Скачать презентацию Бронхиальная астма у детей 25 01 2012
Бронхиальная астма-интерны.ppt
- Количество слайдов: 126
Скачать презентацию Бронхиальная астма у детей 25 01 2012
Скачать презентацию Бронхиальная астма у детей 25 01 2012
Бронхиальная астма у детей 25. 01. 2012
Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей (ДП), которое проявляется: q полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие: ü спазма гладкой мускулатуры бронхов, ü отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетками, ü гиперсекреции слизи, ü утолщения базальной мембраны q эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди: груди ü воздействие специфических триггерных факторов ü возникают преимущественно в ночное время или ранним утром ü обратимы (спонтанно или при лечении) q гиперреактивностью дыхательных путей. МКБ-10: J 45 Астма; J 46 астматический статус (status asthmaticus)
Эпидемиология БА 1. Распространенность БА в РФ (ISAAC - International Study of Asthma and Allergy in Childhood -1993 -2004 гг. ) Москва - 16, 9%, Иркутск - 10, 6%, Новосибирск - 11, 1%, Томск - 11, 4%. Установлен диагноз - 3, 75% детей.
Факторы риска БА ЭНДОГЕННЫЕ (ВНУТРЕННИЕ) ФР: 1. Генетическая предрасположенность (комплексный эффект 100 -150 генов) к: § атопии (от греч. atopia – странность, чужеродность, «не на месте» ) – генетически обусловленная склонность к выработке избыточного количества Ig. E в ответ на низкие дозы аллергенов окружающей среды (у 80 -90% детей с БА). гиперреактивности бронхов (ген хоромосомы 5 q) § 2. 3. Пол (дошк. – чаще мальчики, взрослые – чаще женщины) 4. Расовая, этническая принадлежность, Ожирение которые в сочетании с различными экзогенными факторами приводят к клинической манифестации заболевания
Экзогенные (внешние) ФР, способствующие развитию БА у предрасположенных к ней детей: 1) Аллергены: • • Клещевые (из рода Dermatophagoides и рода Euroglyphus) Эпидермальные (слюна, моча, шерсть, слущенный • Грибковые (плесневые и дрожжевые грибы рода Alternaria, эпителий кошек, собак, грызунов; пух, перо, экскременты птиц; аллергены тараканов) Aspergillius, Candida, Penicillium, Cladosporium). • Пыльцевые: деревьев и кустарников (береза, ольха, лещина, или орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т. д. ), злаковых трав (дикорастущих – тимофеевка, ежа, райграс, овсяница, мятлик, лисохвост, костер, пырей, культивируемых рожь, греча, пшеница и т. д. ), сорных трав (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь, лютик и др. ) Пыльцевая БА часто + поллиноз (аллергический ринит и/или конъюнктивит)
2) Табачный дым (пассивное и активное курение, курение матери во время беременности) 3) Воздушные поллютанты: • Внешние П. (комплекс частиц SO , O 3 и окислы азота, 2 образующиеся из продуктов сгорания угля на ТЭЦ, выхлопные газы, особенно продукты сгорания дизельного топлива, промышленные поллютанты – формальдегид, Cr, Ni) • П. помещений (оксид азота, оксид и диоксид углерода, формальдегид - газовые плиты, печное отопление, некачественные строительные и отделочные материалы, из-за которых выделяются вредные летучие органические соединения) 4) Респираторные инфекции (вирусы -RS, парагрипп, бактерии - Mycoplasma и Chlamydia)
5. Другие инфекции (↓↑) 6. Социально-экономический статус = образ жизни (питание, доступность мед. помощи, пассивное курение) 7. Число членов семьи (↑ членов -↓ риск) • Диета ( «+» - грудное вскармливание, фрукты, богатые вит. С, витамины, антиоксиданты и ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты, «-» - пищевая аллергия, пряности, пищевые консерванты и красители, ↑ поступление n-6 -полиненасыщенной жирной кислоты - в составе маргарина и растительных масел ) 5. Перинатальные факторы (недоношенность, ППЦНС, молодой возраст матери, многоплодная беременность, замедленное ФР и ↓ масса тела, перинатальная асфиксия)
Экзогенные ФР, провоцирующие обострение БА (триггеры) • • Домашние и внешние аллергены Поллютанты Респираторные инфекции Физическая нагрузка (бронхоспазм развивается вследствие повышения гиперреактивности бронхов, изменения температуры, влажности и осмолярности секрета ДП как результат гипервентиляции при ФН) • Неблагоприятные изменения погоды (низкие температуры, высокая влажность, жара, резкие перепады атмосф. давления, гроза) • Пища, пищевые добавки • Чрезмерные эмоциональные нагрузки, психологические ф-ры (гипервентиляция и гипокапния → сужение бронхиального дерева → обострение БА) • Курение
Патогенез БА • Основа патогенеза БА - хроническое воспаление бронхов. • Воспаление бронхов является главной отличительной чертой бронхиальной астмы и характеризуется дисплазией и десквамацией эпителия, увеличением числа бокаловидных желез, миграцией воспалительных клеток и продукцией различных медиаторов. • Воспалительный процесс затрагивает все структуры стенки бронха: эпителиальный покров, базальную мембрану, бронхассоциированные лимфоидные узлы, сосуды, гладкие мышцы. • Длительное воспаление → структурным изменениям стенки дыхательных путей, гипертрофии гладких мышц, утолщению базальной мембраны, снижению эластичности сосудов, отложению коллагена, изменению соотношения эпителиальных и бокаловидных клеток в пользу последних. Воспаление носит персистирующий характер и сохраняется в интервалах между обострениями. • Структурные изменения (remodeling) в дыхательных путях характерны уже для взрослых.
бронхоспазм, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизи повышенная проницаемость сосудов
Патогенез БА • Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья. • Ранняя астматическая реакция опосредуется гистамином, лейкотриенами и проявляется сокращением гладкой мускулатуры дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отеком слизистой оболочки (через неск. мин после контакта с аллергеном и длится 30 -40 мин). • Поздняя астматическая реакция развивается в виде ухудшения бронхиальной проходимости после некоторого улучшения у каждого второго больного бронхиальной астмой (через 3 -12 часов). Лимфокины и другие гуморальные факторы вызывают миграцию лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов и приводят к развитию поздней астматической реакции. Медиаторы, продуцируемые этими клетками, способны повреждать эпителий дыхательных путей, поддерживать или активировать процесс воспаления, стимулировать афферентные нервные окончания. Центральную роль в регуляции локальной эозинофилии и появлении избытка lg. Е играют Т-лимфоциты. В промывной жидкости бронхов у больных с атопической астмой повышено количество Т-хелперов (СD 4+ - клетки).
Клиника и диагностика БА у детей КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: • диагностика бронхиальной астмы у детей строится, главным образом, на основании данных анамнеза и оценки клинических симптомов; • у детей старше 6 лет необходимы исследование ФВД и оценка бронхиальной реактивности; • оценка результатов аллергологического обследования может помочь в выявлении причинно-значимого аллергена, провоцирующего развитие БА у конкретного пациента; • с практической точки наиболее важно оценить тяжесть и контроль заболевания - это определяет тактику терапевтических мероприятий; • исключительно важна своевременная диагностика БА, в т. ч. легких ее форм, которые зачастую остаются недиагностированными; • при диагностике бронхиальной астмы важно исключить иные причины бронхиальной обструкции, особенно у детей раннего возраста.
Диагностика бронхиальной астмы у детей строится на основании оценки данных анамнеза, жалоб и клинических симптомов, а также данных дополнительных исследований.
Анамнез: • наличие наследственной отягощенности по БА или другим атопическим заболеваниям • наличие сопутствующих аллергических заболеваний (АД, аллергического риноконъюнктивита и т. д. ) у ребенка в настоящее время или в анамнезе • наличие кашля, усиливающегося преимущественно в ночное время; рецидивирующих свистящих хрипов; повторных эпизодов затрудненного дыхания; чувства стеснения в грудной клетке, эпизодов бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой • наличие в анамнезе повторных эпизодов бронхиальной обструкции, особенно протекающих на фоне нормальной температуры; • ухудшение состояния в дневные, ночные или предутренние часы при воздействии аллергенов или триггеров. • Возможность изменения выраженности симптомов в течение суток и в течение года (сезонность) в зависимости от спектра сенсибилизации. • Исчезновение симптомов при устранении контакта с аллергеном (эффект элиминации), улучшение состояния после применения бронхолитиков.
• • • Клинические симптомы в период обострения БА: навязчивый сухой непродуктивный кашель, экспираторная одышка, диффузные сухие свистящие хрипы, иногда в сочетании с разнокалиберными влажными хрипами в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука нередко - вынужденное положение (ортопноэ), бледность кожных покровов нарушение самочувствия симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы Клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток. Следует обсудить весь набор симптомов за последние 3– 4 мес, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение двух предшествующих недель. В стадии ремиссии патологическая симптоматика может отсутствовать.
Клинические симптомы Появление или усиление симптомов: - после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами); - при контакте с триггерами (химическими аэрозолями, табачным дымом, резкими запахами); - при перепадах температуры окружающей среды; - при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей; - при сильных эмоциональных нагрузках; - при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, обычно развивающийся через 5 -10 минут после прекращения нагрузки (редко - во время нагрузки), который самостоятельно проходит в течение 30 -45 минут).
Особенности клиники и диагностики БА у детей раннего возраста (1) Факторы риска: • в/утробные (проф. вредности, курение, неправильное питание матери) + пищевые • бытовые • пыльцевые (с 2 -3 -4 -х лет) В настоящее время часто имеет место полисенсибилизация.
Особенности клиники и диагностики БА у детей раннего возраста (2) Неблагоприятный фон для раннего развития БА ППЦНС вследствие патологического течения беременности и родов, анте- и интранатальной гипоксии плода, родовых травм. У детей раннего возраста основным критерием тяжести заболевания – практически постоянное наличие (персистирование) симптомов БА. У детей с интермиттирующим (редкие эпизоды) течением заболевания следует поставить диагноз тяжелой или легкой формы заболевания в зависимости от того, в какой медицинской помощи они нуждаются (системные ГК, госпитализация).
Особенности клиники и диагностики БА у детей раннего возраста (3) У большинства детей появлению первых типичных приступов экспираторной одышки предшествуют: • проявления АД • острые аллергические реакции на различные пищевые продукты, медикаменты (в виде экзантем, крапивницы, отеков Квинке), • повторные респираторные заболевания, протекающие без интоксикации и гипертермии, но с выраженными катаральными явлениями (респираторная аллергия) → неадекватное назначение а/биотиками → лекарственная сенсибилизация Часто приступы БА провоцируются ОРВИ
Особенности клиники и диагностики БА у детей раннего возраста (4) Приступы обструкции развиваются в любое время суток и клинически проявляются: • экспираторной или смешанной с преобладанием экспираторного компонента одышкой с втяжением уступчивых мест грудной клетки, ее эмфизематозным вздутием, • навязчивым (иногда до рвоты) сухим или малопродуктивным влажным кашлем, • диффузными сухими хрипами в легких, а также распространенными разнокалиберными влажными хрипами, сохраняющимися длительно, в течение 5– 10 дней и более. • Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии, • выражена бледность кожи, • отмечаются цианоз носогубного треугольника, акроцианоз.
Особенности клиники и диагностики БА у детей раннего возраста (5) В связи с анатомо-физиологическими особенностями детей раннего возраста (узкий просвет бронхиального дерева, слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кровеносных и лимфатических сосудов) на первое место выступает воспаление слизистой оболочки бронхов, ее отек и гиперсекреция слизи ( «влажная астма» ), а не бронхоспазм; приступы имеют меньшую остроту и б ольшую продолжительность. Часто выставляются диагнозы: ОРВИ, бронхо-обструктивный синдром, Рецидивирующий обструктивный бронхит
Совокупные клинические критерии дифференциальной диагностики Признаки БА Обструктивный бронхит Старше 1 года Младше 1 года Появление бр/обстр. снд с 1 -го дня с 3 -го дня и позже Эффект бр/литической терапии Высокий Умеренный 2 и более раз Впервые или ранее однократно Наслед. отягощ-ть по алл. заб-м есть нет Наличие др. атоп. заб-й есть нет Возможны Выражены Возраст начала Повторяемость бр/обстр. снд Катаральные явления
Диагностика БА 1. Оценка функции внешнего дыхания (ФВД): • у детей старше 6 лет является обязательным для диагностики и оценки степени тяжести и контроля БА Показатели определяются в зависимости возраста, от пола, роста и веса пациента.
Спирометрия включает измерение объёмных и скоростных показателей дыхания. Выполняются следующие виды спирометрических проб: • спокойное дыхание; • форсированный выдох; • максимальная вентиляция лёгких; • функциональные пробы (с бронходилататорами, провокационные - с физической нагрузкой, лекарственные и т. п. )
Спирометрия Основные показатели, оцениваемые при проведении спирометрии • ЖЕЛ — разница между объёмами воздуха в лёгких при полном вдохе и полном выдохе. • ФЖЕЛ — разница между объёмами воздуха в лёгких в точках начала и конца маневра форсированного выдоха. • ОФВ 1 — объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха. • Отношение ОФВ 1/ЖЕЛ, выраженное в процентах - индекс наличия или отсутствия ухудшения проходимости дыхательных путей. • ПОС — пиковая объемная скорость. Максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха. • МОС — мгновенные объемные скорости воздушного потока в момент выдоха определенной доли ФЖЕЛ (25, 50 и 75 % ФЖЕЛ). В заключении указывается ЖЕЛ и отсутствие или наличие нарушения проходимости дыхательных путей (легкое, умеренное значительное). Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, что учитывается при установлении тяжести заболевания
Спирометрия Таблица № 1 Градации нормы и снижение основных параметров спирограммы в % от долженствующей величины для детей до 18 лет. (Клемент Р. Ф. , Зильбер Н. А. , 1994) Показатели ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ 1 ПОС МОС 25 МОС 50 МОС 75 СОС Границы нормы 79, 3 -112, 6 78, 1 -113, 3 78, 1 -113, 6 72, 0 -117, 0 71, 7 -117, 2 71, 5 -117, 3 61, 2 -123, 6 59, 7 -124, 5 Легкое 66, 8 67, 6 67, 3 54, 9 54, 7 51, 1 44, 5 38, 6 Градации снижения Умеренное Значительное 60, 6 54, 4 62, 4 57, 2 61, 9 56, 5 46, 4 37, 8 46, 2 37, 7 40, 9 30, 7 36, 1 27, 8 28, 1 17, 5
Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ)– важный метод диагностики и последующего контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет с целью ежедневного объективного мониторинга течения БА Выполняется в положении стоя. Делается максимальный вдох, а затем максимально быстрый выдох Выполняется трижды, и максимальное значение выбирается в качестве исходного, с которым сравниваются все дальнейшие измерения. Для определения нормативов ПСВ существуют таблицы, рассчитанные в зависимости от возраста и роста пациентов. Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей ПСВ, а в случае приема бронхорасширяющих препаратов – утром до и вечером до их использования.
Пикфлоуметрия • Вариабельность ПСВ – важный критерий тяжести и стабильности состояния, так как она коррелирует с гиперреактивностью дыхательных путей. • Вариабельность ПСВ рассчитывают по суточным и недельным разбросам утренних и вечерних показателей. Суточная вариабельность ПСВ = ПСВу – ПСВв 0, 5 (ПСВу + ПСВв) × 100%. Недельная вариабельность ПСВ = ПСВу max – ПСВвmin 0, 5 (ПСВу max + ПСВв min) × 100%.
Бронхофонография • метод исследования дыхательной системы, основанное на объективном компьютерном анализе частотно-амплитудных характеристик дыхательных шумов. • Фиксируется и оценивается интенсивность акустического феномена дыхания, связанного с усилением турбулентности воздушных потоков по респираторному тракту (акустический компонент работы дыхания — АКРД).
• • Выделяются три зоны частотного спектра: 200 -1200 Гц (низкочастотный диапазон), >1200 -5000 Гц (среднечастотный диапазон), >5000 -12600 Гц (высокочастотный диапазон). Зона высоких частот (выше 5000 Гц) отражает обструктивные изменения в нижних дыхательных путях и коррелирует со звуковыми характеристиками сухих хрипов.
Диагностика 2. Исследование газов крови и кислотно -основного состояния (при тяжелых приступах для определения мер интенсивной терапии). Степень артериальной гипоксемии коррелирует с тяжестью обструкции дыхательных путей. При легких и умеренных приступах возникает гипокапния за счет возрастания интенсивности дыхания. Увеличение PCO 2 указывает на тяжелую обструкцию, мышечную слабость, альвеолярную гиповентиляцию.
Диагностика 3. Аллергологическое обследование • кожные пробы (скарификационные или уколочные – pricktest) , • определение специфических Ig. E-антител в сыворотке крови. Эти исследования дают возможность подтвердить аллергическую природу заболевания, определить спектр сенсибилизации и выявить причинные факторы для разработки лечебнопрофилактических мероприятий и контроля факторов окружающей среды
Диагностика 4. ОАК –эозинофилия 5. Мокрота – эозинофилы, спирали Кушмана (спиралеобразные слепки мелких бронхов, содержащиеся в густой вязкой мокроте) 6. Рентгенологическая картина в периоде обострения – признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции. Возможно развитие ателектазов и эозинофильных инфильтратов (имитируют пневмонию)
Классификация БА
Если пациент уже получает базисное лечение, тяжесть бронхиальной астмы должна определяться имеющимися клиническими признаками с учетом характера и доз ежедневно принимаемых лекарственных препаратов.
Течение бронхиальной астмы носит волнообразный характер с периодами (фазами) обострения и ремиссии. 1. Обострение: • Приступ бронхиальной астмы – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя ПСВ (табл. 6. 3). • Затяжное течение приступного периода - длительное затруднение дыхания (дни, недели, месяцы), во время которого могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной степени тяжести. Чаще при неадекватном лечении. 2. Период ремиссии: • «полная» – при достижении контроля • «неполная» – при сохранении минимальных симптомов без ограничения жизнедеятельности. Клиническая или клинико-функциональная ремиссия может быть также спонтанной или медикаментозной.
Осложнения бронхиальной астмы: • ателектаз легких, • медиастинальная и подкожная эмфизема, • спонтанный пневмоторакс, • эмфизема легких, • легочное сердце.
• Таким образом, при решении вопроса о тяжести болезни следует учитывать анамнез (частоту, тяжесть и длительность приступов удушья и их эквивалентов, объем и эффективность терапии), а также данные физикального и функционального исследования.
Мониторирование бронхиальной астмы у детей Цель - постоянное наблюдение за детьми, больными БА для : • контроля течение заболевания • эффективности проводимой терапии • своевременной коррекции лечения. Бронхиальная астма является хорошо контролируемой, когда : • дневные симптомы ≤ 2 р/нед (не более одного раза ежедневно) • нет ограничений активности из-за симптомов БА; • ночные симптомы ≤ 1 раз в месяц (0– 2 р/мес старше 12 лет); • использование препаратов неотложной терапии ≤ 2 р/нед • нормальная функция легких • 1– 2 обострения за прошедший год.
Оценка течения бронхиальной астмы у детей проводится при посещении врача на основании: • опроса больных, • характера клинических проявлений • исследования функционального состояния внешнего дыхания • дневника пациента.
Больные дети и их родители: • должны быть хорошо информированы о течении заболевания и признаках болезни, • уметь распознавать обострение заболевания, • оценивать выраженность соответствующих симптомов (кашель, одышка, свистящие хрипы, характер сна и др. ), • анализировать влияние факторов окружающей среды на течение заболевания. В каждом случае врач должен выдать больному индивидуальный план его действий в период обострения и на перспективу.
Для того чтобы помочь пациенту ориентироваться в оценке своего состояния, была разработана методика с использованием принципа «светофора» в оценке ПСВ с помощью пикфлоуметрии. В соответствии с нею врач на графике пациента обозначает: • зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% от должных), • желтым цветом – ПСВ в пределах 60– 80% от должных значений • красным цветом – менее 60%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с индивидуальным планом. «Красная зона» – сигнал тревоги, являющийся показанием к приему препаратов для экстренной помощи и незамедлительному обращению к врачу.
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ Цель лечения БА - достижение стойкой ремиссии и высокого качества жизни пациента вне зависимости от тяжести заболевания; Основные направления в терапии бронхиальной астмы у детей: • устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия); • превентивная длительная фармакотерапия; • фармакотерапия острого периода; • аллергенспецифическая терапия; • реабилитация; • обучение пациентов; Терапия направлена на: • устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, • уменьшение гиперреактивности бронхов, • восстановление бронхиальной проходимости • предупреждение структурной перестройки стенки бронхов;
Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия – основные причины тяжелого течения и смертности от бронхиальной астмы Выбор лечения определяется тяжестью течения и периодом бронхиальной астмы, но в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения При фармакотерапии бронхиальной астмы рекомендуется «ступенчатый» подход, который включает в себя увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженности клинических симптомов Успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими.
Программа ведения больного ребенка с бронхиальной астмой включает: • устранение воздействия причинных факторов (элиминация); • разработка индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии; • разработка индивидуальных планов купирования обострений; • мониторинг состояния больного ребенка с периодическим исследованием показателей ФВД и/или данных ПФМ и дневника симптомов; • просвещение и обучение больных детей и членов семьи, профилактика прогрессирования заболевания.
Устранение воздействия причинных факторов (элиминация) Мероприятия для снижения воздействия аллергенов клещей домашней пыли: • снижение влажности в жилых помещениях с помощью соответствующего оборудования, • адекватная вентиляция жилища, обеспечивающая снижение влажности в доме до 50% и ниже; • регулярная стирка постельного белья (1– 2 р/нед) при t 55– 60°С; • использование чехлов из непроницаемых для клещей тканей; • применение для уборки жилища вакуумных пылесосов; • замена ковров и ковровых покрытий на легко моющиеся линолеум или паркет, гардин и занавесок в спальне на моющиеся жалюзи, мебели с тканевым покрытием на моющуюся кожаную или виниловую; • устранение мягких игрушек из спальни, при необходимости их стирка в горячей воде 55– 60°С или замораживание в морозильной камере.
Мероприятия по элиминации тараканов: • уничтожение тараканов с помощью соответствующих инсектицидов; • блокирование мест их обитания (шпаклевание трещин в стенах, потолках, полах); • устранение доступа насекомых к остаткам пищи; • мытье пола водой с детергентами для устранения загрязненности и аллергенов. Мероприятия по снижению пищевой аллергии: • полностью избегать тех пищевых продуктов, роль которых доказана клинически и результатами аллергологического обследования в развитии бронхиальной обструкции.
Мероприятия по уменьшению контакта с пыльцой: • проветривание помещений в те часы, когда концентрация пыльцы в воздухе наименьшая (например, вечером) и закрывание окон днем в пик поллинации; • ношение солнцезащитных очков для уменьшения • попадания пыльцы на слизистую глаз; • исключение контактов с травой, сеном, участия в • сезонных сельхозработах; • проведение в квартире ежедневной влажной уборки; • исключение из питания пищевых продуктов с перекрестной аллергенной реактивностью; • отказ от использования для лечения фитопрепаратов, применения растительных косметических средств (мыло, шампуни, кремы, бальзамы и т. п. ).
Мероприятия по уменьшению контакта с аллергенами домашних животных: • если возможно, найти для домашнего животного другого владельца и не заводить новых домашних животных; • после удаления животного из квартиры провести неоднократную тщательную уборку помещения для полного удаления следов слюны, экскрементов, перхоти, шерсти животного (симптомы БА исчезают через 6 мес после удаления животного); • ковры, матрацы, покрытия подвергать регулярной вакуумной чистке; • не посещать цирк, зоопарк и дома, где есть животные; • не пользоваться одеждой из шерсти, меха животных.
Мероприятия по устранению контакта с аллергенами грибов: • использовать осушители воздуха для помещений с повышенной (более 50– 60%) влажностью; • использовать обогреватели, кондиционеры, вентиляторы для создания оптимальной влажности; • использовать противогрибковые средства для обработки поверхностей в ванной комнате и других помещениях для уничтожения грибов; • заменить ковровые покрытия и обои на легко моющиеся материалы; • незамедлительно устранять любые протечки воды в доме для предотвращения высокой влажности и появления пятен плесени; • не принимать участие в садовых работах осенью и весной, так как лежалые листья и трава служат источником плесневых грибков в воздухе
Мероприятия по уменьшению воздействия поллютантов: • устранять активное и пассивное курение; • проводить адекватную вентиляцию и применять вытяжные устройства, позволяющие снизить концентрацию оксида и диоксида азота, оксида и диоксида углерода, бытовых аэрозолей; • не проводить ремонт помещений в присутствии детей; • в периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха (смог) в результате погодных и атмосферных условий стремиться оставаться дома в чистом, хорошо кондиционируемом помещении.
Терапия БА • Базисная • В момент приступа
Базисная терапия БА • Постоянно, длительно для купирования аллергического воспаления в слизистой оболочке ДП, профилактики обострений. • Индивидуально с учетом тяжести БА на момент осмотра • > 6 лет – под контролем спирометрии
Средства базисной (противоспалительной) терапии: • • ГКС (ингаляционные и системные); антагонисты лейкотриеновых рецепторов; пролонгированные β 2 -агонисты в комбинации с ИГКС; кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия); пролонгированные теофиллины; антитела к Ig. E; аллергенспецифическая иммунотерапия. Объем базисной терапии определяется: • тяжестью и уровнем контроля бронхиальной астмы, • возрастом больных детей • характером сопутствующей патологии.
Ингаляционные ГКС • выраженная противовоспалительная активность - подавляют острое и хроническое воспаление • Приводят к обратному развитию воспаления в слизистой оболочке бронхов, уменьшению их гиперреактивности → урежение приступов БА (снижение частоты обострений и частоты госпитализаций) → достижение ремиссии. • Доза ИГКС - по тяжести заболевания → достижение контроля → ↓ до min поддерживающей дозы
Побочные эффекты (редки): кандидоз полости рта (< 5%) дисфония ощущение раздражения в горле, кашель, чихание, редко – парадоксальный бронхоспазм.
Беклометазон (беклазон Эко, кленил джет, беклазон Эко Легкое Дыхание) • • Дозированный аэрозоль – 50 -100 -200 мкг Терапевтический эффект на 5– 7 день. Т 1/2 - 15 ч. с 4 лет - 2– 4 р/сутки.
Будесонид Порошок для ингаляций: • Турбухалер (1 доза – 100 -200 мкг) • Новолайзер (1 доза – 200 мкг) с 6 лет в 1– 2 приема. Суспензия (пульмикорта) - ингаляции через небулайзер или маску. с 6 - месячного возраста в дозе 0, 25– 0, 5 мг 1– 2 раз/сут
Флутиказона пропионат (фликсотид) • дозированный аэрозоль для ингаляций по 50, 125 и 250 мкг на 1 ингаляцию > 1 года - 2 р/сут. Для детей раннего возраста используют дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером.
ИГКС можно комбинировать с: • Β 2 агонистами длительного действия (сальметерол, формотерол) • с антагонистами лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) • с пролонгированными теофиллинами
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов • Для базисной терапии БА легкой и средней тяжести • При сочетании БА + аллергический ринит • Не назначается для купирования приступов • Комбинир. терапия с ИГКС • Эффективны у больных с непереносимостью аспирина и других НПВС, при бронхоспазме, провоцируемом физической нагрузкой, холодом • ↓ частоту обострений БА, обусловленных ОРВИ • Противоспалительное и бронхорасширяющее действие
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов селективно ингибируют Cys. LT 1 -рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (LTC 4, LTD 4, LTE 4) эпителия дыхательных путей Монтелукаст (сингуляр) - Мерк Шарп и Доум Б. В. , Нидерланды, табл. : • 2 -5 лет – 4 мг/сут (жеват. табл. ) • 6 -14 лет - 5 мг/сут (жеват. табл. ) • > 14 лет - 10 мг/сут вечером Зафирлукаст (Аколат) Astra. Zeneca UK Ltd, Великобритания, табл. : > 12 лет - 20 мг 2 раза в сутки (за 1 час до или через 2 часа после еды) еды
Ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия Фармакологическое действие: • расслабляют гладкую мускулатуру бронхов • усиливают мукоцилиарный транспорт • при длительном применении - небольшое противовоспалительное действие (↓ сосудистой проницаемости, ↓ выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов, ↓ бронхиальной гиперреактивности) Длительность действия – до 12 час В комбинации с кромонами или ИГКС При ФН
Сальметерол (Серевент, Glaxo Wellcome Operations, Великобритания) – частичный агонист β 2. в дозе 50 мкг расширение бронхов через 10– 20 мин. ДАИ по 25 мкг: с 4 -х лет -1 -2 дозы (25 -50 мкг)* 2 р/д Формотерол (Зафирон, Атимос; Оксис Турбухалер; Форадил; Форадил Аэролайзер; Формотерол Изихейлер; Формотерола фумарат) – полный β 2 агонист Быстрое начало действия - 1– 3 мин, max -30 -60/мин Форма выпуска: порошок для ингаляций дозированный 12 мкг/доза - 120 доз Дети с 5 лет по 12 мкг * 2 р/д или за 15 мин до провоцирующего ф-ра (физическая нагрузка)
Комбинированная терапия • ИГКС + β 2 адреномиметик длительного действия = синергизм действия = высокая терапевтическая эффективность. • Свободная комбинация монокомпонентов • Фиксированная комбинация (серетид, симбикорт)
Будесонид + формотерол (симбикорт турбухалер, Astra. Zeneca, Щвеция). • ДПИ по 160 мкг будесонида/4, 5 мкг формотерола или 80 мкг будесонида/4, 5 мкг формотерола. • 6 -12 лет 80 мкг/4, 5 мкг, • 12 -17 лет 80 мкг-160/4, 5 мкг по 1– 2 ингаляции 1– 2 раза в сутки. • Бронхолитическое действие через 1– 3 мин до 12 ч.
Флутиказон + салметерол (серетид, Glaxo. Smith. Kline, Великобритания) Формы выпуска: • порошковый ингалятор Мультидиск: 1 доза - 50 мкг салметерола ксинафоата + 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата; • ДАИ: 1 доза - 25 мкг салметерола ксинафоата + 50, 125 или 250 мкг флутиказона пропионата. Доза салметерола не более 100 мкг/сут. С 4 -х лет - 2 ингаляции 2 раза/сут
Кромоны • Используют в лечении БА легкого персистирующего течения в качестве стартовой терапии, при неэффективности кромонов в течение 4 -8 недель следует перейти на ИГК. • Высокий профиль безопасности этих препаратов
Кромоглициевая кислота = кромогликат натрия (интал, кромогексал и т. д. ) • предотвращает развитие ранней и поздней фазы аллергенспровоцированной бронхообструкции, ↓бронхиальную гиперреактивность, предупреждает бронхоспазм, вызванный ФН, холодным воздухом и SO 2, ингаляцией аллергена. Форма выпуска препарата • Аэрозоль для ингаляций доз 1 мг/доза; 5 мг/доза • Р-р для ингаляций 1% - 2, 0 мл (20 мг в амп) * 4 р/д 1 доза — 1 мг: с 5 лет — по 2– 10 мг 4 раза в сутки. 1 доза — 5 мг: по 5– 10 мг (1 -2 ингаляции) 4 раза в сутки. Продолжительность действия – 5 ч. Эффективность препарата оценивается через 2 нед
Недокромил натрия (Тайлед) • п/воспалительный эффект за счет: подавления активации и высвобождения БАВ из э/ф, н/ф, тучных клеток, м/ц, м/ф и т/ц, восстановления функциональной активности реснитчатых клеток, ингибирования бронхоспазм при ингаляции аллергена, воздействовия на нейрогенное воспаление в бронхах. ДАИ: старше 2 лет препарат 2 -4 -8 мг * 2 -4 р/сут. Оценка действия препарата 2– 4 нед от начала лечения.
Пролонгированные теофиллины (теопек, теотард) • П/воспалительный эффект за счет: препятствия синтеза и высвобождения БАВ из клеток «воспаления» , ↑ количества КС рецв + расслабление гладкой мускулатуры бронхов. • В комплексе п/воспалительной терапии легкой формы БА для предупреждения возникновения приступов БА, особенно ночных. • Избегать до 1 года (трудно титровать дозы) • Суточная доза 12– 15 мг/кг, для больных с тяжелым течением БА - 11– 12 мг/кг массы тела.
Антитела к Yg E (омализумаб - ксолар) • связывает свободноциркулирующие Ig. E и предотвращает их взаимодействие с рецепторами на поверхности тучных клеток и б/ф → снижается уровень свободного Ig. E • у детей 12 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой атопической БА, симптомы которой недостаточно контролируются применением ИГКС. • В виде п/к инъекций 1 или 2 р/мес
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) • с целью достижения терапевтического эффекта и защиты организма от воздействия причинно-значимых аллергенов • предотвращает развитие других видов сенсибилизации • подкожное (ПКИТ), сублингвальное (СЛИТ) и эндоназальное введение • лергена
• АСИТ проводится только детям с доказанной Ig. E зависим бронхиальной астмой и выявленной сенсибилизацией к определенным видам аллергенов; • После достижения контроля над заболеванием; • В дни проведения АСИТ у пациентов не должно быть клинических симптомов бронхиальной астмы и ОФВ 1 меньше 80% от должных величин; • с 3 -летнего возраста; • в отделении с имеющейся палатой интенсивной терапии. • После инъекции ребенок должен наблюдаться в течение 30 мин врачом. • информирование детей и родителей о возможных побочных реакциях; • проводится врачом-аллергологом, имеющим специальную подготовку. • высокое качество аллергенов/аллергоидов для лечения Противопоказания: • обострение болезни, • ОРЗ и другие инфекционные заболевания, • сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (за болевания почек, печени, сердца, сахарный диабет и др. эндокринная патология).
СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД В ТЕРАПИИ БА • или объема терапии в зависимости от достигаемого эффекта, контроля симптомов заболевания. • Через 3 мес после достижения клиникофункциональной ремиссии объем терапии м. б. на ступень ↓, при недостаточном контроле объем терапии ↑ увеличивается на ступень. Основной принцип у детей – использование эффективных и безопасных препаратов и подбор min эффективной дозы ИГКC.
Легкая интермиттирующая бронхиальная астма (1 -я ступень) • Обычно не нуждаются в базисной терапии. • В периоды обострения заболевания - короткие курсы (2– 3 мес) кромонов или антагонистов лейкотриеновых рецепторов. • При возникновении симптомов β 2 - агонисты короткого действия. • При регулярно сохраняющейся потребности в β 2 агонистах объем базисной терапии ↑ до 2 -й ступени. • При тяжелом обострении - короткий курс системных ГКС, а затем вести как с персистирующей БА средней или тяжелой степени (3 -4 я ступень). • При комбинации с аллергическим ринитом базисная терапия включает антагонисты лейкотриеновых рецепторов или добавляются в терапию антигистаминные препараты 2 поколения, топические (назальные) кромоны или назальные спреи ГКС.
Легкая персистирующая БА (2 -я ступень) • Базисная монотерапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов или кромонами на 3 мес. • по требованию - быстродействующие β 2 агонисты • возможна комбинация кромонов с β 2 агонистами длительного действия или пролонгированными теофиллинами. • При недостаточном эффекте терапии - низкие или средние дозы ИГКС с использованием спейсеров большого объема (0, 75 л) и пересматривают тяжесть заболевания.
БА средней тяжести (3 -я ступень) • Стартовая терапии - низкие и средние дозы ингаляционных ГКС, у маленьких детей будесонид через небулайзер или другой ИГКС через ДАИ со спейсером. • При недостаточном эффекте - комбинация ИГКС с β 2 агонистом длительного действия, а не ↑ дозы ИГКС > 400 мкг. • Возможно добавление в схему терапии антагонистов лейкотриеновых рецепторов. • Персистирующее неконтролируемое течение БА с ежедневным возникновением симптомов и ежедневным использованием β 2 -агонистов → препараты с фиксированной комбинацией ИГКС и β 2 -агониста длительного действия. Возможна комбинация ИГКС с пролонгированным теофиллином. • Если не удается достичь контроля - назначить лечение БА в объеме 4 -й ступени и пересмотреть тяжесть заболевания.
Тяжелая БА (4 -я ступень) • ИГКС в средних и высоких дозах. • Стартово - комбинированные препараты ИГКС и β 2 агониста длительного действия (будесонид + формотерол; фликсотид + салметерол). • М. комбинацию высоких доз ИГКС с антагонистами лейкотриеновых рецепторов и пролонгированными теофиллинами. • При недостаточном контроле - системные ГКС (редко в крайне тяжелых случаях - преднизолон - 1 мг/кг/сут). • Анти-Ig. E терапия (омализумаб) эффективна при среднетяжелой – тяжелой аллергической БА у детей 12 лет и старше с подтвержденной Ig. Eсенсибилизацией к ингаляционным аллергенам; дополнительно к проводимой базисной фармакотерапии при неконтролируемом течении заболевания.
Достижение контроля заболевания • После достижения контроля заболевания базисная терапия может быть изменена не ранее, чем через 3 мес. • Определяется объем минимальной поддерживающей терапии. • Постоянный мониторинг симптомов и показателей ФВД и ревизия терапии каждые 3 мес. • Дозу ИГКС уменьшают на 25– 50% (каждые 3 мес). • На комбинированной терапии ↓ начинается с дозы ИГКС, а на низкой дозе ИГКС отменяют бронхолитики. • Перевод больных с длительной терапии СГКС на высокие дозы ИГКС осуществляется под контролем функции НП с постепенной отменой преднизолона начиная с вечерней дозы. • Крайне осторожно и постепенно уменьшается доза преднизолона у детей с очень тяжелой БА (снд отмены)
Режим гибкого дозирования симбикорта • При первых симптомах ухудшения состояния доза симбикорта ↑ до 4 ингаляций в сутки (контроль обострения БА на начальном этапе) • При стабильном состоянии доза препарата уменьшается вплоть до минимальной эффективной (1 ингаляция/сут). • В качестве препаратов неотложной помощи используются короткодействующие β 2 агонисты.
Бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой • быстродействующие β 2 -агонисты или формотерол за 10– 15 мин перед нагрузкой • При комбинации бронхоспазма ФН с др. проявлениями БА - недокромил натрия, при выраженных проявлениях – ИГКС + β 2 агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол) или + антагонистами лейкотриеновых рецепторов.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ СРЕДСТВА ДОСТАВКИ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ У детей применяют три типа устройств: • дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом (ДАИ, активируемые вдохом), • дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ). • небулайзеры
ДАИ (с 1956 г) • требуется синхронизация между нажатием на баллончик, который выбрасывает аэрозоль, и вдохом ребенка → использование спейсера • Для облегчения синхронизации – ДАИ, активируемые вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание, Саламол Эко Легкое Дыхание)
Jet-система : • при нажатии на баллончик с лекарством в камере образуется вихревой поток → крупные частицы оседают на стенках камеры и не попадают на слизистую рта (профилактика кандидоза ротовой полости и др. возможных осложнений терапии ИГКС) • испарение газа пропеллента • мелкие частицы лекарства удерживаются во взвешенном состоянии → проникновение в нижние отделы респираторного тракта • Меньше в размерах, доза препарата больше
ДПИ (с 1971 г. ) • не требует синхронизации вдоха с активацией ингалятора • С 4 -5 лет (возможность хорошего вдоха) • Проблема – приступах Виды ДПИ: • Однодозовые (капсулы): спинхалер, ротахалер, циклохалер/айролайзер (форадил), хандихалер • многодозовые ингаляторы: Дискхалер (4 -8 доз), Дискус/Аккухалер (60 доз), Турбухалер (Оксис – формотерол, Бриканил – тербуталин, Пульмикорт, Симбикорт), Тафен Новолайзер (будесонид) по 200 доз
Небулайзер • ингаляционное устройство, для мелкодисперсного распыление лекарственного препарата (раствора или суспензии) за 5 -10 мин • не требует синхронизации вдоха • использование достаточно высоких доз препарата • лечении обострений БА у детей начиная с первых месяцев жизни, для длительной терапии детей 1 -х лет жизни
ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЙ БА У ДЕТЕЙ Цель - является быстрое ↓ обструкции бронх. дерева и гипоксемии, предотвращение дальнейших рецидивов. Ориентиры оценки эффективности: • ЧCC, ЧД, анализ симптомов • измерение ФВД • пульсоксиметрия - в тяжелых случаях
Ингаляционные β 2 агонисты Сальбутамол (Вентолин) • бронхорасширяющий эффект через 3– 5 мин, max - к 40– 60 -й минуте • продолжительность действия – 4– 5 ч. ДАИ со спейсером по 100 мкг на ингаляцию (до 200 мкг * 4 р/д), Небулайзер: р-р сальбутамола сульфата по 2, 5 мл (1 небула – 2, 5 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Детям раннего возраста – 0, 15 мг/кг.
Фенотерол (Беротек) • бронхолитический эффект через 3– 5 мин с максимумом действия к 40 -й минуте. • продолжительность действия – 5– 6 ч. ДАИ – 100 -200 мкг Небулайзер: р-р 1 мг/1 мл, 1 капля – 50 мкг детям старше 12 лет: • 0. 5 мл раствора (10 капель=500 мкг) • тяжелые случаи 1 -1. 25 мл (20 -25 капель=1 -1. 25 мг) • крайне тяжелые случаи 2 мл (40 капель=2 мг) 6 -12 лет (с массой тела 22 -36 кг): 0. 25 -0. 5 мл раствора (5 -10 капель=250 -500 мкг). Тяжелые случаи назначают 1 мл (20 капель=1 мг) крайне тяжелые случаях назначают 1. 5 мл (30 капель=1. 5 мг) до 6 лет (с массой тела менее 22 кг): 50 мкг/кг (5 -20 капель=0. 25 -1 мг) 3 раза/сут. Лечение начинают с наименьшей дозы. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции в той же дозе каждые 20 мин.
• Побочные эффекты: тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторная тахикардия, НСР, артериальная гипертензия. • ~ от дозы и способа применения
Препараты метилксантинового ряда (теофиллин, эуфиллин) • обладают значительной бронхоспазмолитической активностью • для купирования тяжелого приступа БА и астматического статуса • только в качестве альтернативной терапии (↑ вероятность нежелательных эффектов), при резистентности к β 2 агонистам • максимальная их концентрация в крови - через 30– 60 мин. Т 1/2 4– 5 ч. • Нагрузочная доза 4, 5– 5 мг/кг в течение 20– 30 мин. • Затем в дозе 0, 6– 1 мг/кг/ч или дробно в соответствующих дозах через каждые 4– 5 ч под контролем концентрации теофиллина в крови (10– 15 мкг/мл). • Скорость инфузии не > 23 мг/мин (↓ риска гипотензии, судорог и аритмии)
Побочные эффекты ( чаще при концентрации теофиллина в крови более 20 мкг/мл): • Со стороны ЦНС (раздражительность, беспокойство, головная боль, тремор, гиперестезия), судороги; • со стороны ЖКТ – тошнота, рвота, боли в животе. • Учащение мочеиспускания, покраснение кожных покровов, субфебрилитет, • при в/в, форсированном введении - со стороны ССС (тахикардия, экстрасистолия, падение АД)
Антихолинергические препараты Ипратропия бромид (Атровент) • бронходилатирующее действие • ↓ секреторной деятельности слизистых желез. эффект - через 30 мин, максимум через 1, 5– 2 ч, до 5– 6 ч. повторная ингаляция через 30– 40 мин Купирование легких приступов Ингаляционно по 2 дозы аэрозоля (40 мкг) 4 раза в сутки (при необходимости до 12 ингаляций) Раствор для ингаляций (небулайзер): старше 14 лет: 0, 1 -0, 5 мг 3 -4 раза в сутки детям 6 -14 лет-0, 1 -0, 25 мг 3 -4 раза в сутки детям до 6 лет - 0, 1 -0, 25 мг 3 -4 раза в сутки (под наблюдением врача).
Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) • Раствор для ингаляций: 1 мл (ипратропия бромид 0, 25 мг + фенотерола гидробромид 0, 5 мг флаконы-капельницы по 20 мл (1 мл = 20 капель) старше 12 лет — по 20– 80 капель (1– 4 мл). При длительной терапии — по 1– 2 мл (20– 40 капель) до 4 раз в день. 6– 12 лет — 0, 5– 1 мл (10– 20 капель) однократно, при тяжелых приступах — 2– 3 мл (40– 60 капель), при длительной терапии — по 0, 5– 1 мл (10– 20 капель) 4 раза в день до 6 лет (масса тела менее 22 кг) (только под медицинским наблюдением) из расчета 25 мкг ипратропия и 50 мкг фенотерола на 1 кг массы тела - до 0, 5 мл (10 капель) до 3 раз в день. Дозу разводят физиологическим раствором (не дистилл. водой!) до объема 3– 4 мл и ингалируют через небулайзер в течение 6– 7 мин. • ДАИ: 1 доза = ипратропия 0, 02 мг + фенотерола 0, 05 мг детям старше 6 лет 2 дозы. М. еще 2 дозы через 5 мин.
Глюкокортикостероиды ИГКС через небулайзер: суспензия будесонида (пульмикорта) для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл = 0, 5 или 0, 25 мг/1 мл. Детям в возрасте 6 мес и старше рекомендуемая начальная доза составляет 0. 25 -0. 5 мг/сут * 1 -2 р/д. При необходимости доза может быть увеличена до 1 мг/ сут. Определение дозы препарата Доза (мг) 0, 25 0, 75 1, 0 1, 5 2 Объем препарата 0. 25 мг/мл 1 мл* 2 мл 3 мл 4 мл - 0. 5 мг/мл 2 мл 3 мл 4 мл * следует разбавить 0. 9% раствором натрия хлорида до объема 2 мл.
Показания к применению системных ГКС при БА: • недостаточный эффект β 2 агонистов короткого действия; • тяжелые и жизнеугрожающие обострения; • купирование приступа удушья у пациентов с гормонально - зависимой БА, неоднократный прием СГКС ранее; • анамнестические указания на: необходимость применения в прошлом ГКС для купирования обострения, асфиксию, клиническую смерть, ИВЛ. Раннее введение – начало действия через 6 -12 час Преднизолон (per os) - 1– 1, 5 -2 мг/1 кг/сутки: 20 мг/сут - детям 1– 5 лет; 20 -40 -60 мг/сут старше 5 лет Курс – 3 -5 дней. При «+» эффекте - постепенного дозы преднизолона не требуется. При лечении тяжелого обострения м. б. : Гидрокортизон в/в - 125– 200 мг (4 мг/кг) каждые 6 ч, Метилпреднизолон – в/в 60 -125 мг каждые 6– 8 ч
Показания для госпитализации детей: • невозможность или неэффективность (в течение 1– 3 ч) лечения в домашних условиях; • выраженная тяжесть состояния больного; • Дети из группы высокого риска осложнений и при необходимости установления природы обостре ний и подбора средств терапии при впервые возникших приступах удушья.
• После ликвидации острого легкого и среднетяжелого приступа продолжить бронходилатационную терапию β 2 -агонистами каждые 4– 6 ч 24– 48 ч, • при среднетяжелом приступе возможен перевод на пролонгированные бронхолитики (b 2 -агонисты, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных. Затем назначение или коррекция базисной п/воспалительной терапии.
Лечение больных с тяжелым обострением: • кислородотерапия, • ингаляционные b 2 -агонисты или Беродуала (сальбутамол - 0, 15– 0, 3 мг/кг или Беродуал с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1– 4 ч или проводится длительная небулизация) • СГКС (per os или внутривенно) - 5 мг преднизолона соответствуют: 25 мг кортизона ацетата, 20 мг гидрокортизона, 4 мг метилпреднизолона, 750 мкг дексаметазона или бетаметазона. • в/в капельное введение эуфиллина • ИВЛ при угрозе асфиксии • мониторинг ПСВ, Sa. O 2, витальных функций. При неудовлетворительном эффекте (нарастание симптомов, отсутствует рост ПСВ, Sa. O 2) повторное введение СГКС: преднизолон в дозе 2 мг/кг внутривенно, внутримышечно (суммарная доза 10 мг/кг/сут) или per os детям до года – 1– 2 мг/кг/сут, от 1 до 5 лет – 20 мг/сут, старше 5 лет – 20– 60 мг/сут; в/в эуфиллин 2, 4% – непрерывно или дробно каждые 4– 5 ч под контролем концентрации теофиллина в крови из расчета 0, 9 мг/кг каждый час до выведения ребенка из тяжелого состояния. Физиологический раствор вводят из расчета 12 мл на 1 кг в первый час и по 50– 80 мл/кг в сутки в зависимости от возраста ребенка для поддерживающей терапии.
При удовлетворительном эффекте терапии (улучшение состояния, рост ПСВ, Sa 02) продолжается небулайзерная терапия каждые 4– 6 ч в течение 24– 48 ч, даются системные ГКС повторно 1– 2 мг/кг каждые 6 ч. После ликвидации тяжелого приступа назначаются бронхолитики (сальбутамол, беродуал) каждые 4 ч: b 2 -агонисты короткого действия в течение 3– 5 дней, возможен перевод на пролонгированные бронхолитики (b 2 -агонисты, метилксантины); системные ГКС в/в, в/м или per os 3– 5 дней 1– 2 мг/кг/сут до купирования бронхиальной обструкции. Проводится коррекция базисной терапии ИГКС с увеличением дозы в 1, 5– 2 раза.
Астматический статус: • • • оксигенотерапия 100% кислородом, мониторирование АД, ЧСС, пульсоксиметрия. катетеризация вены преднизолон 2– 5 мг/кг или дексаметазон 0, 3– 0, 5 мг/кг в/в; адреналин 0, 01 мл/кг п/к или 1: 1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0, 3 мл). При отсутствии эффекта применяется инфузия 2, 4% р-ром эуфиллина 4– 6 мг/кг в/в в течение 20– 30 мин, с последующим продолжением в дозе 0, 6– 0, 8 мг/кг/ч, используя изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы (1: 1). Нарастающая гипоксия требует проведения интубации, ИВЛ, продолжения инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами в дозе 30– 50 мл/кг со скоростью 10– 15 капель в минуту. Показаниями для назначения ИВЛ являются прогрессирующее ухудшение состояния больного, выражающееся гипоксемией, гиперкапнией, утомлением дыхательной мускулатуры, сопорозное состояние, остановка дыхания, стадия «немого легкого» при астматическом статусе.
Обострение БА на фоне ОРЗ • В течение первых суток - симптоматическая терапия, при наличии лихорадки (38– 38, 5°С) используют жаропонижающие препараты с осторожностью (НПВП!). • Β-агонисты короткого действия (сальбутамол) или Беродуал, при необходимости – пульмикорт • со 2– 3 -го дня - амброксол. • При присоединении бронхита, ринотрахеобронхита, фарингита, ларингита, синусита - фенспирид. • При первом появлении симптомов ОРВИ терапию ИГКС или комбинированными препаратами (серетид, симбикорт) возобновляют или увеличивают дозу в 1, 5– 2 раза. • В тяжелых случаях назначают системные ГКС. • Терапию ГКС - максимально рано, что снижает % госпитализации и необходимость неотложной терапии.
Показания для антибактериальной терапии: • • выраженные проявления бронхиальной обструкции, не поддающиеся противоастматической терапии, с явлениями токсикоза; • стойкая гипертермия более 3 сут; • появление мокроты гнойного характера; • наличие клинико-рентгенологических признаков пневмонии; • предполагаемая бактериальная этиология инфекции. Используют беталактамные антибиотики (амоксициллин или амоксициллин/клавулановая кислотаили сульбактам) в средней дозе, цефалоспорины второго поколения или макролиды. Длительность курса лечения составляет 7– 10 сут.
• Следует избегать назначения седативной терапии при обострении БА - бензодиазепины и снотворные препараты угнетают дыхание. • Следует отдавать предпочтение неинвазивным процедурам (боль, тревога, беспокойство) Выписка из стационара: • стабильное состояние на фоне подобранной терапии • ПСВ превышают 70– 80% от наилучших для данного больного значений Рекомендации при выписке: • избегать контакта с причинным фактором; • продолжить медикаментозное лечение после выписки; • обратиться к лечащему врачу в течение 24 ч после выписки. • необходимость постоянного, регулярного лечения в амбулаторных условиях, • разработка плана поликлинического наблюдения для достижения устойчивой ремиссии, наилучших возможных показателей легочной функции.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ • • • Диетотерапия Респираторная терапия Массаж и вибромассаж ЛФК Спелеотерапия и горноклиматическое лечение (санаторий "Росинка" г. Березники, Пермской области, спелеокамеры в санаториях) • Физиотерапия • Фитотерапия - не показана при пыльцевой сенсибилизации: алтей лекарственный, девясил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная, подорожник большой; солодка голая (корневище и корни) - содержит тритерпиновые соединения, близкие по строению к ГКС • Психотерапия
РЕАБИЛИТАЦИЯ Цель - профилактика инвалидизации и улучшение качества жизни детей, больных бронхиальной астмой; Методы реабилитации: базисная терапия, немедикаментозная терапия, психологопедагогическая коррекция, социальная поддержка; Принципы: • раннее начало; • непрерывность; • создание индивидуальных программ (в зависимости от тяжести и наличия сопутствующей патологии); • комплексный характер программ
Для эффективная реабилитация необходимо соблюдение следующих условий: • ранняя диагностика основного заболевания; • своевременное выявление осложнений и сопутствующей патологии; • адекватность этапа реабилитации тяжести и периоду заболевания; • обучение медицинского персонала, воспитателей, педагогов, занятых работой с больными детьми • привлечение и обучение родителей для обеспечения непрерывного мониторинга за состоянием ребенка и восстановительного процесса; • составление индивидуальных и дифференцированных программ.
ВАКЦИНАЦИЯ • • иммунизация проводится у детей с БА только в периоды стойкой ремиссии длительностью не менее 4– 6 нед; иммунизации не подлежат дети во время обострения БА независимо от степени тяжести ее течения; вакцинация всегда проводится на фоне базисного лечения основного заболевания; проблемным детям вакцинацию осуществляют в специализированном стационаре или в кабинетах иммунопрофилактики; при рецидивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению бронхиальной астмы, может быть индивидуально решен вопрос о целесообразности вакцинации против гриппа, а также вакцинами Пневмо 23, у детей раннего возраста – Акт. Хиб; дети, получающие АСИТ, могут быть вакцинированы только по строгим эпидемиологическим показаниям АДС, АДС-М, противополиомиелитной вакциной через 2– 4 нед после введения очередной дозы аллергена с последующим продолжением АСИТ через 4– 5 нед после вакцинации. Кожные пробы с аллергенами могут быть поставлены за 10– 15 днейдо или через 1, 5– 2 мес после введения вакцинных препаратов. При сочетании БА с поллинозом вакцинацию детей нельзя проводить впериод цветения растений – с апреля по октябрь.
Принципы организации медицинской помощи детям с БА Врачи первичного звена: • установить обратившемуся пациенту диагноз (заподозрить), определить тяжесть болезни, провести дифференциальную диагностику, • дать общие рекомендации по оптимальному режиму, • коррекции питания и контролю за гигиеной жилища, • начать терапию для снятия обострения в соответствии с протоколом ведения больных, а при неэффективности назначенной терапии направить больного на консультацию к врачу-специалисту или стационарное обследование и лечение. Больные бронхиальной астмой должны находиться на «Д» учете с регулярным осмотром врачамиспециалистами (пульмонологи и аллергологи)
Диспансеризация детей в поликлинике обеспечивает: • раннее выявление детей с бронхиальной астмой; • динамическое наблюдение детей с риском развития аллергических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы; • контроль за детьми с бронхиальной астмой – в соответствии с индивидуальным планом наблюдения и диспансерной группой; • амбулаторное лечение заболевания (по показаниям или по рекомендации стационара); • выявление и санацию очагов хронической инфекции; • отбор детей с бронхиальной астмой для этапного лечения: в местных санаториях, специализированных детских санаториях, в специализированных ДДУ и оздоровительных лагерях; • организацию восстановительного комплексного лечения с проведением мероприятий для повышения общей реактивности организма ребенка; • оформление медицинских заключений для детей инвалидов с тяжелыми формами бронхиальнойастмы; • организацию врачебной помощи в профориентации больного ребенка.
В течение первой недели (после выписки из стационара с уточненным диагнозом) ребенок должен быть осмотрен педиатром с заполнением формы № 030/у. Результаты осмотра вносятся в историю развития ребенка – форму № 112/у. Составляется индивидуальный план наблюдения. В соответствии с тяжестью течения бронхиальной астмы и функциональным состоянием бронхиального дерева выделяются три группы диспансерного учета: • дети с тяжелой степенью течения; • дети со среднетяжелой, с легкой интермиттирующей и легкой персистирующей степенью течения; • дети с полной или неполной ремиссией и дети группы риска.
Врач-пульмонолог (или аллерголог): • определяет индивидуальную тактику ведения и терапии, • взаимодействует с участковыми педиатрами и другими специалистами, если это необходимо, для осуществления комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий, • обеспечивает преемственность в работе со стационаром, • оказывает консультативную помощь в решении вопроса о наличии показаний для установления инвалидности.
Врач-аллерголог: • обеспечивает аллергологическое обследование детей с БА и детей из группы риска • осуществляет наблюдение за теми пациентами, у которых БА ассоциирована с другими АЗ (аллергическим ринитом, конъюнктивитом, АД, крапивницей), и группой больных, которые нуждаются в проведении АСИТ. • Каждые 3– 6 мес врач проводит ревизию икоррекцию базисной терапии. Особого внимания заслуживают дети, получающие средние и высокие дозы ИГКС. • В задачи врачей-специалистов входит также организация обучения пациентов и членов их семей.
Скачать презентацию Бронхиальная астма у детей 25 01 2012
Бронхиальная астма-интерны.ppt