Бронхиальная астма у детей Кафедра детских болезней

Определение БА – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

Распространенность Взрослые 5% ( 1 - 30%) Дети 5 – 10% (0, 1 – 25%)

Причины повышенного риска смерти от бронхиальной астмы Тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами Подростковый или ранний детский возраст больного Низкий социальный статус семьи Врачебные ошибки - передозировка бета-2 агонистов, теофиллинов - неэффективные схемы назначения кортикостероидных препаратов - недооценка тяжести течения заболевания - отсутствие письменных инструкций у больного по неотложной терапии приступа

Факторы риска возникновения БА Внутренние факторы - генетическая предрасположенность - атопия - гиперреактивность дыхательных путей - пол - расовая этническая предрасположенность

Факторы риска возникновения БА Генетическая предрасположенность Бронхиальная астма имеет полигенную природу Полагают, что 100 -150 генов участвуют в патогенезе заболевания гиперпродукция базального Ig. E (5 q 31 -33, 11 q 13) специфический иммунный ответ (6 p 21 -23, 14 q) воспалительный ответ вне связи с Ig. E-зависимыми механизмами (6 p, 5 q 31, 12 q)

Риск развития атопии в популяции 58% детей, у которых сформировались аллергические болезни, не имели факторов риска атопии.

Факторы риска возникновения БА Атопия - Атопия – способность организма к выработке повышенного количества Ig. E в ответ на низкие дозы аллергенов окружающей среды - Атопия является наиболее важным внутренним фактором и выявляется у 80 -90% детей с бронхиальной астмой - Наличие в семейном анамнезе сочетания бронхиальной астмы и атопии в значительной степени увеличивает риск развития бронхиальной астмы у ребенка.

аллерген Повторное воздействие Первичное воздействие Нечувствителен Нет симптомов сенсибилизация Легкие аллергические симптомы гиперсенсибилизация Выраженные симптомы

Гиперреактивность дыхательных путей – состояние при котором просвет бронхов сужается слишком легко и слишком мощно в ответ на воздействие провоцирующего фактора, чего не наблюдается у здоровых людей. Это состояние контролируется отдельным геном, локализованным в 5 хромосоме Бронхиальная гиперреактивность часто предрасполагает к формированию бронхиальной астмы.

Факторы риска возникновения БА Пол В раннем и дошкольном возрасте астма чаще встречается у мальчиков С периода полового созревания и старше бронхиальная астма встречается у девочек чаще, чем у мальчиков

Факторы риска Внешние факторы домашние аллергены (аллергены клещей домашней пыли, животных, птиц, тараканов и грибов) Сенсибилизация к клещам домашней пыли выявляется у почти 80% больных Наиболее часто выявляются клещи типа Dermatophagoides. Клещи обычно заселяют ковры, матрасы, мягкую мебель Размножению клещей способствуют: повышенная влажность, запыленность. Аллергены клещей представлены различными протеазами локализующимися в теле клеща и его фекалиях Критическим уровнем для возникновения сенсибилизации к клещу домашней пыли является концентрация аллергенов выше 0, 5 мкг в 1 г. пыли

Факторы риска внешние - внешние аллергены (пыльца, грибы) - воздушные поллютанты - респираторные инфекции - паразитарные инфекции - ожирение - перинатальные факторы

Факторы риска внешние Табакокурение В табачном дыме идентифицируется более 4500 компонентом Для обострения бронхиальной астмы наибольшее значение имеют: полициклические гидрокарбонаты, оксид и диоксид углерода, оксиды азота, акролеин Пассивное курение родителей увеличивает риск развития бронхиальной астмы у детей на 37% Активное курение подростков детей-подростков является одним из наиболее важных факторов риска возникновения бронхиальной астмы

Причины, вызывающие обострение БА Домашние и внешние аллергены Респираторные инфекции Физическая нагрузка Изменения погоды Пища, пищевые добавки Эмоциональные нагрузки Курение Ирританты (аэрозоли, краски).

Механизм развития астмы Воздействие внешних и внутренних факторов (загрязнения окружающей среды, вирусная инфекция, генетические факторы) ВОСПАЛЕНИЕ Гиперреактивность бронхов Бронхообструкция Tриггеры (аллергены, физическая нагрузка, холодный воздух, SO 2, и др. Симптомы (кашель, затрудненность дыхания, чувства стеснения в груди, одышка и др. )

Астма – воспалительный процесс Гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных Десквамация эпителия Слизистая пробка клеток Утолщение базальной мембраны Вазодилатация Отек Гипертрофия и сокращение гладких мышц Инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами

Бронхоскопия До Через 10 мин. после действия аллергена Monica Kraft 2004

СИМПТОМЫ гиперреактивность воспаление

Клинические проявления Навязчивый сухой кашель Экспираторная одышка Сухие свистящие, а иногда и влажные, хрипы в легких Вздутие грудной клетки Вынужденное положение (ортопноэ) Симптомы усиливаются ночью или в предутренние часы

Психологические особенности больных Эмоциональная лабильность, эгоцентризм, истероидность, неадекватная агрессия, инфантильное поведение Высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение Депрессия в приступный период Социальная дезадаптация

Диагностика бронхиальной астмы у детей - анамнез - оценка клинических симптомов - аллергологический статус - у детей старше 5 лет исследование функции внешнего дыхания, бронхолитический тест - провокационные тесты

Диагностика - Анамнез Наследственная отягощенность Сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический риноконьюнктивит и др. ) Сухой кашель, повторные эпизоды затрудненного дыхания и свистящих хрипов Ухудшение состояния после контакта с триггерами Положительный эффект элиминации и бронходилятаторов

Лабораторные исследования Анализ крови Кожные тесты и определение специфических Ig. E, Ig. G антител Исследование мокроты Рентген грудной клетки

Рентгенография грудной клетки В периоде обострения характерны признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер. Возможно развития ателектазов и эозинофильных инфильтратов Рентгенологическая картина – вариабельна и неспецифична

Исследование функции внешнего дыхания (у детей старше 5 лет) Определяется степень нарушения вентиляционной способности легких и наличие обструкции бронхов - спирометрия - пикфлоуметрия

Глава 2 Клинико-функциональные методы диагностики системы дыхания (Спирография, риноманометрия, пикфлоуметрия, бронхофонография)

Дифференциальная диагностика Обструктивный бронхит, бронхиолит Рецидивирующий обструктивный бронхит Аспирационный синдром Дисфункция голосовых связок Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода Хронический бронхит Врожденные пороки развития легких Муковисцидоз Бронхолегочная дисплазия Опухоли трахеи и бронхов Сдавление трахеи и бронхов извне ВПС с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врождённые неревматические кардиты и др. Заболевания центральной и периферической нервной системы Иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких

Кашель и/или свистящее дыхание Уточнение анамнеза, оценка физикальных данных Предположительно бронхиальная астма Эпизодичность симптомов Ночные приступы Сезонность Связь с аллергенами и физической нагрузкой Атопия в семье Симптомы в пользу другого заболевания Начало в неонатальном периоде Задержка физического развития Наличие хронической инфекции Рвоты, поперхивание Стойкие физикальные изменения в легких и сердечно- сосудистая симптоматика Пикфлоуметрия, положительный ответ на бронходилататоры АСТМА ВЕРОЯТНА Определение этиологии и степени тяжести, при тяжелом варианте течения —рентгенография грудной клетки Пробное антиастматическое лечение, в случае слабого ответа – пересмотр диагноза Рентгенография грудной клетки, реже рентгеноконтрастные методы и КТ Потовая проба Фиброгастродуоденоскопия и другие методы исключения гастроэзофагеального рефлюкса Бронхоскопия Исследование цилиарного механизма АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ДИАГНОЗ, АСТМА - СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ

Диагностика БА у детей и взрослых Всякий повторный БОС следует считать БА, пока не будет доказано обратное (GINA, 1996) Чем младше ребенок, тем более вероятно, что рецидивирующие свистящие хрипы не связаны с БА (GINA, 1996)

Стратегия лечения ВОСПАЛЕНИЕ БГР Установление партнерских отношений Выявление факторов риска Элиминация Оценка тяжести Подбор терапии Динамическое наблюдение Лечение обострений

Целями успешного лечения должны быть: минимальное количество или отсутствие симптомов астмы днем и ночью минимальное количество обострений БА отсутствие обращений за неотложной помощью отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках поддержание функции легких близкой к нормальным значениям минимальное количество или отсутствие побочных эффектов терапии Предотвратить смертность Улучшить качество жизни

Лекарственные средства при БА Препараты для базисной (поддерживающей) терапии: (контроль заболевания, предупреждение симптомов) Применяют регулярно и длительно для сохранения контроля Препараты для облегчения симптомов ( «спасательной» терапии: для устранения бронхоспазма и его профилактики ) Увеличение потребности в средствах «скорой помощи» указывает на ухудшение состояния пациента и НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕСМОТРЕ ТЕРАПИИ.

Степень контроля Контролируемая Ниже Рекомендации GINA в зависимости от степени контроля заболевания: дети >5 лет, подростки и взрослые Выше Частично контролируемая Недостаточно контролируемая Обострение Ниже Ступень 1 Ступень 2 Вид лечения Найти низшую ступень терапии и придерживаться ее Рассмотреть переход на ступень выше Переходить на ступень выше до достижения контроля Лечить как обострение Ступень 3 Ступень 4 Выше Ступень 5 Обучение пациентов. Контроль факторов окружающей среды 2 -агонист короткого действия по потребности Выберите один Варианты Добавьте один или несколько Добавьте один или оба ИГКС в низкой дозе a Выберите один ИГКС в низкой дозе + ДДБА ИГКС в средней или высокой дозе + ДДБА Пероральный глюкокортикоид (в наименьшей дозе) ИГКС в средней или высокой дозе ЛТРА Анти-Ig. E терапия ИГКС в низкой дозе + ЛТРА Теофиллин с замедленным высвобождением Антилейкотри еновый препарат (ЛТРА) ИГКС в низкой дозе + теофиллин с замедл. высвобождением

Макрофаг Активированная B-клетка (плазматическая клетка) Аллерген T-клетка B-клетка Выработка Ig. E Каскад аллергического воспаления при Ig. Eопосредованной БА Анти-Ig. E терапия Кромоны Тучная клетка Антагонисты лейкотриенов Антигистамины Выброс медиаторов Бронходилятаторы Стенка бронха Ингаляционные стероиды (фокус активности)

Поддерживающая терапия БА: Антагонисты лейкотриенов ЗАФИРЛУКАСТ МОНТЕЛУКАСТ Механизм действия: блокада лейкотриеновых рецепторов в дыхательных путях или ингибирование 5 -липоксигеназы → предотвращение развития эффектов лейкотриенов Роль в терапии БА: обеспечивают частичную защиту от бронхоспазма при нагрузке уменьшают выраженность симптомов, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях, обладают слабым и вариабельным бронходилатирующим эффектом обычно менее эффективны, чем даже низкие дозы ИГКС. Побочные эффекты: переносимость хорошая. GINA 2009: www. ginasthma. org

Преимущества антилейкотриеновых препаратов Пероральный, один раз в день В исследовании "реальной практики" при легкой астме флутиказон и монтелукаст были одинаково эффективны, но комплаентность была выше при лечении монтелукастом. В исследованиях предпочтений монтелукаст/кромолин и монтелукаст/беклометазон лечение монтелукастом характеризовалось: Значительно более высоким уровнем выполнения назначений Большее удовлетворение пациентам и их родителям Bukstein DA et al. Ann Asthma Allergy Immunol, 2003; 09: 543 -549. Bukstein DA et al. Journal of Asthma. 2003; Vol 40 (5): 475 -485.

Поддерживающая терапия БА: ИКС БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ, БУДЕСОНИД, ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях САМЫЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, УГНЕТАЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ БА Роль в терапии БА Рекомендуются детям любого возраста эффективно уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность, угнетают воспаление в дыхательных путях, снижают частоту и тяжесть обострений, частоту госпитализаций уменьшают риск смерти от астмы Дозирование Основной эффект ИКС достигается при 200 мкг/сут по будесониду Увеличение доз обеспечивает лишь небольшое возрастание эффективности, но повышает риск побочных эффектов Для достижения контроля над болезнью, добавление второго препарата для поддерживающей терапии следует предпочесть увеличению дозы ИКС Адаптировано из GINA 2009: www. ginasthma. org

Поддерживающая терапия БА: Длительнодействующие 2 -агонисты. ДДБА) ( САЛЬМЕТЕРОЛ, ФОРМОТЕРОЛ Механизм действия: вызывают расслабление гладких мышц бронхов, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают мукоцилиарный клиренс Роль в терапии БА: не должны использоваться в качестве монотерапии астмы, так нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при астме. В случае применения 2 -агонисты длительного действия следует использовать только в комбинации с адекватной дозой ИГКС, назначенного врачом, предпочтительно в виде фиксированной комбинации. эффективны в отношении симптомов, ФВД, обострений позволяет достичь контроля над БА у большего числа больных, быстрее и на меньшей дозе ИКС по сравнению с монотерапией ИКС Адаптировано из: GINA 2009: www. ginasthma. org

Поддерживающая терапия БА: Фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА: Ø Флутиказона пропионат + сальметерол (Серетид) Ø Будесонид + формотерол - с 4 -х лет - с 6 -и лет Использование фиксированных комбинаций: Ø Не менее эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора Ø Более удобно для больных Ø Улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance) Ø Гарантирует применение не только противовоспалительного препарата – ИГКС бронходилататора, но и GINA 2009: www. ginasthma. org

2 комбинированных препарата – 2 различные концепции лечения бронхиальной астмы Симбикорт Турбухалер Серетид гибкий режим дозирования фиксированный режим дозирования При первых признаках ухудшения состояния возможно увеличение количества ингаляций при помощи того же ингалятора, что способствует раннему предотвращению обострений астмы. Для увеличения дозы ИГКС при ухудшении состояния требуется использование отдельного дополнительного ингалятора. Два ингалятора Контроль астмыl Oдин ингалятор (Ställberg B, et al. 2003) Время (Lundback B, et al. 2003) Время

Ксолар (омализумаб) – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело против Ig. E q Основа – человеческий Ig. G, содержащий 5% мышиного антитела Мышиный Ig. E (< 5% молекулы) q Связывает циркулирующие Ig. E независимо от их специфичности q Не связывает Ig. E, фиксированные на тучных клетках и базофилах q Формирует небольшие биологически инертные Ксолар: Ig. E комплексы Ig. G 1 kappa человеческий белок (> 95% молекулы) q Не активирует систему комплемента Boushey H. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108: S 77 -S 83. Наmmelman et al, Allergy 2002; 57: P. 983 -994

Терапия обострения бронхиальной астмы у детей Группа лекарственных средств Действующие вещества Быстродействующие β-2 -агонисты Сальбутамол (вентолин) Фенотерол (беротек Н) Формотерол (форадил, оксис) Тербуталин (бриканил) Метилксантины Теофиллин (эуфиллин) Холинолитики Ипратропия бромид Комбинированные препараты Беродуал Пути введения Ингаляционный Пероральный Парентеральный

Симптоматическая терапия БА: Короткодействующие 2 -агонисты САЛЬБУТАМОЛ, ФЕНОТЕРОЛ Механизм действия: обеспечивают быструю бронходилатацию Роль в терапии БА: препараты выбора для купирования приступов БА и профилактики бронхоспазма при физической нагрузке должны применяться только по потребности; дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. Побочные эффекты: тахикардия и увеличение сердечного выброса, тремор, гипокалиемия. Адаптировано из GINA 2009: www. ginasthma. org; Клинические рекомендации по детской аллергологии и иммунологии 2009

Симптоматическая терапия БА: Антихолинергические препараты ИПРАТРОПИЯ БРОМИД Механизм действия: устранение/облегчение симптомов БА благодаря бронходилатирующему эффекту (устраняет/предотвращает обусловленный ацетилхолином бронхоспазм); Роль в терапии БА: При обострении в сочетании с ингаляционным 2 -агонистом вызывает умеренное улучшение функции легких и снижает риск госпитализаций Рекомендован при непереносимости 2 -агонистов Преимущественно применяется у детей до 2 лет Побочные эффекты: сухость во рту Адаптировано из GINA 2009: www. ginasthma. org; Клинические рекомендации по детской аллергологии и иммунологии 2009

Терапия обострения

Средства доставки Дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом Порошковые ингаляторы Небулайзеры

Зависимость уровня проникновения в дыхательные пути от размеров частиц препарата Носоглотка >10 мкм Трахея <10 мкм Бронхи <5 мкм Легочные альвеолы <1 мкм <0, 5 мкм остаются взвешенными в воздухе и выходят при выдохе

Преимущества ингаляционного пути введения лекарств у детей препарат непосредственно попадает в зону поражения более быстрое начало действия меньшая доза меньший риск развития побочных эффектов может быть использован в любом возрасте

Дозированные аэрозольные ингаляторы Более 70% пациентов не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора V. Giraud, N. Roche, Eur. Respir. J. 2002; 19: 246 -251

Спейсеры 1=Aerochamber; 2=Nebuchamber; 3=Nebuhaler; 4=Volumatic

Приборы: типы генерации аэрозоля - Струйный небулайзер (распыление сжатым воздухом, основанное на принципе Вентури) -Ультразвуковой небулайзер (распыление путем вибрации жидкости под действием вибрации пъезоэлемента (частота 1 -2 МГц) -Небулайзер мембранного типа (просеивание жидкости путем вибраций мембраны с частотой 117 к. Гц)

Немедикаментозные методы лечения Диетотерапия Респираторная терапия Кинезитерапия Спелеотерапия Фитотерапия Психотерапия Образовательные программы

Первичная профилактика Проводится в популяции высокого риска сенсибилизации при отсутствии доказанной аллергической сенсибилизации

Рекомендации для детей, имеющих факторы риска развития аллергии/астмы Исключительно грудное вскармливание в течение первых 4 месяцев жизни. При необходимости гипоаллергенные смеси. Контроль над факторами внешней среды докорма, рекомендуются

Пренатальное курение: приводит к уменьшению легочной функции новорожденного; повышает число инфекций дыхательных путей и эпизодов бронхиальной обструкции на 1 -м году жизни; приводит к более ранней манифестации астмы (до 6 лет). Постнатальное пассивное курение: приводит к более ранней сенсибилизации детей к аллергенам помещений; обуславливает повышение уровня бронхиальной гиперреактивности; увеличивает частоту и тяжесть симптомов астмы.

Потенциальные профилактические мероприятия Улучшение экологиии Режим дня - Дети первых лет жизни 95% времени проводят в помещении ( «западный стиль жизни» ): к 4 -му месяцу жизни у 50% детей отмечается массивное инфицирование постельных принадлежностей клещами домашней пыли (Custovic A. et al. , 1996); Сенсибилизация к аллергенам помещений возникает в более ранние сроки, чем к пыльце растений. Сенсибилизация к шерсти кошек возникает в более ранние сроки, чем к домашней пыли и шерсти других животных (особенно в семьях, имеющих кошек дома).

Эффективное лечение может избавить от симптомов аллергии и улучшить качество жизни больного