Бронхиальная астма у детей и подростков Проф. Ширяева Г. П.
• Аллергию называют болезнью цивилизации и важной социальной проблемой современности. • За последние три десятилетия заболеваемость аллергией удваивалась каждые десять лет!
• Бронхиальная астма, по данным обращаемости, встречается менее, чем у 1% населения, а по данным популяционных исследований охватывает от 7 до 11% населения. • Диагноз бронхиальной астмы у детей является клиническим. Он основан на наблюдении за больным и оценке симптомов при исключении других причин бронхиальной обструкции
• В основе аллергических болезней лежат иммунологически опосредованные реакции специфической повышенной чувствительности (гиперчувствительности) организма к аллергенам. • Они в большинстве своем представляют собою белки, а также разнообразные соединения, которые в форме взаимодействия с белковыми веществами окружающей среды или самого организма способны вызвать состояние специфической гиперчувствительности.
• В зависимости от того, в каком органе или ткани произойдет встреча аллергена с фиксированными на клетках воспаления Ig. E антителами, возникают характерные проявления, создающие клиническую картину аллергического заболевания: конъюнктивита, бронхиальной астмы. . .
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА Внешние: l l l Аллергены – Внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены. – Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) Профессиональные факторы Аэрополлютанты – Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др. – Внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение). Диета (повышенное потребление продуктов Диета высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы). Внутренние: l Генетическая предрасположенность к атопии l Генетическая предрасположенность к БГР (бронхиальной гиперреактивности) l Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) l Ожирение
Причиной развития пыльцевой аллергии могут быть аллергены трех основных групп растений: l деревьев и кустарников (береза, ольха, лещина, орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и др. ); l злаковых трав (тимофеевка, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, пырей, рожь, греча, пшеница и др. ); l сорных трав (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь, лютик и др. ).
Сенсибилизаторы Пища, пищевые добавки, лекарства. Курение: пассивное курение; активное курение. Воздушные поллютанты: внешние поллютанты; поллютанты помещений.
Ø Прогрессирование аллергического заболевания связано со специфичностью Ig. E антительного ответа Ø Указанные изменения с течением времени ведут к развитию проявлений аллергии со стороны других органов. • Последовательное развитие аллергических реакций и заболеваний у индивидуумов обозначается как "атопический (аллергический) марш.
Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения.
МКБ 10: l l l Коды по МКБ 10: J 45. 0 Астма с преобладанием аллергического компонента J 45. 1 Неаллергическая астма J 45. 8 Смешанная астма J 45. 9 Астма неуточненная
Бронхиальная астма — наиболее распространённое заболевание детского возраста, частота которого составляет 5 12%. Чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3, 7%), однако с наступлением пубертатного периода частота заболевания становится одинаковой у обоих полов. БА чаще наблюдают у городских жителей, чем у сельских (7, 1% и 5, 7% соответственно). Заболевание тяжелее протекает у детей из семей с низким социальным статусом.
Факторы, которые провоцируют обострения бронхиальной астмы (триггеры) и/или являются причиной сохранения симптомов: l Домашние и внешние аллергены. l Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты. l Респираторные инфекции. l Физическая нагрузка и гипервентиляция. l Изменение погодных условий. l Двуокись серы. l Пища, пищевые добавки, лекарства. l Чрезмерные эмоциональные нагрузки. l Курение (активное и пассивное). l Ирританты (такие как домашние аэрозоли, запахи краски).
Диагностика в разные возрастные периоды Дети первых двух лет жизни l l Характерна наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, выраженные кожные аллергические проявления, бурное течение бронхообструктивного синдрома с ранним началом во время ОРВИ, отчетливый эффект бронхолитической терапии. Практически ни один из этих показателей в отдельности (в том числе уровень Ig. E) не может служить достоверным дифференциально диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.
Дети 2 5 лет l l l Ключевым критерием диагностики БА является персистирование симптомов на протяжении последнего года. Наиболее частые триггеры – вирусы. БА, провоцируемая физической нагрузкой, также может быть уникальным фенотипом в этой возрастной группе.
Дети 6 12 лет l Провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания. Обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.
Подростки старше 12 лет l l l Астма может впервые проявляться в подростковом возрасте, должен настораживать бронхоспазм при физической нагрузке. У пациентов этой возрастной группы могут возникать дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарства, от каких либо ограничений в поведении. Нередко курят. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников.
l Клинически в период обострения бронхиальной астмы у детей определяется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы.
КЛАССИФИКАЦИЯ l Классификация тяжести БА по клиническим признакам. Следует учитывать: l количество дневных симптомов в день/ неделю, l количество ночных симптомов в неделю, l кратность применения бета 2 адреномиметиков короткого действия, l значения и вариабельность показателей внешнего дыхания.
Ступень 1: интермиттирующая БА l Симптомы возникают реже 1 раза в неделю. l Короткие обострения. l Ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц. l ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных величин. l Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ, < 20%.
Ступень 2: лёгкая персистирующая БА. l Симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. l Обострения могут влиять на физическую активность, сон. l Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. l ОФВ, или ПСВ > 80% от должных величин. l Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ — 20 30%.
Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести. l l l Симптомы возникают ежедневно. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю. Ежедневный приём ингаляционных β 2 агонистов короткого действия. ОФВ 1 или ПСВ от 60 до 80% от должных величин. Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ > 30%.
Ступень 4: тяжёлая персистирующая БА. l Симптомы возникают ежедневно. l Частые обострения. l Частые ночные симптомы l Ограничение физической активности l ОФВ 1 или ПСВ < 60% от должных ве личин. l Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 > 30%.
Оценка степени тяжести заболевания l l легкая степень тяжести достижение контроля над БА на фоне применения только короткодействующих [32 агонистов (КДБА) по необходимости или низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР); средняя степень тяжести достижение контроля применении низких доз ИГКС в сочетании с длительно действующими (32 агонистами (ДДБА) или средних доз ИГКС; тяжелая степень БА для достижения полного контроля над БА применяют боль шой объем терапии (высокие дозы ИГКС в сочетании с ДДБА) или невозможно достигнуть контроль над БА.
Такой тип классификации важен в ситуации, когда необходимо решить вопрос о стартовой терапии при оценке состояния пациента! l Наличие хотя бы одного признака тяжести состояния позволяет определить ребенка в данную категорию. l Дети с интермиттирующим течением БА, но с тяжёлыми обострениями должны получать терапию как при персистирующей БА средней тяжести. l У детей с любой степенью тяжести, даже с интемиттирующей БА, могут быть тяжёлые обострения.
Контроль — устранение проявлений заболевания на фоне текущего базисного противовоспалительного лечения астмы. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы. l
l Для контроля функции внешнего дыхания используют пикфлоуметрию определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра. Тест выполняют в положе нии стоя, ребенок делает глубокий вдох, затем форсированный выдох, при этом мунд штук пикфлоуметра испытуемый плотно обхватывают губами. Ребенок делает не менее трех выдохов через 2 3 мин, затем выбирают максимальное значение показателя.
По клиническим проявлениям различают: l l обострение БА (может протекать в виде острого приступа или статуса, ПСВ <80%); период ремиссии (межприступный период) полное отсутствие симптомов БА на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии.
Обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, сви стящих хрипов, заложенности в грудной клетке или какой либо комбинации перечисленных клинических проявлений. Стоит отметить, что присутствие симптомов у пациентов с астмой в соответствии с этими критериями — проявление заболевания, а не обострение. В том случае, когда у пациента к существующим симптомам добавляется дополнительная (сверх существующей) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличива ется количество дневных и ночных симптомов, возникает выра женная одышка, констатируют обострение астмы, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести.
Ремиссия полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисного противовоспалительного лечения. Так, контроль над заболеванием будет достигнут, если при назначении соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в течение некоторого времени произойдет уменьшение или полное исчезновение клинических проявлений болезни и восстановление функциональных параметров легких. l
Появление или усиление симптомов чаще происходит: в ночное время; при контакте с животными, химическими аэрозолями, клещами домашней пыли, пыльцой, табачным дымом; при перепадах температуры окружающей среды; приёме ЛС (ацетилсалициловая кислота, β 2 адреноблокаторы); при физической нагрузке; при ОРВИ; при сильных эмоциональных нагрузках;
Приступ бронхиальной астмы l это остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, проявляющееся спастическим кашлем, чувством стеснения в груди, свистящими хрипами в легких, часто слышимых на расстоянии, резким снижением показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Следует учитывать: l В стадии ремиссии патологическая симптоматика может отсутствовать (нормальная физикальная картина не исключает диагноза БА). l У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на результатах клинического обследования. l Детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизода свистящих хрипов, связанных с воздействием триггеров, расценивают как больных БА.
Астматическое состояние/'статус (Код по MKB -10 J 46) l это тяжелый затяжной приступ БА с выраженной обструкцией дыхательных путей ( «немое легкое» ), обусловленной обтурацией бронхов разного калибра слизистым и слизисто гнойным: секретом, отеком слизистой оболочки и бронхоспазмом.
Клининические проявления АС: l l l l Состояние тяжелое; общее беспокойство до страха смерти; вынужденное положение больного (сидячее положение с наклоном вперед и опорой на руки или ортопное); ПСВ не более 50% ожидаемого или наилучшего значения; нарастающая экспираторного характера одышка, затяжное диспноэ, цианоз; тахикардия, затем брадикардия, пульс слабый, снижение АД; . свистящее дыхание, слышимое на расстоянии, затем редкое, поверхностное, , парадоксальное; часто бочкообразная форма грудной клетки; набухание шейных вен, увеличения печени; перкуторно над легкими тимпанический звук; аускультативно определяются участки «немого легкого» , затем слабо прослушиваются только верхушки легких; возможна подкожная или медиастинальная эмфизема; при продолжительном АС нарушение сознания, зрачки расширены, реакция на свет вялая, дыхание аритмичное, поверхностное, брадипноэ, церебральные неврологические расстройствами, Sa. O 2<90%; в результате выраженной, прогрессирующей и длительной дыхательной недоста точности и гипоксии может развиваться гипоксическая кома и смерть
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ l Спирометрия l Пикфлоуметрия l Выявление гиперреактивности дыхательных путей l Лабораторные исследования
ДИАГНОСТИКА ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ l l l Спирография, дающая представление о наличии ВН, о ее степени и форме. Спирография позволяет зарегистрировать объемные параметры жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в т. ч. форсированную (ФЖЕЛ), и объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1), Минутная вентиля легких (МВЛ) чаще снижается при обструкции, а ЖЕЛ и ФЖЕЛ при рестрикции. пневмотахография, позволяющая судить об уровне и степени обструктивных нарушений.
Спирометрия. l l l Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте старше 5 6 лет. Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6 минутный протокол нагрузки бегом (высокая чувствительность, но низкая специфичность). Бронхоконстрикторные тесты имеют диагностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте. В периоде ремиссии бронхиальной астмы (т. е. у детей с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.
ОЦЕНКА СПИРОГРАММЫ l l l По кривой ФЖЕЛ спирограммы (объем время) производится расчет ОФВ 1 и индекса Тиффно (ИТ отношение ОФВ 1/ФЖЕЛ%). При обструкции кривая растянута во времени, нередко выдох во второй ее части ступенчатый, снижены ОФВ 1 и ИТ. При рестрикции кривая выдоха снижается резко, объем выдоха ФЖЕЛ снижен. ОФВ 1 отражает суммарно проходимость воздухоносных путей и эластичность легких и клетки. Для ВН 1 характерно снижение ОФВ 1 не более чем до 70% , ВН 2 до 70 60%, для – ВН 3 до 75% должной величины.
Пикфлоуметрия Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. l Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается, как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. l Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или пробном назначении ГК.
Пикфлоуметрия l Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели. l Более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2 3 нед для определения индивидуального показателя. l ПСВ измеряют утром, когда показатель находится на наиболее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно наиболее высокая, а в случае применения бронхолитиков — до и после их приёма.
оценка результатов пикфлоуметрии l l l «зеленая зона» - нормальный уровень проходимости дыхательных путей (80 100% ожидаемого или наилучшего значения); «желтая зона» - необходима коррекция проводимой терапии (50 80% ожидае мого или наилучшего значения); - «красная зона» выраженная дыхательная недостаточность, ребенку необходима неотложная медицинская помощь (ниже 50% ожидаемого или наилучшего значения).
ПРИЗНАКИ БГР ПРИ ПИКФЛОУМЕТРИИ l l Снижение утреннего значения ПСВ относительно вечернего более, чем на 20% ( «утренний провал» ). Появление хотя бы одного «провала» в неделю указывает на гиперреактивность бронхов, что требует коррекции терапии. При правильном лечении «утренние провалы» устраняются. Показатели пикфлоуметрии используются также при оценке тяжести бронхиальной астмы Для этого вычисляется разброс колебаний ПСВ за неделю по коэффициенту К, который у здоровых не превышает 10%, при легкой астме составляет 10 20%, при среднетяжелой 20 30%, при тяжелой более 30%. К =[(веч. ПСВ утр. ПСВ) : (1/2 веч. ПСВ+1/2 утр. ПСВ)] х 100%
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЕЖЕДНЕВНОЙ ДВУКРАТНОЙ ПИКФЛОУМЕТРИИ l l Анализ результатов ежедневной двукратной пикфлоуметрии при дополнительном измерении ПСВ во время ухудшения самочувствия или ОРЗ способствует выявлению факторов, провоцирую щих бронхоспазм. Монотонный характер кривой при длительном мониторинге указывает на контролируемую астму и при оценке эффективности проводимой терапии помогает правильному определению стратегии лечения больного.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ НА РЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОВ l l l Если пульмонолог предполагает у больного наличие бронхоспазма, а функциональное исследование не выявило обструктивных нарушений или они незначительны, проводят пробу с бронходилататорами, так как в случае наличия скрытого бронхоспазма параметры бронхиальной проходимости после их применения повышаются. Используют ингаляции дозированного аэрозоля сальбутамола, фенотерола или Беродуала. КПО (кривая поток объем ) регистрируется до ингаляции и через 20 мин после нее. Проба считается положительной при увеличении ОФВ 1 не менее чем на 12% или при суммарном приросте MOC 25(максим. объемн. скорости выдоха), MOC 50 и MOC 75 не менее, чем на 37%. Выбор наиболее эффективного для данного больного препарата проводится с помощью повторных проб.
Пульсоксиметрия l l это оптический метод определения степени насыщения гемоглобина крови кислородом (Sa. O 2), основанный на специфических отличиях спектральных свойств оксигемоглобина и восстановленного гемоглобина с помощью пульсоксиметра, параметр Sa. O 2 принято обозначать термином «сатурация» . Пульсоксиметр специальный датчик, закрепляющийся на пальце или мочке уха пациента. На дисплее электронного блока регистрируется процент гемоглобина, насыщенного кислородом и частота сердечных сокращений. Сатурация рассчитывается, как соотношение коли чества НЬ 0 к общему количеству гемоглобина, 2 выраженное в процентах: Sa. O 2=(Hb. O 2/Hb. O 2+Hb)xl 00% Норма насыщения крови кислородом для здорового человека равна 95, 98%, мини мальная сатурация 89 90%.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Кожные тесты или определение специфических Ig. E в сыворотке крови мало информативны для диагностики БА, но эти исследования помогают выявить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль факторов окружающей среды! Определение аллерген специфических Ig. E полезно в случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (выраженный атопический дерматит/экзема, или нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов, или существует реальная угроза развития анафилактической реакции на введение аллергена).
Прочие методы исследования l l l У детей младше 5 лет – компьютерная бронхофонография Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза) Пробное лечение (ответ на противоастматическую терапию) В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом В мокроте у детей с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога)
Критерии степени тяжести приступа БА Признаки Легкий Частота дыхания Дыхание учащенное Участие вспо могательной мускулатуры, втяжение яремной ямки Нерезко выражено Свистящее дыхание Обычно в конце выдоха Частота сердечных сокращений Физическая активность Тахикардия Разговорная речь Крайне тяжелый (астматический статус) Выраженная Резко выраженная Тахипное или экспира торная экспираторная брадипное одышка Выражено Резко выражено Парадоксальное торако абдоминзльное дыхание Выражено Резко выражено «Немое легкое» , отсутствие дыхательных шумов Тахикардия Резкая тахикардия Брадикардия Средне тяжелый Сохранена Сфера сознания ПСВв%от нормы или лучших значений больного Сохранена Ограничена Тяжелый. Положение вынужденное Речь затруднена Ограничена, произносит отдельные фразы Иногда Возбуждение, испуг возбуждение «дыхательная паника» >60 70 Sa. O 2 Pa. O 2 >95 Нормальные значения Pa. CO <42 мм рт. а Отсутствует Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически гипер капническая кома 40 70 <40 91 95 >60 мм рт. ст. <90 <60 мм рт. ст. <25 или нет возможности исследования <90 <60 мм рт. ст. <42 ммрт. ст. >42 ммрт. ст.
Показатели ЧД и ЧСС Частота дыхания у детей младше 5 лет: l для детей от 0 до 2 мес. <60 в мин. ; l для детей от 2 до 12 мес. <50 в мин. ; l для детей от 1 года до 5 лет <40 в мин. Частота сердечных сокращений у детей с разной степени тяжести обострения БА: l легкое обострение БА <100 в мин. ; l среднетяжелое: l для детей от 0 до 3 лет <200 в мин. ; l для детей от 4 до 5 лет < 180 в ми н. ; l тяжелое: l для детей от 0 до 3 лет >200 в мин. ; l для детей от 4 до 5 лет >180 в мин.
Дифференциальную диагностику обострения БА проводят с: l l l аспирацией инородного тела; анафилактическим шоком; эмболией легочной артерии; муковисцидозом; аномалией развития верхних дыхательных путей; отравлением фосфорорганическими соединениями и т. д.
МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ В настоящее время известно более 100 различных медиаторов, участвующих в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях. Цистеиниловые лейкотриены Являются мощными бронхоконстрикторами и медиаторами воспаления. Выделяются преимущественно тучными клетками и эозинофилами. Это вид медиаторов, ингибирование которого приводит к улучшению функции легких и уменьшению выраженности симптомов БА.
ДЕЙСТВИЕ ЛЕЙКОТРИЕНОВ Один из основных эффектов лейкотриенов — бронхоспазм — лежит в основе патогенеза бронхиальной астмы. Лейкотриены вызывают сокращение мускулатуры бронхов в 1000 раз сильнее гистамина.
Воспалительное действие лейкотриенов в дыхательных путях Увеличение секреции мокроты Уменьшение Транспорта мокроты Эпителий дыхательных путей Катионовые протеины (повреждение эпителиальных клеток) Увеличение количества эозинофилов Увеличение выброса тахикининов Cys. LTs сосуды Sensory C fibres Гладкая мускулатура Отек Клетки воспаления (тучные клетки, эозинофилы) Сокращение и пролиферация Adapted from Hay DW. Chest 1997; 111: 35 S– 45 S.
МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ В настоящее время известно более 100 различных медиаторов, участвующих в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях. Цитокины Регулируют воспалительный ответ при БА и определяют его выраженность. К наиболее важным цитокинам относятся IL-1β и фактор α некроза опухоли (TNF-α), которые усиливают воспалительную реакцию, а также гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), увеличивающий продолжительность жизни эозинофилов в дыхательных путях. К вырабатываемым Th 2 -клетками цитокинам относятся: IL-5, необходимый для дифференцировки и увеличения продолжительности жизни эозинофилов; IL-4, играющий важную роль в дифференцировке по Th 2 -клеточному пути; IL-13, участвующий в образовании Ig. E.
МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ Хемокины экспрессируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия и играют значимую роль в привлечении клеток воспаления в дыхательные пути. Эотаксин относительно селективно воздействует на эозинофилы, в то время как хемокины, регулируемые тимусом и активацией (TARC), и макрофагальные хемокины (MDC) привлекают Th 2 -клетки. Гистамин высвобождается из тучных клеток и участвует в развитии бронхоспазма и воспалительной реакции. Оксид азота (NO), мощный вазодилататор, синтезируется в основном индуцибельной синтазой оксида азота в клетках бронхиального эпителия. Уровень NO в выдыхаемом воздухе всё чаще используется для оценки эффективности лечения БА, так как показана его взаимосвязь с наличием воспаления при БА. Простагландин D 2 обладает бронхоконстрикторным действием и образуется преимущественно в тучных клетках; участвует в привлечении Th 2 клеток в дыхательные пути.
ВЫБРОС МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ Патогенный фактор Лимфоциты Эозинофилы Нейтрофилы Тучные клетки Продукция цитокинов, интерлейкинов Под воздействием любых провоспалительных факторов в лейкоцитах активируются и высвобождаются лизосомальные ферменты, вследствие чего начинает разрушаться мембрана клеток, состоящая из фосфолипидов. Фосфолипиды клеточной мембраны Фосфолипаза PL-A 2 Арахидоновая кислота липоксигеназа Лейкотриен ы циклоксигеназа Простагландин ы
СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных БА также выявляются характерные структурные изменения, которые часто рассматривают как процесс ремоделирования бронхов. Гладкая мускулатура стенки бронха. Толщина гладкомышечного слоя увеличивается вследствие гипертрофии (увеличения размеров отдельных клеток) и гиперплазии (повышенного деления клеток), что способствует общему утолщению стенки бронха. Этот процесс может зависеть от степени тяжести заболевания и обусловлен действием таких медиаторов воспаления, как факторы роста. Кровеносные сосуды. Под действием факторов роста, например фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), отмечается пролиферация сосудов бронхиальной стенки, что способствует утолщению стенки бронха. Гиперсекреция слизи. Обусловлена повышением количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличением размеров подслизистых желез.
СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных БА также выявляются характерные структурные изменения, которые часто рассматривают как процесс ремоделирования бронхов.
СУЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Универсальный заключительный этап патогенеза БА, приводящий к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям. Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров является главным механизмом сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков. Отек дыхательных путей обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления. Может играть особенно важную роль при обострениях. Утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений, часто называемое «ремоделированием» , может иметь большое значение при тяжелой БА; не полностью обратимо под действием существующих препаратов. Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии просвета бронхов ( «слизистые пробки» ) и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.
Связь БА и АР • • Аллергический ринит и астма воспалительные заболевания, которые связаны эпидемиологически, патофизиологически и клинически как «единые дыхательные пути, одна болезнь" ARIA рекомендует объединенную стратегию лечения аллергического ринита и астмы Цистеиновые лейкотриены посредники и аллергического ринита и бронхиальной астмы Ингибитор цистеиновых лейкотриенов монтелукаст улучшает функцию легких, качество жизни больных астмой с сопутствующим аллергическим ринитом 1. Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95 3659 B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; 2. Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001; 108(suppl 5): S 148–S 149; 3. Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001; 21(1): 27– 49; 4. Philip G et al Curr Med Res 2004; 20(10): 1549– 1558; 5. Price DB et al. Presentation at the World Allergy Organization Biannual Meeting, September 2003, Vancouver, British Columbia, Canada. Slide 64
GINA 2014: главные изменения l Главным понятием стал КОНТРОЛЬ над БА. Это понятие легло в основу диагностики БА и целей лечения. l Подчеркивается важное значение выраженности симптомов заболевания и ответ на проводимую терапию. GINA 2014: www. ginasthma. org.
Ступенчатый подход к терапии астмы Предпочтение на 5 ступени терапии отдано анти-Ig. E терапии Ступень 1 низкие дозы ИГКС Ступень 5 Ступень 4 Новое Предпочтительная базисная терапия Другие препараты Скоропомощные препараты Новое Ступень 1 Низкие дозы ИГКС Ступень 2 Низкие дозы ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) Низкие дозы теофиллинов По потребности короткодействующие бета-агонисты (КДБА) Ступень 3 Низкие дозы ИГКС/ДДБА Средние/Высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+АЛР (или + теофиллины) Высокие дозы Добавить ИГКС + АЛР низкие дозы (или + теофиллины) ОГКС По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол * ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты, ОГКС – оральные глюкокортикостероиды * Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол детям 6 -11 лет теофиллины не рекомендуются и предпочтение на Step 3 – средние дозы ИГКС GINA 2014 , www. ginasthma. org Средние/ Высокие дозы ИГКС/ДДБА Рассмотри-те дополнительную терапию (анти-Ig. E)
l Синтезированные за последние годы антилейкотриеновые соединения (монтелукаст) являются новым классом противовоспалительных средств для лечения бронхиальной астмы. l Ожидается, что их широкое внедрение в клиническую практику позволит существенно повысить эффективность лечения различных форм бронхиальной астмы как у взрослых, так и у детей.
Целью терапии БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием: • Минимальное количество хронических симптомов, включая ночные (в идеале симптомов нет). • Минимальное количество обострении (или нечастые обострения). • Отсутствие необходимости в скорой помощи. • Минимальная потребность в β адреномиметиках и других препаратах скорой помощи (в идеале не применяют). • Отсутствие ограничений активности, включая физическую нагрузку. • Циркадные вариации ПСВ менее 20%. • Нормальная (близкая к нормальной) ПСВ. • Отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Препараты, применяемые для терапии БА, направлены: 1. На обеспечение проходимости дыхательных путей (препараты, облегчающие симптомы или «средства скорой помощи» ), 2. На угнетение воспаления и контроль заболевания (препараты базисной терапии).
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ 1. ЛС с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (ГК, кромоны, антилейкотриеновые, анти Ig. E и антицитокиновые препараты); 2. Длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие β 2 адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Наиболее эффективные средства базисной терапии в настоящее время — ИГК!
Кромоны Кромоглициевая кислота и недокромил применяют для лечения лёгкой интермиттирующей и персистирующей БА, БА физического усилия у детей. Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ингаляционные ГК в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебо.
Ингаляционные глюкокортикоиды В настоящее время ИГК являются самыми эффективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ИГК позволяет контролировать симптомы БА, уменьшает частоту обострении и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке.
Ингаляционные глюкокортикоиды Применение ИГК у детей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучшению результатов оценки состояния здоровья. В настоящее время ИГК являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет и новорождённых, эффективность которых доказана исследованиями, проведёнными в течение длительного периода времени.
Ингаляционные глюкокортикоиды У детей применяют следующие ИГК: беклометазон, флутиказон, будесонид. При длительной терапии ИГК (в средней дозе 450 мкг/сут) никаких побочных эффектов на плотность кострой ткани не выявили. У больных с лёгкой БА применение ИГК в дозе 400 мкг/сут или меньше не влияет на метаболизм костной ткани, однако применение более высоких доз (800 мкг/сут) приводит к торможению как процесса образования кости, так и её деградации.
Расчётные дозы ИГК (варьируют в зависимости от возраста), мкг Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза Беклометазон 100 400 800 >800 Будесонид 100 200 400 >400 Флутиказон 100 200 500 >500
Нежелательные эффекты ингаляционных кортикостероидов Риск развития системных эффектов при назначении ИГКС низкий, может повышаться с увеличением дозы, но остается значительно меньше по сравнению с системными ГКС. Возможность развития системных побочных эффектов определяется: • Препаратом ГКС • Суммарной дозой топических стероидов, которые получает ребенок, для лечения всех АЗ (БА, АР, АД) Местные побочные эффекты: • Кандидоз полости рта и глотки (5% ) • Дисфония Ю. Б. Белоусов, Медицинский вестник № 7, 2004
Фармакотерапия аллергических заболеваний Симптоматическая терапия: Нежелательные эффекты β 2 –агонистов * l l l Тахикардия, Аритмии. Возбуждение, чувство страха, тремор Изменения биохимических показателей (повышение уровня глюкозы, снижение калия в крови) Особая осторожностью и тщательное наблюдение применения формотерола у пациентов с ИБС; нарушения сердечного ритма и проводимости, особенно AV блокада III степени; тяжелая сердечная недостаточность; тиреотоксикоз; известное или подозреваемое удлинение интервала QT (QT скорригированный >0. 44 сек). С осторожностью применяют при сахарном диабете Тремор или тревожность, возникающие во время лечения β 2 – агонистами, могут влиять на способность управлять автомобилем Не рекомендуется заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания, быстрых психомоторных реакций. * Инструкция к формотеролу
Обращение с ингаляционными устройствами доставки в реальной жизни (наблюдательное исследование) % пациентов Количество ошибок, нарушающих эффективность лечения 24% 26% Младше 30 лет От 31 до 64 лет 65 лет и старше Дети (5 -18 лет) 9% Аэролайзер 8% Аутохалер Arch. de Ped. 2007; 14: 1190 6% Мультидиск Accuhaler ДАИ MDI Турбухалер Turbuhaler Уровень критических ошибок (как минимум 1 ошибка) Malot et al, Arch ded Paed. 2007, vol 14, 1190 – 1195; Molimard et al, J. Aer. Med. 2003, vol 16, 249 – 254
Ингаляционные глюкокортикоиды l Применение ИГК в дозе 100 200 мкг/сут не оказывает никаких статистических или клинически значимых побочных эффектов на рост пациентов. l Задержка роста может возникнуть применении любого ИГК, если он назначен в достаточно высокой дозе и доза не соответствует тяжести заболевания. l Больные БА дети, получающие лечение ИГК, во взрослом возрасте достигают нормальных итоговых показателей роста.
Ингаляционные глюкокортикоиды l Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сут обычно не сопровождается значимым угнетением гипоталамо гипофизарно надпочечниковой системы у детей. l Длительная терапия ИГК детей (в возрасте от 1 года до 15 лет), страдающих БА, также не сопровождалась повышением частоты развития катаракты. l Клинически проявляющаяся молочница редко становится значительной проблемой у детей, получающих ингаляционные или системные ГК. l Применение спейсеров уменьшает частоту кандидоза полости рта.
Системные глюкокортикоиды (таблетки) Использование пероральных ГК у детей с БА ограничено обострениями, вызванными вирусными инфекциями. l l Несмотря на то, что системные ГК эффективны в отношении БА, необходимо учитывать нежелательные явления при длительной терапии, такие как угнетение гипоталамо гипофизарно надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная ги пертензия, задержка роста, иммунносупрессия, остеопороз, психические расстройства. l Преднизолон назначается в самом начале лечения острого приступа астмы. l Преднизолон используется в дозе 20 мг для детей в возрасте от 2 до 5 лет и в дозе от 30 до 40 мг для детей старше 5 лет. У детей, уже получающих стероиды перорально, преднизолон назначается из расчета 2 мг/кг до максимальной дозы 60 мг.
Мероприятия при лёгком приступе бронхиальной астмы (ПСВ>60%) l Удаление причинно значимых аллергенов Введение ингаляционных (β 2 агонистов) бронхоспазмолитических средств (саль бутамол, фенотерол или Беродуал комбинированный препарат с ипратропия бромидом) через дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) со спейсером или небулайзер до трех доз в течение первого часа Кислородотерапия до достижения насыщения по Sa 02>94 95% l Пульмикорт суспензия (будесонид) 0, 5 мг через небулайзер (А, 1++) l Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 мин: уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более; l При отсутствии небулайзера или частичном эффекте ингаляционной терапии ввести внутривенно струйно медленно или капельно 2, 4% раствор Эуфиллина в разовой дозе 0, 15 мл/кг (4 мг/кг), разведенный в 0, 9% растворе натрия хлорида l Возможен прием глюкокортикостероидов внутрь, если ребенок ранее уже прини мал системные глюкокортикостероиды l Через 20 мин оценить эффективность терапии Если приступ БА купирован, то ребенка можно оставить дома, назначив ингаляци онные бронхолитики или эуфиллин внутрь в суточной дозе 15 мг/кг, разделенной на 4 6 приемов Назначить активное посещение врача СМП через 3 6 ч l
Мероприятия при средне тяжёлом приступе БА (ПСВ 60 80%) l l l Стартовая терапия оказания неотложной медицинской помощи такая же, как при лёгком приступе БА Ингаляция будесонид суспензии (Пульмикорт в дозе 0, 5 1 мг) через небулайзер, повторить введение 2 4 х доз КДБА через небулайзер или ДАИ+ спейсер; повто рять ингаляции через каждые 20 мин (с оценкой эффекта терапии) в течение 1 часа Продолжать кислородотерапию до достижения насыщения по Sa 02> 94 95% При положительном эффекте продолжение бронхоспазмолитической терапии с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1 2 ингаля ции одного из указанных препаратов каждые 4 часа При отрицательном эффекте проведенной терапии экстренная госпитализация больного
В случае отказа родителей от госпитализации: l l Ингаляция будесонид суспензии (Пульмикорта в дозе 1 2 мг) через небулайзер, затем повторить небулизацию бронхоспазмолитиком КДБА При отсутствии эффекта ввести внутримышечно преднизолон 2 мг/кг (в исклю чительных случаях и по состоянию больного допускается применение преднизолона внутрь в дозе 1 2 мг/кг, не более 40 мг) или провести повторную небулизацию суспензией будесонида (Пульмикорт из расчета 2 мг) и брон хоспазмолитиков каждые 4 6 аса ч l Проконсультироваться у аллерголога/пульмонолога для отработки базисной про тивовоспалительной ерапии т l При отсутствии небулайзера/ингаляторов возможно введение внутривенно струйно медленно (в течение 10 15 мин) 2, 4% раствора эуфиллина из расчета 5 мг/кг (0, 15 0, 2 мл/кг), разведённого изотоническим раствором натрия хлорида (не оптимальная альтернативная терапия!) По показаниям назначить активное посещение врача через 3 6 часов l
Мероприятия при тяжёлом приступе БА (ПСВ<60%) l l l Небулизация будесонид суспензии (Пульмикорта в дозе 2 мг) или/и системные глюкокортикостероиды (по преднизолону 2 мг/кг) внутривенно или внутрь вво дятся одновременно с бронхоспазмолитиками При отсутствии небулайзера или ингалятора: обеспечить венозный доступ, вну тривенно струйно медленно ввести 2, 4% раствор эуфиллина в дозе 4 5 мг/кг в течение 20 30 мин или внутривенно капельно в течение 6 8 часов При отсутствии эффекта от бронхоспазмолитической терапии и кортикосте роидов однократно 1, 2 2 мг сульфата магния внутривенно в течение 20 мин. (за исключением детей раннего возраста) или 2, 5 мг изотонического раствора сульфата магния (259 ммоль/л) через небулайзер
Мероприятия при тяжёлом приступе БА (ПСВ<60%), продолжение l l В исключительных случаях, если больной не может создать пик потока на выдохе подкожно ввести 0, 1 % раствор эпинефрина (адреналина) из расчета 0, 01 мл/кг/доза или 0, 5 мл 1: 1000 (0, 5 мг) раствора внутримышечно Оксигенотерапия кислородно воздушной смесью с 50 % содержанием кислорода (маска, носовые катетеры) При отсутствии признаков передозировки короткодействующих 32 агонистов ингаляции бронхолитических препаратов через небулайзер При развитии дегидратации (вследствие тахипноэ и уменьшения приема жидкости) инфузионная терапия изотоническим раствором поровну с 5% раствором декстрозы из расчета 20 10 мл/кг массы тела объемом 150 300 мл со скоростью введения 12 14 кап/мин
Мероприятия при астматической статусе В случае клинических проявлений астматического статуса или перехода тяжёлого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматическое состояние) пока зана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ)со 100% кислородом в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП. Показания к ИВЛ: l значительное ослабление дыхательных шумов; l генерализованный цианоз; l сомнолентность или потеря сознания; l выраженная мышечная гипотония; l падение артериального давления; l
Обеспечить венозный/внутрикостный доступ Инфузионная терапия изотоническим раствором поровну с 5% раствором декстрозы из расчета 20 мл/кг массы тела (под контролем диуреза). l Внутривенное введение высоких доз преднизолона 5 10 мг/кг. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение стационара детского: стационара. l
Показания к госпитализации: l l l неэффективность лечения в течение 1 3 часов на догоспитальном этапе; тяжёлый приступ БА, астматический статус; тяжёлое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии перо ральными глюкокортикоидами; невозможность продолжения плановой терапии дома; неконтролируемое течение БА; более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 часов; плохие социально бытовые условия; наличие сопутствующих тяжёлых соматических и неврологических заболеваний (сахарный диабет, эпилепсия и др. ); подростковая беременность; ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии; наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА или госпитализаций в реа нимационное отделение или интубации по поводу обострения БА. Больного БА транспортируют в положении сидя, не прекращая кислородотерапии.
монтелукаст Высокая степень сродства и избирательность по отношению к Cys. LT 1 рецепторам Бронходилатация Снижение количества эозинофилов Уменьшение дневных и ночных симптомов БА Увеличение объема форсированного выдоха Увеличение максимальной объемной скорости выдоха Улучшение контроля бронхиальной астмы СИНГЛОН
Высокая приверженность пациентов лечению Монтелукаст - 1 раз в день2 Удобно и просто 1 раз в день Приятный вкус (жев. таб. для детей) Пероральный прием 1. Curr Med Res Opin. 2002; 18(8): 512 -9. Impact of montelukast on symptoms in mild-to-moderate persistent asthma and exerciseinduced asthma: results of the ASTHMA survey. 2. Инструкция по применению лекарственного препарата Монтеласт
Астма физического усилия (АФУ) 1. 2. 3. 4. Новик Г. А. , Бронхиальная астма физического напряжения и методы ее лечения. Метод. рекомендации. С. П. , 2005. Новик Г. А. , Бронхиальная астма физического напряжения и методы ее лечения / Лечащий врач, 06/12. Ratio of Leukotriene E 4 to Exhaled Nitric Oxide and the Therapeutic Response in Children With Exercise Induced Bronchoconstriction / Hey Sung Baek, 1 Juhwan Cho, 2 Joo Hwa Kim, 3 Jae Won Oh, 3 Ha Baik Lee 3*; Allergy Asthma Immunol Res. 2013 January; 5 (1): 26 33. Yves Pacheco, MD, Ph. D 1, Nathalie Freymond, MD 1, and Gilles Devouassoux, MD, Ph. D Impact of montelukast on asthma associated with rhinitis, and other triggers and co morbidities; J, Asthma, 2014; 51 (1): 1– 17.
Значительное снижение постнагрузочного бронхоспазма Быстрое восстановление функции легких после физической нагрузки при терапии монтелукастом 1 Адаптировано из: James P. Kemp. Exercise-induced bronchoconstriction: The effects of montelukast, a leukotriene receptor antagonist Therapeutics and Clinical Risk Management 2009: 5.
Значительное снижение постнагрузочного бронхоспазма В 2 раза снижается падение ОФВ 1 в группе монтелукаста vs плацебо при бронхоконстрикции, индуцированной физической нагрузкой у детей с БА 1 1. Effect of different antiasthmatic treatments on exercise-induced bronchoconstriction in children with asthma, Iwona Stelmach, MD, Ph. D, Prof, a Tomasz Grzelewski, MD, Ph. D, a Pawel Majak, MD, Ph. D, a Joanna Jerzynska, MD, Ph. D, a, Wlodzimierz Stelmach, MD, Ph. D, band Piotr Kuna, MD, Ph. D, Profc Lodz, Poland ALLERGY CLIN IMMUNOL, FEBRUARY 2008
Исследование биоэквивалентности Алмонта и оригинального монтелукаста Алмонт Оригинальный монтелукаст Государственный реестр МЗ РФ № BE 08 2012 ACT MON "Изучение сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов Монтеласт, таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 мг, производства компании «Актавис Лтд. » , Мальта» и Сингуляр, таблетки покрытые оболочкой 10 мг, производства Merck Sharp & Dohme B. V. , Нидерланды
Синглон: ПОКАЗАНИЯ – жевательные таб 4 мг и 5 мг Для лечения бронхиальной астмы: в качестве альтернативного средства вместо низких доз и. ГКС для пациентов с персистирующей бронхиальной астмой легкой степени тяжести без выраженных приступов в предшествующий период; l в качестве дополнительной терапии для лечения персистирующей бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести у пациентов, заболевание которых не контролируется приемом и. ГКС, и используемые при необходимости β агонисты кратковременного действия не обеспечивают должного клинического эффекта; l для пациентов, не способных применять ингаляционные глюкокортикостероиды. Для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. l
ПОКАЗАНИЯ – таблетки с пленочной оболочкой 10 мг № 28 Для лечения бронхиальной астмы: в качестве дополнительной терапии для лечения персистирующей бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести у пациентов, заболевание которых не контролируется приемом и. ГКС, и используемые при необходимости β агонисты кратковременного действия не обеспечивают должного клинического эффекта; Для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.
Синглон: СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ Синглон, таблетки жевательные, 4 мг № 28 l Дети 2 5 лет: одна таблетка 4 мг один раз в сутки (вечером, за 1 час до или через 2 часа после приема пищи). Корректировать дозировку в этой возрастной группе не требуется. Синглон, таблетки жевательные, 5 мг № 14; № 28 l Дети 6 14 лет: одна таблетка 5 мг один раз в сутки (вечером, за 1 час до или через 2 часа после приема пищи). Корректировать дозировку в этой возрастной группе не требуется. Синглон, таблетки покрытые пленочной оболочкой, 10 мг l Взрослые и подростки 15 лет и старше: одна таблетка 10 мг № 28, один раз в сутки (независимо от приема пищи).
Контроль БА и АР в сезон аллергии 1 При добавлении монтелукаста 10 мг в стандартные схемы терапии: 86, 5% пациентов отметили значительное улучшение симптомов АР 82% пациентов отметили значительное улучшение симптомов БА 1 1. Virchowa J. Chr. , C. Bachertb. Efficacy and safety of montelukast in adults with asthma and allergic rhinitis; Respiratory Medicine (2006) 100, 1952– 1959.
Магне В 6: устранение дефицита магния профилактика стресса Пидолат магния + Пиридоксин (питьевой раствор Магне В 6, разрешен к применению с 1 года). Цитрат магния + Пиридоксин (Магне В 6 форте, разрешен с 6 лет). Время приема. С конца ноября по начало апреля, когда отмечается наибольший дефицит магния, прием Магне В 6 способствует улучшению настроения, внимания, памяти, успеваемости, а также самочувствия детей, уменьшаются проявления вегетативной дисфункции. Громова О. А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М. 2006. 179 с; Evers S. Alternatives to beta blockers in preventive migraine treatment. Nervenarzt. 2008; 79 (10): 1135– 1136, 1138– 1340, 1142– 1143; Grazzi L. , Andrasik F. , Usai S. , Bussone G. Magnesium as a preventive treatment for paediatric episodic tension type headache: results at 1 year follow up. Neurol. Sci. 2007; 28 (3): 148– 150
МАГНЕ В 6 Показания к применению l Установленный дефицит магния, изолированный или связанный с другими дефицитными состояниями, сопровождающимися следующими симптомами: l повышенная раздражительность l незначительные нарушения сна l желудочно кишечные спазмы l учащенное сердцебиение l повышенная утомляемость l боли и спазмы мышц l ощущение покалывания 1. Торшин И. Ю. , Громова ОА, Гусев Е. И. Механизмы антистрессового и антидепрессивного действия магния и пиридоксина. Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2009; 109 (11): 107 111.
Снижать Ступень 1 GINA 2011: СТУПЕНИ ТЕРАПИИ Ступень 2 Ступень 3 Повышать Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациента. Контроль над окружающей средой Быстродействующий β 2 -агонист по потребности Выберите один Варианты выбора препаратов для контроля заболевания Выберите один Добавьте один или несколько Добавьте один или оба ИГКС в низких дозах ИГКС в средних или Пероральный высоких дозах + β 2 -агонист ИГКС* в низких дозах агонист длительного глюкокортикостероид длительного действия (наименьшая доза) Антилейкотриеновый препарат*** ИГКС в средних или высоких дозах ИГКС в низких дозах + антилейкотриеновый препарат ИГКС в низких дозах плюс теофиллин медленного высвобождения Антилейкотриеновый препарат Теофиллин медленного высвобождения Анти-Ig. E-терапия
l Ступень вверх ( «step up» ): если контроль над заболеванием не достигнут. l Улучшение состояние должно наступить в течение месяца (обязательно нужно проверить технику ингаляции ребёнка, комплаентность, исключить факторы риска).
Ступень вниз ( «step down» ): l l l если контроль над заболеванием сохраняется в течение 3 мес; уменьшение количества ЛС и их дозировки (препаратов базисной терапии примерно на 25%) в соответствии со ступенчатым подходом для достижения минимального объёма лечения, необходимого для сохранения контроля. При комбинированной терапии снижение объёма терапии должно начинаться с ИГК до достижения дозы, эквивалентной 500 мкг по беклометазону, затем может быть рассмотрена возможность отмены второго препарата комбинации.
Степени контроля астмы Частично Контролиру Характеристики емая БА (всё ниже перечислен. ) контролируемая (любой из симптомов в любую неделю) Отсутствуют или ≤ 2 раз в неделю > 2 раз в неделю Ограничения активности нет Любые Ночные симптомы / пробуждения нет Любые нет или ≤ 2 раз в неделю > 2 раз в неделю Не контролир уемая Дневные симптомы Потребность в ЛС для купирования приступов Функция лёгких (ПОС, ОФВ 1) нормальная < 80% от должного (или наилучшего для данного больного) в ≥ 3 симптомов частично контролиру емой астмы в любую неделю
Пациенты с частичным контролем / Полный контроль (%) «Контролируемая астма» – мировая статистика Тяжелая Средняя Легкая Интермиттирующая Полностью контролируемая астма Rabe KF et al. , JACI Частично контролируемая астма
Возможность достижения контроля над астмой Несмотря на все успехи и достижения в терапии БА, значительное число пациентов имеют недостаточный уровень контроля над заболеванием Ингаляционные бронхолитики короткого действия – это препараты, которые пациенты с БА постоянно должны иметь при себе для экстренной помощи, а во многих случаях и для плановой терапии, поэтому от их правильного выбора во многом зависят и функция лёгких, и качество жизни больных
Эффективность β 2 агонистов при лечении обострения бронхиальной астмы вызванного вирусной инфекцией Показано, что эффективность β 2 агонистов была снижена у 2 агонистов пациентов с обострением бронхиальной астмы, индуцированой вирусной инфекцией При длительном течении БА падает эффект β 2 агонистов Вирусы могут активировать холинергические механизмы Обоснованным является увеличение эффективности за счет добавления антихолинергического препарата. S. D. Vincent, C. R. Jenkins, P. G. Gibson, H. K. Reddel. Ежегодная конференцию Американского торакального общества (American thoracic society) 2006 г.
Вегетативная регуляция тонуса бронхов Области действия β 2 агонистов (Сальбутамол, Беротек) Симпатический отдел ВНС β 2 адренорецепторы локализованы преимущественно в дистальных ДП (по периферии)
Вегетативная регуляция тонуса бронхов Точки приложения М холинолитиков (Атровент) Парасимпатический отдел ВНС М холинорецепторы представлены в основном в
Вегетативная регуляция тонуса бронхов Точки приложения М холинолитиков (Атровент) Беродуал Области действия β 2 агонистов (Сальбутамол, Беротек) Парасимпатический отдел Симпатический отдел ВНС β 2 адренорецепторы локализованы М холинорецепторы преимущественно в дистальных ДП представлены в основном в (по периферии)
Эффективность комбинированной бронхолитической терапии n Влияние на различные отделы ДП (проксимальные и дистальные) n Действие на 2 независимых компонента бронхоконстрикции (симпатический и парасимпатический) n Быстрое наступление эффекта и 1 3 мин до 8 час. большая продолжительность действия n Уменьшение образования слизи без нарушения её выведения n Отсутствие тахифилаксии
Изменение ОФВ 1 при терапии 2 -агонистом, ипратропиумом и их комбинацией 0, 6 ОФВ 1 (л) 0, 5 Ипратропиум/фенотерол 0, 4 Фенотерол 0, 3 0, 2 Ипратропиум 0, 1 0 N=148 0 45 мин 90 мин Rebuck et al. Am J Med 1987; 82: 59 64
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА Обучение пациента подразумевает установление партнерства между ним, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимопонимание очень важно как основа для дальнейшей хорошей подверженности лечению (компланентности).
Пациентов необходимо обучить: • избегать факторов риска; • правильно принимать ЛС; • различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения; • мониторингу симптомов заболевания, ПСВ (у детей старше 5 лет); • распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответствующие действия; • обратиться за медицинской помощью при необходимости.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ (1) l Терапию необходимо пересматривать каждые 3 6 месяцев (если контроль БА достигнут). l Дополнительными и крайне важными компонентами ведения пациентов с БА являются постоянный мониторинг симптомов и ПСВ с ведением дневника самоконтроля, индивидуального плана действия. l Мониторинг симптомов и ПСВ (для детей старше 5 лет, способных выполнять технику пикфлоуметрии) позволяет врачу и пациенту получать более объективную оценку течения заболевания и уровня контроля БА.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ (2) l Индивидуальный план действий, разрабатываемый врачом совместно с пациентом, представляет собой алгоритм действий, которые могут быть выполнены самим пациентом, до обращения к врачу, в случае увеличения количества симптомов или значительном падении ПСВ. l Эти действия обычно включают (в случае симптоматики лёгкого или среднетяжёлого обострения) удвоение дозы базисного противовоспалительного препарата, начало использования системных ГК, а также рекомендации немедленного обращения за неотложной помощью.
ПРОГНОЗ (1) l У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне острой вирусной инфекцией, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптоматика обычно исчезает в дошкольном возрасте и БА в дальнейшем не развивается, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции лёгких и бронхиальная гиперреактивность.
ПРОГНОЗ (2) l При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероятность того, что симптоматика будет сохраняться и в более позднем возрасте невелика. l У детей раннего возраста с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии, риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается.
ПРОГНОЗ (3) l Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижению взрослого возраста исчезнет. l Женский пол является фактором риска персистирования БА во взрослом возрасте.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Бронхиальная астма у детей и подростков Проф Ширяева
b37f7e23b0d479cb936a7b32735ed9c5.ppt