Бронхиальная астма у детей
n n Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, имеющее в основе хронический воспалительный процесс в дыхательных путях и гиперреактивность бронхов на воздействие различных стимулов. Заболевание характеризуется периодически возникающими эпизодами бронхиальной обструкции, частично или полностью обратимыми, сопровождающимися приступообразным кашлем, свистящими хрипами и ощущением сдавления в груди.
n n n Увеличение распространённости бронхиальной астмы во всех возрастных группах объясняется следующими факторами Воздействие воздушных поллютантов внутри жилищ, связанное с особенностями современных строительных материалов и рециркуляцией воздуха (азота диоксид, сигаретный дым и др. ), и увеличение в нем количества различных аллергенов (клещей домашней пыли, тараканов, грибов, шерсти животных). Заболеваемость ОРВИ в раннем возрасте. Выхаживание глубоко недоношенных детей с недостаточной дифференциацией дыхательной системы, приводящей к развитию патологии органов дыхания (например, синдром дыхательных расстройств, бронхолёгочной дисплазии и др. ). Курение в семьях, особенно беременной и кормящей матери, влияющее на развитие лёгких ребёнка. Совершенствование диагностики.
Этиология и патогенез n n Развитие бронхиальной астмы у детей обусловлено генетической предрасположенностью и факторами окружающей среды. Выделяют три основные группы факторов, способствующих развитию заболевания. Предрасполагающие (отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность, атопия, бронхиальная гиперреактивность). Причинные, или сенсибилизирующие (аллергены, вирусные инфекции, лекарственные средства). Вызывающие обострение (так называемые триггеры), стимулирующие воспаление в бронхах и/или провоцирующие развитие острого бронхоспазма (аллергены, вирусные и бактериальные инфекции, холодный воздух, табачный дым, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, метеорологические факторы и др. ).
Клиническая картина астмы у детей n n Основные симптомы приступа бронхиальной астмы одышка, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, приступообразный кашель с тягучей прозрачной мокротой (мокрота отходит тяжело), экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, в наиболее тяжёлых случаях - удушье. У детей раннего возраста эквивалентами приступа бронхиальной астмы могут быть эпизоды кашля ночью или в предутренние часы, от которых ребёнок просыпается, а также затяжной повторный обструктивный синдром с положительным эффектом бронхолитиков. Бронхиальная астма у детей нередко сочетается с аллергическим ринитом (сезонным или круглогодичным) и атопическим дерматитом. Следует учитывать, что при обследовании больного аускультативных изменений может и не быть. Вне приступа при спокойном дыхании хрипы выслушивают лишь у небольшой части больных.
n n Тяжёлый приступ сопровождается выраженной одышкой (ребёнок с трудом говорит, не может есть) с ЧДД более 50 в минуту (более 40 в минуту у детей старше 5 лет), ЧСС более 140 в минуту (более 120 в минуту после 5 лет), парадоксальным пульсом, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (у грудных детей эквивалент участия вспомогательной мускулатуры - раздувание крыльев носа во время вдоха). Положение ребёнка в момент астматического приступа вынужденное (ортопноэ, нежелание лежать). Отмечают набухание шейных вен. Кожные покровы бледные, возможны цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. Аускультативно выявляют свистящие сухие хрипы по всем полям лёгких, у детей раннего возраста нередко бывают разнокалиберные влажные хрипы (так называемая «влажная астма» ). Пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) составляет менее 50% возрастной нормы. К признакам, угрожающим жизни, относят цианоз, ослабление дыхания или «немое» лёгкое, ПОС менее 35%. Тяжесть течения астмы (лёгкая, среднетяжелая, тяжёлая) оценивают исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в бронхолитических препаратах и объективной оценки проходимости дыхательных путей.
Клиническая классификация бронхиальной астмы Лёгкая Среднетяжел Тяжёлая ая Симптомы появляются реже I раза в месяц, короткие приступы (часыдни) Симптомы появляются 3 -4 раза в месяц Ночные симптомы возникают редко или отсутствуют Ночные симптомы 2 -3 раза Частые ночные симптомы в неделю ПОС или ОФВ, >80% должного ПОС или ОФВ, >60% и <80% должного ПОС или ОФВ, <60% должного Вариабельность ПОС 2030% Вариабельность ПОС >30% Симптомы появляются несколько раз в неделю, тяжёлые приступы, астматические состояния
Диагностика бронхиальной астмы у детей n Основа предварительного диагноза бронхиальной астмы целенаправленно собранный анамнез. Если на нижеприведённые вопросы больной ребёнок (или его мать) отвечает утвердительно, диагноз астмы достаточно вероятен
n n n n n Что из перечисленного происходило с ребёнком в течение последних 12 мес? Внезапные или рецидивирующие эпизоды кашля, свистящих дистанционных хрипов, одышки. Повторный или длительно сохраняющийся обструктивный синдром во время ОРВИ. Кашель, дистанционные свистящие хрипы и/или одышка, возникающие в определённое время года. · Кашель, дистанционные свистящие хрипы или одышка при контакте с животными, табачным дымом, резкими запахами и др. · Облегчение симптомов при использовании бронхолитических лекарственных средств. · Кашель, дистанционные свистящие хрипы или одышка, вызывающие: пробуждение ночью; пробуждение в предутренние часы. · Появление или нарастание указанных симптомов после бега, умеренной физической нагрузки, воздействия холодного воздуха.
Учитывают также данные аллергологического и семейного анамнеза и физикального обследования. n n Инструментально-лабораторные методы включают спирометрию (для детей старше 5 лет) с проведением тестов с бронхолитическим препаратом, физической нагрузкой и метахолином; пикфлоуметрию, анализ периферической крови и мокроты, кожные аллергические пробы, определение общего содержания Ig. E и специфических Ig. E, газовый состав крови, при необходимости - рентгенографию органов грудной клетки. Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме (если позволяет возраст ребёнка) необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания и обострения, подбора оптимальной терапии и оценки её эффективности. Наиболее доступны и воспроизводимы объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ, ) и ПОС. Обычно при спирометрии выявляют сниженную или нормальную форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), уменьшение ОФВ, соотношения ОФВ, /ФЖЕЛ и ПОС.
n n Весьма информативный метод диагностики - проба с бронхолитическим лекарственным средством. Пробу считают положительной при увеличении ОФВ, более чем на 12% через 15 -20 мин после применения бронхолитического средства. Степень гиперреактивности бронхов оценивают с помощью теста с физической нагрузкой на велоэргометре, вызывающего снижение ОФВ, на 20%. Пикфлоуметрия - наблюдение за функцией внешнего дыхания, проводимое при помощи специального прибора. При пикфлоуметрии ПОС определяют в течение 2 -3 нед минимум дважды в день (утром и вечером), а также после приёма больным бронхолитического средства, что позволяет оценить вариабельность бронхиальной проходимости и проследить тенденции в течении заболевания. В мокроте определяют большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (шестигранной или игловидной формы, содержащие высвобождаемую из эозинофилов лизофосфолипазу), спирали Куршманна (слепки слизи с просвета дыхательных путей) и тельца Креола (скопления эпителиальных клеток).
Дифференциальная диагностика n n n Рентгенография органов грудной клетки помогает выявить врождённые аномалии и аспирацию инородного тела. Кроме того, при этих состояниях большую помощь оказывает целенаправленно собранный анамнез. Потовая проба позволяет исключить муковисцидоз. Контрастное исследование с бариевой взвесью проводят при подозрении на трахеоэзофагеальный свищ, гастроэзофагеальный рефлюкс и сосудистые аномалии.
Лечение бронхиальной астмы у детей направлено на: n n n n предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летального исхода; ликвидацию или сведение к минимуму клинических проявлений; нормализацию или улучшение показателей функции внешнего дыхания; восстановление или поддержание жизненной активности, включая переносимость физических нагрузок; снижение потребности в бронхолитических препаратах; предотвращение побочных эффектов терапии; предупреждение инвалидизации
Основные принципы лечения n n n n Обучение больных детей и их родителей: они должны знать цели лечения, возможные пути их достижения, методы самоконтроля. Выявление и удаление (элиминация) факторов, провоцирующих обострение болезни. Назначение гипоаллергенной диеты. Рациональное применение препаратов, предотвращающих обострение (противовоспалительных) и облегчающих симптомы заболевания в период обострения (бронхолитиков). Специфическая иммунотерапия. Восстановительное лечение с использованием немедикаментозных методов, в том числе санаторнокурортных. Регулярное врачебное наблюдение с коррекцией терапии.
Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия) n Основу современной медикаментозной терапии составляют противовоспалительные (базисные) препараты. У детей чаще всего применяют стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота, недокромил) и ингаляционные глюкокортикоиды.
Стабилизаторы мембран тучных клеток n Кромоглициевая кислота и недокромил действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина; они подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый антиген, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или физической нагрузке. При длительном приёме они уменьшают гиперреактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма, безопасны для детей. Кромоглициевую кислоту выпускают в виде порошка для ингаляций (в капсулах) и раствора для ингаляций (в ампулах, флаконах, аэрозольных баллонах), назначают детям любого возраста. Недокромил (аэрозоль для ингаляций дозированный) применяют у детей с 2 лет.
Ингаляционные глюкокортикоиды n Ингаляционные глюкокортикоиды назначают при тяжёлой бронхиальной астме или недостаточном действии стабилизаторов мембран тучных клеток при среднетяжёлом течении. Ингаляционные глюкокортикоиды обладают высокой противовоспалительной активностью. Их доза зависит от тяжести заболевания. Системный эффект ингаляционных глюкокортикоидов проявляется редко, однако, учитывая их возможное влияние на рост детей при длительном применении, предпочтительнее назначать низкие и средние дозы препарата. Используют различные препараты ингаляционных глюкокортикоидов: беклометазон, флутиказон (фликсотид), флунизолид, будезонид.
n Ингаляционные глюкокортикоиды в отличие от системных оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практически не вызывают системных побочных эффектов. Препарат выбора - флутиказон (фликсотид) - имеет высокую противовоспалительную активность, что позволяет использовать его при тяжёлой бронхиальной астме у детей с 4 -летнего возраста и старше (начальная доза 50 -100 мкг 2 раза в сутки). При недостаточной эффективности дозу ингаляционных глюкокортикоидов можно увеличить. Длительность терапии индивидуальна и определяется достижением стабильного состояния или ремиссии; при тяжёлой бронхиальной астме лечение продолжают не менее 6 -12 мес.
![Антагонисты лейкотриеновых рецепторов n Антагонисты лейкотриеновых рецепторов [зафирлукаст (аколат), монте-лукаст (сингуляр)] назначают в таблетках.](https://present5.com/presentation/70127269_174527076/image-26.jpg "Антагонисты лейкотриеновых рецепторов n Антагонисты лейкотриеновых рецепторов [зафирлукаст (аколат), монте-лукаст (сингуляр)] назначают в таблетках.")
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов n Антагонисты лейкотриеновых рецепторов [зафирлукаст (аколат), монте-лукаст (сингуляр)] назначают в таблетках. Эти препараты эффективны при «астме физического усилия» , аспириновой непереносимости (так называемой аспириновой триаде). Их можно использовать в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами, что позволяет усилить противовоспалительное действие без повышения дозы глюкокортикоидов.
Специфическая иммунотерапия n Специфическую иммунотерапию относят к базисной терапии лёгкой и среднетяжёлой астмы; её проводит аллерголог во время ремиссии у больного. Специфическая иммунотерапия особенно эффективна при аллергическом рините и моновалентной сенсибилизации. Принцип лечения заключается во введении в организм (парентерально, сублингвально или перорально) в постепенно возрастающих дозах одного или нескольких причинно значимых аллергенов (домашней пыли, пыльцевых аллергенов и др. ), что приводит к гипосенсибилизации организма больного и уменьшению частоты обострений.
Бронхорасширяющие препараты ß 2 -Адреномиметики n Метилксантины n Холиноблокаторы n Антигистаминные препараты n
Комбинированные препараты n n n В фармакотерапии бронхиальной астмы у детей используют комбинацию лекарственных средств или комбинированные лекарственные препараты. Фенотерол+кромоглициевая кислота (дитек) - аэрозоль для ингаляции дозированный. Серетид Мультидиск содержит флутиказон и салметорол, оказывает противовоспалительное и бронхорасширяющее действие и предназначен для регулярного приёма. Серетид можно назначать детям с 4 лет с различной степенью тяжести бронхиальной астмы при сохранении симптомов заболевания, несмотря на проводимую терапию ингаляционными глюкокортикоидами или бронхорасширяющими средствами и стабилизаторами мембран тучных клеток. Препарат хорошо переносим и высокоэффективен при
Схема лечения бронхиальной астмы n n В настоящее время при лечении бронхиальной астмы применяют принцип ступенчатой терапии, т. е. использование медикаментозных средств в чёткой зависимости от тяжести заболевания. Дозу и частоту приёма препаратов повышают по мере увеличения тяжести болезни или уменьшают при купировании симптомов. Нередко противовоспалительные препараты назначают в комбинации с бронхорасширяющими препаратами пролонгированного действия ß 2 адреномиметиками или препаратами теофиллина). Рациональное и своевременное назначение базисной терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита с использованием принципа ступенчатого подхода может обеспечить длительную ремиссию, предотвратить прогрессирование аллергического заболевания.
Неотложная терапия приступе бронхиальной астмы Лёгкий приступ Приступ средней тяжести Тяжёлый приступ Ингаляции ß 2 адреномиметика Повторная ингаляция ß 2 -адреномиметика через 20 мин Повторные ингаляции ß 2 -адреномимегика каждые 20 мин втечение часа, системные глюкокортикоиды 1 -2 мг/кг каждые 6 ч Улуч Нет шение улучшения Улучшение Нет улучшения Состоян ие стаби -льное, симптом ы исчезли, ПОС не меньше 80% Состояние улучши-лось, ПОС больше 80%. Повторные ингаляции ß 2 -адреномиметика каждые 4 -6 ч в течение 1 -2 дней Состояние нестаби-льное, симптомы не умень-шились или нарастают, ПОС меньше 80%. Добавить глюко-кортикоиды. Добавить ипратропия бромид. Продолжить ингаляции каждые 4 -6 Симптомы умень-шились, не нарастают, ПОС больше 70%, Sa 02 больше 93%. Повторные ингаляции ß 2 адрено-миметика каждые 3 -4 ч в течение 2448 ч. Продолжить применение системных глюко-кортикоидов в течение 2 -3 дней Симптомы не умень-шились или нарастают, ПОС меньше 70%, Sa 02 меньше 92%. Продолжить применение системных глюкокортикоидов в дозе 2 мг/кг парентера-льно или внутрь, внутривенно эуфиллин. Перевод в отделение реанимации или интенсивной терапии Состояние неста-бильное, ПОС боль е 80%. Повторить ингаляцию через 20 мин. Повторные ингаляции через 4 -8 ч
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Бронхиальная астма у детей n n Бронхиальная
0848331_91817_bronhialnaya_astma_u_detey.ppt