Бронхиальная астма
План лекции: • Определение, эпидемиология, этиология. • Классификация, клиника, диагностика. • Лечение. • Особенности сестринского обследования пациента. • Дополнительные метода обследования. • Роль медсестры в оказании помощи терапевтическим больным.
Эпидемиология БА: • Страдают БА более 150 млн. человек, 4 - 10 % населения планеты. • БА встречается во всех странах, независимо от уровня развития. • У 3 из 5 больных БА диагностируют на поздних стадиях болезни.
Определение астмы (GINA 2007) БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (Т-лимфоциты, эозинофилы, тучные клетки). Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
Этиология БА Предрасполагающие факторы (генетически обусловленные) – включают атопию и наследственность. Они определяют склонность организма к болезни. v Клинические проявления атопии: вазомоторный ринит, конъюнктивит, аллергический дерматит. Причинные факторы (индукторы) - сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают начало заболевания: v домашние аллергены (пыль, шерсть и перхоть домашних животных, грибковый, тараканий аллерген), v внешние (пыльца растений), v некоторые медикаменты (аспирин), v химические вещества на рабочем месте (хлорамин, формальдегид, канифоль и др. )
Этиология БА v v v v Усугубляющие факторы – увеличивают вероятность развития астмы при воздействии индукторов: ОРВИ, курение, загрязнение воздуха, паразитарные инфекции, низкий вес при рождении. Факторы риска, обостряющие течение заболевания, называют «триггерами» (провокаторами): ОРВИ, физическая нагрузка, β-блокаторы, предменструальный период, беременность, «индукторы»
Патогенез БА: Основной механизм патогенеза БА - хроническое воспаление, в котором принимают участие многие клетки (решающая роль принадлежит тучным клеткам, эозинофилам, Т-лимфоцитам) и медиаторы воспаления, приводящие к развитию гиперреактивности бронхов, бронхоконстрикции, экссудации плазмы (отек), гиперсекреции слизи, ремоделированию бронхиальной стенки)
Классификация БА (Адо, Булатова, Федосеева): 1. Этапы развития бронхиальной астмы: Ø биологические дефекты у практически здоровых людей. Ø состояние предастмы. Ø клинически выраженная бронхиальная астма. 2. Клинико-патогенетические варианты БА: Ø Атопический Ø Инфекционно-зависимый Ø Аутоиммунный Ø Дисгормональный (гормонозависимый) Ø Дизовариальный Ø Выраженный адренергический дисбаланс Ø Холинергический Ø Нервно-психический Ø Аспириновый Ø Первично измененная реактивность бронхов
Классификация БА по степени тяжести тяжелая персистирующая астма • Постоянные симптомы • Частые обострения • Частые ночные симптомы • Физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы • ОФВ 1 меньше 60% от должного • Колебания ПСВ более 30% средней тяжести персистирующая астма • Ежедневные симптомы: обострения нарушают активность и сон • Ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю • Ежедневный прием 2 -агонистов короткого действия • ОФВ 1 60 -80% от должного • Колебания ПСВ 20 -30% легкая персистирующая астма • Симптомы чаще 1 раза в неделю, • Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц но реже 1 раза в день • ОФВ 1 более 80% от должного • Обострения могут нарушать • Колебания ПСВ 20 -30% активность и сон интермиттирующая астма • Симптомы реже 1 раза в неделю • Отсутствие симптомов и нормальная • Короткие обострения заболевания (от функция легких между обострениями нескольких часов до нескольких дней) • ОФВ 1 более 80% от должного • Ночные симптомы не чаще 2 раз в • Колебания ПСВ менее 20% месяц
Классификация БА по контролю над заболеванием • контролируемая БА: -минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные; -минимальные обострения; -отсутствие потребности в неотложной помощи; -минимальное (в идеале отсутствие) использование β 2 -агонистов «по потребности» ; -отсутствие ограниченной активности, в том числе физической; -суточные колебания ПСВ менее 20%; -нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ; -минимальные проявления или отсутствие нежелательных эффектов лекарственных препаратов. • частично контролируемая БА • неконтролируемая БА: - частое (чаще 3 р/неделю) появление таких симптомов, как кашель, свистящие хрипы, одышка и усиленное использование бронхолитиков короткого действия; - появление симптомов в ночные и ранние утренние часы; - суточные колебания ПСВ превышают 20%.
Клиническая картина Период предвестников: • вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа, чихание, сухость в носовой полости, • зуд глаз, • приступообразный кашель, • затруднение отхождения мокроты, • одышка, общее возбуждение, • бледность, холодный пот, • учащенное мочеиспускание. Период разгара приступа: • удушье экспираторного характера, с чувством сжатия за грудиной.
Клиническая картина При осмотре: • положение вынужденное, сидя с упором на руки; • вдох короткий, выдох медленный, судорожный (в 2 -4 раза длиннее вдоха), сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии (дистанционные хрипы); • участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. • Лицо бледное, при тяжелом приступе – одутловатое с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; • страх, беспокойство. • Пациент с трудом отвечает на вопросы.
Клиническая картина Перкуторно: над легкими коробочный звук; опущение нижних краев, отсутствие их подвижности. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание, масса сухих свистящих хрипов. Пульс слабого наполнения, тахикардия, приглушенность тонов сердца, акцент II тона на ЛА. При осложненном течении может переходить в АС с развитием комы, асфиксии, слабости миокарда и смерти. Период обратного развития приступа: • Приступ заканчивается отхождением мокроты! • Мокрота разжижается, лучше откашливается, • Уменьшается количество сухих хрипов, появляются влажные • Облегчается дыхание
Диагностика v Анализ симптомов v. Исследование ФВД: 1) спирография: ЖЕЛ, ОФВ 1 2) пикфлоуметрия: • ПСВ – максимальная скорость воздушного потока при форсированном выдохе. • Суточный разброс ПСВ по формуле: ПСВ вечером – ПСВ утром х 100% ½ (ПСВ вечером + ПСВ утром) При БА суточный разброс ПСВ более 20%. Тест с бронхолитиком: при БА прирост ПСВ более 12%.
Диагностика КAK: во время приступа удушья умеренный лимфоцитоз и эозинофилия. Анализ мокроты: вязкая, стекловидная (отходит в конце приступа), при микроскопии – эозинофилия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Рентгеноскопия органов грудной клетки: во время удушья - повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы. Установление аллергологического статуса: -кожные тесты с аллергенами. - определение специфических Ig E в сыворотке крови.
Лечение БА 1. Обучение больных. 2. Элиминация (изгнание факторов риска) – обязательное условие лечения больных с БА. 3. Медикаментозная терапия: - базисная (для контроля над заболеванием) - симптоматическая (средства неотложной помощи)
Базисная терапия (для контроля над заболеванием) 1. Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС): уменьшают отек и гиперсекрецию слизи. Назначают на ранних этапах лечения (при персистирующей БА), продолжают длительно. Беклометазон дипропионат (бекотид), Будесонид (пульмикорт), Флютиказона пропионат (фликсотид). Побочные эффекты: - охриплость голоса (дисфония); - кандидоз ротоглотки - раздражение глотки и кашель. легкой
Предупреждение побочных эффектов ИГКС использование спейсеров Ø промывание полости рта после ингаляции Ø применение препаратов в минимальной эффективной дозе Ø использование ингаляционных кортикостероидов в комбинации с длительно действующими 2 адреномиметиками при необходимости Øконтроль роста у детей Øженщинам постменопаузального возраста к лечению могут быть добавлены кальций (1000 -1500 мг/сут. ) и витамин D (400 ед/сут). У женщин получающих кортикостероиды в дозе более 1000 мкг/сут. , может обсуждаться целесообразность заместительной терапии эстрогенами Ø
Базисная терапия 2. Пероральные ГКС: при тяжелом течении БА, неэффективности высоких доз ИГКС. Преднизолон (преднизон, метипред, метилпреднизолон) Триамцинолон (берликорт, кенокорт, полькортолон) Начинают с 20 -40 мг/сут в течение 7 -10 дн. с последующим постепенным снижением дозы.
Побочные эффекты и осложнения ГКС: • кушингоидный синдром (лунообразное лицо, отложение жира в области живота, шейного отдела позвоночника, груди), • эмоциональная лабильность, иногда психозы, • багрово-фиолетовые стрии кожи, атрофия мышц, • остеопороз, • эрозии и язвы желудка и 12 -перстной кишки; • стероидный СД, • артериальная гипертензия, • задержка натрия с развитием отеков, • катаракта, • активизация твс и др.
Базисная терапия 3. Ингаляционные 2 - агонисты длительного действия: Формотерол Сальметерол Комбинированные препараты: Симбикорт (будесонид+формотерол) Серетид (флутиказон+сальметерол) 4. Кромоны: предупреждают дегрануляцию тучных клеток. Кромогликат (интал) Недокромил (тайлед) 5. Антилейкотриеновые препараты: при аспириновой БА Зилеутон Зафирлукаст Монтелукаст
Базисная терапия 6. Метилксантины: 1 поколение – время действия 12 часов Ретафил 200, 300 мг Тео-дур 200 мг Вентакс 100, 200, 300 мг Теотард 200, 350, 500 мг Теопек 100, 200, 300 мг (Россия) Теотард 200, 350, 500 мг Дурофилин 125, 250 мг 2 поколение – время действия 24 часа Неотеопек 300 мг (Россия) Эуфилонг 250, 375 мг Побочные эффекты: • тошнота и рвота; • возбуждение; • аритмии; • ГЭР и др.
Базисная терапия 7. Специфическая иммунотерапия (СИТ): эффективна при БА, вызванной пыльцевыми аллергенами, домашними клещами, перхотью животных, возможно, грибковыми и пищевыми аллергенами. Нетрадиционные методы лечения (в качестве дополнения к базисной): Øакупунктура Øгомеопатия Øспелеотерапия Øдыхание по Бутейко и др.
! Комбинация ИГКС и пролонгированного β 2 -агониста - новый «золотой стандарт» терапии БА
Симптоматическая терапия 1. Короткодействующие 2 - агонисты: сальбутамол (вентолин) фенотерол (беротек) тербуталин (бриканил) репротерол пирбутерол 2. М-холинолитики: ипратропиум бромид 3. Метилксантины: эуфиллин теофиллин Комбинированные (КДБА + антихолинергические препараты) беродуал (фенотерол+ипратропиум) 4. Системные ГКС
Обострение БА: Это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Характерно снижение ПСВ и ОФВ 1 (они объективно отражают тяжесть обострения). Степени тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного.
Первичное ведение обострения БА на амбулаторном этапе Оценка тяжести приступа Кашель, одышка, свистящее дыхание, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, нарушение сна, ПСВ 80% от должного или лучшего индивидуального значения Начальная терапия Ингаляционные 2 -агонисты короткого действия (3 приема в час) Хороший ответ на начальную терапию Симптоматика уменьшилась, ПСВ 80% от должного Принимать 2 -агонисты каждые 4 -5 ч. в течение 1 -2 дней Проконсультироваться с врачом
Оценка тяжести обострения БА Параметры Легкое Средней тяжести Тяжелое Затруднение дыхания Ходят, могут лежать Разговаривают, предпочитают сидеть, едят с трудом Без движения, положение ортопноэ Разговор Предложения Фразы Отдельные слова Сфера сознания Могут быть возбуждены Обычно возбуждены Частота дыханий Повышена Более 30 в 1 мин. Участие вспомогательной мускулатуры Обычно нет Обычно да Свистящее дыхание Умеренное, обычно в конце выдоха Шумное ЧСС 100 -120 ПСВ после приема Более 80% от бронходилататора должного 60 -80% 120 Менее 60% Ра. О 2 Норма 60 мм рт. ст. Sа. О 2 95% 91 -95% 90%
Лечение обострения БА в зависимости от степени тяжести Легкая степень - 2 -агонисты 3 -4 раза в течение часа. Хороший ответ (ПСВ 80%) – 2 -агонисты каждые 4 часа в течение 24 -48 ч. Неполный ответ (ПСВ - 60 -80%) – ГК 30 -60 мг/сут per os, 2 -агонисты каждые 4 часа в течение 24 -48 ч. Плохой ответ (ПСВ 60%) – ГК 30 -60 мг/сут per os, вызвать СП, госпитализация.
Средняя тяжесть (мониторинг состояния каждые 15 -30 мин. ) – 2 -агонисты 3 -4 раза в течение часа через спейсер или через небулайзер (фенотерол 1 -4 мг, сальбутамол 5 -10 мг), ГК per os. Хороший ответ (ПСВ 70%) – 2 -агонисты каждые 4 ч. в течение 24 -48 часов и ГК per os. Неполный ответ (ПСВ - 50 -70%, симптомы астмы) – госпитализация, 2 -агонисты каждые 4 ч. 1 -2 суток, ГК per os. Плохой ответ (ПСВ – 50 -30%, Ра. О 2 60 мм рт. ст. , Ра. СО 2 45 мм рт. ст. ) – срочная госпитализация: · 2 -агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом, · добавить холинолитики (ипратропиум 0, 5 -1 мл или беродуал 2 -4 мл) через небулайзер, · ГКС per os - 30 -60 мг в течение суток или преднизолон 200 мг в/в каждые 6 час, · оксигенотерапия, · решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины), · при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.
Тяжелая степень (мониторинг состояния каждые 15 -30 мин. ) – немедленная госпитализация, введение 2 -агонистов ежечасно или постоянно через небулайзер, ГК per os или в/в. Хороший ответ (ПСВ 70%) – 2 -агонисты каждые 4 ч. в течение 24 -48 ч. и ГК per os. Неполный ответ (ПСВ - 50 -70%, симптомы астмы) – продолжить 2 -агонисты, ГК per os – 10 мг преднизолона каждые 2 ч. до 30 -60 мг/сут. Плохой ответ (ПСВ – 50 -30%, Ра. О 2 60 мм рт. ст. , Ра. СО 2 45 мм рт. ст. ) – срочная госпитализация в ИТи. Р: · 2 -агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом, · добавить холинолитики через небулайзер, · ГКС per os - 30 -60 мг в течение суток или преднизолон 200 мг в/в каждые 6 ч. , · оксигенотерапия, · решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины), · при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.
Небулайзерная терапия «Небулайзер» от латинского «nebula» – туман, облачко и может быть определено как «инструмент, превращающий жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей» . Преимущества ингаляции через небулайзер: ¬ быстрое купирование приступов удушья, ¬ возможность использования при угрожающих жизни симптомах, ¬ отсутствие необходимости координировать вдох с ингаляцией, ¬простота ингаляции для пожилых и тяжелобольных пациентов, ¬возможность введения высокой дозы лекарственного вещества, ¬возможность включения в контур подачи кислорода и контур ИВЛ, ¬возможность применения в госпитальных и амбулаторных условиях, ¬отсутствие фреона и других пропелентов.
Небулайзерная терапия Дозы препаратов при небулайзерной терапии: • сальбутамол 2, 5 -5 мг, • фенотерол 0, 5 -1, 25 мг, • ипратропиума бромид 0, 25 -0, 5 мг. При использовании таких доз через дозированный ингалятор потребуется 50 ингаляций сальбутамола и 25 ингаляций атровента! При небулизации около 65% препарата теряется во время выдоха и до 20% задерживается в “остаточном объеме” небулайзера, т. о. 2, 5 мг сальбутамола для небулизации соответствует 400– 800 мкг сальбутамола ДАИ.
Астматический статус АС – это тяжелое обострение бронхиальной астмы, резистентное к обычной терапии, или эпизод тяжелого обострения БА, продолжающийся более 24 часов. 80 -е гг. ХХ века – предложен термин «тяжелое обострение астмы» или «острая тяжелая астма» (acute severe asthma). Причины развития астматического статуса: ² инфекции трахеобронхиального дерева (особенно вирусные), ² контакт с аллергенами и воздушными поллютантами (диоксиды серы и азота, озон, черный дым), ² отсутствие адекватной терапии, ² прием медикаментов (аспирин, -адреноблокаторы, ИАПФ), ² гастроэзофагеальный рефлюкс, ² эмоциональные стрессы.
Астматический статус Стадии АС: I – стадия затянувшегося приступа удушья; ΙI – стадия «немого» легкого; III – стадия гипоксемической гиперкапнической комы В первой стадии: пациенты в сознании, психически адекватны, умеренная одышка, умеренный цианоз, иногда потливость. Аускультативно жесткое дыхание с удлиненным выдохом, масса сухих свистящих хрипов. Прекращение или резкое уменьшение отхождения мокроты, тахикардия, АД не изменено или умеренно повышено.
Астматический статус • Вторая стадия ( «немого легкого» ): сознание сохранено раздражительность, эпизодически возбуждение, тенденция к амнезии. Резко выражена экспираторная одышка, дыхание шумное с активным участием вспомогательной мускулатуры. Диффузный цианоз, набухшие шейные вены, одутловатость лица. Количество хрипов в легких уменьшается, дыхание в отдельных участках резко ослаблено, появляются зоны «немого» легкого. Наблюдается выраженная тахикардия, АД повышено или снижено. • В третьей стадии: дыхание поверхностное, резко ослабленное. Часто аритмия, снижается АД. Судорожный синдром, острый психоз, глубокая заторможенность и потеря сознания (кома).
Тактика ведения астматического статуса v Бронхорасширяющие препараты: - сальбутамол через небулайзер: в первый час 3 ингаляции по 2, 5 мг каждые 20 мин, затем - каждый час до значимого улучшения состояния, после чего - каждые 4– 6 часов. - При наличии признаков жизнеугрожающей астмы или при отсутствии эффекта от 2 -агонистов + ипратропиум бромид через небулайзер - 0, 5 - 1, 0 мг каждые 6 часов. - При рефрактерном течении АС возможно бронхолитики парентерально : в/в сальбутамол в дозе 4 мкг/кг или аминофиллин в дозе 5 мг на 1 кг массы тела.
Тактика ведения астматического статуса v v v Глюкокортикостероиды: - будесонид в виде суспензии через небулайзер, - метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 часов, - гидрокортизон в дозе 200 мг каждые 6 часов, - преднизолона в дозе 50 мг/сут. рer os. Кислородотерапия: поддержание насыщения крови кислородом > 90% При необходимости – ИВЛ
Профилактика бронхиальной астмы: Первичная: устранение факторов развития заболевания - курения, загрязнения атмосферы, аллергизации. Задачи : выявление лиц с признаками угрозы возникновения БА (отягощенная наследственность по БА и аллергическим заболеваниям, наличие внелегочных аллергических заболеваний). И взятие их на ДУ. - запрещение лицам с угрозой развития заболевания контактов с животными (кошки, собаки, хомяки и т. д. ), птицами и сухим кормом для рыб. - предупреждение неблагоприятных воздействий инфекционных аллергенов: борьба за снижение заболеваемости вирусными заболеваниями, тщательная санация очагов инфекции в дыхательных путях.
Профилактика бронхиальной астмы: Вторичная: направлена на предупреждение обострения БА. При атопической БА: устранение или максимальное ограничение контакта с аллергенами. При повышенной чувствительностью к пыльцевым аллергенам во время сезона пыления - ограничить пребывание в загородных условиях, исключить из пищи продукты, содержащие аллергены. Для профилактики обострений пылевой и клещевой БА - поддержание чистоты в жилом помещении, тщательная очистка матрацев, замена пуховых и перьевых, постельных принадлежностей на поролоновые, частая смена постельного белья. В жилом помещении не должно быть ковров, чучел птиц, животных. Обязательно исключение контакта с животными. Уборку помещения производить ежедневно, при этом необходимо пользоваться увлажненной хирургической маской. Рациональное трудоустройств лиц, страдающих БА.
Возможные нарушения потребностей пациента Физиологические: • Есть (ограничение в диете, исключение аллергогенных продуктов). • Дышать (удушье, одышка). • Спать (приступы удушья по ночам, утром). • Двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке).
Возможные нарушения потребностей пациента Психо-социальные: • Общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами - запахи духов). • Нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни, страх инвалидизации). • Работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами).
Возможные проблемы пациента Физиологические: • • • • Удушье. Экспираторная одышка. Кашель с трудноотделяемой мокротой. Неэффективность очищения дыхательных путей. Сердцебиение Головная боль. Дискомфорт в носоглотке. Бледность. Цианоз Слабость Снижение физической активности. Дыхательная недостаточность. Сердечная недостаточность.
Возможные проблемы пациента Психологические: • • • Депрессия из-за приобретенного заболевания. Страх неустойчивости жизнедеятельности. Недооценка тяжести состояния. Дефицит знаний о болезни. Страх из-за возможности возникновения повторных приступов. Дефицит самообслуживания. Уход в болезнь. Дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами, изменение образа жизни. Конфликтная ситуация в семье из-за необходимости расстаться с любимым животным.
Возможные проблемы пациента Социальные: • Утрата трудоспособности, ивалидизация. • Материальные трудности в связи со снижением трудоспособности. • Социальная изоляция. • Отсутствие специалиста - аллерголога в той местности, где проживает пациент. • Невозможность смены жительства.
Сестринский уход при астме • • Исключить контакт с аллергенами (в палате не должно быть цветов, веществ с резкими запахами: духи, дезинфицирующие растворы, камфорный спирт, др. ). Влажная уборка и проветривание палаты. Иммунологическое исследование мокроты. Дыхательная гимнастика.
Сестринский уход при астме При приступе: • придать возвышенное (полусидячее) положение; • обеспечить приток свежего воздуха, проветривание, оксигенотерапия; • подсчет числа дыхания, измерение АД, исследование пульса; • использование карманных ингаляторов (1 -2 вдоха – сальбутамол, беротек, астмопент); • горчичники на грудную клетку; • горячие ножные ванны; • психотерапия.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Бронхиальная астма План лекции Определение эпидемиология
Бронхиальная астма.ppt