БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ Доцент 1 -й кафедры детских болезней БГМУ, к. м. н. , Самаль Т. Н.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. Нарушение бронхиальной проводимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышимыми на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди. Возникающая обструкция бронхов обратима под воздействием проводимого лечения либо спонтанно.
Иммунитет – состояние повышенной резистентности (невосприимчивости) организма к микроорганизмам и иной генетически чужеродной информации. Аллергия – тип иммунного ответа организма на воздействие экзогенных аллергенов, проявляется атопией (ГНТ), вызывает повреждение тканей, развитие аллергических заболеваний. Атопия – локальная клиническая манифестация аллергических реакций ГНТ, характеризуется наследственно высоким уровнем биосинтеза Ig. E. Для проявления клинической симптоматики у генетически предрасположенных лиц важное значение имеют аллергены окружающей среды. Аллерген – антиген, вызывающий развитие реакций ГНТ у чувствительного к нему организма. Различают эндогенные и экзогенные (инфекционные и неинфекционные).
СХЕМА ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ СТАДИИ АЛЛЕРГИИ Антиген презентирующая клетка Наивная Т-клетка (ТХО) IL-12 IL-4 IL-12 R IL-4 Гиперсекреция слизи IL-13 IL-9 IL-4 ТК Эоз IL-9 IL-5 IL-4 IL-2 тх1 ТNF- IFN-γ ЦТЛ - активация МФ - ГЗТ МФ !! ТХ 2 !! IFN-γ IL-4 !! IL-13 !! гиперреактивность бронхов IL-4 IL-13 В ВЕ Ig E - выработка Ig. E - дегрануляция ТК - активация Эоз - подавление ТХ 1
Биологические эффекты медиаторов тучных клеток Tumor necrosis factor -α (TNF-α) – фактор некроза опухоли α, b. FGF (basic fibroblast growth factor) – основной фактор роста фибробластов, PAF (platelet activating factor) – тромбоцитактивирующий фактор, CSF (stem cell factor) – колониестимулирующий фактор.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ АЛЛЕРГИИ Факторы Доказательства Увеличивают риск аллергии • Семейная предрасположенность (особенно у матери) +++ • Ранняя, персистирующая сенсибилизация +++ • Высокий уровень контакта с аллергеном +++ • Низкий контакт с инфекционными микроорганизмами +++ • Пассивное курение (в первые месяцы жизни) • Какие-то невыясненные факторы окружения ++ Снижают риск аллергии • Грудное вскармливание/кормление гидролизатами +++ • Прикорм после 4 -х месяцев • Отсутствие домашней пыли в первые месяцы ++ • Пребиотики ++ • Теоретически пребиотики • Наличие омега-3 жирных кислот в рационе • Другие микронутриенты (цинк, железо, нуклеотиды) ? • Иммунотерапия + • Другая терапия (антигистаминные средства) + + ? +?
Пищевые продукты, вызывающие пищевую аллергию у детей первого года жизни Пищевой продукт Коровье молоко Соя Зерновые Яйцо Рыба, морепродукты Аллерген/антиген Частота выявления Белки: 3, 2 г / 100 мл Бычий сывороточный альбумин Бета – лактаглобулин Альфа-лактальбумин 79 – 89 % S – белок 15 – 26, 2 % Глютен 30 – 40 % Овальбумин Овомукоид 65 – 70 % М- протеин 90 – 100 %
Синдром бронхиальной обструкции 1. 2. 3. Экспираторная одышка Свистящие хрипы на выдохе Участие вспомогательной мускулатуры
Механизмы синдрома бронхиальной обструкции n n Обратимые: Воспалительный отек и инфильтрация слизистого и подслизистого слоев бронхов Нарушение мукоциллиарного транспорта бронхоспазм
Механизмы синдрома бронхиальной обструкции n n необратимые: Фибропластические изменения стенок бронхов Стеноз, деформация, облитерация бронхов Эмфизема, экспираторный коллапс бронхов
ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ (СТАРШЕ 5 ЛЕТ) ПСВ - ПИКОВАЯ СКОРОСТЬ ВЫДОХА – НЕ МЕНЕЕ 80 % ОТ НОРМЫ, СУТОЧНЫЙ РАЗБРОС НЕ БОЛЕЕ 15 % ОФВ 1 – ОБЪЕМ ФОРСИРОВАННОГО ВЫХОДА ЗА ПЕРВУЮ СЕКУНДУ – НЕ МЕНЕЕ 80 % ОТ НОРМЫ ФЖЕЛ – ОФВ 1 ФОРСИРОВАННАЯ ЖИЗНЕННАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ - БОЛЕЕ 80 % __________ ФЖЕЛ Тест с бронхолитиком (если ПСВ или ОФВ 1 менее 80 %) положительный при повышении показателей на 12 % и более. Тест на гиперактивность бронхов с физической нагрузкой или медикаментами (метахолин)
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ Ig. Е-ОПОСРЕДОВАННАЯ НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ НЕ-Ig. Е-ОПОСРЕДОВАННАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ (РБ, 2005) Степень тяжести Критерии Степень 1 Легкая интермиттирующая астма Симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения. Ночные симптомы не чаще 2 раза в месяц. ОФВ 1 или ПОСВ > 80 % от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ 1 < 20 %. Степень 2 Легкая персистирующая астма Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. Ночные симптомы чаще 2 раза в месяц. ОФВ 1 или ПОСВ > 80 % от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ 1 < 20 %. Степень 3 Среднетяжелая астма, персистирующая Ежедневные симптомы. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. Ежедневный прием β 2 -агонистов короткого действия. ОФВ 1 или ПОСВ от 60 до 80 % от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ 1 более 30 %. Степень 4 Тяжелая персистирующая астма Ежедневные симптомы. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности. ОФВ 1 или ПОСВ от 60 до 80 % от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ 1 более 30 %.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ 1. УСТРАНЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ (ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ). 2. ПРЕВЕНТИВНАЯ (КОНТРОЛИРУЮЩАЯ, БАЗИСНАЯ) ТЕРАПИЯ. 3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПЕРИОДА БОЛЕЗНИ. 4. АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. 5. РЕАБИЛИТАЦИЯ. 6. ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ.
ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного, гибкими и экономически эффективными. Рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Максимально избавить жилище от лишних вещей, собирающих пыль – ковров, портьер, шкур животных и т. д. Ежедневно проводить влажную уборку пола и других поверхностей. Рекомендуется использовать пылесос с увлажнителем. Ребенок не должен присутствовать при уборке квартиры. Хранить книги, одежду, постельное белье только в закрытых шкафах. Использовать воздухоочистители круглосуточно, в том числе в период цветения растений. Тщательно проветривать квартиру, следить за свежестью воздуха в ночное время. Не держать дома комнатные растения – в земле создаются условия для размножения плесневых грибков. Проводить уборку ванной комнаты с растворами, предупреждающими рост плесневых грибков, не реже 1 раза в месяц. Следить, чтобы в доме не было пятен сырости на потолке и стенах.
ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Рекомендации по условиям сна: 1. Использовать специальное постельное белье для матрасов, одеял, подушке, непроницаемое для аллергенов. 2. Постельные принадлежности должны быть изготовлены из синтетических материалов. 3. Подушку следует менять ежегодно. 4. Дети не должны спать с мягкими игрушками в кровати. Такие игрушки необходимо пылесосить, подвергать химической обработке акарицидами или класть на ночь в морозильник (-20º), чтобы уменьшить количество клещей.
ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Рекомендации в отношении животных: 1. Не рекомендуется держать дома животных. Важно помнить, что интенсивность аллергии не зависит от длины шерсти животного и что не бывает неаллергенных животных. Необходима неоднократная тщательная уборка помещения, так как следы слюны, шерсти и перхоти животного поддерживают течение заболевания. 2. Необходимо регулярно мыть животное, если оно есть в доме.
ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Общие рекомендации: 1. Следует избегать курения в доме. Даже пассивное курение может провоцировать обострение заболевания. 2. Ребенок не должен контактировать с бытовыми химическими изделиями: стиральными порошками, чистящими средствами, красками и т. д. 3. Не следует использовать в присутствии ребенка вещества с резкими запахами (ирритантное действие): косметику, духи, дезодоранты, лак для волос и т. п. 4. Следует избегать контактов ребенка с больными респираторными вирусными инфекциями.
ПРЕПАРАТЫ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ КРОМОНЫ КРОМОГЛИЦИЕВАЯ КИСЛОТА Интал Кромогексал Кропоз Кромоген ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ СИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ - Гидрокортизон - Метипред (метилпреднизолон) - Преднизолон - Полькортолон НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ Тайлед-минт ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ - Беклометазон (Бекодиск, Бекотид «Легкое дыхание» , Альдецин) - Флутиказон пропионат (Фликсотид- Ротадиск, Фликсотид) - Будесонид (Будесонид, Бенакорт, Пульмикорт турбохалер, Пульмикорт (суспензия) - Флюнизолид (Ингакорт) ДЮРАНТНЫЕ β 2 -АГОНИСТЫ Сальмотерол - (Серевент) АНТАГОНИСТЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ - Зафирлукаст (Аколат) - Монтелукаст (Сингуляр) ДЮРАНТНЫЕ ТЕОФИЛЛИНЫ - Теокард - Теостат - Дурофиллин - Теодур - Этифиллин КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Формотерол - Фликсотид + Сальмотерол (Серетид) - Будесонид + Формотерол (Симбикорт)
ОБЪЕМ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 5 ЛЕТ Базисная терапия Ступень терапии / степень тяжести болезни Препараты выбора Альтернативные препараты ступень 1 легкая интермиттирующая бронхиальная астма Нет необходимости ступень 2 легкая персистирующая бронхиальная астма Низкие дозы ингаляционных кортикостероидов Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат ступень 3 средне-тяжелая персистирующая бронхиальная астма Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный β 2 -агонист (фиксированная комбинация). Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением. Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + антилейкотриеновый препарат. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов. ступень 3 тяжелая персистирующая бронхиальная астма Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + один или более следующих препаратов при необходимости: ингаляционный пролонгированный β 2 -агонист (фиксированная комбинация), теофиллин с медленным высвобождением, антилейкотриеновый препарат, системный глюкокортикостероид. На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий β 2 -агонист по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3 -4 раза в день
ОБЪЕМ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 5 ЛЕТ И ПОДРОСТКОВ Ступень терапии / степень тяжести Базисная терапия Препараты выбора Альтернативные препараты ступень 1 легкая интермиттирующая бронхиальная астма Нет необходимости ступень 2 легкая персистирующая бронхиальная астма Низкие дозы ингаляционых кортикостероидов Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат ступень 3 среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма Низкие / средние дозы ингаляционных кортикосрероидов + ингаляционный пролонгированный β 2 -агонист (фиксированная комбинация) Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный β 2 -агонист (фиксированная комбинация). Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением. Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + антилейкотриеновый препарат. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов. Ступень 4 тяжелая персистирующая бронхиальная астма Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + один или более следующих препаратов при необходимости: ингаляционный пролонгированный β 2 -агонист (фиксированная комбинация), теофиллин с медленным высвобождением, антилейкотриеновый препарат, системный глюкокортикостероид. На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий β 2 -агонист* потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3 -4 раза в день. * - другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий пероральный β 2 -агонист, или теофиллин с немедленным высбождением.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ Признаки Физическая активность Легкий Сохранена Средне-тяжелый Тяжелый Ограничена Резко снижена, положение вынужденное Разговорная речь Сохранена Ограничена, произносит отдельные фразы Речь затруднена Сфера сознания Не изменена, иногда возбуждение Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» Частота дыхания Нормальная или дыхание учащенное до 30 % нормы Выраженная экспираторная одышка (более 30 -50% от нормы) Резко выраженная экспираторная одышка (более 50% от нормы) Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки Нерезко выражено Выражено Резко выражена Частота пульса Увеличена Резко увеличена Дыхание при аускультации Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания ПСВ (%) от нормы или лучших значений больного* 70 -90 % 50 -70 % Менее 50 % Ра СО 2 ** < 35 мм рт. ст. < 35 -40 мм рт. ст. > 40 мм рт. ст. Sа О 2 > 95 % 90 -95 % < 90 % Примечание: * - является важным объективным критерием, используется у детей старше 5 лет; ** - в настоящее время определяются преимущественно в стационаре.
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ БРОНХОЛИТИКОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ Группа лекарственных средств Быстродействующие β 2 -агонисты Действующие вещества (торговые названия) Сальбутамол (Вентолин) Венотерол (Беротек Н) Тербуталин (Бриканил) Формотерол (Форадил, Оксис) Тербуталин (Бриканил) Холинолитики Теофиллин (Эуфиллин) Метилксантины Ипратропиума бромид (Атровент) Комбинированные препараты Беродуал (фенотерол + ипротропия бромид) Симбикорт (будесонид + формотерол) Биодоступность бронхолитиков: сальбутамол, фенотерол – 20 – 50 %, ипратропий, окситропий – 6 %.
Примерный алгоритм применения лекарственных средств в приступном периоде бронхиальной астмы у детей ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП Оценка тяжести состояния Сбор краткого анамнеза, физикальное обследование, спирометрия, определение общего анализа и газового состава крови, гематокрита. Начальная терапия (не дожидаясь результатов анализов) • Оксигенотерапия через маску. • Ингаляция 2 -агонистов короткого действия по 1 -2 дозе через спейсер или небулайзер каждые 20 минут в течение часа. ЕСТЬ УЛУЧШЕНИЕ ПОВТОРНАЯ ОЦЕНКА СИМПТОМОВ (Sa. O 2) • Продолжать применение ингаляционных 2 -адреномиметиков 3 -4 раза в сутки в течение 1 -2 дней. • Прием внутрь препаратов эуфиллина. • Последующая базисная терапия. НЕТ УЛУЧШЕНИЯ • Оксигенотерапия. • 2 -агонисты парентерально (п/к, в/м) или через небулайзер/спейсер. • Добавить ипратропиум бромид через спейсер/ небулайзер. • Введение эуфиллина в/в капельно 1 мг/кг/ч. • Адреналин п/к, в/м. • Кортикостероиды парентерально каждые 6 час. ПОВТОРНАЯ ОЦЕНКА СИМПТОМОВ ЕСТЬ УЛУЧШЕНИЕ • Продолжить прием 2 -агонистов, пролонгированных метилксантинов. • После ликвидации острых явлений базисная терапия. ЕСТЬ УЛУЧШЕНИЕ • Продолжить парентеральное введение кортикостероидов в течение нескольких дней с постепенной отменой и переходом на ИКС, добавить пролонгированные метилксантины. • Последующая базисная терапия НЕТ УЛУЧШЕНИЯ Направить больного в отделение интенсивной терапии. • Оксигенотерапия. • Кортикостероиды внутрь. • В/венное введение эуфиллина 1 мг/кг/ч • Симптоматическое лечение. • Возможна ИВЛ, лечебная бронхоскопия
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ АСТМЫ Легкий приступ: а) бронхолитики (беродуал, сальбутамол): n прямой вдох 1 Д 3 -4 раза в день n через спейсер 3 -4 Д 3 -4 раза в день n через небулайзер 1 кап/кг (не более 30 кап на прием) б) эуфиллин внутрь 3 -5 мг/кг 3 раза в сутки в) кленбутерол внутрь. Средне-тяжелый приступ: n бронхолитики – 3 ингаляции в течение часа при отсутствии улучшения после второй ингаляции – преднизолон 3 -5 мг/кг в/м, вн. эффект есть поддерживающая терапия бронхолитиками эуфиллином
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ПРИСТУПА n n Оксигенотерапия Гидратация (физ. р-р: 5 % р-р глюкозы = 1 : 1, 10 -20 мл/кг в течение 3 -5 часов З ингаляции бронхолитиков в течение часа. При отсутствии эффекта в течение часа: адреналин 0, 1 % 0, 3 -0, 5 мл п/к или в/в или эуфиллин 2, 4 % в начальной дозе 5 мг/кг за 30 мин инфузии, далее – 0, 5 -1 мг/кг/ч или дробно каждые 4 -6 часов. ГКС в/м или в/в (преднизолон 8 -10 мг/кг/сут или дексаметазон 1 мг/кг/сут каждые 4 -6 часов). При недостаточном эффекте - дополнительно внутрь преднизолон детям до года 2 мг/кг/сут, 1 -5 лет – 20 мг/кг/сут, 5 лет и старше – 30 -60 мг/кг/сут
Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ Доцент 1 -й кафедры
Бронхиальная астма, лекция студентам.ppt