БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ПРОФ. С. П. Синицын Кафедра факультетской терапии Южно-Уральского Государственного Медицинского Университета
В докладе рабочей группы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» 2014 г. принято следующее определение астмы: n n Астма - гетерогенная болезнь, характеризуемая хроническим воспалением дыхательных путей. Проявляется респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности вместе с изменением ограничения экспираторного потока воздуха 2
Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии (см. на сайте ЮУГМУ, каф. факультетской терапии) n n Ступень I. Интермиттирующая БА Ступень II. Легкая персистирующая БА Ступень III. Персистирующая БА средней тяжести Ступень IV. Тяжелая персистирующая БА 3
Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии Ступень I. Интермиттирующая БА симптомы реже 1 раз в неделю короткие обострения ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% долж. разброс ПСВ или ОФВ 1 < 20% 4
Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии Ступень II. Легкая персистирующая БА симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% долж. разброс ПСВ или ОФВ 1 20 -30% 5$
Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии Ступень III. Персистирующая БА средней тяжести ежедневные симптомы обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна ночные симптомы чаще 1 раза в неделю ежедневное использование ингаляционных короткодействующих β 2 -агонистов ОФВ 1 или ПСВ 60 -80% долж. разброс ПСВ или ОФВ 1 > 30% 6
Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии Ступень IV. Тяжелая персистирующая БА ежедневные симптомы частые обострения частые ночные ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ ≤ 60% долж. разброс ПСВ или ОФВ 1 > 30% 7
Классификация БА по степени контроля (см. на сайте ЮУГМУ, каф. факультетской терапии) n А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 недель) Контролируемая БА ¨ Частично контролируемая БА ¨ Неконтролируемая БА ¨ n Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции легких, побочные эффекты) 8
А. Оценка текущего клинического контроля (контроль симптомов) А. Симптомы астмы Уровень контроля симптомов астмы В последние 4 недели имело ли место у пациента: Хорошо Частично Неконтролир лируемая Дневные симптомы более, чем дважды в неделю? Да Нет Просыпались ли ночью из-за астмы? Да Нет Была ли потребность в препаратах неотложной помощи более, чем дважды в неделю? Да Нет Было ли ограничение активности благодаря астме? Да Нет Ничего из этого 1 -2 из этого 3 -4 из этого 9
Б. Факторы риска неблагориятного течения астмы Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострения бронхиальной астмы • Неконтролируемые симптомы астмы • Чрезмерное использование коротко действующих β 2 агонистов (> 1 баллончика на 200 доз в месяц) • Неадекватный прием ИГКС (не назначение ИКГС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляций • Низкий ОФВ 1, особенно, если < 60% от должного • Большие психологические и социально-экономические проблемы • Воздействие: курения; экспозиции аллергена, если есть сенсибилизация • Коморбидные состояния: ожирение; риносинусит; установленная пищевая аллергия • Эозинофилия мокроты и крови • Беременность Другие большие независимые факторы риска обострений • Интубация или интенсивная терапия в анамнезе по поводу БА • ≥ 1 выраженных обострений в последние 12 месяцев 1 или более из этих факторов риска увеличивает риск обострений, даже если клинические симптомы хорошо контролирую тся 10
Б. Факторы риска неблагориятного течения астмы Факторы риска быстрого снижения функции легких • Недостаточное лечение ингаляционными кортикостероидами • Воздействия: курение табака; токсичные химикаты; профессиональные воздействия • Исходно низкий ОФВ 1; хроническая гиперсекреция слизи; эозинофилия мокроты и крови Факторы риска развития побочных эффектов медикаментозной терапии • Системные: частое использование оральных кортикостероидов; длительный прием, высокие дозы и/или сильнодействующие ИГКС; также прием ингибиторов Р 450 • Местные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС; неправильная техника ингаляций 11
Классификация по степени тяжести бронхиальной астмы n n n В настоящее время классификация тяжести БА основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания Легкая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты) Тяжёлая БА – это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии (например, ступень 4 или 5 по GINA) или БА, контроля над которой достичь не удается 12
Обострения бронхиальной астмы n n Обострение бронхиальной астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение максимальной скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1 сек. , причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. 13
По степени тяжести обострение делится: (см. на сайте ЮУГМУ, каф. факультетской терапии) на легкое, n средней тяжести, n тяжелое и n обострение, когда остановка дыхания неизбежна. n 14
При легком обострении наблюдается: n одышка при ходьбе, n больной может лежать, n разговаривает предложениями, n может быть возбужден, n частота дыхания увеличена, n слышны умеренные, часто только при выдохе свистящие хрипы, n пульс менее 100 ударов в минуту, n пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения > 80% 15
При обострении средней тяжести: n появляется одышка при разговоре, n больной предпочитает сидеть, n разговаривает фразами, n обычно возбужден, n частота дыхания увеличена, n вспомогательные мышцы обычно участвуют в акте дыхания, n наблюдается западение надключичных ямок, n слышны громкие свистящие хрипы, n пульс 100 -120 в минуту, может иметь место парадоксальный пульс, n пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитика около 60 -80%, n парциальное давление О 2 > 60 мм рт. мт. , СО 2 < 45 мм рт. ст. , сатурация кислорода 91 -95%. 16
При тяжелом обострении: n наблюдается одышка в покое, n больной сидит наклоняясь вперед, n разговаривает словами, n обычно возбужден, n число дыханий > 30 в мин. , n вспомогательные мышцы обычно участвуют в акте дыхания, n наблюдается западение надключичных ямок, n слышны громкие свистящие хрипы, n пульс > 120 ударов в минуту, часто имеется парадоксальный пульс, n пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитика < 60% (или < 100 л/мин. или эффект длится < 2 часов), n парциальное давление О 2 < 60 мм рт. мт. , СО 2 > 45 мм рт. ст. , сатурация кислорода < 90%. 17
При угрозе остановки дыхания: n больной заторможен или в состоянии спутанного сознания, n выявляется парадоксальное движение грудной и брюшной стенок, n свистящие хрипы отсутствуют, n появляется брадикардия, n парадоксальный пульс может отсутствовать, что позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры. 18
Суточные дозы ИГКС у взрослых Препарат Беклометазона дипропионат Низкие Средние Высокие суточные дозы (мкг) 200 -500 >500 -1000 >1000 -2000 Будесонид* 200 -400 >400 -800 >800 -1600 Циклесонид* 80 -160 >160 -320 >320 -1280 Флунизолид 500 -1000 >1000 -2000 >2000 Флутиказон 100 -250 >250 -500 >500 -1000 Мометазона фуроат*** 200 -400 >400 -800 >800 -1200 400 -1000 >1000 -2000 >2000 Триамцинолона ацетонид 19 *Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.
Увеличивайте объем терапии до улучшения к Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроля низкие дозы ИГКС Препара ты выбора Рассмотреть вопрос Другие препара о низких дозах ИГКС ты для контроля Ступень I Препара ты неотлож ной помощи КДБА по потребности Антилейкотриеновый препарат Низкие дозы теоф Ступень II КДБА по потребности низкие дозы ИГКС / ДДБА Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат (или + теофиллин замедленного высвобождения) Ступень III КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/формотерол 20
Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроля Препараты выбора Другие препараты для контроля Препараты неотложной помощи Средние или высокие дозы ИГКС / ДДБА Добавить к лечению, например, Антитела к Ig. E Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат (или + теофиллин замедленного высвобождения) Добавить низкие дозы оральных глюкокортикостерои дов Ступень IV КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/формотерол Ступень V Примечание: КДБА – короткодействующ ие β 2 -агонисты; ДДБА – длительнодейству ющие β 2 -агонисты; В отсутствие регулярной терапии ИГКС регулярное назначение КДБА и ДДБА не рекомендуется 21
Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ПРОФ С П Синицын Кафедра факультетской
dbba43ece2c2d0f92d3a5e9753665de0.ppt