецифических заболеваниях лёгких у детей(90% от общего числа детей с инвалидностью вследствие хронических заболеваний лёгких). БР среднетяжёлого и тяжёлого течения, развившаяся в детстве, у большинства детей (60 -80%) продолжается. Прогноз у мальчиков более благоприятный, чем у девочек. Выздоровление при БР представляет собой длительную клиническую ремиссию, которая может нарушится под влиянием различных причин.
Диспансерное наблюдение • Частота и характер осмотра специалистами • Педиатром и пульмонологом, аллергологом в • • зависимости от тяжести заболевания в межприступный период от 1 раза в месяц до 1 раза в 3 месяца. При каждом осмотре клинический анализ крови, общий анализ мочи, функциональные пробы. Контроль состояния кровообращения (ЭКГ).
Диспансерное наблюдение • • • Оздоровительные мероприятия Элиминация диеты и быта от аллергенов. ЛФК. Физиотерапия. Курс витаминов. Адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококка). Санация хронических очагов инфекции. Санаторно-курортное лечение. По показаниям –базисная терапия (кетотифен, интал, ингаляционные стероиды).
Диспансерное наблюдение • Длительность наблюдения и критерии снятия с учёта. • С учёта снимаются по заключению пульмонолога при 2 -3 -летней продолжительности межприступного периода.
Скачать презентацию Бронхиальная астма у детей Подготовила преподаватель педиатрии Ершова
Bronkhialnaya_astma_u_detey.ppt