Бронхиальная астма
Распространенность и смертность от БА в мире ü Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ во всем мире страдают БА до 300 млн человек. ü Распространенность астмы в разных странах мира колеблется от 1% до 18%. ü От астмы умирают приблизительно 250 000 человек в год GINA 2014
Определение Бронхиальная астма –гетерогенное заболевание, как правило, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Хроническое воспаление приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, затрудненного дыхания, тяжести в грудной клетке и кашля, которые изменяются по интенсивности с течением времени, вместе с вариабельностью ограничения скорости воздушного потока. GINA 2014
Этиология и патогенез БА
Факторы риска развития и ухудшения течения астмы Внутренние: • Генетическая предрасположенность • Ожирение • Пол Внешние факторы Аллергены • Инфекции (вирусные) • Профессиональные сенсибилизаторы • Курение • Загрязнение воздуха • Пищевые факторы
Генетическая предрасположенность • Гены, предрасполагающие к развитию атопии ( «аллергии» ) • Гены, предрасполагающие к появлению бронхиальной гиперреактивности • Гены, предрасполагающие к образованию медиаторов воспаления (цитокинов, хемокинов, фактора роста) • Гены, предрасполагающие к определению соотношения Th 1 и Th 2 опосредованными типами иммунного ответа
Генетическая предрасположенность Атопия ( «аллергия» ) - гиперпродукция Ig. E с развитием реакции гиперчувствительности в ответ на воздействие распространенных аллергенов окружающей среды. Атопия - важнейшиий предрасполагающий фактор к развитию астмы и обнаруживается у 50% пациентов с БА.
Генетическая предрасположенность Бронхиальная гиперреактивность – это чрезмерно выраженный бронхоспазм в ответ на различные неспецифические раздражители обычно генетически обусловлена и сочетается с повышенным уровнем Ig. E в крови повышает риск развития БА сочетается с воспалением в дыхательных путях и их ремоделированием – ЕЩЕ ДО РАЗВИТИЯ БА
Ожирение Нарушение функции легких Изменение паттерна дыхания Адипоциты Провоспалительные медиаторы Противоспалительное действие
Пол
Внешние факторы провоцирующие развитие или ухудшение течения БА:
Макрофаг T-клетка B-клетка Активированная B-клетка Аллерген Выработка Ig. E Тучная клетка Базофил Выброс медиаторов Ранняя фаза аллерги ческого ответа Стенка Бронхо спазм
Патогенез бронхиальной астмы (БА) Аллерген +Ig E антитело Аллерген-Ig E активируемая тучная клетка или базофил Активация тучных клеток Секреция медиаторов Ранняя фаза (Приступ удушья) • Сокращение гладких мышц • Повышение сосудистой проницаемости • Гиперсекреция слизи • Стимуляция нервных окончаний Хроническое аллергическое воспаление Привлечение и активация Эозинофилов Базофилов Лимфоцитов Моноцитов Нейтрофилов Секреция медиаторов Гиперреактивность Поддержание аллергического воспаления Поздняя фаза
Основные механизмы бронхиальной обструкции при БА: Спазм гладких мышц бронхов Отек слизистой бронхов Обтурация просвета бронхов слизью Ремоделирование стенки бронхов
Морфологические изменения при БА Бронхиальная обструкция: l Бронхоспазма l Слизистых «пробок» l Отека слизистой Ремоделирование: Повышение васкуляризации Повреждение эпителия Инфильтрация клетками воспаления и их активация Увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов (гиперплазия) Утолщение базальной мембраны
Последствия воспаления возможны даже при легких симптомах БА Неповрежденный эпителий Хрупкий, поврежденный эпителий Тонкий гладко -мышечный слой Относительно тонкая базальная мембрана Утолщенная базальная мембрана – начало ремоделирования дыхательных путей Норма Пациент с легкими симптомами БА
Клинические проявления БА: Симптомы БА включают: ØСвистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе) ØОдышку (затрудненное дыхание) обычно приступообразную ØЧувство «заложенности» в грудной клетке Ø Кашель, чаще непродуктивный ØИногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья. Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью или ранним утром.
Увеличивают вероятность астмы если: Имеется более одного симптома (хрипы, одышка, кашель, стеснение в груди) Ухудшение симптомов ночью или рано утром Симптомы изменяются с течением времени и интенсивности Симптомы вызываются вирусными инфекциями, физическими упражнениями, контактом с аллергеном, изменениями в погоде, смехом, раздражением резкими запахами (выхлопными газами автомобилей, дым и др. ) Снижается вероятность астмы если: Кашель изолированный без других респираторных симптомов Имеется хроническое отделение мокроты Одышка, связанна с головокружением, бредом Имеется боль в груди Одышка при физической нагрузке с шумным вдохом (стридор)
Особые формы Кашлевой вариант АФУ Эозинофильный бронхит üбронхоспазм развивается через 5 -10 мин. после физ. нагрузки кашель ü üсимптомы проходят самостоятельно через 30 -45 мин. üэозинофилия в мокроте üбыстро купируются симпатомиметиками üнормальные показатели ФВД ü(+) проба с физ. нагрузкой üнормальная БГР
Данные осмотра Вне приступа жалобы и объективные признаки могут отсутствовать! ИЛИ при физикальном исследовании врач может обнаружить: • Единичные сухие высокие свистящие хрипы в покое или при форсированном выдохе • При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса), тахипноэ, коробочный звук над легкими, сухие свистящие хрипы, тахикардию.
Диагностика БА Для подтверждения диагноза показано: Спирометрия Пикфлоуметрия Аллергологическое обследование
Оценка функции легких Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели: ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в первую секунду, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ПСВ – пиковая скорость выдоха Показатели гиперреактивности дыхательных путей
Спирографическая кривая и показатели легочной вентиляции
Критерии качественного исследования Исследование является неприемлемым в следующих случаях: 1). Утечка воздуха на уровне рта. 2). Перекрытие загубника языком, зубами или зубными протезами. 3). Кашель в течение первой секунды теста или более поздний кашель, если предполагается, что он нарушает поток. 4) Преждевременное прекращение выдоха. 5) Если пациент не вдохнул до уровня ОЕЛ. 6) Не было достигнуто максимального усилия при выдохе
Кашель в течение первой секунды
Раннее прерывание маневра Преждевременное прекращение выдоха
ФЖЕЛ> 80% от должного ОФВ 1> 80% от должного FEV 1/FVC по крайней мере 75% ПСВ > 80% от должного
Оценка функции легких Спирометрия: ОФВ 1 – это объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду форсированного выдоха. ОФВ 1 – наиболее часто используемый показатель при оценке функции легких у больных БА – отражает выраженность бронхиальной обструкции. Полученный результат сравнивают с должным (в %) ОФВ 1 в норме и при бронхиальной обструкции Норма Объем, л 4 Бронхиальная обструкция 3 2 1 0 1 2 3 Время, с
Подтвердите наличие ограничения скорости воздушного потока Документ, ОФВ 1 / ФЖЕЛ уменьшается (по крайней мере один раз, когда ОФВ 1 низкий) Отношение / FVC FEV 1 обычно> 0, 75 - 0, 80 у здоровых взрослых людей, и> 0, 90 у детей Подтвердите изменение функции легких больше, чем у здоровых лиц Больше вариация, или более раз вариация видели, больше вероятность того, что диагноз астма Чрезмерное бронхолитическое обратимость (для взрослых: увеличение ОФВ 1> 12% и> 200 мл, для детей: увеличение> 12% от должного) Чрезмерное суточный изменчивость от дважды ежедневного мониторинга ПСВ 1 -2 недель (суточная амплитуда х 100 / среднесуточная, в среднем) Значительное увеличение ОФВ 1 или ПСВ после 4 недель лечения контроллера Если первоначальное тестирование является отрицательным: Повторите, когда пациент является симптомом, или после удержания бронхорасширители Обратиться за дополнительных испытаний (особенно дети ≤ 5 лет, или пожилых людей)
Оценка функции легких Обратимость и вариабельность обструкции Важные термины Обратимость – это быстрое увеличение ОФВ 1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронходилататора быстрого действия (например, 200 -400 мкг сальбутамола) – или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например, ИГКС. Вариабельность – это колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона). Установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонентом диагностики БА и оценки уровня контроля над БА.
Оценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкции Диагноз БА вероятен, если: • ОФВ 1 <80% от должного* значения и • Через 15 -20 минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2 агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ 1 увеличивается на 12% и более от исходного значения такой прирост ОФВ 1 служит критерием обратимости бронхиальной обструкции ОФВ 1 до и после ингаляции бронходилататора Норма Объем, л 4 После бронходилат. 3 До бронходилат. 2 1 Прирост ОФВ 1>12% 0 1 2 3 Время, с *должные значения ОФВ 1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы)
Отсутствие немедленной обратимости не исключает диагноза БА Курс ИКС и системных стероидов Необратимая обструкция
Оценка функции легких Пикфлоуметрия Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – это максимальный объем воздуха, который пациент способен выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин). Диагноз БА вероятен, если: • ПСВ периодически становится <80% от должной* • Через 15 – 20 мин после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2 -агониста сальбутамола 400 мкг) ПСВ увеличивается на 60 мл или 20% и более • Отмечается высокая вариабельность ПСВ (разница между утренней и вечерней ПСВ >20%). *
Нормы ПСВ для взрослых л/мин
Дневник пикфлоуметрии
Зоны пикфлоуметрии Зеленая зона: 100 -80% от индивидуальной нормы пиковой скорости выдоха Желтая зона: 80 -60% от индивидуальной нормы пиковой скорости выдоха Красная зона: менее 60% от индивидуальной нормы пиковой скорости выдоха
Пикфлоуметрия Вариабельность может предположить БА Помогает для оценки эффективности лечения Может помочь идентифицировать провокаторы
ВПСВ рассчитывается по формуле: ВПСВ = ( ПСВ наибол. - ПСВ наименьшая) / ПСВ наибол. x 100 %
Пример: Больная А. , 28 лет, страдает бронхиальной астмой тяжелого течения, длительность заболевания 3 года Дневник самоконтроля исходно Низкая ПСВ Высокая вариабельность ПСВ – 55% Разброс ПСВ – 60% (в норме <20%)
Пример: та же Больная А. Терапия: Серетид 50/250 1 инг. Х 2 р/сутки Дневник самоконтроля через 12 нед. Нормальная ПСВ Вариабельность ПСВ низкая ПСВ – 110% Разброс ПСВ – 7%
Пациент с респираторными симптомами Являются ли симптомы типичными для БА? ДА НЕТ Анамнез/Осмотр Подтверждают ли диагноз БА? Неотложное состояние и другие причины маловероятны ДА Проведение спирометрии/ПСВ с тестом на обратимость Результаты подтверждают диагноз БА? НЕТ Эмпирическое лечение ИГКС и КДБА Оценка ответа на лечение Обследование через 1 -3 месяца ДА Дальнейший сбор анамнеза и обследование на выявление альтернативного заболевания. Альтернативный диагноз подтвержден? Повторный поиск причины, проведение другого обследования. НЕТ Подтверждают ли диагноз БА? ДА ДА Рассмотреть пробное лечение для наиболее вероятного диагноза или обратиться для дальнейших исследований Лечение БА GINA 2014, Box 1 -1 НОВОЕ Лечение альтернативного заболевания
Исследование бронхиальной гиперреактивности (провокационные тесты) Реакция на гистамин в норме и при БГР Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – это чрезмерно выраженная ОФВ 1, % от должного бронхоконстрикция в ответ на метахолин 4 мг/мл Норма неспецифические раздражители Исследование БГР проводится при наличии типичных для БА жалоб, но нормальной функцией легких при спирометрии Признаком БГР является снижение функции легких после ингаляции гистамина или метахолина в таких концентрациях, которые в норме не вызывают изменений бронхиальной проходимости (<8 мг/мл для гистамина) 100 75 50 БГР 25 0 1 2 3 Время, ч
Диагностика БА Оценка аллергологического статуса – Скарификационные, внутрикожные тесты, прик-тест – Ig. E-антитела в сыворотке крови Неинвазивное определение маркеров воспаления - исследование мокроты ( в т. ч. индуцированной) - исследование уровня окиси азота в выдыхаемом воздухе
Бронхоскопическая картина при БА
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы У взрослых и детей старше 5 лет БА дифференцируют с: • Гипервентиляционным синдромом и паническими атаками • Обструкцией верхних дыхательных путей и аспирацией инородных тел • Дисфункцией голосовых связок • Другими обструктивными заболеваниями легких, в особенности ХОБЛ • Необструктивными заболеваниями легких (например, диффузными поражениями паренхимы легких) • Внелегочными заболеваниями (например, сердечной недостаточностью)
Постоянная обструкция верхних дыхательных путей (стеноз трахеи вследствие трахеостомии, двусторонний паралич голосовых связок, зоб).
Переменная внегрудная обструкция (например, паралич или опухоль голосовой связки) приводит к избирательному ограничению объемной скорости потока воздуха во время вдоха.
Переменная внутригрудная обструкция (например, полип, аденома бронха, трахеомаляция). Компрессия ДП избирательно увеличивается во время выдоха.
Сочетание БА и ХОБЛ БА ↓ОФВ 1; ↓ эффективности ИГКС; развитие эмфиземы, ЛС; ↑ДН; ↓переносимости физ. нагрузок ХОБЛ
Сочетание БА и ХОБЛ БА *появляется вариабильность симптомов, ранее отсутствующая *возникают эпизоды ночных приступов
КЛАССИФИКАЦИЯ БА
Классификация БА по степени тяжести
Уровни контроля Симптомы контроля За последние 4 недели: Уровень контроля Контролируе Частично мая БА контролиру емая БА Неконтролиру емая БА Дневные симптомы более чем 2 раза в неделю Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Потребность в препаратах «скорой помощи» более чем 2 раза в неделю* Нет признаков 1 -2 признака Ограничение любой активности из-за астмы * Исключается использование препаратов «скорой помощи» перед физической нагрузкой 3 -4 признака
1 Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? • Все время 1 • Очень часто 2 • Иногда 3 • Редко 4 • Никогда 5
2 Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание? • Чаще, чем раз в день 1 • Раз в день 2 • От 3 до 6 раз в неделю 3 • 1 или 2 раза в неделю 4 • Ни разу 5
3 Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)? • 4 ночи в неделю или чаще 1 • 2 -3 ночи в неделю 2 • Раз в неделю 3 • 1 или 2 раза 4 • Ни разу 5
4 Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Сальбен, Астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)? • 3 раза в день или чаще 1 • 1 или 2 раза в день 2 • 2 или 3 раза в неделю 3 • 1 раз в неделю или реже 4 • Ни разу 5
5 Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели? • Совсем не удавалось контролировать 1 • Плохо удавалось контролировать 2 • В некоторой степени удавалось контролировать 3 • Хорошо удавалось контролировать 4 • Полностью удавалось контролировать 5
Трактовка результатов AСT • Сумма 25 баллов означает полный контроль • Сумма 20 -24 балла означает, что астма контролируется хорошо, но не полностью. Врач может помочь пациенту добиться полного контроля. • 19 баллов – пороговое значение, обеспечивающее оптимальное сочетание специфичности и чувствительности при скрининге контроля астмы • Сумма 19 баллов и меньше указывает на неконтролируемую астму. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля • Сумма 14 баллов и меньше свидетельствует о том, что aстмa у пациента серьезно вышла из-под контроля. В этом случае пациента следует направить к специалисту Schatz et al. ATS 2004 Glaxo. Smith. Kline, data on file
Формулировка диагноза “бронхиальная астма” включает: Факт наличия астмы: Этиология: Степень тяжести Фаза болезни: обострение; ремиссия. Уровень контроля БА
Примеры формулировки диагноза: Бронхиальная астма, неатопическая, средней степени тяжести, обострение. Неконтролируемая. Бронхиальная астма, смешанная, тяжелая персистирующая, обострение, неконтролируемая. Бронхиальная астма, атопическая, средней степени. контролируемая.
Глобальная инициатива по диагностике и лечению бронхиальной астмы - GINA цель лечения – контроль над заболеванием стратегия - ступенчатый подход - step up – step down основа терапии - ингаляционные ГКС 2011
Лечение БА вне обострения
Пути введения ЛС при БА Ингаляционный Пероральный Инъекционный Главное преимущество ингаляционного способа введения - возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути
Системы для ингаляционного введения препаратов Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) Дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером (ДАИ + спейсер) Дозирующий порошковый ингалятор (ДПИ) Небулайзеры
Дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ) Особенности: сложность координации вдоха и нажатия на клапан 80% дозы оседает в ротоглотке необходимость полоскания рта после ингаляции
Дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ) С целью оптимизации использования ДАИ применяют спейсеры, что позволяет увеличить объём доставленного в лёгкие препарата на 10 %
Порошковые ингаляторы: диски и мультидиски, аэролайзер, турбухалер Особенности: риск потери части дозы необходимость полоскания полости рта после ингаляции использование в случае острой обструкции не рекомендовано
Направления терапии бронхиальной астмы Основные патофизиологические компоненты астмы Противовоспалительные препараты Воспаление Дисфункция дыхательных гладких путей мышц Симптомы/Обострения Ремоделирование дыхательных путей Бронхорасширяющие препараты
Лекарственные средства при БА Препараты для базисной (поддерживающей) терапии: (предупреждение симптомов) Применяют регулярно и длительно для сохранения контроля Препараты для облегчения симптомов ( устранение бронхоспазма и его профилактика) Увеличение потребности в ЭТИХ средствах указывает на ухудшение состояния пациента и НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕСМОТРЕ ТЕРАПИИ.
Препараты, купирующие приступ астмы Группа Действующее вещество B 2 -агонисты короткого типа действия Сальбутамол, фенотерол Антихолинергические препараты Ипратропиум бромид Теофиллины короткого действия
2 -агонисты короткого действия САЛЬБУТАМОЛ, ФЕНОТЕРОЛ Обеспечивают быструю бронходилатацию Препараты выбора для купирования приступов БА и профилактики бронхоспазма при физической нагрузке (Уровень доказательности A). должны применяться только по потребности; дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. Частое использование короткодействующих 2 -агонистов указывает на недостаточную эффективность поддерживающей терапии Побочные эффекты: тахикардия и увеличение сердечного выброса, тремор, гипокалиемия.
Антихолинергические препараты ИПРАТРОПИУМА БРОМИД (Атровент) Устранение/облегчение симптомов БА благодаря бронходилатирующему эффекту (устраняет/предотвращает обусловленный ацетилхолином бронхоспазм); - Рекомендован при непереносимости 2 -агонистов, у пожилых пациентов Побочные эффекты: сухость и горечь во рту, ухудшение течения глаукомы, нарушение мочеиспускания (при аденоме простаты)
Комбинированный препарат - бронхолитик
Метилксантины (короткого действия) ТЕОФИЛЛИН Механизм действия: устранение/облегчение симптомов БА благодаря умеренному бронходилатирующему эффекту Роль в терапии БА: – уступает 2 -агонистам в силе и скорости бронхорасширяющего эффекта – может использоваться для уменьшения выраженности симптомов БА (Уровень доказательности A). – при добавлении к 2 -агонистам может не обеспечивать добавочной бронходилатации, но стимулирует акт дыхания. Побочные эффекты: в связи с возможностью развития тяжелых побочных эффектов (тошнота, рвота, тахикардия, аритмии и др. ), необходимо регулярное определение концентрации препарата в крови.
Базисная (поддерживающая) терапия АЛП Метилксант. Ингаляционные ГКС (ИКС) ИКС/ДДБА АТ к Ig. E СКС Кромоны www. ginasthma. org
ИГКС Беклометазона дипропионат – ХФУ (бекотид) – ГФА (беклазон эко, бекломет) Будесонид (будесонид-форте, бенакорт, пульмикорт) Флутиказон пропионат (фликсотид) Мометазона фуроат (астманекс) Циклесонид (альвеско) Флунизолид (ингакорт) Триамцинолона ацетонид (азмакорт)
ИГКС Самые эффективные ингаляционные препараты, угнетающие воспаление в дыхательных путях. уменьшают выраженность симптомов, т. к. угнетают воспаление в дыхательных путях и уменьшают бронхиальную гиперреактивность, снижают частоту обострений и частоту смертей при БА.
Противовоспалительный эффект терапии ингаляционными кортикостероидами при бронхиальной астме Слущивание эпителия Эоз До лечения Laitinen et al. , JACI 1992 Ингаляционный кортикостероид (Будесонид 1200 мкг в день x 3 месяца)
Свойства ИГКС Для ИГКС характерны высокая местная противовоспалительная активность и низкая системная биодоступность, что обеспечивает - отсутствие выраженных системных эффектов
Все ИКС в эквивалентных дозах одинаково эффективны (уровень А) Таблица эквипотентных доз ИГКС у взрослых и детей с 12 лет Препарат* Низкая суточная доза (мкг) Средняя Высокая суточная доза суточная (мкг) доза (мкг) Беклометазона дипропионат ХФУ 200 -500 >500 -1000 >1000 -2000 Беклометазона дипропионат ГФА 100 -250 >250 -500 >500 -1000 Будесонид 200 -400 >400 -800 >800 -1600 Флутиказона пропионат 100 -250 >250 -500 >500 -1000 Мометазона Фуроат 200 ≥ 400 ≥ 800 *Приведены сведения только о препаратах, применяемых для лечения БА на территории РФ GINA, 2011
Побочные эффекты Ø Местные Ø кандидоз полости рта, Ø дисфония, охриплость голоса, Ø раздражение дыхательных путей – частота этих эффектов снижается при использовании спейсеров и полоскании горла после ингаляций
Побочные эффекты Ø По сравнению с СКС, риск развития системных эффектов применении ИКС очень невелик Ø Риск системных нежелательных эффектов ИГКС зависит от их дозы, активности, системы доставки, системной биодоступности. Ø При применении более высоких доз (от 1000 мкг беклометазона или будесонида или от 500 мкг флутиказона в день) очень редко возможны день) истончение кожи, васкулит, надпочечниковая недостаточность, остеопороз, катаракта, глаукома
Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) формотерол (Атимос, Оксис, Форадил) сальметерол (сальметер, серевент), Механизм действия: расслабление гладких мышц бронхов, уменьшение проницаемости мукоцилиарного клиренса сосудов, улучшение Роль в терапии БА: – не должны использоваться в качестве монотерапии астмы, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при астме – Добавляются к ИКС при их недостаточной эффективности – вместо повышения дозы ИКС
ФАРМАКОНАДЗОР по безопасности ЛС Бета-адреномиметики длительного действия – противопоказаны для длительного лечения бронхиальной астмы!
ü ДДБА не рекомендуется назначать пациентам, у которых БА контролируется низкими или средними дозами кортикостероидов; ü ДДБА разрешены в качестве дополнительной терапии тогда, когда не удается достигнуть необходимого результата при проведении базисной терапии. ü При достижении необходимого контроля при совместной терапии ДДБА и ингаляционными кортикостероидами, необходимо постепенно снижать дозу адреномиметиков вплоть до их полной отмены.
Зарегистрированные в России комбинированные препараты Фиксированные комбинации Сальметерол/Флутиказона пропионат (Серетид, Тевакомб) Ø Формотерол/Будесонид (Симбикорт) Ø Формотерол /Беклометазона дипропионат (Фостер) Ø Формотерол/Будесонид (Форадил Комби) Ø Мометазон / Формотерол (Зенхейл) Ø
Комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА) Формотерол и Будесонид Сальметерол и Фликсотид Формотерол и Будесонид Формотерол и Мометазон Симбикорт, турбухалер в 1 дозе: 4, 5/80 мкг 4, 5/160 мкг 9/320 мкг Серетид, Тевакомб, Мультидиск ДАИ в 1 дозе: 50/100 мкг 25/50 мкг 50/250 мкг 25/125 мкг 50/500 мкг 25/250 мкг Фостер в 1 дозе: 6/100 мкг Форадил-комби в 1 дозе: 12/200 мкг 12/400 мкг Зенхейл в 1 дозе: 5/50 мкг 5/100 мкг 5/200 мкг
Salmeterol (Сальметерол) способ применения и дозы: Сальметерол назначают только взрослым. Разовая доза 50 мкг 2 раза в день. В тяжелых случаях разовая доза может быть увеличена до 100 мкг. 50 мкг сальметерола/500 мкг фликсотида = 100 мкг 50 мкг сальметерола/250 мкг фликсотида = 200 мкг!!! 50 мкг сальметерола/100 мкг фликсотида = 500 мкг!!!
Formoterol(Формотерол) способ применения и дозы: взрослым и детям 5 лет и старше — по 12 мкг каждые 12 ч. Повторное введение возможно не ранее чем через 12 ч после предыдущей ингаляции. Максимальная рекомендованная доза 24 мкг/сут. 4, 5 мкг формотерола /160 мкг будесонида = 18 мкг 4, 5 мкг формотерола/80 мкг будесонида; = 36 мкг!!!
Антагонисты лейкотриенов МОНТЕЛУКАСТ, ЗАФИРЛУКАСТ - уменьшают активность воспаления в дыхательных путях - при использовании в качестве монотерапии обычно менее эффективны, чем даже низкие дозы ИКС – могут применяться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой БА - добавление к ИКС позволяет снизить дозу ИКС, но в меньшей степени, чем добавление длительно действующих 2 -агонистов Побочные эффекты: переносимость хорошая. Нельзя исключить связь приема АЛП с развитием синдрома Чердж-Стросса
Системные глюкокортикостероиды ПРЕДНИЗОЛОН, МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях Роль в терапии БА: длительно применяются ТОЛЬКО при неэффективности всех прочих подходов к терапии тяжелой персистирующей БА.
Антитела к Ig. E - Омализумаб (Ксолар) Омализумаб- действует на ключевое звено патогенеза БА, модифицируя течение болезни Снижение - уровня циркулирующего Ig. E - активации тучных клеток и базофилов - презентации антигена - уровня противовоспалительных медиаторов В настоящее время антитела к иммуноглобулину E ? ? ? Тяжелая Новые лекарства БА показаны пациентам с тяжелой атопической БА контроль на которой не достигается с помощью ИГКС
Метилксантины (длительного действия) ТЕОФИЛЛИН замедленного высвобождения Роль в терапии БА: – Слабый противовоспалительный эффект. Низкая эффективность применении в виде монотерапии – Может добавляться к терапии ИГКС для повышения эффективности терапии – Эффективность такого добавления ниже, чем эффективность добавления ДДБА Побочные эффекты: в связи с возможностью развития тяжелых побочных эффектов (тошнота, рвота, тахикардия, аритмии и др. ), целесообразно регулярное определение концентрации препарата в крови
Кромоны КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ Механизм действия: угнетают выброс медиаторов воспаления из тучных клеток; влияние на воспалительный процесс в дыхательных путях при длительной терапии не доказано Роль в терапии БА: небольшая – Иногда могут использоваться как альтернатива ИГКС при легкой персистирующей БА, однако не существует критериев, которые позволили бы определить, будут ли эти препараты эффективны у конкретного больного. – Менее эффективны, чем даже низкие дозы ИГКС (Уровень доказательности B) – Побочные эффекты: раздражение ротоглотки, неприятный вкус
ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ НАД БА
Оценка контроля симптомов в течение последних 4 недель Оценка факторов риска для неблагоприятных исходов, в том числе низкой функции легких НОВОЕ
Симптомы контроля За последние 4 недели: Уровень контроля Контролируе Частично мая БА контролиру емая БА Неконтролиру емая БА Дневные симптомы более чем 2 раза в неделю Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Потребность в препаратах «скорой помощи» более чем 2 раза в неделю* Нет признаков 1 -2 признака Ограничение любой активности из-за астмы * Исключается использование препаратов «скорой помощи» перед физической нагрузкой 3 -4 признака
Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: Факторы риска обострения БА Неконтролируемая астма Более 1 обострения в течение последнего года* Любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, интубация Низкий ОФВ 1* Воздействие табачного дыма Высокие дозы лекарственных препаратов Ожирение, беременность, эозинофилия НОВОЕ
Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: Факторы риска стабильного ограничения скорости воздушного потока Отсутствие лечения ИГКС Курение Профессиональные вредности Гиперсекреция мокроты Эозинофилия Факторы риска развития побочных эффектов от приема медикаментов Частое использование системных ГКС Высокие дозы ИГКС Прием ингибиторов Р 450 НОВОЕ
Контроль астмы на основе цикла управления Оценить Получить ответ Симптомы Обострения Побочные эффекты Удовлетворенность Пациента Функция легких НОВОЕ Диагноз Контроль астмы Технику ингаляции Приверженность к лечению Назначить лечение
GINA 2014: ступени терапии *For children 6 -11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014: ступени терапии *For children 6 -11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014: ступени терапии *For children 6 -11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014: ступени терапии *For children 6 -11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014: ступени терапии *For children 6 -11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
Как часто следует пересматривать лечение астмы? В начале лечения через 1 -3 месяца, затем каждые 312 месяцев Во время беременности - каждые 4 -6 недель После обострения - 1 неделю При неконтролируемой астме наращивание терапии на одну ступень проводится через 2 -3 месяца Кратковременное увеличение ступени может быть при вирусной инфекции или аллергии
Уменьшение объема терапии (step-down) при контролируемой бронхиальной астме • Уменьшение объема поддерживающей терапии возможно только в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается НЕ МЕНЕЕ 3 МЕСЯЦЕВ.
Оценка тяжести астмы Как? Степень тяжести бронхиальной астмы оценивается ретроспективно, начиная с уровня необходимого лечения для контроля симптомов и обострений Когда? Оценка степени тяжести проводится после контрольного лечения в течение нескольких месяцев Тяжесть астмы не является статичным показателем - она может меняться в течение нескольких месяцев или лет, в зависимости от лечения НОВОЕ
Степени тяжести астмы Легкая астма: хорошо контролируется ступенью лечения 1 -2 Умеренная астма: хорошо контролируется ступенью лечения 3 (низкие дозы ИКС / LABA) Тяжелая астма: требуется лечение ступени 4/5 (умеренная или высокая доза ICS / LABA ± дополнения), или остается неконтролируемая, несмотря на это лечение НОВОЕ
Факторы, препятствующие достижению контроля Недостаточная по объему терапия Необеспеченность пациентов рекомендованными лекарственными препаратами Частая замена одного препарата другим вследствие отсутствия в аптечной сети Сложность комплексной терапии БА, включающей помимо фармакотерапии, элиминационные мероприятия Есть сопутствующие заболевания Если больной получает лекарства, которые могут быть причиной бронхоспазма
Факторы, препятствующие достижению контроля Низкая образованность пациента относительно своего заболевания Неправильная техника ингаляции Больной не выполняет рекомендации Нежелание постоянной фармакотерапии Страх перед возможными осложнениями и побочными эффектами лекарств
Экстренная помощь больным бронхиальной астмой: Лечение обострения БА
Обострение БА Общие положения Ø быстрое и нарастающее увеличение тяжести симптомов Ø острое ограничение воздушного потока в дыхательных путях на выдохе (ОФВ 1 или ПСВ). Любое обострение БА - потенциально жизнеугрожаюжее состояние, исход которого непредсказуем и поэтому требует максимально эффективного лечения
Факторы, вызывающие обострение БА ØАллергены (ингаляционные, профессиональные, пищевые, лекарственные) ØЗагрязненный воздух ØКурение (активное или пассивное) ØРеспираторная вирусная инфекция (ОРВИ) ØФизическая нагрузка ØХолодный воздух ØИзменение погоды ØЭмоциональная нагрузка ØПередозировка Бета-2 -агонистов ØПередозировка теофиллинов ØРанняя отмена либо позднее назначение кортикостероидов
По тяжести обострения выделяют: Легкое, среднетяжелое Тяжелое Разговаривает фразами, сидит полулежа, невзволнован, частота дыхания повышена, дыхательные мышцы не участвуют в акте дыхания, пульс 100 -120 в мин. , SO 2 90 -95%, ПСВ > 50% Разговаривает отдельными словами, положение ортопноэ, взволнован, повышена, дыхательные мышцы участвуют в акте дыхания, ЧД > 30 в мин. пульс > 120 в мин. , SO 2 <90%, ПСВ ≤ 50% Тяжесть обострения – не синоним степени тяжести БА Обострение БА – не синоним неконтролируемой БА
Критерии необходимости в срочном вызове «скорой помощи» /госпитализации Тяжелое обострение (ПСВ остается <50% от должного или лучшего для пациента показателя, несмотря на терапию КДБА) Ответ на терапию КДБА развивается медленно и сохраняется <3 часов Через 2 -6 часов после начала терапии глюкокортикостероидами улучшение отсутствует Состояние пациента продолжает ухудшаться.
Лечебно-диагностическая тактика приступе удушья у больных БА на догоспитальном этапе Оценка состояния ü осмотр ü физикальное обследование ü пикфлоуметрия Медикаментозная терапия
Неотложная помощь больным с легким и среднетяжелым приступом БА 1. 2. 3. 4. Ингаляции одного из препаратов : – ДАИ через спейсер сальбутамола или фенотерола 4 -10 ингаляций каждые 20 мин 3 кратно в течение 1 ч Преднизолон 1 мг/кг, максимально 50 мг. Контроль сатурации кислорода При ухудшении - госпитализация
Физиотерапевтические методы в лечении бронхиальной астмы Аэроионотерапия отрицательно заряженными ионами при концентрации 100 000 -300 000 ионов в 1 см 3 вдыхаемого воздуха. Ультрафонофореэ эуфиллина (в состав мази входят эуфиллин 3 г, дистиллированная вода 40 мл, ланолин 40 г, вазелин 20 г) на над-, подключичные и паравертебральные зоны с V шейного и до X грудного позвонков. Курс лечения 12 сеансов. Низкоинтенсивная магнитотерапия. Курс лечения 10 -12 процедур. Индуктотермия надпочечников и селезенки. Курс лечения 10 -12 процедур. А. А. Ушаков «Практическая физиотерапия» М. : 2009 г.
Физиотерапевтические методы в лечении бронхиальной астмы Электростимуляция мышц диафрагмы, диафрагмального нерва и межреберных мышц синусоидальными модулированными токами. Электрофорез эуфиллина по общей методике воздействия. Курс лечения 10 - 12 процедур. Электрофорез кальция по назальной методике воздействия. Курс лечения 10 процедур. Ультрафиолетовое облучение грудной клетки по зонам или через клеенчатый перфорированный локализатор. Доза: 2 биодозы. Для получения хорошего десенсибилизирующего эффекта на курс лечения назначается 12 процедур. А. А. Ушаков «Практическая физиотерапия» М. : 2009 г.
Скачать презентацию Бронхиальная астма Распространенность и смертность от БА
Бронхиальная астма.ppt