БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, СОЧЕТАННАЯ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ У ДЕТЕЙ УМАНЕЦ Т. Р. Главный научный сотрудник отдела проблем аллергии и иммунореабилитации детей, д. м. н. ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» Главный детский аллерголог МЗ Украины
Аллергический ринит и бронхиальная астма серьезная медико – социальная проблема педиатрии 7 -10 % - бронхиальная астма в Украине Распространенность - 0, 49 % Заболеваемость - 0, 05 % n 20 - 40 % сезонный АР 1 -13% - круглогодичный АР 15 - 40 % с АР страдают БА 76 - 80 % с БА страдают АР в Украине Распространенность - 0, 51 % Заболеваемость - 0, 22 %
ВЗАИМОСВЯЗЬ АР и БА Общие триггеры Эпидемиологическая Анатомо-физиологическая • Единые дыхательные пути (верхние и нижние) • Функциональная связь - носовое и дыхание ртом • Гистология - эпителий, нейроны, сосуды) Общий воспалительный процесс Общие клетки • мастоциты • эозинофилы Общие медиаторы • Ig. E • Гистамин • Цитокины • Лейкотриены J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S 147 -336.
Аллергический ринит у детей АР диагностируется ≈ 40% детей n АР редко встречается до 2 лет, наибольшее распространение АР получает в школьные годы n Риск развития среднего отита с перфорацией, рецидивирующего и/или хронического синусита и астмы n Доказано, что аллергический ринит приводит к нарушению сна 2 и повседневной жизни 3 n У детей с симптомами аллергического ринита выражены проблемы с засыпанием, эпизоды пробуждения ночью, ощущение недосыпания, и 1. Wright et al 1994. усталости после отдыха 4, 5 n 2. Santos et al 2006. 3. Scadding et al 2000. 4. Leger et al 2006. 5. Juniper et al 1996.
Аллергический ринит и бронхиальная астма у детей Кашель как симптом БА n n n Кашель как признак не достаточного контроля БА Кашель (без визинг синдрома) симптом кашлевого вариант БА Чувствительность к бронхолитической и противовоспалительной терапии Кашель –симптом АР n n Кашель в результате постназального стекания слизи Чувствительность к элиминации аллергена, АГП, и/или ИНКС Сочетание БА и АР у детей n n Кашель при АР и БА может часто не рассматриваться как симптом коморбитного состояния АР ухудшает течение БА, влияет на уровень контроля Не диагностированный АР может приводить к увеличению объема базисной терапии БА (ИГКС, 2 -агонисты, системные стероиды) Детей с АР необходимо обследовать на наличие БА, а больных с БА - на наличие АР
Аллергический ринит – предиктор формирования бронхиальной астмы АР как ранняя стадия единого аллергического заболевания ДП
Особенности формирования АР и БА у детей (собственные данные) «Ранний дебют» АР (2, 5± 0, 5) и начало симптомов БА (4, 2± 0, 1) «Поздний дебют» АР - начало симптомов БА (5, 8± 0, 1) и АР (8, 0± 1, 2) «Вариант аллергического марша (АМ)» - проявления АД в раннем возрасте и начало симптомов АР и БА (4, 5 ± 0, 1)
Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA) Bousquet et al. Allergy. 2008; 63(suppl 86): 8. Jan L. Bro_ zek, a Jean Bousquet et al J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 126, NUMBER 3
Возможные механизмы формирования общего воспалительного процесса при АР и БА Необходимо терапевтическое воздействие как на ВДП так и НДП
Общий механизм развития аллергической реакции немедленного типа Гистамин Cys. LT Симптомы АР + БА
ГУ «ИПАГ НАМН Украины» Цистеиновые лейкотриены - продукты метаболизма арахидоновой кислоты под действием липоксигеназы Основные эффекты Cys ЛТ: Значительный бронхоконстрикторный эффект: в 1000 раз мощнее, чем у гистамина и в 100 раз – чем у простагландинов Увеличение проницаемости сосудов Отек слизистой оболочки Усиление бронхиальной секреции Стимуляция хемотаксиса и адгезии нейтрофилов и эозинофилов Пролиферация эпителиальных и гладкомышечных клеток Развитие гиперактивности бронхов в ответ на действие триггеров Ремодулирование базальной мембраны
Руководство ARIA : Рекомендации по лечению аллергического ринита Контроль на наличие астмы Сезонный средней и тяжёлой степени Сезонный лёгкой степени Круглогодичный средней и тяжёлой степени Интраназальный кортикостероид Кромон локального действия Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Неседативный H 1 АГП 2 поколения Интраназальный деконгестант (<10 дней) или пероральный деконгестант Избегать контактов с аллергенами и раздражающими веществами Рассмотреть вопрос об иммунотерапии ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (аллергический ринит и его влияние на астму). Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2008; 108 (5 suppl): S 147. At: http: //www. whiar. org.
Ступенчатый подход к лечению АР у детей
Место антигистаминных препаратов в лечении аллергического ринита у детей - Пероральные неседативные Н 1 - антигистамины ( дезлоратадин , фексофенадин , левоцетиризин , лоратадин, цетиризин ) являются препаратами первого выбора при легком течении АР за исключением случаев персистирующего аллергического ринита с тяжелым течением / течением средней тяжести (А) - На носовые и глазные симптомы действуют быстро ( менее чем через 1 час). Умеренно эффективны при заложенности носа. - Регулярное использование АГП эффективнее чем применении «по требованию» (регресс симптомов, мукозального воспаления) - Эффективность и безопасность длительного применения у детей с АР (цетиризин, левоцетиризин и лоратадин) - Н 1 - антигистамины I поколения не рекомендуют применять ввиду неблагоприятного соотношения эффективности / безопасности.
Место антигистаминных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей 1. Пероральные неседативные Н 1 - антигистаминные препараты не противопоказаны при лечении БА у детей с сопутствующим АР 2. Рациональное лечение ринита может улучшить течение БА (снижение потребности В агонистов, улучшение легочной функции, количества обострений) 3. Н 1 - антигистамины второго поколения эффективны в уменьшении постнагрузочного бронхоспазма, кашля у детей с легким течением пыльцевой БА и АР
Лечение аллергического ринита и бронхиальной астмы
Ступенчатый подход к фармакотерапии детей старше 5 -ти лет, больных бронхиальной астмой Предпочтительный выбор Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Низкие дозы ИКС/БАДД* Средние/высоки е дозы ИКС/БАДД Ступень 5 Подбор добавочного лечения (например, тиотропий**†, омализумаб, меполизумаб**) Другие опции АЛТР Средние/ высокие дозы ИКС Низкие дозы теофилина* Препарат для снятия симптомов Рассмотреть низкие дозы ИКС Низкие дозы ИКС+АЛТР (или+теофилин*) БАКД по требованию Добавить тиотропий**† Высокие дозы ИКС+АЛТР (или+теофилин*) Добавьте низкие дозы ОКС БАКД по требованию или ИГКС/формотерол **/*** *- Для детей 6 -11 лет теофиллин не рекомендован и предпочтительной терапией на ступени 3 являются средние дозы ИКС ** для детей с 12 лет *** В Украине данный режим зарегистрирован только с 18 лет † Тиотропий в доставочном устройстве Респимат показан как добавочная терапия для пациентов 12 лет и старше с историей обострений в анамнензе (NB! В Украине препарат Спирива Респимат зарегистрирован для пациентов 18 лет и старше) From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016. Available from: http: //www. ginasthma. org/.
Следует применять АРЛ для лечения аллергического ринита ? Ответ : Монтелукаст -у взрослых и детей с сезонным АР и у детей дошкольного возраста с персистирующим АР
Необходимо помнить ! Среди известных модификатолор лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст, зилейтон) МОНТЕЛУКАСТ является первым созданным антилейкотриеновым препаратом и имеет наибольшую доказательную базу n
ЦЕЛЬ исследования – изучение эффективности и безопасности применения монтелукаста (МОНТЕЛ) у детей с сезонным аллергическим ринитом и бронхиальной астмой n Для лечения сезонного АР и БА легкого течения назначался Монтел (Борщаговский химикофармацевтический завод, Украина) по 5 мг в форме жевательной таблетки 1 раз в сутки вечером на протяжении всего сезона цветения
ДИНАМИКА СИМПТОМОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ МОНТЕЛОМ
Динамика показателей риноцитограммы на фоне терапии МОНТЕЛОМ Динамика показателей клеточного состава индуцированной мокроты на фоне терапии МОНТЕЛОМ
ВЫВОДЫ n n n БА и АР у детей является наиболее частой коморбидной патологией Аллергический ринит предиктор формирования БА у детей Лечение БА, сочетанной с АР предусматривает терапевтическое воздействие как на ВДП так и на НДП Антагонисты лейкотриеновых рецепторов являются альтернативой терапией первой линии при лечении легкой БА и сезонного АР как монотерапия Проведенные исследования по клинической эффективности монтелукаста (Монтел) у детей с сезонным АР и персистирующей легкой БА свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности и хорошей переносимости препарата
Благодарю за внимание
Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА СОЧЕТАННАЯ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ У ДЕТЕЙ
269f00224828a084566ecd85b3966f56.ppt