БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Соловьев К. И. , доцент Кафедра внутренних болезней ИМО В. Новгород, 2009
Распространение Динамики заболеваемости по обращаемости бронхиальной астмой в Новгородской области: увеличение за десятилетие на 75%. Интенсивный показатель на 1 тыс. взрослого и подросткового населения составляет 5, 1, что выше аналогичного показателя по РФ на 16, 4%.
Распространение По данным эпидемиологического исследования, истинная распространенность бронхиальной астмы среди населения Новгородской области составляет 32, 4 промилле, то есть превышение данных официальной статистики в 6, 4 раза. В 52, 4% заболевание протекает по смешанному типу, в 29, 5% наблюдается атопическая бронхиальная астма, в 15, 4% случаев – инфекционнозависимая, в 2, 7% - аспириновая бронхиальная астма.
По степени тяжести v 34, 2% - интермиттирующее и легкое течение , v 49, 7% случаев - среднетяжелое, v 16, 1% - тяжелое. Применяя установленный показатель распространенности бронхиальной астмы среди населения области, на учете должно состоять около 19, 7 тыс. человек. В 2006 году в области учтено 3990 лиц бронхиальной астмой. То есть диспансеризация осуществляется в отношении 20, 3% лиц от нуждающихся, преимущественно страдающих тяжелой астмой и частично средней степенью тяжести.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
Этиология БА
Факторы влияющие на развитие и проявления БА • Факторы обусловливающие развитие заболевания – внутренние факторы: – Генетические (гены атопии, бронхиальной гиперреактивности) – Ожирение – Пол Поиск генов: выработка аллерген-специфических антител класса Ig. Е, проявления бронхиальной гипереактивности, образование медиаторов воспаления ( цитокины, хемокины, факторы роста), соотношение между Th 1 -Th 2 – опосредованными типами иммунного ответа.
Факторы, провоцирующие появление симптомов • Внешние факторы – влияют на риск развития БА, провоцируют обострение. – Аллергены – Инфекции (РСВ, вирус парагриппа) формируют – – симптоматическую картину, напоминающую БА с сохранением свистящих хрипов у 40% пациентов. «Гигиеническая гипотеза» контакт с инфекциями в раннем возрасте способствует развитию иммунной системы по «неаллергическому пути Профессиональные сенсибилизаторы – более 300. Курение табака Экология помещения, атмосферы. Установлена связь между увеличением загрязнения и частотой развития обострений. Питание ( детское питание, полиненасыщенные ЖК : n-6 увеличение (маргарины, раст. масло), n-3 снижено (жирные сорта рыбы).
ПАТОГЕНЕЗ
Механизм развития астмы Воздействие внешних и внутренних факторов Воздействие триггеров: (генетические факторы, загрязнение окружающей среды, вирусные инфекции), (Аллергены, физическая нагрузка, Холодный воздух и др. ) ВОСПАЛЕНИЕ Гиперреактивность бронхов Бронхообструкция Симптомы , 2
Воспаление На контакт с факторами, провоцирующих появление симптомов – Активация тучных клеток – Увеличение активированных эозинофилов, Тлимфоцитов ЕК, Т-хелперов (Th 2) – Активация клеток дых. путей: клетки бронх. эпителия ( воспалит. белки, цитокины, хемокины, липидные медиаторы), гладкомышечные клетки ( воспалит. белки), клетки эндотелия (миграция клеток воспаления и сосудистого русла), фиброфласты ( выработка компонентов соединит. ткани), нервная система ( активация холинэргических нервов – бронхоспазм, секреция слизи).
Воспаление увеличение активирован. эозинофилов, Т-лф – ЕК, Th 2 активация тучных клеток активация клеток дыхательных путей Воспаление
Воспаление Выработка медиаторов воспаления (известно более 100): • хемокины- клетками бронхиального эпителия, привлекают клетки воспаления • цистеиниловые лейкотриены – самые мощные • • бронхоконстрикторы( эозинофилы, тучные клетки) цитокины-регулируют воспалительный ответ: IL 1β и TNFα-усиливают воспалит. реакцию, IL 4 - дифференцировка по Th 2 - пути, IL 13 - участвует в образовании Ig. E. Гистамин: бронхоспазм, воспаление ( из тучных клеток) Оксид азота – вазодилататор ( клетки бронхиального эпителия) Простагландин Д 2 - бронхоконстрикция, привлечение Th 2 -клеток в дыхательные пути (тучные клетки).
Сужение дыхательных путей • Сокращение гладкой мускулатурыбронхоспазм • Отек дыхательных путей • Гиперсекреция слизи-окклюзия просвета бронхов. • Утолщение стенки бронха из-за структурных изменений – ремодулирование
Основные патогенетические механизмы БА Воспаление Гиперреактивность Симптомы БА Взаимосвязь не ясна
Международная классификация БА j 45 Астма j 45/0 Преимущественно аллергическая астма Аллергический бронхит Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Сенная лихорадка с астмой j 45. 1 Неаллергическая астма Идиосинкразическая астма Эндогенная неаллергическая астма j 45. 8 Смешанная астма j 45. 9 Неуточненная астма j 45. 8 Астматический бронхит Поздно возникшая астма j 46 Астматический статус, острая тяжелая астма ,
Классификация по степени тяжести (вне обострения) 1. Бронхиальная астма интермиттирующего (эпизодического) течение Критерии: симптомы астмы 1 -2 раза в месяц, ПСВ более 80% от должного, суточные колебания ПСВ менее 20%. 2. Бронхиальная астма легкого персистирующего течения. Критерии: симптомы астмы еженедельно, но не в каждый день недели, ночные симптомы отсутствуют или не более 1 -2 раз в месяц, ПСВ более 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20 -30%. Обострения не чаще 2 раз в год.
3. Бронхиальная астма персистирующая, средней степени тяжести. Критерии: ежедневные симптомы астмы, ночная симптоматика еженедельно, ежедневная необходимость приема бэта-2 -агонистов, обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон, ПСВ 6080% от должного, колебания ПСВ более 30%. Обострения возникают 3 -5 раз в год. 4. Бронхиальная астма персистирующая, тяжелой степени тяжести. Критерии: постоянные симптомы астмы в течение дня, частые обострения, частые симптомы по ночам, физическая активность значительно ограничена, ПСВ менее 60% от должного, суточные колебания ПСВ 20 -30%. Тяжелое течение характеризуется непрерывно рецидивирующим течением. Формулируемый диагноз целесообразно дополнить указанием на патогенетический вариант заболевания: атопический (j 45, 0), эндогенный неаллергический (j 45, 1), смешанный (j 45, 8).
Классификация по уровню контроля: • контролируемая, • частично контролируемая, • неконтролируемая БА (тест по контролю над астмой –АСТ).
ТЕСТ по контролю над БА (АСТ) Результат: 25 баллов – полный контроль 20 -24 – частичный контроль менее 20 – отсутствует контроль
Уровни контроля над БА Характеристики контролируемая БА Частично контролируемая БА Не контролируемая БА Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели Дневные Симптомы Отсутствуют (или <2/нед. ) более 2 эпизодов в нед. Ограничение активности Отсутствуют любые Ночные симптомы (пробуждения) Отсутствуют любые Потребность в Отсутствуют препаратах неотл. (или <2/нед. пом. более 2 эпизодов в нед. Функция легких (ПСВ, ОФВ 1) нормальные < 80% от должного или наилучшего Обострения Отсутствуют 1 и более в год 1 в течение любой недели
Критерии постановки диагноза БА n 1. Анамнез и оценка симптомов: - наследственность отягощена -симптомы: приступы удушья, периодически одышка, «свистящее» дыхание, ощущение тяжести в грудной клетке, сухой приступообразный кашель. Особенности: - возникают ночью или на контакт с провоцирующим фактором, -возможна сезонность -исчезают спонтанно или после применения лек. средств
Критерии постановки диагноза БА 2. Клиническое обследование -вариабельность бронхиальной обструкции и, соответственно, субьективной и обьективной симптоматики -ФВД -оценка степени обструкции и размаха колебаний, проводится проба на обратимость БО: оценка по ОФВ 1 – прирост более 11% ПСВ – прирост более 15% 3. Оценка аллергического статуса скарификационные пробы, иммуноглобулин Е, эозинофилия крови, мокроты. 4. Дополнительные исследования: рентгенография легких, ЭКГ, клин. ан. крови, мокроты(определение лейкоформулы)
Бланк общего анализа мокроты Лаборатория ___________ЦРБ Анализ мокроты №____ Больной_______ отделение _____ палата_____ Цвет_ характер консистенция Эритроциты лейкоциты эозинофилы Эпителий пл. Эпителий альв. Кристаллы Ш-Лейдена Спирали Куршмана ВК Мицелий грибов Микрофлора (окраска по Грамму) Лейкоформула (в%) Нейтрофилы лимфоциты эозинофилы макрофаги «____» _______20__г. Лаборант_____________
Обьективное обследование § Общий осмотр: грудная клетка, надключичные пространства. Внелегочные проявления аллергии. § Непосредственные методы исследования: перкуссия, аускультация (четыре режима) Особенность: обычно при обострении
Дополнительные методы исследования Дополнительные исследования: § клин. ан. крови, мокроты(определение лейкоформулы) § -ФВД -оценка степени обструкции и размаха колебаний, проводится проба на обратимость БО: оценка по ОФВ 1 – прирост более 11% ПСВ – прирост более 15%. § Пикфлоумониторинг § Оценка аллергического статуса скарификационные пробы, иммуноглобулин Е,
Пикфлоумониторинг позволяет: определить обратимость бронхиальной обструкции, n оценить тяжесть течения заболевания, n прогнозировать обострение БА n идентифицировать проф. БА n оценить эффективность лечения n
Интермиттирующее, легкое персистирующее течение БА
Среднее персистирующее течение БА
Тяжелое персистирующее течение БА 500 300
Примеры формулировки диагноза: 1. Бронхиальная астма аллергическая: атопическая (бытовая пыль, пыльца растений) интермиттирующая, фаза (обострение, ремиссия) (j 45, 0). 2. Бронхиальная астма смешанная: инфекционнозависимая, атопическая (пищевая и лекарственная непереносимость), средней степени тяжести, фаза (обострение, ремиссия) (j 45, 8). 3. Бронхиальная астма смешанного генеза, тяжелого персистирующего течения, фаза (обострение, ремиссия) (j 45, 8). Указать осложнения. 4. Бронхиальная астма по типу астматического бронхита, атопическая, легкое персистирующее течение, фаза (обострение, ремиссия). Сенсибилизация пыльцевая. Сезонный аллергический ринит (j 45, 9). 5. Бронхиальная астма неаллергическая: гормонзависимая, аспириновая триада, инфекционнозависимая, тяжелое течение, фаза обострения. Полиноз полости носа. Синдром Иценко-Кушинга.
Дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА ХОБЛ Признак БА Возраст 40 лет и старше любой Аллергия Не характерна Характерна Курение Обычно Не обязательно Кашель Постоянный, разной интенсивности Сухой, приступообразный, часто ночью Одышка Постоянная, нарастает Приступами, исчезает самостоятельно или от бронхолитика. Суточные изменения ОФВ 1, ПСВ Менее 10% Более 15% Обратимость БО частичная Часто полная Эозинофилия крови Не характерна Может быть Мокрота нейтрофилы Часто эозинофилия Иммуноглобулин Е норма Часто высокий Кожно-алл. тестиров. Отрицательные пробы положительные
Дифференциальная диагностика БА и других заболеваний БА Сердечная недостаточность Бронхоэктазия Курение Не обязательно Кашель Сухой, приступами Обычно ночью В течение суток Мокрота Светлая, мало, густая Нехарактерна Обычно гнойная, обильная Кровохарканье Почти не бывает Очень редко Часто Одышка Периодическая В положении лежа Не обязательна Спутанность сознания В ходе развития удушья Часто у пожилых Нехарактерна Крепитация Нет Часто в нижних отделах Обычно ограниченная Локальные признаки Нет Нечасто Часто Свистящие хрипы Рассеянные Нечасто Не характерны Периферические отеки Нет Часто Не характерны Тип нарушений ФВД обструкция Рестриктивный Обструктивный Признаки
Лечение бронхиальной астмы
Цели лечения бронхиальной астмы Излечить БА нельзя. Возможно достичь: · предотвращение обострений бронхиальной астмы · достижение и поддержание контроля над симптомами (ПСВ>80%, колебания ПСВ <20%, отсутствие потребности в препаратах СМП) · поддержание функции легких на уровне, максимально близком к нормальному · поддержание нормального уровня активности, в том числе физической · предотвращение смертности от астмы · снижение риска развития побочных эффектов противоастматических средств www. ginasthma. com (last accessed March 2007).
Лечение бронхиальной астмы комплексное, включает: § соблюдение противоаллергического режима. § медикаментозное лечение § немедикаментозное лечение Применяется «ступенчатый» подход,
Бронхиальная астма Ступенчатая терапия 2006 Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов, элиминация аллергенов β 2 – агонист быстрого действия по потребности Варианты препаратов контролирующих течение заболева ния Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или оба Низкие дозы ИГКС +β 2 ДД Средние, высокие дозы ИГКС+β 2 ДД Минимально эффективная доза СГКС Антилейкотриеновый препарат (АЛП) Средние дозы ИГКС или высокие АЛП Антитела к Iq. E Низкие дозы ИГКС+АЛП Теофиллин замедлен. действия Низкие дозы ИГКС+теофилл ин пролонгир.
Технологии ведения БА (2006 г. ) № технология ступень 1 КДβ 2 -агонисты 1 2 ингаляционные М-холинолитики 1 3 КДβ 2 -агонисты +1 базисный препарат, (ИГКС в низкой дозе) 2 4 КДβ 2 -агонисты +1 базисный препарат (АЛП) 2 5 КДβ 2 -агонисты + 1 -2 базисных: низкие дозы ИГКС+ДДБА; 3 6 КДβ 2 -агонисты +средние, высокие ИГКС 3 7 КДβ 2 -агонисты, низкие дозы ИГКС+АЛП 3 8 КДβ 2 -агонисты, низкие дозы ИГКС+пролонг. теофиллин 3
Технологии ведения БА (2006 г. ) № технология ступень 9 КДβ 2 -агонисты + 2 или более базисных 4 препарата: комбинация средних или высоких доз ИГКС+ ДДБА 10 КДβ 2 -агонисты. Комбинация средних или высоких доз ИГКС+АЛП 4 11 КДβ 2 -агонисты. Комбинация средних или высоких доз ИГКС+пролонгированные теофиллины 4 12 КДβ 2 -агонисты+ базисные препараты 4 ступени 5 13 КДβ 2 -агонисты. СГКС 5 14 КДβ 2 -агонисты. Анти Iq. E-препараты 5
Пути введения лекарственных средств o Ведущий метод введения ЛП – ингаляционный ( ДАИ, ДАИ легкое дыхание, ДПИ, небулайзеры) o Перорально o Парентерально Примечание: исследования показывают ингаляция будесонида 2400 -3200 мкг при обострении по эффективности равна 40 мг преднизолона внутрь.
Препараты для постоянной терапии БА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ИГКС (по прежнему базовые средства) Антагонисты лейкотриенов Бета-2 -агонисты ДД (не могут применяться изолированно) Системные глюкокортикостероиды Теофиллины Кромоны (противовоспалительный эффект слабый) Таблетированные бета-2 -агонисты ДД (не могут применяться изолированно) Анти-Iq. Е терапия
Ингаляционные кортикостероиды (КС) являются базисной терапией БА Механизм действия КС • Редукция синтеза медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов и т. д. ) • Снижение количества и активности клеток воспаления (эозинофилов, Т-лимфоцитов, макрофагов и др. ) • Уменьшение отека бронхов • Снижение секреторной функции бронхов • Расслабление гладкой мускулатуры бронхов • Увеличение количества β 2 рецепторов
Ингаляционные КС вызывают меньше побочных эффектов, чем КС системного действия Основные побочные эффекты ИКС: • Осиплость голоса • Кашель • Кандидоз полости рта Редко - системные побочные эффекты: • Снижение функции коры надпочечников • Задержка роста у детей • Остеопороз и др.
Подбор начальной схемы терапии В отечественной практике для оптимального подбора начальной схемы терапии сохраняет свое значение классификация БА по степеням тяжести 1. Интермиттирующая 2. Легкая персистирующая 3. Средняя персистирующая 4. Тяжелая персистирующая 5. Тяжелая персистирующая астма, стероидзависимая
Терапия для достижения контроля БА Ступень 1 препараты «по требованию» контролируемая БА Постоянная терапия Пациенты с непродолжительны ми дневными симптомами, возникающими время от времени (≤ 2 -х в неделю днем) Ночных симптомов нет ППСВ более 80% Быстродействующий ингаляционный β 2 агонист для снятия симптомов (≤ 2 -х в неделю днем) При учащении симптомов и/ или периодическом повышении их тяжести, регулярная постоянная терапия (ступень 2 или выше) Обострения По правилам обострения
Ступень 2. Один из препаратов постоянной терапии + терапия «по требованию» § Низкие дозы ИГКС, как начальная постоянная терапия в любом возрасте (Evidence A) § Альтернативная постоянная терапия антагонистами лейкотриенов (Evidence A) при невозможности/нежелании пациентов использовать ИГКС
Ступень 3. 1 или 2 препарата для постоянной терапии + препараты «по требованию» § Для взрослых – комбинация низких доз ИГКС с ингаляционным ДД β 2 -агонистом в одном ингаляторе (флютиказон+сальметерол или будесонид+формотерол), или в отдельных ингаляторах (Evidence A) § Ингаляционный ДД β 2 -агонист не должен использоваться в качестве монотерапии § Для детей – увеличение доз ИГКС до средних (Evidence A)
Дополнительная ступень 3 – варианты для взрослых § Увеличение доз ИГКС до средних (Evidence A) § Низкие дозы ИГКС в комбинации с антагонистами лейкотриенов (Evidence A) § Низкие дозы теофиллина с замедленным высвобождением (Evidence B)
Ступень 4. Два (всегда) или более препаратов для постоянной терапии + препарат «по требованию» • Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с ДД ингаляционным β 2 -агонистом (Evidence A) § Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с антагонистом лейкотриенов (Evidence A) § Низкие дозы теофиллина с замедленным высвобождением в дополнение к средним или высоким дозам ИГКС в комбинации с ДД ингаляционным β 2 -агонистом (Evidence B)
o o o Применение ступеней лечения и соответствующих технологий направлено на достижение контроля над симптомами БА. При достижении контроля – продолжить лечение 3 -4 месяца. Через 3 -4 месяца – коррекция терапии
Терапия для поддержания контроля БА Снижение ступени терапии после достижения контроля § При достижении контроля на средних и высоких дозах ИГКС: снижение дозы на 50% в 3 -месячные интервалы (Evidence B) § При достижении контроля на низких дозах ИГКС: переключение на прием 1 раз в день (Evidence A)
Снижение ступени терапии после достижения контроля § При достижении контроля БА на комбинации ИГКС с ДД β 2 -агонистом доза ИГКС снижается на 50% при сохранении ДД β 2 -агониста (Evidence B) § При поддержании контроля снижается доза ИГКС и отменяется ДД β 2 -агонист (Evidence D)
o o o Применение ступеней лечения и соответствующих технологий направлено на достижение контроля над симптомами БА. При достижении контроля – продолжить лечение 3 -4 месяца. Через 3 -4 месяца – коррекция терапии
Контроль считается неудовлетворительным, если у больного: - эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю; - симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы; - увеличилась потребность в использовании бронходилататоров короткого действия; - увеличился разброс показателей PEF.
Повышение ступени терапии при потере контролируемости Потребность в повторных ингаляциях β 2 -агонистов быстрого действия в течение более 1 -2 дней свидетельствует о возможной необходимости усиления постоянной терапии
ВЕДУЩИЙ МЕТОД ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ – ИНГАЛЯЦИОННЫЙ
Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство!
Преимущества и недостатки существующих систем доставки препарата ИДА Спейсер Ингалятор порошка Небулайзер • Сложная техника введения. • В нижние дыхательные пути попадает 8 -10% препарата. • Высокая скорость попадания холодного фреона на заднюю стенку глотки вызывает задержку дыхания, бронхоспазм • Не требует синхронизации вдоха • Крупные частицы оседают на стенках спейсера • Большие размеры устройства • Требуется сильный глубокий вдох • На стенках глотки оседает вдвое больше порошка, чем при использовании дозированного ингалятора • Не требует синхронизации вдоха • Возможно введение больших доз препарата • Нужен аппарат, растворы
Системы доставки n Аэрозольные: ИДА, аутохайлер, Легкое дыхание, Джет-система, небулайзер n Порошковые: дискхайлер, аутолайзер, циклохалер, турбухалер n Спейсеры
Дозированные аэрозольные ингаляторы Более 70% пациентов не могут эффективно использовать ДАИ изза необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора 1 1 - V. Giraud, N. Roche, Eur. Respir. J. 2002; 19: 246 -251
Проникновение частиц в дыхательные пути n n n Носоглотка >10 мкм Трахея <10 мкм Бронхи <5 мкм Легочные альвеолы <1 мкм <0, 5 мкм остаются взвешенными в воздухе и выходят при выдохе
Эквивалентные суточные дозы ИГКС у взрослых Препарат Низкая доза средняя Высокая Беклометазона дипропионат 200 -500 500 -1000 -2000 Будесонид 200 -400 500 -1000 100 -250 80 -160 200 -400 400 -1000 400 -800 1000 -2000 250 -500 160 -320 400 -800 1000 -2000 800 -1600 Более 2000 500 -1000 320 -1280 800 -1200 Более 2000 Флунизолид Флутиказон Циклесонид Мометазон Триамцинолон
Бесфреоновые ИДА: Беклазон ЭКО 100, 250 мкг, 200 доз Саламол ЭКО 100 мкг, 200 доз Беклазон Эко ЛД 100, 250 мкг, 200 доз Саламол ЛД 100 мкг, 200 доз
Беклазон Эко легкое дыхание Саламол ЭКО легкое дыхание n n n n Активируется вдохом Не требуется синхронизация вдоха и выдоха Отсутствие фреона – (гидрофторалкан, ГФА) Ультрамелкодисперсный аэрозоль Увеличивается респирабельная фракция Уменьшается орофаренгиальная депозиция Доза применения меньше в 1. 5 -2 раза Препарат выбора: дети, пожилые
БЕКЛОДЖЕТ Беклометазон 250 мкг + JET® система новый компактный спейсер с вихревым движением частиц не содержит фреона
Джет®: механизм действия Внутренняя форма прибора придает аэрозолю с препаратом форму закручивающегося потока, что снижает кинетическую энергию частиц, выходящих через p. MDI. Грубодисперсные частицы оседают на внутренних стенках камеры, а частичное испарение пропеллента ведет к уменьшению размера аэрозольных частиц. Это обеспечивает более высокое качество облачка и сводит к минимуму отложение активного препарата в носоглотке.
Стоимость ЛП Название Форма Доза Цена 1 уп. Цена 1 дозы Расход 1 мес Беклазон ЭКО ЛД ИДА ЛД 250 200 доз 900 руб 4, 5 руб 3 мес Серетид М/диск 50/100 60 доз 1200 20 1 мес Симбикорт Турбохайлер 160/4, 5 60 доз 1400 23. 3 1 мес Кленил ИДА 250, 200 доз 300 1, 5 3 мес
КЛЕНИЛ® ® ДЖЕТ КЛЕНИЛ беклометазон 50 или 250 мкг/доза 200 доз Оптимальное решение для лечения Бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения (в т. ч. гормонозависимой бронхиальной астмы, а также при недостаточной эффективности бронходилататоров и/или кромогликата натрия)
Комбинированные препараты для современного лечения бронхиальной астмы Симбикорт-турбухалер (будесонид+формотерол) пор. ингал. 80/4, 5 и 160/4, 5 мкг/доза, 60 и 120 доз Серетид (сальметерол +флутиказон) пор. ингал. 50/100, 50/250, 50/500 мкг/доза, 28 и 60 доз ДАИ: 25/50; 25/125; 25/250, 120 доз
На рынок выводится новый комбинированный препарат ФОСТЕР беклометазон 100 мкг формотерол 6 мкг
Что представляет собой Фостер? Первая экстрамелкодисперсная фиксированная комбинация БДП/Ф* в форме ДАИ# Беклометазон 100 мкг Формотерол 6 мкг краеугольный камень быстрое начало терапии БА действия доказанная эффективность длительный эффект и безопасность Форма доставки – дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) с HFA-134 a (норфлуран) в качестве пропеллента (без фреона) *БДП = беклометазона дипропионат; #ДАИ Ф = формотерола фумарат = Дозированный аэрозольный ингалятор
Теория диффузионной микрокинетики (по G. P. Anderson, 1993) Сальбутамол Формотерол Сальметерол гидрофильный гидролипофильный III IV короткое действие V VII IV V I быстрое начало V VII V I длительное действие III IV V VII V I медленное начало
Синергизм действия ингаляционного люкокортикостероида и β 2 -агониста длительного действия Ингаляционный глюкокортикостероид β 2 -агонист длительного действия ß 2 -адренорецептор Глюкокортикостероидный рецептор Противовоспалительное действие Бронходилатация Влияние и. ГКС на ß 2 -адренорецепторы Влияние β 2 -агониста длительного действия на глюкокортикостероидные рецепторы
Введение лекарственных средств через небулайзер
Небулайзерная терапия «…Небулайзерная терапия при купировании обострений является предпочтительным методом доставки препаратов…» Gina, 2006
Преимущества небулайзерного введения лекарственного средства n n n Не требуется координация вдоха с ингаляцией Техника ингаляции легко выполнима в любом возрасте Возможность введения высокой дозы бронхолитика Отсутствие пропеллента (фреон, др. ) Возможность включения в контур подачи кислорода и контур ИВЛ Не требуется перед ингаляцией врачебный осмотр
Какие проблемы возникают при лечении бронхиальной астмы?
Практика использования технологий лечения БА в РФ Цой А. Н. и соавт. Соns. med. Пульмонология 2006, с. 23
2002 г - контроль БА у 5% пациентов 2009 г – контроль БА 35%
Проблемы, возникающие при лечении БА o 63% использовали β 2 агонисты за последний месяц o 45% никогда не определяли ФВД o 32 -48% больных не вовлечены в процесс лечения, не обучены. o Склонность чрезмерно полагаться на препараты – КДБА.
Пациенты о нас и о себе o Не удовлетворены качеством медицинских услуг – 76% больных, 81% -качеством врачебного наблюдения. o 82% больных желают использовать 1 ингалятор (удобнее, дешевле, меньше беспокойства). o Их желание: Я хочу от приема ЛП немедленного улучшения. Я хочу сам управлять течением заболевания, т. к. мне в тягость излишнее общение с врачом. Я хочу большего от меньшего количества препаратов.
Проблемы, возникающие при лечении БА o Больные не умеют во время распознать начало обострения. Не всегда имеют возможность во время быть у врача. Неохотно идут на прием к врачу – в крайней необходимости ( позднее «окна возможностей» ). o Низкий уровень приверженности больных к поддерживающей терапии, особенно в случае необходимости использовать 2 препарата и более несколько раз в сутки. 50% больных не соблюдают режим приема препаратов. o Уровень обучения пациентов недостаточен. Не понимают степень тяжести своего состояния.
Более раннее увеличение объема комбинированной терапии для предотвращения обострений Параметры обострений в исследовании FACET % изменений по сравнению с днем – 14 β 2 -агонист для купирования симптомов Утренняя ПСВ 100 80 Окно возможности вмешательства для предотвращения обострений? 60 Ночные симптомы 40 20 0 – 15 – 10 – 5 0 5 10 15 Дни до и после обострения Tattersfield AE, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594– 599.
Что такое SMARTтерапия Симбикортом?
Поддерживающая терапия и купирование симптомов одним ингалятором · SMART-терапия Симбикортом обеспечивает поддерживающую терапию и купирование симптомов с помощью ОДНОГО ингалятора · · Ежедневная поддерживающая доза и Применение для купирование симптомов по потребности Будесонид Формотерол (противовоспалительное лечение, действие которого развивается в течение нескольких часов) (быстрое купирование симптомов и длительная бронходилатация) Отдельный ингалятор для купирования симптомов не требуется
Обострение БА o Обострения БА –(приступы БА или острая БА)- эпизоды нарастающей одышки, кашля свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных признаков. o Отличие приступа удушья от обострения БА? Примечание: патофизиологический признак обострения: по мере нарастания обострения снижается активность β 2 -рецепторов, развивается дефицит активности ГКС.
Отмечается снижение ПСВ и ОФВ 1. Обострение обычно является результатом недостаточной базисной терапии или контакта с фактором риска астмы (триггером). Степени тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения или неправильным лечением обострения.
Причины возникновения обострения БА: отсутствие адекватной терапии при постепенном ухудшении состояния, бесконтрольный прием препаратов, резкое прекращение приема кортикостероидов. обострение хронического или острый воспалительный процесс в бронхолегочном аппарате; применение лекарственных препаратов, которые больной не переносит (НПСС, антибиотики, и др. ); злоупотребление снотворными, седативными средствами; чрезмерное воздействие причинно-значимых аллергенов (пыль, пища, пыльца и др. ) и неспецифических воздействий (физическая нагрузка, холодный воздух и др. ); нервно-психический стресс;
Степени тяжести обострения БА признак Легкое среднее тяжелое одышка при ходьбе при разговоре в покое, может лежать сидит Остановка дыхания неизбежна сидит с наклоном вперед Речь предложения фразами ми словами Поведение М. б. возбужден ЧД более 16 -18 более 30 или пародокс. дыхание Вспом. мышцы Обычно нет есть Заторможен, спутано сознание Пародоксальное дыхание
признак Легкое среднее тяжелое Остановка дыхания неизбежна Свист. хрипы при выдохе громкие отсутствуют Пульс менее 100 -120 более 120 брадикардия ПСВ более 80% 60 -80% менее 60% Ра. О 2, ра. СО 2 норма Более 60 Менее 45 Менее 60 Более 45 Sа. О 2 более 95 91 -95% менее 90%
Лечение обострения БА • Основные мероприятия: q. Повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия q. Раннее применение ГКС (системных и ИГКС) q. Кислородотерапия Цель: как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии
Лечение в амбулаторных условиях 1. 2. 3. 4. Оценка состояния: анамнез, пульс, ЧД, АД, аускультация, ПСВ ( в соответствии со стандартом) легкое обострение (иногда средняя степень): снижение ПСВ менее чем на 20%, ночные пробуждения, повышенная потребность в КДβ 2 агонистах. Терапия: многократное применение КДβ 2 -2 -4 ингаляции каждые 20 мин. в течение первого часа. (ИДА, небулайзер), будесонид 500 мкг. + другие мероприятия стандарта. Оценка состояния: возвращение ПСВ к значению более 80% (должной, наилучшей), сохраняющееся более 3 -4 час. Комплекс мероприятий неотложной терапии прекращается. Рекомендация пациенту обращения к лечащему врачу для коррекции последующей терапии.
Ингаляционные глюкокортикостероиды - - эффективная и безопасная альтернатива применению системных ГКС. «…главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов…» GINA 2006
Влияние на подавление функции надпочечников Пульмикорт не подавляет уровень кортизола в плазме крови, в отличие от преднизолона Уровень кортизола В плазме крови нмоль/л 500 400 Пульмикорт 300 200 Преднизолон 100 Плацебо 5 мг 10 мг 20 мг Преднизолон 1 мг 2 мг 4 мг Пульмикорт Wilson AM. Chest 1998; 114: 1022– 7.
Эффективность Пульмикорта Суспензии при тяжёлом обострении ХОБЛ ОФВ 1 (% от должного) Пульмикорт более выраженное улучшение показателей ОФВ 1 при обострении ХОБЛ по сравнению с преднизолоном 60 50 бронходилататор 40 Бронходилататор преднизолон 30 Бронходилататор + Пульмикорт Исходный 24 часа уровень 72 часа 7 дней Срок госпитализации Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007 30: 399 -400. 10 дней
Показания к применению Для кого? Дети от 6 месяцев Взрослые Пожилые Беременные и кормящие женщины с БА q Пациенты, которые не могут использовать другие системы доставки по каким -либо причинам q q Когда? q Обострения бронхиальной астмы q Обострения ХОБЛ q Базисная терапия БА q Стероидозависимая БА
Как применять Пульмикорт Суспензию? § § Препарат вводится только с помощью компрессорного небулайзера Пульмикорт Суспензию можно смешивать в одном небулайзере с § § Объем вводимого раствора - 3 - 4 мл Дозы у взрослых пациентов: 0, 9% раствором натрия хлорида, раствором тербуталина, раствором сальбутамола, раствором фенотерола, раствором ацетилцистеина, раствором натрия кромогликата, раствором ипратропиума бромида § § § Начало терапии – 1 - 2 мг/сутки Дозы при поддерживающем лечении - 0, 5 - 4 мг/сутки Обострение – доза может быть увеличена (до 4 - 8 мг/сутки) § Рекомендуемые дозы не зависят от массы тела
Пульмикорт суспензия - особенности фармакокинетики обусловили уникальную безопасность препарата Обладаем минимальным системным побочным действием Не подавляет функцию надпочечников Не влияет на минеральную плотность костей Не вызывает задержку роста у детей при длительном применении • Единственный и. ГКС, одобренный FDA для применения у беременных женщин с бронхиальной астмой • Единственный и. ГКС для детей раннего возраста (от 6 месяцев) • Может назначаться кормящим женщинам с БА, не оказывая влияния на младенца • • 1. Källén et al. Obstet Gynecol. 1999; 93: 392 -5. 2. Norjavaara and Gerhardsson de Verdier. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 736 -42. 3. Derendorf. Eur Respir J 2006; 28: 1042– 1050 4. Van den Bosch JM. Biopharm Drug Dispos. 1993 Jul; 14(5): 455 -9. 5. Andrew M. Wilson AM. Chest 1998; 114: 1022– 7. 6. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 798802. 7. Volovitz B, Bentur L, Finkelstein Y, et al. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 605– 609 8. Tattersfield et al, 1998. 9. Agertoft, Pederson et al, 1998. 10. Лекарственные препараты в России: справочник Видаль, М. : 2007.
У Вашего пациента обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ? Помощь должна быть не только эффективной, но и безопасной? Пульмикорт суспензия – эффективная и надёжная альтернатива системным кортикостероидам при обострениях астмы и ХОБЛ с уникальным профилем безопасности
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (приложение к приказу МЗ и соц. развития от 25. 09. 2006 № 678 Модель: взрослый, острое состояние, первое обращение. Условия: скорая мед помощь 1. 1, 1. 2 Диагностика, лечение из расчета 30 мин. Наименование Частота предоставления Среднее количество 1 Сбор жалоб и анамнеза 1 1 2 Измерение ЧД, ЧСС, пульса, t тела, АД 1 1 3 Визуальное исследование 1 1 4 Перкуссия, аускультация 1 1 5 Пикфлоуметрия 1 1 6 ЭКГ- исследование 1 1 7 Назначение лек. терапии 1 1 8 Внутривенное введение лек. средств 0, 5 1 9 Ингаляторноее введение ЛС через небулайзер и О 2 1 1 10 Транспортировка 0. 3 1
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (приложение к приказу МЗ и соц. развития от 25. 09. 2006 № 678 Модель: взрослый, острое состояние, первое обращение. Условия: скорая мед помощь 1. 3 Лекарственные препараты Наименование Частота предоставлен ия ОДД ЭКД 1 Средства, влияющие на ОД 1 2 Противоастматические средства 1 Будесонид (пульмикорт суспензия) 1 500 мкг 2000 мкг Амброксол 0, 7 15 мг 22. 5 мг Сальбутамол 0, 5 2, 5 мг Ипратропия бромид 0, 25 мг 0, 5 Беродуал 0, 5 мг Аминофиллин 0, 1 240 мг 480 мг Преднизолон 1 60 180 ОДД – ориентировочная дневная доза ЭКД – эквивалентная курсовая доза
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (приложение к приказу МЗ и соц. развития от 25. 09. 2006 № 678 Модель: взрослый, острое состояние, астматический статус , первое обращение. Условия: скорая мед помощь 2. 1, 2. 2 Диагностика, лечение из расчета 30 мин. Наименование Частота предоставления Среднее количество 1 Сбор жалоб и анамнеза 1 1 2 Измерение ЧД, ЧСС, пульса, t тела, АД 1 1 3 Визуальное исследование 1 1 4 Перкуссия, аускультация 1 1 5 Пикфлоуметрия - - 6 ЭКГ- исследование 1 1 7 Назначение лек. терапии 1 1 8 Внутривенное введение лек. средств 0, 5 1 9 Ингаляторноее введение ЛС через небулайзер и О 2 1 1 10 ИВЛ 0, 05 1 11 Транспортировка 0. 3 1
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (приложение к приказу МЗ и соц. развития от 25. 09. 2006 № 678 Модель: взрослый, острое состояние, астматический статус , первое обращение. Условия: скорая мед помощь 2. 3 Лекарственные препараты Наименование Частота предоставления ОДД ЭКД 1 Средства, влияющие на ОД 1 2 Противоастматические средства 1 Будесонид (пульмикорт суспензия) 1 500 мкг 2000 мкг Амброксол 0, 8 15 мг 22. 5 мг Сальбутамол 1, 0 2, 5 мг Преднизолон 1 60 180 Атропин 1 0, 5 мг 1 мг Натрия хлорид 1 200 мл Ипратропия бромид - - - Беродуал - - - Аминофиллин - - - ОДД – ориентировочная дневная доза ЭКД – эквивалентная курсовая доза
Показания для госпитализации больных с обострением БА: 1. Обострение средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 1 часа; 2. Тяжелые и жизнеугрожающие обострения; (требуется интубация или ИВЛ) 3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и осуществления динамического наблюдения за больными;
4. Больные группы риска неблагоприятного исхода: Изначально тяжелое течение заболевания, В анамнезе госпитализации в ИТАР по поводу обострений БА, Гормонзависимая БА, (принимающие или недавно прекратившие принимать СГКС) Лица не получающие ИГКС Больные с повышенной потребностью в быстродействующих β 2 -агонистах(более 1 баллончика сальбутамола в месяц) Повторные обращения за мед. помощью по поводу обострений БА в течение последних 1 -2 дней, Психические заболевания, низкий социальный и культурный уровень пациента, Несоблюдение (невозможность!) врачебных рекомендаций и назначений.
Принципы лечения аллергических заболеваний Устранение контакта с аллергенами Фармакотерапия (антигистаминные препараты и др. ) Аллерген-специфическая иммунотерапия
Классификация антагонистов Н 1 - рецепторов Первое поколение Второе поколение Фенирамин Клемамстин Прометазин Хлорфенирамин Терфенадин Астемизол Лоратадин Цетиризин (седативные) (условно седативные) Третье поколение Фексадин Эриус (активный метаболит)
Побочные эффекты антагонистов Н 1 -рецепторов 1 -го поколения Проникают через гематоэнцефалический барьер снижение концентрации внимания головокружение, нарушение координации седативный эффект, сонливость Обладают антихолинергической активностью Сухость во рту Нарушение мочеиспускания Импотенция Тахифилаксия (снижение активности при длительном приеме)
ЦЕТРИН особенности 1 таблетка 1 раз в сутки Обладает выраженным противозудным действием Не вызывает снотворного эффекта Сочетается с любыми препаратами Не метаболизируется в печени Доступная цена
Ксолар (омализумаб) o Выпускается фирмой «Новартис» во флаконах по 150 мг. o Показан (40%) при тяжелой и среднетяжелой аллергической БА (более 50% от всей БА и 90% атопической БА) при недостаточном эффекте от высоких доз ИГКС в сочетании с ДДБА или от СГКС. Уровень Iq. Е в диапазоне 30 -700 МЕ/мл. Возраст с 12 лет. o Угнетается ранняя и поздняя реакция аллергии. После первого введения ксолара наблюдается снижение Iq. Е в 10 раз. o Вводится п/к один раз по 150 -375 мг в 2 -4 недели, длительно, оценка через 16 нед. o Доза зависит от уровня Iq. Е и массы тела
Ксолар (омализумаб) o Эффекты (по данным исследований): o Сокращение частоты тяжелых обострений на 50% o Сокращение частоты неотложных визитов к врачу на 44%. o Сокращение потребности в КДБА на 52 неделе на 80% o Снижение дозы СГКС на 32% o 49% пациентов на 28 неделе лечения отметили значительное повышение качества жизни.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Соловьев К И доцент Кафедра
Лекция БА 2009 усов.ppt