Бронхиальная астма у детей Атопическая триада АД ЭКЗЕМА

Бронхиальная астма у детей

Атопическая триада АД/ЭКЗЕМА астма АР + конъюнктивит

Атопический марш n Представление о естественном развитии атопических проявлений у ребенка, являющихся типичным следствием прогрессирования клинических признаков атопического заболевания от АД до БА и АР.

Определение n n БА – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

Распространенность n n Взрослые 5% ( 1 - 30%) Дети 5 – 10% (0, 1 – 25%)

Причины повышенного риска смерти от бронхиальной астмы n n Тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами Подростковый или ранний детский возраст больного Низкий социальный статус семьи Врачебные ошибки - передозировка бета-2 агонистов, теофиллинов - неэффективные схемы назначения кортикостероидных препаратов - недооценка тяжести течения заболевания - отсутствие письменных инструкций у больного по неотложной терапии приступа

Факторы риска возникновения БА n Внутренние факторы - генетическая предрасположенность - атопия - гиперреактивность дыхательных путей - пол - расовая этническая предрасположенность

Факторы риска возникновения БА Генетическая предрасположенность - бронхиальная астма имеет полигенную природу - Полагают, что 100 -150 генов участвуют в патогенезе заболевания

• гиперпродукция базального Ig. E (5 q 31 -33, 11 q 13) • воспалительный ответ вне связи с Ig. E-зависимыми механизмами (6 p, 5 q 31, 12 q) • специфический иммунный ответ (6 p 21 -23, 14 q)

Риск развития атопии в популяции 58% детей, у которых сформировались аллергические болезни, не имели факторов риска атопии.

Факторы риска возникновения БА Атопия - Атопия – способность организма к выработке повышенного количества Ig. E в ответ на низкие дозы аллергенов окружающей среды - Атопия является наиболее важным внутренним фактором и выявляется у 80 -90% детей с бронхиальной астмой - Наличие в семейном анамнезе сочетания бронхиальной астмы и атопии в значительной степени увеличивает риск развития бронхиальной астмы у ребенка.

аллерген Повторное воздействие Первичное воздействие Нечувствителен Нет симптомов сенсибилизация Легкие аллергические симптомы гиперсенсибилизация Выраженные симптомы

Атопический дерматит/экзема Клинические варианты АД

Факторы риска возникновения БА гиперреактивность дыхательных путей n n n Гиперреактивность дыхательных путей – состояние при котором просвет бронхов сужается слишком легко и слишком мощно в ответ на воздействие провоцирующего фактора, чего не наблюдается у здоровых людей. Это состояние контролируется отдельным геном, локализованным в 5 хромосоме Бронхиальная гиперреактивность часто предрасполагает к формированию бронхиальной астмы.

Факторы риска возникновения БА Пол n n В раннем и дошкольном возрасте астма чаще встречается у мальчиков С периода полового созревания и старше бронхиальная астма встречается у девочек чаще, чем у мальчиков

Факторы риска n Внешние факторы - домашние аллергены(аллергены клещей домашней пыли, животных, птиц, тараканов и грибов) Сенсибилизация к клещам домашней пыли выявляется у почти 80% больных Наиболее часто выявляются клещи типа Dermatophagoides. Клещи обычно заселяют ковры, матрасы, мягкую мебель Размножению клещей способствуют: повышенная влажность, запыленность. Аллергены клещей представлены различными протеазами локализующимися в теле клеща и его фекалиях Критическим уровнем для возникновения сенсибилизации к клещу домашней пыли является концентрация аллергенов выше 0, 5 мкг в 1 г. пыли

Факторы риска внешние - внешние аллергены (пыльца, грибы) - воздушные поллютанты - респираторные инфекции - паразитарные инфекции - ожирение - перинатальные факторы

Факторы риска внешние n Табакокурение n В табачном дыме идентифицируется более 4500 компонентом n n n Для обострения бронхиальной астмы наибольшее значение имеют: полициклические гидрокарбонаты, оксид и диоксид углерода, оксиды азота, акролеин Пассивное курение родителей увеличивает риск развития бронхиальной астмы у детей на 37% Активное курение подростков детей-подростков является одним из наиболее важных факторов риска возникновения бронхиальной астмы

Причины, вызывающие обострение БА n n n n Домашние и внешние аллергены Респираторные инфекции Физическая нагрузка Изменения погоды Пища, пищевые добавки Эмоциональные нагрузки Курение Ирританты (аэрозоли, краски).

Астма – воспалительный процесс Гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных Десквамация эпителия Слизистая пробка клеток Утолщение базальной мембраны Вазодилатация Отек Гипертрофия и сокращение гладких мышц Инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами

Бронхоскопия До Через 10 мин. после действия аллергена Monica Kraft 2004

СИМПТОМЫ гиперреактивность воспаление

Клинические проявления n n n Навязчивый сухой кашель Экспираторная одышка Сухие свистящие, а иногда и влажные, хрипы в легких Вздутие грудной клетки Вынужденное положение (ортопноэ) Симптомы усиливаются ночью или в предутренние часы

Психологические особенности больных n n Эмоциональная лабильность, эгоцентризм, истероидность, неадекватная агрессия, инфантильное поведение Высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение Депрессия в приступный период Социальная дезадаптация

Диагностика бронхиальной астмы у детей n n n - анамнез - оценка клинических симптомов - аллергологический статус - у детей старше 5 лет исследование функции внешнего дыхания, бронхолитический тест - провокационные тесты

Диагностика n - - Анамнез Наследственная отягощенность Сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический риноконьюнктивит и др. ) Сухой кашель, повторные эпизоды затрудненного дыхания и свистящих хрипов Ухудшение состояния после контакта с триггерами Положительный эффект элиминации и бронходилятаторов

Лабораторные исследования n n Анализ крови Кожные тесты и определение специфических Ig. E, Ig. G антител Исследование мокроты Рентген грудной клетки

Рентгенография грудной клетки n n В периоде обострения характерны признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер. Возможно развития ателектазов и эозинофильных инфильтратов Рентгенологическая картина – вариабельна и неспецифична

Исследование функции внешнего дыхания (у детей старше 5 лет) n n n Определяется степень нарушения вентиляционной способности легких и наличие обструкции бронхов - спирометрия - пикфлоуметрия

Глава 2 Клинико-функциональные методы диагностики системы дыхания (Спирография, риноманометрия, пикфлоуметрия, бронхофонография)

Дифференциальная диагностика n n n n Обструктивный бронхит, бронхиолит Рецидивирующий обструктивный бронхит Аспирационный синдром Дисфункция голосовых связок Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода Хронический бронхит Врожденные пороки развития легких Муковисцидоз Бронхолегочная дисплазия Опухоли трахеи и бронхов Сдавление трахеи и бронхов извне ВПС с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врождённые неревматические кардиты и др. Заболевания центральной и периферической нервной системы Иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких

Дмитрий К. 6, 5 л. Бронхиальная астма, аллергическая , среднетяжелая, обострение, Острый гаймороэтмоидит, КАР Возраст 2003 г. 2004 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. Бронхобструктивный синдром Терапия Госпитализация Лечение Преднизолон в/м, эуфиллин в/м, муколитики, цефалоспорины 1 Цефалоспорины Бронхолитики 2 1 3 Тайлед минт Фликс отид 100 мкг/с Цефалоспорины, бронхолитики, муколитики 3 Серетид 250/50 мкг/сут Фликсо Серетид 100 250/50 мкг/сут мкг/с Фликс отид 50 Пульмикорт мкг/с 500 мкг/с

Стратегия лечения ВОСПАЛЕНИЕ БГР Установление партнерских отношений Выявление факторов риска Элиминация Оценка тяжести Подбор терапии Динамическое наблюдение Лечение обострений

Целями успешного лечения должны быть: n n n n минимальное количество или отсутствие симптомов астмы днем и ночью минимальное количество обострений БА отсутствие обращений за неотложной помощью отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках поддержание функции легких близкой к нормальным значениям минимальное количество или отсутствие побочных эффектов терапии Предотвратить смертность Улучшить качество жизни

Лекарственные средства при БА Препараты для базисной (поддерживающей) терапии: (контроль заболевания, предупреждение симптомов) Применяют регулярно и длительно для сохранения контроля Препараты для облегчения симптомов ( «спасательной» терапии: для устранения бронхоспазма и его профилактики ) Увеличение потребности в средствах «скорой помощи» указывает на ухудшение состояния пациента и НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕСМОТРЕ ТЕРАПИИ.

Эквипотентные суточные дозы ИКС Низкие суточные дозы (мкг) Препарат Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг) Дозы для детей младше 12 лет Беклометазон а дипропион ат 100 -200 >200 -400 >400 Будесонид 100 -200 >200 -400 >400 Флутиказон 100 -200 >200 -500 >500 Дозы для детей старше 12 лет Беклометазон а дипропион ат 200 -500 >500 -1000 >1000 -2000

2 комбинированных препарата – 2 различные концепции лечения бронхиальной астмы Симбикорт Турбухалер Серетид гибкий режим дозирования фиксированный режим дозирования При первых признаках ухудшения состояния возможно увеличение количества ингаляций при помощи того же ингалятора, что способствует раннему предотвращению обострений астмы. Для увеличения дозы ИГКС при ухудшении состояния требуется использование отдельного дополнительного ингалятора. Два ингалятора Контроль астмы (Ställberg B, et al. 2003) Новый ингалятор 250 mg х 2 раза Контроль астмыl Oдин ингалятор Время (Lundback B, et al. 2003) Время

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ДОЛГОСРОЧНОМУ ЛЕЧЕНИЮ БА У ДЕТЕЙ (базисная терапия)СТАРШЕ 5 ЛЕТ Наилучшие возможные результаты Контроль астмы § Высокие дозы ИГКС + β 2 - ДД : Нет § (если Низкие и необходимо) средние Кромоны дозы ИГКС + антилейкотри β 2 - ДД еновые -Теофиллин-SR После достижения контроля в теч. 3 мес по возможност Антилейкотриены и уменьшение объема Кортикостероиды терапии пероральные Низкие дозы (ИГКС) ступень 1: ступень 2: Легкая Интермиттирующая персистирующая ступень 3: Среднетяжелая персистирующая ступень 4: Тяжелая персистирующ ая § Ступень вниз

Средства доставки

Развитие бронхолитической терапии 1960 еβ – агонисты 1980 еβ 2 – агонисты длительного действия

Терапия обострения

Спейсеры 1=Aerochamber; 2=Nebuchamber; 3=Nebuhaler; 4=Volumatic

Небулайзерные ингаляции у детей PARI Junior. BOY S

Макрофаг Каскад аллергического воспаления при Ig. Eопосредованной БА T-клетка Активированная B-клетка (плазматическая клетка) Аллерген B-клетка Выработка Ig. E Анти-Ig. E терапия Кромоны Тучная клетка Антагонисты лейкотриенов Выброс медиаторов Бронходилятаторы Стенка бронха Ингаляционные стероиды (фокус активности)

Немедикаментозные методы лечения n n n n Диетотерапия Респираторная терапия Кинезитерапия Спелеотерапия Фитотерапия Психотерапия Образовательные программы

Первичная профилактика n Проводится в популяции высокого риска сенсибилизации при отсутствии доказанной аллергической сенсибилизации

Рекомендации для детей, имеющих факторы риска развития аллергии/астмы n n n Исключительно грудное вскармливание в течение первых 4 месяцев жизни. При необходимости докорма, рекомендуются гипоаллергенные смеси. Контроль над факторами внешней среды

Пренатальное курение: n n n приводит к уменьшению легочной функции новорожденного; повышает число инфекций дыхательных путей и эпизодов бронхиальной обструкции на 1 -м году жизни; приводит к более ранней манифестации астмы (до 6 лет). Постнатальное пассивное курение: n n n приводит к более ранней сенсибилизации детей к аллергенам помещений; обуславливает повышение уровня бронхиальной гиперреактивности; увеличивает частоту и тяжесть симптомов астмы.

Потенциальные профилактические мероприятия n n Улучшение экологиии Режим дня - Дети первых лет жизни 95% времени проводят в помещении ( «западный стиль жизни» ): n n n к 4 -му месяцу жизни у 50% детей отмечается массивное инфицирование постельных принадлежностей клещами домашней пыли (Custovic A. et al. , 1996); Сенсибилизация к аллергенам помещений возникает в более ранние сроки, чем к пыльце растений. Сенсибилизация к шерсти кошек возникает в более ранние сроки, чем к домашней пыли и шерсти других животных (особенно в семьях, имеющих кошек дома).

Эффективное лечение может избавить от симптомов аллергии и улучшить качество жизни больного