БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ Ассистент кафедры педиатрии № 2 КГМУ Привалова Татьяна Евгеньевна
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА) это хроническое аллергическое воспалительное заболевание бронхов, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы, проявляющееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи и отеком стенки бронхов.
Бронхиальная астма у детей по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г. (на 100000 населения)
• От первых симптомов бронхиальной астмы, до установки диагноза в среднем проходит от 2 до 5 лет • На лечение БА расходуется от 1% до 4% бюджета здравоохранения в различных странах • В России 2/3 от выделяемых на лечение БА средств тратится на неотложную и стационарную помощь
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Общее число больных в мире более 300 млн. человек (5%) • В России (в среднем) – 5% взрослых и 9, 7% детей (3, 7516, 9%) • ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ населения городского (7, 1%) > сельского (5, 7%) • Начало болезни в возрасте: до 10 - 14 лет - 50% ЛЕТАЛЬНОСТЬ в мире – 1, 9 на 100 000 населения, в РФ (на 1994 г. ) – до 0, 2 на 100 000 детского населения, за последние 10 лет отмечена тенденция к увеличению
Факторы повышенного риска смерти от БА 1. Тяжелое течение заболевания с частыми обострениями 2. Повторные астматические статусы в анамнезе 3. Врачебные ошибки: • • • передозировка ингаляционных β 2–агонистов; позднее назначение ИГКС, недооценка степени тяжести БА; отсутствие или неэффективные схемы базисной терапии; отсутствие знаний у больного и членов семьи о заболевании и неотложной терапии приступа 4. Подростковый или ранний детский возраст СМЕРТНОСТЬ от БА в раннем детском возрасте НЕ зависит от СТЕПЕНИ тяжести заболевания 5. Низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи
Документы, регламентирующие подходы к пониманию, диагностике, лечению и профилактике БА • Самым наиболее полным и современным, является рекомендательный документ ВОЗ под названием "Global Initiative for Asthma" ” - проект GINA (Глобальная инициатива по астме), 1993 г. Пересмотры в 1997, 2002, 2004, 2006 гг. Национальный институт здоровья США, Американское торакальное общество, Американская Академия аллергологии и иммунологии, Европейское респираторное общество, национальные организации разных стран, в т. ч. с Российское респираторное общество Русская версия – Национальная программа (консенсус) “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА) (J 45. 0 -J 45. 9) это хроническое аллергическое воспалительное заболевание бронхов, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперрекактивности, которая приводит к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.
Классификация БА 1. По этиологии • Аллергическая (атопическая) – у детей 95% • Неаллергическая (неатопическая) 2. По степени тяжести • Интермитирующая – легкая • Персистирующая: а) легкая, б) средней степени, в) тяжелая 3. По периоду болезни • Обострение • Ремиссия 4. По уровню контроля (GINA 2006 г. ) • Контролируемая • Частично контролируемая • Неконтролируемая
Классификация БА Осложнения БА Легочные: • астматический статус, • спонтанный пневмоторакс, • обширные ателектазы, • легочная недостаточность • обтурационная эмфизема легких • перибронхиальный диффузный пневмосклероз Внелегочные: • легочное сердце • сердечная недостаточность • подкожная эмфизема По МКБ Х 45. 0 Астма. 45. 1 Преимущественно аллергическая астма: аллергический бронхит, аллергический ринит с астмой, атопическая астма, экзогенная аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой. 45. 2 Неаллергическая астма: идиосинкразическая астма, эндогенная неаллергическая астма. 45. 8. Смешанная астма. 45. 9. Неуточненная астма: астматический бронхит, поздно возникшая астма. 46. 0 Астматический статус, острая тяжелая астма.
ЭТИОЛОГИЯ БА – мультфакториальное заболевание 1. • • • Предрасполагающие факторы (внутренние) Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность бронхов Пол Расовая/этническая принадлежность • • 2. Причинные факторы (сенсибилизирующие) бытовые аллергены эпидермальные аллергены животных, птиц, тараканов и др. грибковые аллергены пыльцевые аллергены пищевые аллергены лекарственные химические вещества
ЭТИОЛОГИЯ 3. Факторы, усугубляющие действие причинных факторов • Частые вирусные респираторные инфекции • Патология беременности родов • Атопический дерматит • Искусственное вскармливание • Поллютанты 4. Триггерные факторы Специфические триггеры • контакт с аллергенами • ОРЗ Неспецифические триггеры • Физ. нагрузка • Психоэмоциональный стресс • Изменение метеоситуации • Поллютанты
ПАТОМОРФОЛОГИЯ Острое воспаление Хроническое воспаление Ремоделирование дыхательных путей M Vignola Nice 2001
Макрофаг T-клетка B-клетка Активированная B-клетка (плазматическая клетка) Аллерген Выработка Ig. E Тучная клетка Выброс медиаторов Стенка бронха Бронхоспазм
НЕИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ 2. Участие нервной системы 1. Раздражители, хим. агенты условнобезусловно- изменение реактивности тучных клеток дыхательных путей выделение медиаторой воспаления спазм отек рефлекторно вагусный рефлекс холод, физнагрузки дискриния удушье 4. Недостаток глюкокортикоидов 3. Блокада -адренорецепторов тучные клетки (дегрануляция) синтеза катехолам ПГF 2 5. Гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия 6. Адренергический дисбаланс при активности фосфодиэстеразы активности -адренорецепторов п оступления Са++ в клетку ПГF 2 бронхоспазм
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ • БА – независимо от степени тяжести – является хроническим аллергическим воспалительным заболеванием бронхов • Воспаление бронхов вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы • В результате воспалительного процесса возникают четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Отношение к бронхиальной астме как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение • Атопия, т. е. выработка избыточного количества Ig. E-антител как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим биологическим маркером и предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы
Клиническая картина зависит: 1. От возраста ребенка 4. От периода болезни 2. От вида сенсибилизации 3. От причинного фактора 5. От тяжести течения
Клиническая картина приступа БА 1. В ночное время или предутренние часы 5. Шумное, свистящие дыхание – слышно на расстоянии 2. Сухой кашель с трудноотделяемой мокротой 3. Экспираторная одышка 4. Вынужденное положение 6. Чувство страха
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРИТЕРИИ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля • появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или сочетания этих симптомов • • снижение ПСВ и ОФВ 1
Астматический статус тяжелый, затянувшийся более 6 часов приступ БА, характеризующийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью и резистентностью к бронхолитикам, вследствие функциональной блокады β 2 -адренорецепторов. Причины: массивное воздействие аллергенов, инфекционные болезни, ошибки в лечении БА, стрессы, метеовоздействия. Клиника: I стадия - относительная компенсация, формирование резистентности к симпатомиметикам II стадия - декомпенсация, "немое легкое" III стадия - гипоксическая гиперкапническая кома
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ремиссия – это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. При этом функция легких остается неизмененной. Контроль - это уменьшение или полное отсутствие проявлений БА и восстановление функция легких на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии
Диагностический алгоритм I. Жалобы и анамнез заболевания • • • Эпизодическая экспираторная одышка Чувство сдавления в груди Кашель с трудноотделяемой мокротой Наличие приступов удушья, свистящего дыхания Наличие факторов риска в окружение больного (бытовые условия, вредные привычки и пр. ) Наличие сезонных обострений Зависимость проявления симптомов от времени суток (ночью, рано утром) Наличие сопутствующей патологии (аллергические заболевания) • • •
Диагностический алгоритм II. Объективное обследование III. Дополнительные методы обследования • Лабораторные (определение эозинофилов и общего Ig E, ИФА для определения инфекционных маркеров, аллерген-специфичных АТ класса Ig E; исследование мокроты, кожные пробы) • Инструментальные (исследование ФВД, фибробронхоскопия, рентгенография и/или компьютерная томография грудной клетки) IV. Проба с бронхолитиками V. Консультации смежных специалистов • ФЭГДС+р. Н • Консультация гастроэнтеролога, инфекциониста, фтизиатра
ПИКФЛОУМЕТPИЯ Измерение пиковой cкоpоcти выдоха (ПCВ) важно для больных всеми формами бpонxиальной аcтмы. В норме суточные колебания PEF не более 20%
Классификация БА по степени тяжести Симптомы Степень тяжести интермитиру ющая легкая персистирующая легкая средняя тяжелая Дневные < 1 раза в неделю > 1 раза в неделю, но < 1 раза в день ежедневно Ночные < 2 -х раз в месяц > 2 -х раз в неделю > 1 раза в неделю Частые симптомы Обострения кратковреме Нарушают нные активность и сон Нарушают активность и сон Частые обострения > 80% 60 -80% < 60% < 30% > 30% ОФВ 1 или ПСВ > 80% (от должного) ПСВ или ОФВ 1 Вариабельность < 20%
Определение тяжести обострения БА показатель легкое Среднетяжелое одышка При ходьбе; может лежать При разговоре, кормлении, сидит В покое; положение ортопное речь предложени я Отд. фразы Отд. слова М. б. Уровень бодрствова возбужден ния Участие Обычно нет вспомогат. мышц Обычно возбужден Остановка дыхания ЧДД повышена Обычно есть повышена высокая заторможен Парадоксальн ые движения грудной клетки и брюш. стенки Парадоксальн ое дыхание
Определение тяжести обострения БА показатель легкое Среднетяжелое Свистящие хрипы умеренные громкие ЧСС < 100/мин 100 -120/мин >120/мин ПСВ >80% 60 -80% <60% Ра. О 2 Обычно нет необходимос ти измерять > 60 мм рт. ст. < 60 мм рт. ст Ра. СО 2 < 45 мм рт. ст < 45 мм рт. ст > 45 мм рт. ст > 95% 91 -95% <90% Sa. O 2 Обычно громкие Остановка дыхания отсутствуют брадикардия
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ АСТМЕ • • У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА Дифференциальный диагноз • Обструкция ВДП (респираторный папилломатоз) при младенческой астме • Аспирация инородных тел Муковисцидоз • Туберкулез Аспирационный синдром • Гипервентиляционный синдром Первичные иммунодефициты и панические атаки Врожденные заболевания • Другие обструктивные сердца заболевания легких • Дисфункция голосовых связок Врожденные пороки развития, вызывающие • Альвеолиты и другие необструктивные заболевания сужение интраторакальных легких дыхательных путей Аномалии развития верхних • Тяжелая деформация грудной клетки со сдавлением бронхов дыхательных путей • Застойные пороки сердца Цилиарная дискинезия • Трахео- или бронхомалция
Ведение больных с БА Элиминация и контроль аллергенов Показана по возможности Иммунотерапия Фармакотерапия Эффективна, назначается специалистами, влияет на естественное течение болезни Должна быть безопасной эффективной Образование пациентов Показано всегда Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (5 suppl): S 147.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ GINA 2006: 1. Базисная терапия 2. Симптоматическая (поддерживающая, противовоспалительная) (облегчающая симптомы, средства «скорой помощи» ) • • • Бронходилататоры короткого действия (ингаляционные и пероральные) • Антихолинергические препараты • Препараты теофиллина • ИГКС Антилейкотриеновые Кромоны Анти Ig. E препараты Бронходилататоры длительного действия Комбинированные препараты (ИГКС+ ДДБА)
Препараты базисной терапии Фарм. группа Препарат (активное действующее в-во) Фарм. эффект Ингаляционн ые глюкокортико стероиды • беклометазон • будесонид • флутиказон Противовоспалительный Противоаллергический. При раннем назначении предотвращает ремоделирование бронхов Стабилизаторы мембран тучных клеток • Кромоглициевая кта • Недокромил натрия Противовоспалительный Противоаллергический Но менее выраженный чем у ИГКС Блокаторы лейкотриеновы х рецепторов • Зафирлукаст • Монтелукаст Противовоспалительный Противоаллергический Предупреждает частично бронхоспазм По эффективности уступают низким дозам ИГКС
Препараты базисной терапии Фарм. группа Препарат (активное действующее вво) Фарм. эффект Анти Ig. E препараты • Омализумаб (Ксолар) Прерывает каскад аллергического воспаления на уровне выработки Ig. E β 2–агонисты длительного действия • Сальмотерол • формотерол Предупреждают развитие бронхоспазма Метилксантины (миотропные спазмолитики) • Теофиллины длительного действия • Сальмотерол + Предупреждают развитие бронхоспазма Комбинированн ые препараты Флутиказон (ИГКС+ДДБА) Противовоспалительный Противоаллергический Предупреждает • Формотерол +будесонид бронхоспазм
Препараты «скорой помощи» Фарм. группа Препарат. Средство доставки Побочные эффекты • Сальбутамол • Фенотерол (ДАИ, небулайзер) Тахикардия, тремор, головная боль, раздражительность Антихолинерги • Ипратропия ческие (Мхолиноблокато бромид (ДАИ, небулайзер) ры) Сухость и неприятный вкус во рту β 2 адреномимети к короткого действия Комбинированн ые пр-ты • Фенотерол + Ипратропия бромид (ДАИ, небулайзер) Теофиллин короткого действия Эуфиллин (в любой лекарственной форме) Тахикардия, тремор, головная боль, раздражительность Сухость и неприятный вкус во рту Диспепсические расстройства, тахикардия, нарушение ритма, ухудшение конгетивных функций.
Терапия БА у детей Ступень 5 Ступень 4 Ступень 3 Ступень 2 Ступень 1 (GINA 2006) Добавить к ступени 4: Миним. доза табл. КС и/или анти-Ig. E Средние/высокие ИГК + ДДБА, Средние/высокие ИГКС + ДДБА+ пр. Тео Средние/высокие ИГКС + ДДБА + АЛТП Средние/высокие дозы ИГКС или Низкие дозы ИГКС + ДДБА или Низкие дозы ИГК + пролонгир. Тео или Низкие дозы ИГК + АЛТП Низкие дозы ИГКС или кромоны или АЛТП Короткодействующие ß 2 -агонисты (по необходимости)
GINA 2006: Принципы ступенчатой терапии БА • Лечение БА включает 5 ступеней, в зависимости от объема терапии, необходимого для достижения контроля над БА. На каждой последующей ступени объем терапии (количество препаратов и/или дозы) увеличивается • Для оценки тяжести течения БА требуется длительное время – не менее 6 месяцев. Поэтому, начинать лечение ребенка с БА надо с оценки уровня контроля БА. У детей с частично контролируемой БА при первом обращении (без терапии) лечение обычно начинается со 2 -ой ступени, с неконтролируемой БА – с 3 -4 ступени. • У детей, уже получающих постоянную поддерживающую (базисную) терапию, как правило объем терапии увеличивается на 1 ступень • После достижения контроля над астмой возможно уменьшение объема терапии для достижения минимального, позволяющего сохранить контроль над БА.
GINA 2006: главные изменения • Главным понятием в GINA 2006 стал КОНТРОЛЬ над БА. Это понятие легло в основу диагностики БА и целей лечения. Подчеркивается важное значение выраженности симптомов заболевания и ответ на проводимую терапию. При адекватной терапии контроль над астмой ДОСТИЖИМ! GINA 2006: www. ginasthma. org
КОНТРОЛЬ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ • Минимальное количество или отсутствие дневных симптомов бронхиальной астмы (≤ 2 эпизодов в неделю) • Отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках • Отсутствие ночных симптомов и пробуждений изза БА • Минимальная потребность или отсутствие потребности в бронхолитиках короткого действия • Нормальные или практически нормальные показатели функции легких • Отсутствие обострений БА
ингаляционная терапия в педиатрии
Преимущества ингаляционной терапии • Ингаляции позволяют достичь максимального лечебного эффекта от препарата. • Риск развития нежелательных эффектов от ингаляционных лекарств значительно ниже, чем от таблеток. • Лекарство, попавшее в бронхи после ингаляции, действует быстро - эффект может наступить через несколько секунд после ингаляции. • Большинство средств для ингаляционного лечения выпускаются в виде аэрозоля, пудры и раствора.
Минусы ингаляционной терапии • около 80 -90% (!) ингаляционной дозы, не достигает "места назначения" - мелких бронхов, которые находятся "глубоко" в легких. • Часть аэрозоля оседает в ротовой полости, глотке, трахее и крупных бронхах; часть заглатывается.
Дозированные аэрозольные ингаляторы • В классическом ДАИ под давлением содержатся микро ионизированный препарат в виде суспензии и пропеллент
Ингалятор "Легкое дыхание" самый совершенный дозированный ингалятор. • Активируется при скорости вдоха 20 л/минуту, которую большинство пациентов, в том числе детей и лиц пожилого возраста, обычно способны достичь. При использовании большинства порошковых ингаляторов такой низкой скорости вдоха бывает недостаточно для проведения ингаляции. • Эффективнее порошковых ингаляторов при обострении астмы, ее тяжелом течении. • Прост и удобен в применении, им могут пользоваться дети с 4 -5 лет.
Бебихалер • Спейсер Бебихалер является системой доставки препаратов для ингаляций и помогает младенцам и маленьким детям ингалировать лекарства.
Небулайзеры. Дозы лекарственного препарата, используемые при небулизации, значительно выше, чем при ингаляциях с использованием дозированных ингаляторов.
ВЫБОР УСТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ Начиная с 6 лет ингаляторы, активируемые вдохом (аэрозольные и порошковые являются устройствами выбора)
Распределение порошкового препарата в легких
Порошковые ингаляторы. • препараты для лечения бронхиальной астмы выпускаются в виде порошка-пудры (интал, вентодиск, сальбен, фликсотид, бекодиск, бекломет, пульмикорт, серевент и др. ). Они применяются через специальные устройства - спинхалеры, дискхалеры, изихалеры, турбухалеры, циклохалеры.
Порошковые ингаляторы. • За создание турбухалера шведский инженер Кьел Веттерлин был удостоен нескольких наград на престижных международных выставках.
Как пользоваться Турбухалером?
мультидиск - последнее поколение порошковых ингаляторов • мультидиск - наиболее совершенный из семейства порошковых ингаляторов. Он компактный, его хватает на длительный срок и он хорошо защищен от всевозможных воздействий; сопротивление на вдохе настолько низкое, что позволяет применять диск у маленьких детей.
Ведение больных с БА Элиминация и контроль аллергенов Показана по возможности Иммунотерапия Фармакотерапия Эффективна, назначается специалистами, влияет на естественное течение болезни Должна быть безопасной эффективной Образование пациентов Показано всегда Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (5 suppl): S 147.
АСТМА ШКОЛА Позиция ВОЗ: "Если мы Вас лечим, мы помогаем Вам сейчас, если мы Вас учим, мы помогаем Вам всю жизнь!" Основная цель – повышение эффективности терапии БА у детей и контроль за течением болезни у них посредством образования родителей ребенка или самого пациента-подростка.
КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ АСТМА-ШКОЛЫ 1) здоровье пациента может быть восстановлено только при обеспечении здорового образа жизни 2) психологическая реабилитация должна предшествовать физической 3) необходимы знания основ фармакотерапии и самоконтроля 4) семья — главный этап реабилитации больного
Профилактика БА система комплексных мер, направленная на: • предупреждение возникновения заболевания, • предупреждение обострения болезни • уменьшение неблагоприятных последствий заболевания
Профилактика БА • Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование Ig E-антител • Вторичная профилактика - это профилактика БА у детей с отягощенным аллергоанамнезом, и/или имеющих другие аллергические заболевания • Третичная профилактика направлена на улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.
Бронхиальная астма К сожалению. . . • Астма – одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире, распространенность которого растет, особенно у детей К счастью. . . • Астму можно лечить и контролировать. • Почти все пациенты могут: – не иметь симптомов ни ночью, ни днем – предотвращать тяжелые приступы – минимально/ или не использовать риливеры (препараты, снимающие симптомы) – жить активной продуктивной жизнью – иметь нормальную/ или почти нормальную функцию легких
БЛАГОДАРЮ ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ…
Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ Ассистент кафедры педиатрии
БА, Лекция 4 курс.ppt