Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Профессор А Э Макаревич
Бронхиальная астма.ppt
- Количество слайдов: 69
Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Профессор А Э Макаревич
Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Профессор А Э Макаревич
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Профессор А. Э. Макаревич
БА «как любовь» , все знают что это, но никто не может ее четко определить из-за наличия разных клинических фенотипов вследствие: различного характера воспаления бронхов и их обратимого повреждения, высокой гиперреактивности д. п. (повышенной их чувствительности к различным стимулам), аллергического компонента. БА (патофизиологическая концепция) -- хроническое (часто неконтролируемое) воспаление д. п. , приводящее со временем к умеренной или сильной бронхоконстрикции (нарушению воздухотока и снижению ОФВ 1), гиперреактивности и ремоделированию бронхов. БА -- персистирующее и прогрессирующее воспалительное заболевание д. п. в развитии которого принимают участие многие клетки (тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты и эпителия бронхов). У лиц с повышенной чувствительностью подобное воспаление вызывает: эпизодически повторяющиеся симптомы (особенно ночью и/или рано утром) – удушье (натужный выдох), тяжелое свистящее дыхание (визинг), кашель и тяжесть в грудной клетке, обычно связанные с генерализованной, преходящей обструкцией всех бронхов, мелких и крупных бронхов (в короткий период времени и различной степени выраженности), вариабельной, полностью или частично обратимой в межприступный период (спонтанно или под действием лечения); гиперреактивность бронхов.
В последние 20 -30 лет резко повысилась заболеваемость БА (возникла ее «эпидемия» ). Так, число больных БА с 300 млн во всем мире в 2005 г повысится до 400 млн. Число больных БА в США за последние 40 лет увеличилось с 6 до 10 млн. чел. В РФ частота БА составляет 5% на каждые 100000 вызовов "СП « (~12% больных госпитализируются). На долю "тяжелой БА" в РФ приходится 20% (в США ~5%). Заболеваемость БА в Москве за 50 лет (1920 -1970 г. ) выросла более, чем в 20 раз, а в РБ за последние 10 лет - в 3 раза. Растет удельный вес тяжелых форм, в том числе среди молодого населения. С этим связана высокая инвалидность и летальность среди больных БА. В США по поводу БА ежегодно наблюдается >10 млн. больных, из них 1 млн. лечится в палатах интенсивного наблюдения и 5500 больных умирает. Частота рецидивов БА высока (до 30%), что делает астматиков частыми визитерами этих палат. Стоимость лечения в США БА ~ 5001300$, в зависимости от ее тяжести. Терапия тяжелого астматика в 13 раз дороже, чем больного с легкой и контролируемой БА. В развитых странах мира распространенность БА среди взрослых составляет ~5%, а заболеваемость ею различается в разных странах (больше в США и меньше -- в Новой Зеландии). Количество больных с гипереактивностью бронхов во много раз превышает число больных с клинически значимой БА. В Западной Европе и США летальность от БА в возрасте 5 -44 лет составляет 1 -4 человека на 100000 населения и заметно повышается в последнее время.
Неадекватный контроль БА Значительное число астматиков потребовало госпитализации в течение 1 года 25 % patients 20 15 10 5 0 USA 1 Europe 2 Asia Pacific 3 1. www. asthmainamerica. com 2. Rabe et al Eur Respir J 2000 3. Lai et al Eur Respir J 2001
Почему БА – социальная болезнь? Эпизодическая симптоматика нарушает физическую активность и сон, снижает ТФН. Астматики вынуждены «подстраивать» свою жизнь под БА. Необходимость регулярного приема ЛС значительно ухудшает качество жизни больного. Больные часто ограничивают контакт с родственниками и знакомым. БА негативно влияет на профессиональную деятельность, часто вынуждая больного брать бл или рано выходить на пенсию по болезни
Причины роста БА: • индустриализация: уровень промышленности, урбанизация, моторизация, загрязнение окружающей среды (окись азота, озон, диоксид серы) -- заболеваемость БА выше в странах с высокими уровнями городского населения (США, Норвегия и др. ) и ниже в развивающихся странах (Африка, Азия); • изменение условий жизни: кондиционеры и вентиляция в домах, мебель с «добавками» , стиль жизни, частое пребывание в закрытых помещениях, прививки, назначение АБ (дети 1 -го года жизни, получавшие АБ имеют в 2 раза выше риск развития БА, чем не получавшие их); • западная диета (основана на переработанной пище, обогащенной консервантами, с малым количеством антиоксидантов и ненасыщенных жирных кислот); • высокий уровень гигиены – воспаления в детстве стимулируют иммунную систему на адекватный ответ. Дети из многодетных семей, ходившие в ясли и садик реже болеют БА позднее, но чаще – инфекциями. • • • ФР БА: генетические (врожденная предрасположенность к атопии или гиперреактивность бронхов); окружающей среды (вызывают и повышают частоту появлений БА) – их можно элиминировать!!; тригеры (ФН, эпизоды загрязнения атмосферы и др. )
Факторы (различающиеся у разных больных), способствующие формированию БА: предрасполагающие -- обуславливают склонность индивидуума к болезни, включают состояние атопии (например, пищевой аллергии) вследствие генетической предрасположенности; причинные (чаще ингаляционные индукторы-аллергены и химические) -- сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают заболевание; усугубляющие -- способствуют развитию обострения БА при воздействии разных факторов или повышают склонность к формированию БА (воздушные поллютанты, вирусная и бактериальная инфекция и др. ); триггеры -- факторы запуска обострения: раздражающие бронхи холодный воздух, пыль, сильный дым, курение, профессиональные аэрозоли, бактериальная инфекция, ФН, эмоциональный стресс, гипервентиляционные нарушения. Они сами по себе не могут вызвать развитие БА, но если БА есть, то способны привести к ее обострению. БА развивается вследствие взаимодействия между врожденной склонностью и причинными факторами внешней среды
Внешние этиологические факторы развития БА 1. Неинфекционные (атопические) аллергены: ЛС (АБ, НПВП, В-АБ); бытовые и пищевые. 2. Инфекция нижних дыхательных путей (прежде всего вирусы, бактерии, грибки). 3. Механические и химические факторы – производственные поллютанты, ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая и др. пыль), вызывающие гиперреактивность бронхов (особенно на фоне ФН), рефлюкс желудочного сока в нижний отел пищевода. 4. Климат (трудно предвидеть, где у астматика не будет приступов; для каждого больного имеется свой, индивидуальный климат; наиболее благоприятно пребывание в горах ~1500 м над уровнем моря), метеорологические факторы физические и (ряд астматиков страдает повышенной чувствительностью к холоду). 5. Нервно-психические, стрессовые воздействия и ФН. Эндогенные этиологические факторы 1. Наследственная предрасположенность. 2. Генетические факторы: гены - усиливающие течение воспалительных реакций в бронхах и способность к синтезу Ig. E, контролирующие иммунный ответ; поражение симпатической нервной системы (снижение МЦТ и тонуса β 2 -адренорецепторов на фоне роста тонуса парасимпатической системы). 3. Врожденные биологические дефекты (могут быть генетическими или формироваться в период беременности и родов).
Первичное, фундаментальное звено в патогенезе БА -- особая форма хронического, воспаления в бронхах серозно-десквамативного (эозинофильный персистирующего ХБ, не связанный непосредственно с инфекционным процессом). Воспаление бронхов возникает как естественная защита против антигенов окружающей (инородные белки, пыль, бактерии) или эндогенной среды. Ответ на них вызывает клинические симптомы. Хроническое воспаление вызывает постоянное повреждение нормальной эпителиальной ткани, приводя с годами к хронической обструкции бронхов. Поврежденная ткань секретирует медиаторы и цитокины, которые привлекают сюда еще больше воспалительных клеток, вызывающих: отек стенок дыхательных путей, повышение секреции мокроты и закупорку ею мелких бронхов, бронхиол и эрозию эпителиальных мембран (стимулируя раздражения рецепторов нервов в подслизистой). Все это делает бронхиальную ткань более чувствительной к агентам, провоцирующим бронхоспазм
Патофизиология БА: хроническое воспаление дыхательных путей – обратимость обструкции - гиперреакивность бронхов – вагальный рефлекс и иммунные реакции сужение просвета дыхательных путей вследствие спазма гладких мышц, отека и воспалительной клеточной инфильтрации слизистой стенки бронха, накопления вязкого секрета с последующим развитием обструкции бронхов; повышения воздушности легких (и остаточного объема); вентиляционно-перфузионные нарушения (вследствие длительного повышения сопротивления воздухотоку или ейснижения результирующего давления), с гипоксемией и ростом
Взаимодействие клеток воспаления, их медиаторов и тканей бронхов, сложным образом приводит к гиперреактивности бронхов и формированию 4 типов обструкции: острой, подострой, хронической и необратимой: острый тип обусловлен спазмом гладких мышц; подострый -- отеком слизистой бронхов; обтурационный -- закупоркой мелких бронхов вязкой мокротой; необратимая -- вследствие развития склеротических процессов в стенке бронха (ремоделирования) на фоне длительного и тяжелого течения БА и неадекватного ее лечения. Элементы ремоделирования: дезинтеграция эпителия, гиперпродукция цитокинов, новообразование сосудов, рост ГМК, воспалительный инфильтрат (степень перестройки бронхов коррелирует с уровнем эозинофилов в инфильтрате).
Патогенез БА (упрощенный вид) -- комбинация двух основополагающих механизмов: хронического воспаления дыхательных путей и гиперреактивности бронхов, связанной с развитием позднего астматического ответа и с дисбаланмос в вегетативной нервной системе. Вначале, вследствие инициирования различными механизмами, возникает хроническое воспаление дыхательных путей (отек, вазодилятация, клеточная инфильтрация, увеличение слизистых желез и мышечной массы бронхов) и начинают выделяться медиаторы воспаления. Воспаление дыхательных путей (охватывающее все слои стенки бронха) -- комплексный процесс, который начинается с повреждения эпителия, нарушения МЦТ и последующего взаимодействия первичных, вторичных эффекторных клеток и их медиаторов.
Закономерный характер развития воспаления при БА в большей степени обусловлен медиаторами и цитокинами воспаления, нейротрофинами. Они высвобождаются из активных биологически структур: первичных (тучные, эпителиальные, макрофаги) и вторичных (эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты) клеток воспаления, мигрирующих в просвет дыхательных путей. Воздействие медиаторов приводит к: токсическому воздействию на окружающие ткани (с их локальным повреждением), развитию спазма гладких мышц, повышению проницаемости эпителия, отеку и гипер дискринии. Медиаторы могут действовать прямо на гладкие мышцы бронхов или опосредованно, за счет стимуляции афферентных нервов в дыхательных путях. Клетки воспаления и их медиаторы (локализованные в зоне действия аллергена), формируют воспалительную реакцию в бронхиальной стенке. Доминирует эозинофильный тип воспаления с ростом уровня ИЛ 4, 5 (при атопической БА) и ИЛ 2 (при
2 типа иммунных реакций играют ведущую роль в патогенезе БА : I тип -- гиперчувствительность немедленного типа (взаимодействие АГ+Ig. E) с опосредованной активацией тучных клеток и выбросом медиаторов в течение 30 -60 мин (у 90% молодых лиц при атопической БА). С возрастом роль Ig. Eопосредованных реакций снижается и у больных >60 лет они встречаются только в 13 случаев; IV тип - клеточно-тканевой (макрофагально- лимфоцитарная кооперация), обуславливающий клеточные реакции с воздействием образованием аллергенов "инфекционной" БА). клеточных (этот тип инфильтратов доминирует под при
Воспалительные и иммунные клетки, задействованные в патогенезе БА (а) и ХОБЛ (б)
Ответ дыхательных путей на ингалированный антиген идет в две фазы астматической реакции: • Первая, ранняя (I тип аллергической реакции) формируется с быстрым развитием бронхоспазма (вследствие выброса медиаторов), с максимумом через 20 мин после воздействия и спонтанно проходящая в течение последующего 1 ч. Доминирует у лиц с атопической БА. Возникающий бронхоспазм легко обратим при ингаляции Иβ 2 -АГ. Профилактический прием Иβ 2 -АГ блокирует этот бронхоспазм. • Вторая, поздняя (блокируется ГКС). У половины больных возникает вторая волна сужения бронхов, вследствие воспаления, отека бронхов и бронхоконстрикции (усиливается неспецифическая гиперреактивность) в течение 6 -8 ч после воздействия антигена. Поздний ответ более интенсивный и продолжительный, чем реакции немедленного типа и может возникать повторно, в последующие дни. Поздние астматические реакции ответственны за хроническое течение БА (часто это ГКС-зависимые формы). У ряда астматиков могут комбинироваться ранние и поздние астматические реакции.
Со временем роль спазма гладких мышц бронхов в формировании обструкции бронхов снижается, но возрастает значение: • отека бронхиальной стенки (через 6 -14 ч после контакта с АГ), вследствие инфильтрации стенки эозинофилами, базофилами, нейтрофилами и лимфоцитами (отек может сочетаться или не сочетаться с бронхоспазмом); • патологии МЦТ. Из-за гиперсекреции и потери реснитчатого эпителия, ухудшается удаление секрета и формируются слизистые пробки, с последующим уменьшением просвета бронхов. Причины резкого сужения бронхов -- рост количества гладкомышечных клеток, отек и набухание стенок дыхательных путей, снижение эластичности легочной паренхимы. Нарушения МЦТ труднее всего поддается лечению. Обычно для его обратного развития требуется несколько недель лечения ГКС. Снижается и ответ на ИВ 2 -АГ, так как затрудняется их проникновение в бронхи.
Сравнение гистопатологических признаков при БА и ХОБЛ
В случае смерти больного от астматического статуса находят 5 характерных структурных изменений: 1. Патологию МЦТ: в предтерминальных и терминальных бронхиолах имеются, прежде всего, пробки вязкой мокроты значительно снижающие или закупоривающие просвет бронхов, с возможным последующим развитием синдрома "немого легкого" (вплоть до асфиксии) и ателектазов. 2. Увеличение размера и числа слизистых желез (бокаловидных клеток) с последующей избыточной секрецией слизи (развитием гипер дискринии). Формируется перестройка эпителия дыхательных путей. 3. Утолщение, нерегулярность и "огрубление" базальной мембраны (БМ), субэндотелиальный фиброз (за счет откладывания коллагена), что утолщает и стенку бронхов. Дополнительно отмечается фибротический процесс в стенке бронхов. В БМ видны "проходы", что повышает доступ медиаторов к внутриэпители альным нервам с опосредованным развитием отека, повышением секреции слизи и бронхоспазма (все то, что характеризует приступ БА). Морфологический критерий тяжести БА -- толщина БМ: чем она толще, тем больше тяжесть и длительность заболевания.
4. Вариабельный воспалительный инфильтрат из активированных мононуклеарных клеток, эозинофилов и Т лимфоцитов в подслизистой ткани у больных атопической и эндогенной формой БА. Этот внутренний отек стенки дыхательных путей заметно суживает их просвет. Нарушается целостность эпителиальной выстилки с последующим пропотеванием плазматических белков, что затрудняет удаление секрета из мелких дыхательных путей. 5. Гипертрофия гладких мышц бронхиол (их площадь увеличивается более, чем в 2 раза; вследствие воздействия воспалительных медиаторов), более всего коррелирует с тяжестью БА. Большая мышечная масса оказывает давление на просвет мелких бронхов и может вызвать более выраженное сужение бронхов. Антиастматические ЛС (ИВ 2 АГ, теофиллины, ГКС) не влияют на процесс гипертрофии гладких мышц бронхов. Нередко у больных с тяжелой БА развивается утомление дыхательных мышц вследствие появления дегенеративных процессов в них (миопатический синдром).
Согласно МКБ-10 выделяют : J. 45. 0. Преимущественно атопическую БА (выявлен внешний аллерген, доказано участие Ig. E в генезе). J. 45. 1. Неаллергическую БА -- эндогенную (внутренняя, идиопатическая), медикаментозная неаллергическая (например, аспириновая БА; встречается в 7% случаев) или БА от ФН (в 8%, особенно у молодых или спортсменов). J. 45. 8. Смешанную БА (комбинация J. 45. 0 и J. 45. 1. ) J. 45. 9. БА неуточненную: включаются два варианта - астматический бронхит и поздно возникшая БА (один из вариантов дисметаболической БА). J. 46. Астматический статус (АС) (синонимы: острая тяжелая БА, жизнеугрожающая, близкая к фатальной). АС (может развиться у каждого астматика) подчеркивает необычную тяжесть приступа, резистентность к обычно проводимой терапии (> 1 ч), приводящего к ОДН (и далее к смерти). Это временный диагноз (указывающий на внезапное начало, тяжелую клинику БА и необходимость в применении ГКС), после купирования АС необходимо выяснить форму и вариант БА. профессиональную БА (может быть аллергической и неаллергической).
Частые осложнения БА: острые дыхательные: - АС, ОДН с необходимостью ИВЛ (с риском баротравмы легких), ВБП, спонтанный пневмоторакс (с пк или медиастинальной эмфиземой) на высоте приступа (изза интермитирующего +Р и лаважа бронхов), ателектаз или коллапс легких (из-за слизистых пробок); хронические - гиперинфляция легких (и прогрессивное падение ОФВ 1; сердечные (нередко обусловлены нарушением метаболизма теофиллина, приемом > токсических доз его и ИВ 2 -АГ): падение АД, остановка сердца, ИМ, аритмии, дистрофия миокарда, острое легочное сердце; желудочно-кишечные (часто вызваны приемом оральных ГКС): пептическая язва, ее перфорация и кровотечение; метаболические: гипокалиемия (обусловлена приемом ГКС и ИВ 2 -АГ), метаболический ацидоз, гиперкапния; гипоксические повреждения мозга ( «дыхательная энцефалопатия» ); из-за >роста Р в грудной клетке и частого кашля: желудочнопищеводный рефлюкс; недержание кала и мочи; выпадение прямой кишки или матки; паховая, диафрагмальная грыжи; переломы ребер, обмороки, разрывы внутренних органов.
ГКС–резистетная БА (тяжелая) - повышение дозы оральных ГКС (блокируют соответствующие рецепторы и тормозят выделение воспалительных медиаторов) в течение 1 -2 недель не дает (+) клинического эффекта (нет роста ОФВ 1>15%), при одновременном сохранении нормальной бронходилятаторной реакции на ИВ 2 -АГ (прирост ОФВ 1>12%): Причины: • молекулярная патология рецепторов к ГКС; • избыточная воспалительная стимуляция с нагромождением в воспалительных клетках факторов, активирующих провоспалительные гены; • дефекты регуляторных лимфоцитов
БА обычно не смертельное заболевание, но летальность (1%) в н. вр. нарастает (возникает и у больных БА легкого течения!!) и обусловлена острыми формами БА (неожиданным, быстро нарастающим сужением бронхов) - некупирующимся АС (асфиксия за счет резкой обструкции мелких бронхов вязкой мокротой) или внезапной сердечной смертью (из-за ФЖ), за счет парадоксального взаимодействия избыточного количества ИВ 2 -АГ с собственной адреналовой системой в условиях стресса (>выброс эндогенных катехоламинов). ФР смерти – усиленное воздействие аэроаллергена + избыточное применение ИВ 2 -АГ на этом фоне; недооценка контроля симптоматики (позднее обращение за мед. помощью); тяжелое обострение, требующее ИВЛ; высокая гиперреактивность бронхов.
Клинические синдромы БА (симптомы – преходяшие или постоянные ): бронхообструктивный (удушье и визинг - шумное дыхание с наличием звуковых, дистанционных хрипов, связанных с дыханием, снижение ОФВ 1). бронхопульмональный (кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка, интоксикация, гипоксия). кардиопульмональный (тахикардия; повышение АД; легочная гипертензия; снижение УОС; на ЭКГ -- нарушения сердечного ритма или синдромная коронарная патология). аллергический (появление приступа удушья при контакте с известным аллергеном, положительные кожные скарификационные пробы, крапивница, кожный зуд, эозинофилия крови). нервно-психический (развивается при длительной гипоксемии и гиперкапнии) проявляется респираторной энцефалопатией -- варьирующей неврологической симптоматикой: головной болью, сонливостью, раздражительностью и даже агрессивностью, тремором,
При любом варианте течения БА основные клинические симптомы одинаковые (но вариабельные, преходящие, обычно ухудшаются ночью и провоцируются тригерами): чаще -- приступ экспираторного удушья, затрудненное и свистящее дыхание (визинг), удлинение выдоха, малопродуктивный спастический кашель (признак гипереактивности д. п. ) или сочетание этих симптомов на фоне резкого снижения ПСВ; реже -- тяжесть в грудной усиливающаяся при ФН и зуд в носу. клетке,
Степени тяжести приступов (обострения) БА Показатели Нетяжелый Среднетяжелый Тяжелый Астматический статус Физическая активность Сохранена переносимость ФН (одышка при ходьбе), может лежать Затруднена, больной предпочитает сидеть Резко ограничена, положение ортопноэ Отсутствует Речевая нагрузка Сохранена, говорит целыми предложениями Затруднена, произносит только короткие фразы Затруднена, произносит отдельные слова Отдельные слова или отсутствие речи из-за диспноэ Выраженность возбуждения Больные могут быть возбуждены Больные обычно возбуждены Больные возбуждены Вялость, сонливость или нарушение сознания ЧД Нормальная Выраженная или повышена экспираторная до 30% нормы одышка, >30% от нормы или >25/мин Резко выраженная экспираторная одышка, >50% от нормы или >30/мин Тахипноэ (>30мин) или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки Как правило, нет Имеется Парадоксаль всегда, резко ные движевыражено ния, Нет Нет Свистящие хрипы В конце выдоха Громкие Резко выра"Немое" легжены или кое ослаблено их проведения ЧСС/мин <100 100 -120 >120 Парадоксальный пульс мм рт. ст. Отсутствует Может быть >25 Отсутствует, утомление дыхательной мускулатуры ПСВ или ОФВ 1 после Иβ 2 АГ (% от должных или лучших индивидуальных значений) до 70 -80% 50 -70% <50% (<100 л/мин) или ответ длится <2 ч <30% (обструкция не полностью обратима изза ремоделирования бронхов Ра. О 2 мм рт. ст. Норма >60 <60 Ра. СО 2 мм рт. ст. <45 >45 или <35 Sa. O 2 >95% <92% <90% Нет Редко часто да Тахи- Брадикардия
Степени тяжести течения хронической БА (могут меняться) Показатели I - легкая, интермитирующая II - умеренно- тяжелая персистирующая III - тяжелая Частота нарушений сна из-за ночных приступов Редко, 1 -2 р/мес в течение последних 3 мес, >1 раза в неделю, приступы рецидивируют, при обострении чаще (ежедневно) Почти каждую ночь Симптоматика Минимальная – приступы короткие (несколько ч), нет симптомов обострения, дневные симптомы >1 рнед, но <1 рсут; нормальная функция легких в межприступный период, полная ремиссия, нет классических приступов удушья Обратное развитие симптомов обострения требует Иβ 2 -АГ, между приступами больной не совсем здоров, необходим ежедневный прием Иβ 2 -АГ короткого действия Высокая вариабельность симптомов. Ежедневные, тяжелые и частые приступы (иногда АС), представляющие опасность для жизни ( «неконтролируемая БА» , непрерывно-рецидивирующее течение
Частота госпитализаций Никогда 1 -2 раза/г при обострении Частая, с угрожающими жизни обострениями Способность заниматься обычной дневной деятельностью Не нарушена Временами несколько или сильно ограничена Резкое ограничение физической активности Влияние приступов на активность и сон Нет Влияют Сильно влияют ПСВ или ОФВ 1 >80%. Суточные колебания <30%, легкая нормализация после Иβ 2 -АГ 60 -80% , колебания >30%, после бронхо- литиков может быть нормализация <60% (постоянное ограничение воздухотока), суточные колебания >30% Регулярность приема других ЛС Редко, 1 -2 раза в неделю Иβ 2 АГ короткого действия Ежедневный прием Иβ 2 АГ короткого действия, ГКС или Иβ 2 -АГ пролонгированного действия для контроля за ночной БА Ежедневный прием больших доз ГКС, Иβ 2 -АГ длительного действия Число вызовов "СП", участкового врача за год 0 -2 4 -5 Несколько раз в месяц
Астматический статус (АС) -- тяжелое, неотложное состояние (дает ~15% госпитализаций больных и летальности), характеризующее формированием: • стойкого, интенсивного (тотального) и длительного бронхообтурационного синдрома с относительной блокадой β 2 адренорецепторов и резистентного к обычной принимаемой терапии (обычно в течение 1 ч; скорость развития АС не является ее критерием); • со значительным нарушениями газового состава крови, соотношения вентиляция/перфузия и формированием ОДН и легочной гипертензии. • в основе АС лежит прогрессирующая блокада β 2 адренорецепторов и нарушение микроциркуляции, поэтому имеющаяся обструкция и не купируется Иβ 2 -АГ. • независимо от тяжести предшествующего течения БА , у каждого больного может развиться АС
Критерии АС: • развернутая клиника тяжелого приступа удушья, может осложниться тотальной легочной обструкцией (нет свистов и "фурчения" даже в период частого дыхания), острым легочным сердцем и гипоксемической комой; • резистентность к оптимальному лечению (Иβ 2 -АГ и др. бронхолитики) в течение >1 ч; • резкое нарушение дренажной функции бронхов; • гиперкапния и артериальная гипоксемия (тяжелая ОДН) -- сопровождает АС в 100% случаев, приводя к гипоксии тканей (сердца, ЦНС), а в последующем - к летальности. Летальность от АС: • во внебольничных условиях >70%, • в больнице – ≤ 12%.
Причины развития АС (усиливающие воспаление д. п. или приводящие к спазму гладких мышц бронх): тяжелые инфекции (ОРВИ, грипп, гаймориты); массивные воздействие аллергенов или раздражающих веществ (загрязнение атмосферы, профессиональные факторы); отмена ГКС или резкое снижение принимаемой орально дозы. АС весьма часто встречается у ГКС-зависимых больных; прием ряда ЛС (НПВС, В-АБ или ИАПФ); неумение быстро купировать приступ, больные долго (несколько ч) "терпят" дома; неадекватное лечение и контроль за БА (не использование ГКС или поздний их прием); неправильная оценка тяжести приступа самим больным или врачом; Реже -- ГЭРБ, тиреотоксикоз, гормональные нарушения (беременность, менопауза)
Верификация диагноза БА -- все то, что сопровождается свистящими хрипами следует считать БА, пока не будет доказано обратное (диагноз на 99% - клинический). Диагностика БА основывается на: • тщательном анамнезе -- оценке жалоб больного (дыхательные симптомы или начало в детстве); наличии ФР (атопия, хр. риносинусит, семейная предрасположенность, воздействие аллергенов, вирусной инфекции или ФН или эмоционального стресса, активное и пассивное курение, и др. ); объективной оценке характера и степени тяжести бронхиальной обструкции (кашля, "свиста" при дыхании, удушья или одышки); вариабельности симптоматики – эпизодически приступы удушья, визинга днем или ночью или в период ФН; тяжесть в грудной клетке, сухой кашель (у 90% астматиков есть один из этих симптомов); гиперреактивности, обратимой дыхательных путей по данным спирометрии. обструкции
Дополнительные методы верификации диагноза БА: провокационные (кожные скарификационные пробы, ингаляционные при проф. БА, подтверждающие наличие аллергии) и нагрузочные тесты (ФН, холодный воздух); рентгенография легких при неосложненной БА -- нормальная, но помогает исключить другие заболевания (выявить сопутствующую пневмонию) и патологию придаточных пазух, особенно при ухудшении контроля за БА; ЭКГ, в период приступа -- выявляют: признаки перегрузки правых отделов сердца, блокады правой ножки пучка Гиса. Реже могут быть экстрасистолия, ишемия и дисфункция левых отделов (на Эхо. КГ); анализ мокроты (часто бывает трудно сделать из-за малого ее количества) -- весьма вариабелен, малоинформативен. В период приступа находят: высокий уровень эозинофилов, кристаллы Шарко. Лейдена, реже - спирали Куршмана и большое число нейтрофилов (указывает на наличие инфекции в дыхательных путях). общий анализ крови малоинформативен. При наличиии анемии у больного БА, должны подозреваться геморрагические васкулиты. При атопической БА нередко (~10%) выявляется легкая эозинофилия (тест используют для мониторирования течения БА); риноскопия – из-за частого сочетания БА и хр. риносинусита; пробная терапия -- улучшение симптоматики в ходе лечения противоастматическими ЛС указывает на БА.
Признаки ЭЛ
Крни. Корни расширены и деформированы
Дифференциальная диагностика БА: 1. Бронхоспастический синдром не аллергической природы -ХОБЛ, особенно у курильщиков; синдромальный при ДБСТ (СКВ, системной склеродермии), васкулитах (синдром Чэрджа-Стросс); трахеобронхиальная дискинезия (клапанная обструкция бронхов); рецидивирующая ТЕЛА мелких ветвей и инфильтрат в легких; ХСН с кардиальной астмой; бронхогенный рак; интерстициальный фиброз легких (с синдромом обструкции, летучим легочным инфильтратом и эозинофилией); муковисцидоз; вирусная инфекция дыхательных путей; ГЭРБ; дисфункция голосовой щели, отек гортани; инородное тело 2. Аллергические болезни (бронхолегочной аспергилез; экзогенный аллергический альвеолит);
Цель лечения – достижение контроля за БА (отсутствие дневных и ночных симптомов, обострений и побочных эффектов лечения; физическая активность и функция легких на уровне близком к норме). 2 аспекта лечения – воздействие на воспаление и гиперреактивность д. п. ЛС при БА делятся на 2 группы: лечебные "контролеры" клинических проявлений: ИГКС, Иβ 2 -АГ длительного действия, теофиллины (для контроля за ночной симптоматикой) и блокаторы лейкотриенов; симптоматические "облегчители" бронхоконстрикции и симптоматики -- Иβ 2 -АГ короткого действия, антихолинергики (ипратропиума бромид) и системные ГКС. При вдыхании ряда ЛС, их концентрации в малых дыхательных путях была < в 4 р, чем в центральных, -- поэтому в лечении БА основной упор направлен на
• лечение приступа БА -- цель ликвидация пароксизмального спазма гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол ; • лечение обострения БА -- направлено на уменьшение обструкции бронхов и аллергического воспаления в бронхиальном дереве; • купирование АС требует неотложных мероприятий -- борьба с бронхоспазмом, ОДН и алергическим воспалением в бронхах
Можно ли БА вылечить? БА – хроническая болезнь с очень сложной патофизиологией. Поэтому большая часть больных требует постоянного приема ЛС. У ряда астматиков могут быть большие (многолетние) периоды ремиссий (с отсутствием симптомов и нормальной ОФВ 1). Но даже в это время имеется хроническое воспаление в д. п. и их ремоделирование.
Легкий приступ БА -- быстрое вдыхают Иβ 2 -АГ короткого действия (беротек, сальбутамол), расслабляющих гладкие мышцы бронхов - сразу 2 вдоха или через небулайзер в течение 5 -10 мин. Если нет заметного улучшения, то через 10 -20 мин повторяют ингаляции (в сутки нельзя делать >12 вдохов). Если все это не дает эффекта, необходимо: вдыхать через небулайзере 1 -2 дозы Иβ 2 -АГ (сальбутамол по 2, 5 -5 мг или тербуталин по 5 -10 мг) через 20 мин (обычно не >3 раз в течение 1 ч). Иногда, у ряда больных не отвечающих на Иβ 2 -АГ, их вводят парентерально (в/в, медленно сальбутамол 0, 5 мг или 4 -8 мкг/кг), что облегчает их доставку системным кровотоком в дистальные бронхи (в которые ингаляции попасть не могут вследствие их обструкции и закупорки их вязким секретом); ввести медленно, в/в (лучше капельно) эуфиллин 10 мл 2, 4% раствора на физ. растворе, когда: нет небулайзера, имеется рефрактерность к Иβ 2 -АГ(или недостаточная реакция на них). Если больной ранее получал теофиллин, то нагрузочная доза эуфиллина снижается в 2 раза (0, 6 мкг/кг массы, а если не получал, то -- 4 -5 мг/кг веса; Если нет эффекта, то инфузия эуфиллина повторяется через 20 -30 мин, но вместе с введением в ГКС (преднизолон 60 -150 мг в зависимости от тяжести приступа). В/в и оральный путь одинаково эффективны. Эффект ГКС проявляется через 4 -6 ч. После введения ГКС можно повторить прием ИВ 2 -АГ.
Типы ингаляторов
БА -2 -х компонентная болезнь Дополнительные эффекты Иß 2 АГ длит. действия + ИГКС при сочетанной терапии ( «золотой стандарт» ) ИВ 2 АГ длит. действия • • Дисфункция Воспалитель. гладких мышц ремоделирование бронхов дыхат. путей бронхоконстрикция гиперреактивность д. п. гиперплазия воспалительные выделение медиаторов ИГКС – базовые ЛС в лечении БА • воспалительная клеточная инфильтрация/активация • отек слизистой • клеточная пролиферация • повреждение эпителия • утолщение БМ симптомыобострения «Серетид» , «Симбикорт» – комбинация ИГКС и ИВ 2 -АГ длит. д-я в одном ингаляторе более эффективна, чем их ингаляции по отдельности
Пошаговый подход к лечению БА Интермитирующая Элиминация ФР, иммунотерапия, быстродействующие Иβ 2 -АГ по потребности Легкая персис- + тирующая (большей частью времени нет симптомов) малые дозы ИГКС (200 -500 мкг/сут), альтернатива им - антилейкотриеновые ЛС (монтелукаст, зафирлукаст) Умеренная персистирующая + Тяжелая персистирующая длительно действующие Иβ 2 -АГ, или антилейкотриеновые ЛС+<дозы ИГКС + Теофиллины системные ГКС Интенсификация лечения: (+) ИВ 2 -АГ длит. действия к ИГКС или повышение дозы ИГКС или добавление антагонистов лейкотриена к ИГКС (или теофиллина)
Дневные ЛС «контролеры» Не необхо Малые дозы Малые-средние дозы -димы ИГКС (2 р/сут) + Высокие дозы ИГКС+ длительно действующие Иβ 2 -АГ твуюшие И β 2 -АГ по 2 + один или более р/сут ( при: ЛС, если недостаочной эффективности ИГКС, сущес-твенной обратимости обструкции или большой вариабельности ОФВ 1) Другие терапевтические опции (выбор) Теофиллины длительного действия или тайлед или антилейкотриеновые ЛС Шаг 1 -Интермит ирующая Средние дозы ИГКС +длительно действующие теофиллины или: Средние дозы ИГКС + длительно действующие оральные β 2 -АГ; Вы- сокие дозы ИГКС; средние дозы ИГКС + антилейкотриеновые ЛС Шаг 2 – легкая персистирующая Шаг 3 – умеренная персистирующая необходимо длительно действующие теофиллины или оральные β 2 -АГ или ГКС Шаг 4 – тяжелая персистирующая
Схема лечения АС (основа = кислородотерапия+ГКС+бронхолитики) В I стадии - срочная госпитализация (не допуская перехода во вторую стадию). В начале АС, несмотря на плохой ответ больного на бронходилататоры и ГКС, они являются главными в лечении. Немедленно проводится высокопотоковая оксигенотерапия (особенно при снижении ра. О 2<60 мм рт. ст. ) смесью 40 -60% кислорода с дебитом 4 -5 л/мин через назальные катетеры, не менее 18 ч/сут. Цель -- снизить имеющуюся гипоксемию и нарушение соотношения вентиляция-перфузия (возможно дополнительное ухудшение этого соотношения из-за введения > доз бронходилататоров) и повысить ра. О 2 (>70 мм рт. ст. ) или Sa. O 2 (>92%). При АС ра. О 2 снижается, поскольку дыхательные мышцы не могут пересилить имеющуюся тяжелую обструкцию дыхательных путей, поэтому при АС и отмечается большая потребность в О 2. Рефрактерная гипоксемия при АС бывает редко и указывает на необходимость поиска дополнительной патологии (например, аспирации или лобарного ателектаза).
Обязательно вводят ГКС (ЛС 1 линии) максимально рано (еще на этапе "СП") в/в, в больших дозах (латентный период длится несколько ч; тормозят реакции замедленного типа через 2 -4 часа, немедленного типа – только через несколько дней). Метилпреднизолон (начинает действовать быстрее и глубже проникает в стенку бронхов) в/в по 125 мг каждые 6 ч или 60 -120 мг с интервалом 6 -8 ч или 2 мг/кг, потом (в течение 48 -72 ч) -- 1 мг/кг каждые 6 ч. или преднизолон по 60 мг каждые 4 ч (суточная доза 10 мг/кг). Если нет эффекта, то он вводится в/в непрерывно, капельно по 90 мг каждые 4 ч или по 90 -120 мг, в 2 -3 приема (2/3 дозы утром и 1/3 в обед). Можно комбинировать: гидрокортизон в/в (200 мг) и преднизолон внутрь (60 мг). У многих больных преднизолон при оральном приеме (30 -40 мг каждые 6 ч) минимально в течение 5 дней или до наступления улучшения, действует эффективнее, чем вводимый в/в гидрокортизон или метилпреднизолон (оральная доза преднизолона 200320 мг/сутки эквивалентна по эффективности в/в дозе 500 -1000 мг). Поэтому ГКС вводятся в/в только в том случае, если больной не может проглотить таблетки (рвота, сильная одышка, находится на ИВЛ).
Вводят β 2 -АГ в большой дозе, и как можно раньше (еще на этапе «СП» ) - сальбутамол со спейсером: сразу 4 вдоха, потом 1 вдох каждую мин, всего 10 раз или 4 -6 доз в течение 20 мин): • ингаляционно в небулайзере -- сальбутамол (5 -10 мг в 2, 5 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение 15 мин в высоких концентрациях; 3 дозы за 1 ч, потом ежечасно в течение нескольких ч. У тяжелых больных (ПСВ или ОФВ 1<50% от лучшего) с плохим ответом на начальные дозы β 2 -АГ, проводят постоянную их ингаляцию через небулайзер (5 -10 мг/ч - сальбутамола); • в/в медленно в течение 20 мин, вводят сальбутамол (100 -300 мг) или тербуталин (250 мг). Можно повторять вливание β 2 -АГ, причем скорость зависит от реакции больного и ЧСС. Обычно в/в путь введения β 2 -АГ резервируют для больных: не отвечающих на интенсивную терапию ГКС+Иβ 2 -АГ; которым невозможна ингаляционная терапия β 2 -АГ или находящихся на ИВЛ. • п/к адреналин (0, 3 мл 1: 1000 раствора каждые 20 мин, 3 раза за 1 ч), когда: АС является составной частью Ан. Ш; нарушено сознание больного; есть угроза остановки дыхания; больной заинтубирован и β 2 -АГ не эффективны (анафилакт. реакция в д. п. слабо реагирует на них). Адреналин не имеет существенных преимуществ перед β 2 -АГ, пока больной может самостоятельно дышать.
В/в введение эуфиллина (ЛС 3 линии) не обязательно и включается в схемы начального лечения больных АС с нормальным или высоким уровнем ра. СО 2 или тем, кто «плохо» отвечает на агрессивную терапию Иβ 2 -АГ в небулайзере (или, если его нет в наличии). Эуфиллин вводят вв медленно, в течение 30 мин (но не болюсом) в макс. дозе, с соблюдением предосторожности (из-за малой щироты действия, даже в зоне терапевтической концентрации), если больной ранее принимал теофиллины. Если же ранее больной не получал теофиллин, то эуфиллин вводится сразу в нагрузочной дозе 5 -6 мг/кг массы тела (со скоростью 2 мл/мин) в первые 2 -4 ч. Поддерживающая доза - 0, 3 мг/кг/ч. Вливание эуфиллина проводится 2 дня, пока не достигнуто улучшение. Максимальная суточная доза эуфиллина составляет 2 г. При замедлении клиренса эуфиллина (наличие ХСН, ХПН или печеночной недостаточности; ХЛС на фоне тяжелой ДН) доза снижается в 0, 5 раза и повышается в 1, 5 раза у курильщиков. Поддерживающая доза эуфиллина зависит и от возраста: до 50 лет равна 0, 7 мг/кг/ч и после 50 лет -- 0, 4 мг/кг/ч. Перед прекращением введения эуфиллина назначают орально теофиллин длительного действия и потом принимают только его.
Необходима коррекция возможной гиповолемии и электролитных нарушений (если больной ранее длительно принимал мочегонные и ГКС) -- гипокалиемии (из-за приема больших доз Иβ 2 -АГ и ГКС) и гипохлоремии. При ацидозе (р. Н<7, 2) вводится 200 мл 4% раствора соды. У ряда больных, в целях адекватной регидратации (восстановления потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после введения эуфиллина) и разжижения секрета вводят в/в жидкости (до 3 л) под контролем ЦВД (не должно >120 мм водн. ст. ). Рутинное назначение АБ не показано и не ускоряет выход из АС (часто вызван вирусной инфекцией). Но при наличии четких доказательств бактериальной инфекции (приступ развился на фоне обострения бактериального ХБ или вторичной пневмонии), назначают (лучше в/в) АБ широкого спектра действия (амоксиклав, Цеф3 п или макролиды). Во II стадии АС дозы ГКС увеличиваются в 2 -3 раза. В некоторых случаях (при подозрении на наличие, закупоривающих просвет мелких бронхов, слизистых пробок, которые не удаляются бронходилататорами, или рефрактерном к лечению приступе) -- проводят терапевтический бронхиальный лаваж под контролем ИВЛ. В III стадии (экстремальное ЧД>40мин, признаки усталости дыхат. мышц, нарушение гемодинамики) необходима респираторная поддержка -- интубация и перевод на ИВЛ (иногда с + перемежающим давлением) с целью удлинения выдоха, преодоления
Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Профессор А Э Макаревич
Бронхиальная астма.ppt