Бронхиальная астма: определение, диагностика, лечение
Эпидемиология астмы n n n Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10 -15% и 5 -10% соответственно Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не установленными
Динамика смертности больных БА в США, 1980 -1989 гг. 1, 9 / 100 000 1, 3 / 100 000 50% Abisheganaden, Boushey, 1999
Определение Российского Респираторного Общества Бронхиальная астма – это заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи и отеком стенки бронхов
«Осмотр тела - целое дело: он требует знания, слуха, обоняния, осязания, языка, рассуждения» 1. Ввел термин «астма» 2. Предположил, что астма носит спастический характер 3. Причина – сырость и холод 4. Астма связана с материальными факторами Лечение – кровопускания и свежий воздух
Аретей (III – II век до н. э. ) разделял астму на две формы: возникающую при физической нагрузке и провоцирующаяся холодным и влажным воздухом. Гален (II век н. э. ) – механизм нарушения дыхания Джероламо Кардано (1501— 1576), использование в лечении физических упражнений и замены пуховой перины Бельгийский ученый ван Гельмонт (1577— 1644) – описал приступ удушья, возникающий в ответ на вдыхание домашней пыли и употребление в пищу рыбы
Александр Дмитрий Дмитриевич Михайлович Левин Плетнев В 1887 году отечественный ученый терапевт С. П. Боткин разделил бронхиальную астму на катаральную и рефлекторную – роль нервной системы
«Человек, страдающий астмой, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Состояние сие не состоит в боли, но кажется, будто какая-то тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой. . . Человек вскакивает с постели, ищет свежего воздуха. На лице его побледневшем выражается тоска и опасение от задушения. . . Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает и больной может вздохнуть глубоко. С облегчением он откашливается и усталый засыпает» . Г. И. Сокольский, 1830
Итальянец по происхождению, Мартин Скорсезе родился в Нью. Йорке. Он вырос на улицах "маленькой Италии", и ранняя астма сыграла с будущим режиссером забавную шутку - он не мог много времени проводить на улице и прятался от смога в кинотеатрах. Ревностный католик, Скорсезе собирался стать священником и даже поступил в семинарию, но бросил учебу ради престижной киношколы при Нью-Йоркском университете.
Маленький англичанин Пол рос нездоровым ребёнком и к своему сегодняшнему возрасту Скоулз подобрался с целым букетом болезней, в том числе и с бронхиальной астмой. По его собственному признанию, специальный ингалятор, с которым Пол не расстаётся, сопровождал его на протяжении всей карьеры игрока. Несмотря на запрет «Сальбутамола» , который признали допингом, Скоулз, ранее лечившийся им, героически продолжал выступать и забивать на международных соревнованиях. «То, чего достиг Пол Скоулз, несмотря на астму – это пример того, что это заболевание можно преодолеть» «Мы можем конкурировать на самом высоком уровне, если с астмой правильно обращаться»
Доля больных бронхиальной астмой составляет около 3% от всех вызовов СМП в России, а примерно в 2/3 случаев поводом для обращения за медицинской помощью служат
Патогенез
Современная схема патогенеза астмы Аллергены и т. д. Макрофаг Тучная клетка Т-лимфоцит Слизистые "пробки" Гиперплазия Нейтрофил Эозинофил Слущивание эпителия бокаловидных клеток Вазодилатация Новообразование сосудов Пропотевание плазмы Отек Субэпителиальный фиброз Афферентные нервы Эфферентные нервы БРОХОСПАЗМ Гипертрофия / гиперплазия гладкомышечных клеток
Астма – ключевые положения (GINA, 2002) n n n Атопия является предрасполагающим фактором к развитию Ig. E-опосредованного ответа на контакт с аллергенами окружающей среды и развитию клинической картины бронхиальной астмы Воспалительная концепция природы бронхиальной астмы лежит в основе её диагностики, лечения и профилактики Астма – вне зависимости от степени тяжести – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей
GINA 2006: Классификация бронхиальной астмы в соответствии с уровнем контроля заболевания Характеристики Контролируемая (при наличии всех перечисленных признаков) Частично контролируемая Неконтролируемая (наличие любого показателя в любую из недель) Дневные симптомы Нет (два раза в неделю или реже) Более двух раз в неделю Ограничения активности Нет Есть Ночные симптомы/ пробуждения Нет Есть Потребность в препаратах для облегчения симптомов по потребности Нет (два раза в неделю или реже) Более двух раз в неделю Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ 1)‡ Нормальная < 80% от должного или индивидуального лучшего (если известно) Обострения Нет Одно в год или более* Наличие трех или более показателей неполного контроля астмы Одно в любую из недель† Обострения рассматриваются как более важный показатель, нежели наличие симптомов. Поэтому в таблице, приведенной выше, они разделены жирной чертой
Диагностика бронхиальной астмы n Клиническая симптоматика (экспираторная одышка, пароксизмальный кашель, затрудненное дыхание, дистантные хрипы в груди) n Связь между респираторной симптоматикой и вдыханием холодного воздуха, выполнением физической нагрузки, пылевой экспозицией, аллергенными воздействиями и др. n Выявление бронхиальной обструкции (ОФВ 1, ОФВ 1/ЖЕЛ, ПСВ, МОС)
Астма – диагностические критерии · · · Свистящие хрипы в легких и/или Одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или Приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих критериев: ü Обратимость бронхиальной обструкции (возрастание ПСВ 60 л/мин или ОФВ 1 15% после ингаляции бронхолитика и/или ü Вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (> 15%)
Шаг 1: Выявить причину бронхообструкции: «Что труднее сделать: вдохнуть или выдохнуть? » Выявление экспираторного характера одышки говорит о наличии бронхиальной обструкции в области мелких дыхательных путей, где имеется бронхоспазм, гиперсекреция слизи и отек слизистой, что свидетельствует о наличии у больного хронической обструктивной болезни легких
Шаг 2: Провести дифференциальный диагноз. «Возникали ли подобные приступы удушья когда-либо ранее и когда они появились впервые в жизни? » Отсутствие у взрослых и пожилых пациентов в анамнезе подобной внезапной клинической симптоматики, отягощенного аллергологического анамнеза, длительного стажа курения и профессиональных вредностей позволяет исключить бронхиальную астму и заподозрить бронхообструкцию вызванную инородным телом, опухолью или отеком гортани, при которых выражены затруднения, как вдоха, так и выдоха
Классификация Формы: • Атопическая • Неатопическая Степень тяжести: • Легкая интермиттирующая • Легкая персистирующая • Умеренная персистирующая • Тяжелая персистирующая Периоды: • Обострение • Ремиссия
Шаг 3: Установить правильный диагноз: «Есть ли у Вас аллергия? » Наличие повышенной чувствительности и сенсибилизации к той или иной группе аллергенов позволяет предположить о наличии у пациента аллергической формы бронхиальной астмы и отличить ее от хронического обструктивного бронхита.
Крапивница Аллергическая кожная реакция немедленного типа, вызываемая разнообразными эндогенными (внутренними) и экзогенными (внешними) факторами
Отек Квинке Местная аллергическая реакция кожи
Критерии оценки тяжести приступа БА Признаки Легкий приступ Среднетяжелый Тяжелый Статус (угроза остановки дыхания) Физическая активность Сохранения Ограничена Вынужденное положение Отсутствует Разговорная речь Предложения Короткие фразы Отдельные слова Затруднена. Сфера сознания Может быть возбуждение Возбуждение, «дыхательная паника» Спутанность сознания, гипоксическая кома ЧД Повышена Выраженная экспираторная одышка Резко выраженная экспираторная одышка Тахипноэ или брадипноэ Участие вспомогательной мускулатуры Обычно нет Выражено Резко выражено Парадоксальные торако -абдоминальные движения Свистящее дыхание Умеренное, обычно в конце выдоха Выражено Резко выражено «Немое» легкое, отсутствие дыхательных шумов ЧСС <100 100 -120 >120 брадикардия Парадоксальный пульс Отсутствует, <10 мм. Рт. Ст. 10 -25 мм рт. ст. >25 мм рт. ст. Отсутствие говорит о мышечном утомлении ОФВ 1, ПСВ в % от нормы >80% 60 -80% <60% ( 100 л/мин) <30%
Шаг 5: Оценить сопутствующую патологию!
Сочетание артериальной гипертонии и БА По результатам 6425 аутопсий, проведенных в 2003 -2007 г. г. Вёрткин А. Л. и соавт. , 2008
БА на фоне ишемической болезни сердца Мужчины Женщины По результатам 6425 аутопсий, проведенных в 2003 -2007 г. г. Вёрткин А. Л. и соавт. , 2008
Сочетание инсульта и БА Мужчины По результатам 6425 аутопсий, проведенных в 2003 -2007 г. г. Женщины Вёрткин А. Л. и соавт. , 2008
Шаг 6: Назначить адекватную фармакотерапию!
«Каждое непоказанное лекарство есть противопоказанное» Е. М. Тареев Евгений Михайлович Тареев один из последних могикан - великих терапевтов, охватывавших своей эрудицией все сферы необозримой клиники внутренних болезней!
Направления терапии астмы b 2 -агонисты Прочие (туман, физическая нагрузка и др. ) Антигены Тучная клетка БРОНХОСПАЗ М Гиперреактивность бронхов Прочие Вирусы? Макрофаг Эозинофил Т-лимфоцит Кортикостероиды
Эмиль Фишер 2009 год Юбилей – 110 лет со дня создания эуфиллина! В 1898 году Фишер сумел получить из мочевой кислоты трихлорпурин, а при последующей его обработке едким калием и йодистым водородом - ксантин. При метилировании ксантина Фишер получил теофиллин и кофеин - бесцветное, горькое на вкус кристаллическое вещество, которое содержится в зернах кофе и листьях чая. n В 1902 году Фишеру была вручена Нобелевская премия по химии «в качестве признания его особых заслуг, связанных с экспериментами по синтезу веществ с сахаридными и пуриновыми группами» . n
Метилксантины – используем, но… малая терапевтическая широта риск тахиаритмий риск артериальной гипотензии диспепсия приеме через рот…
Противопоказания Побочные эффекты Беспокойство Артериальная гипертония Возбуждение Инфаркт миокарда Головокружение Сердечная недостаточность Одышка Язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки Аденома предстательной железы Боль в груди Сердцебиение Изжога, рвота Коллапс (при быстром в/в введении) Инфекции дыхательных путей Кожные аллергические реакции Реакции в месте введения (уплотнения, болезненность)
Побочные эффекты глюкокортикоидов n n n n n Подавление функции коры надпочечников Подавление иммунитета Ожирение и Кушингоид Нарушения психики (раздражительность, эйфория, нарушения сна, тяжелые депрессии, психоз) Гипергликемия Нарушения водно-электролитного баланса Усугубление артериальной гипертонии Остеопения и остеопороз Стероидная миопатия Повышение внутриглазного давления и задняя субкапсулярная катаракта Нарушения менструального цикла Усиленное потоотделение, особенно по ночам Доброкачественная внутричерепная гипертензия Тромбофлебит Панкреатит Ульцерогенное действие Кандидоз полости рта Бронхоспазм традиционно ГКС рассматриваются препаратами первой линии терапии обострений БА НО даже короткие, но частые курсы терапии системными ГКС приводят к развитию тяжёлых нежелательных реакций Эффективность Осложнения ?
Ожирение и сахарный диабет
Ульцерогенное действие
Усугубление артериальной гипертензии
«Чтобы лечиться в наш век нужно иметь хорошее здоровье» Е. М. Тареев
"Завоевания" современных ингаляционных кортикостероидов n n n Высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам Повышение "захвата" препарата тканями и резидентного тканевого времени Быстрая инактивация - минимизация последствий системной абсорбции ингаляционных стероидов
Саногенетические эффекты кортикостероидов Эозинофилы ¯ Секреция ¯ Количество Т-лимфоциты ¯ Цитокины Тучные клетки ¯ Количество Макрофаги ¯ Секреция ¯ Цитокины Эпителиальные клетки ¯ Цитокины Слизеобразующие железы /клетки ¯ Секреция слизи Эндотелиальные клетки ¯ Проницаемость Гладкомышечные клетки 2 -адренорецепторы b
Список ингаляционных препаратов для лечения БА Беклазон ЭКО – 419 руб. Бенакорт – 349 руб. Беродуал – 255 руб. Беротек – 261 руб. Вентолин – 244 руб. Пульмикорт – 1456 руб. Саламол ЭКО – 509 руб. Серетид – 2169 руб. Симбикорт – 1210 руб.
Начало приема ИС и выраженность β 2 -агонист-вызванного бронхолизиса Максимальный прирост ПСВ (%) 30 - Selroos et al. 1994 20 - 10 - 0 - < 6 мес. 6 -12 мес. 1 -2 года 2 -5 лет 5 -10 лет >10 лет «Анамнез» астмы до начала кортикостероидной терапии
«Адреналин впервые был предложен для лечения астмы в начале текущего столетия. Терапевтическое действие адреналина на больного астмой во время приступа связано с его сосудосуживающим действием, обусловливающим уменьшение отека и набухания слизистой. Слизистая сморщивается и мокрота легче отделяется. … Уменьшается обтурация бронхов, спирография регистрирует увеличение ЖЕЛ, постепенно восстанавливается нормальное дыхание и состояние больного резко улучшается. » Б. Б. Коган, 1950 г.
Адренорецепторы и агонисты Агонист Адреналин Эфедрин Изопреналин Фенотерол Сальбутамол Адренорецепторы αβ 1β 2 время ++++ +++ + ++ + ++++
β 2 -Агонисты: классификация «по требованию» быстродействующие сальбутамол фенотерол тербуталин формотерол «поддерживающая терапия» медленнодействующие сальбутамол SR (внутрь) тербуталин (внутрь) формотерол (внутрь) короткодействующие сальметерол бамбутерол длительнодействующие
Беродуал – преимущества использования n n n Беродуал = 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида Синергизм бронхолитического действия обоих компонентов Не уступает фенотеролу в скорости наступления и выраженности бронхолитического действия Частота НЯ существенно ниже При обострении БА оправдано плановое назначение Беродуала без снижение клинической эффективности, с одной стороны, и при сохранении возможности долнительного применения β 2 -агонистиов «по требованию» , с другой
Пациенты с бронхиальной астмой, независимо от степени тяжести заболевания, чрезмерно полагаются на КДБА по сравнению с ИГКС Использование КДБА и ИГКС в зависимости от степени тяжести симптомов (ИГКС) Противовоспалительный препарат Пациенты, применяющие препарат (%) Препарат для быстрого купирования симптомов (КДБА) 90 81% 80 75% 76% 70 63% 60 50 44% 40 30 23% 26% 30% 18% 20 10 0 AIRE: все пациенты Тяжелая персистирующая Персистирующая средней тяжести Легкая персистирующая Исследование AIRE, Asthma Insights and Reality in Europe ( «Степень понимания астмы и действительность в Европе» ) Легкая интермиттирующая Rabe KF, et al. Eur Respir J 2000; 16: 802– 807.
Небулайзер • Не требует координации ингаляции и активации ингалятора • Отличается низкой скоростью образования и потока аэрозоля • Не требует прилагать какие-либо усилия при ингаляции • Может применяться у детей раннего возраста, пожилых, тяжелобольных пациентов и больных с выраженной обструкцией бронхов • Позволяет проводить ингаляции совместно с кислородом • Дает возможность проведения непрерывной ингаляционной терапии, использования больших доз препаратов
Пикфлоуметрия n n Самым простым и эффективным методом самоконтроля бронхиальной астмы является пикфлоуметрия - простая самостоятельная процедура, которая показана всем больным бронхиальной астмой вне зависимости от степени тяжести и выраженности симптомов заболевания. n Пикфлоуметрия помогает распознать ранние признаки ухудшения течения астмы, выявить факторы обострения, избежать тяжелого обострения. Пикфлоуметрия помогает врачу правильно корректировать терапию, подобрать наиболее эффективный препарат, оценить эффективность проводимого лечения.
Ступенчатая терапия астмы (GINA 2002) Не показаны II «КОНТРОЛЛЕРЫ» : I - Ингаляционные кортикостероиды ежедневно III - Ингаляционные кортикостероиды ежедневно - Пролонгированные b 2 -агонисты ежедневно b 2 -агонисты короткого действия «по требованию» - Ингаляционные кортикостероиды ежедневно - Пролонгированные b 2 -агонисты ежедневно + по необходимости: - теофиллин –SR IV - антилейкотриены - оральные кортикостероиды При достижении удовлетворительного контроля астмы: - минимизация терапии - мониторинг
SMART ® GINA 2006 Симбикорт для поддерживающей терапии и для купирования симптомов Регулярная поддерживающая терапия будесонидом Регулярная поддерживающая терапия формотеролом SMART-терапия Симбикортом Будесонид по потребности • Противовоспалительный эффект, развивающийся в течение часов¹ • Подавление эозинофильного воспаления¹ • Предотвращение обострений Формотерол по потребности • Быстрое купирование симптомов² • Подавление нейтрофильного воспаления³ • Предотвращение обострений ¹Gibson et al, Am J Respir Crit Care Med 2001, ²Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006; 19: 139 -147 Gibson ³Maneechotestesuwan et al, Chest 2005; 128: 1936 -1942
«Человек, страдающий астмой, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Состояние сие не состоит в боли, но кажется, будто какая-то тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой. . . Человек вскакивает с постели, ищет свежего воздуха. На лице его побледневшем выражается тоска и опасение от задушения. Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает и больной может вздохнуть глубоко. С облегчением он откашливается и усталый засыпает» Потребность в неотложной медицинской помощи 1 Врач из поликлиники Врач СМП Определение степени тяжести настоящего обострения 2 Легкий приступ Среднетяжелый приступ Тяжелый приступ Астматический статус Назначение адекватной неотложной терапии 3 Сальбутамол или Беродуал + Преднизолон + Будесонид Госпитализация в терапевтическое отделение Сальбутамол или Беродуал + Преднизолон или Будесонид Сальбутамол или Беродуал + Преднизолон + Будесонид + Респираторная поддержка Госпитализация в реанимационное отделение Результат 4 Купирование приступа, госпитализация в терапевтическое отделение Обучение пациентов 5 Астма-школа на дому 6 Самолечение Астма-школа в стационаре Рациональный амбулаторный контроль заболевания SMART
Астматический статус
ЭТИОЛОГИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА § массивное воздействие аллергенов, § инфекции (бронхиты, синуситы и пр. ), § ошибки в лечении больных – 70% ü Неоправданная или быстрая отмена ГКС - 17— 24% ü Бесконтрольное применение ингаляционных СМ -16, 5— 52, 3% ü Неэффективности проведения ингаляционной терапии СМ вследствие выраженной бронхиальной обструкции или неправильного выполнения дыхательного маневра при ингаляции. ü прием НПВП, β-АБ. § психоэмоциональные нагрузки (стрессы), § неблагоприятные метеорологические влияния. § ~ ½ -? > ½ случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой БА
ПАТОГЕНЕЗ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА • отек бронхиальной стенки, • бронхоспазм • нарушение бронхиального дренирования и обтурация бронхов мукозными пробками. • феномен экспираторного коллапса мелких бронхов
артериальная гипоксемия Гиперкапния гиповолемия и сгущение крови. расстройства гемодинамики: - диастолического заполнения ПП и ПЖ, коллапс нижней полой вены. - выпячивания МЖП в левые отделы сердца и снижение диастолического наполнения ЛЖ. - выраженная негативация внутриплеврального давления во время вдоха постнагрузки ЛЖ - развитию так называемого «парадоксального» пульса - значительного колебания величины систолического артериального давления в фазы вдоха и выдоха
Формы астматического статуса ØАнафилактическая ØМетаболическая.
Причины смерти 1. Прогрессирующее астматическое состояние, не поддающееся терапии 2. Неадекватная терапия: недостаточная, например, • позднее и в недостаточном объеме назначение ГКС • слишком массивная например, передозировка СМ (например, изадрина), теофиллина 3. Применение седативных или наркотических средств 4. Связанная с состоянием легочная патология: • инфекция, в т. ч. прогрессирование легочной инфекции на фоне ИВЛ • пневмоторакс • аспирация рвотных масс 5. Неадекватное проведение ИВЛ, а также усиление бронхоспазма во время санационной бронхоскопии 6. Гемодинамические нарушения: • гиповолемия, шок • отек легких • гиперволемия • отрицательное давление в плевральной полости 7. Внезапная остановка сердца
Протокол ведения пациентов с тяжелой БА и астматическим статусом
Критерии перевода в ОРИТ 1. Больные с тяжелым обострением БА— отсутствие положительного эффекта от начального лечения в течение 3 ч в сочетании с одним из нижеперечисленных параметров: • ЧД > 25 в 1 мин; • пульс 110 уд/мин и более; • ПОСвыд < 250 л/мин или ПОСвыд < 50% от должного; • Ра. О 2 < 60 мм рт. ст. или сатурация кислорода (Sa. O 2) ниже 90%.
2. Больные с обострением БА, угрожающим жизни (астматический статус, 2 -я стадия): • спутанность сознания, • цианоз, • возбуждение, • речь больного затруднена, • профузный пот, • картина «немого легкого» , • дистанционные хрипы, • тахипноэ (ЧД > 30 в 1 мин), • тахикардия до 140 уд/мин или брадикардия, • возможны аритмии и гипотония, • ПОСвыд < 100 л/мин или ПОСвыд < 33% от долж. • Ра. О 2 < 60 мм рт. ст. или Sa. O 2 < 90%.
3. Больные с обострением БА, угрожающим жизни (астматический статус, 3 -я стадия — гипоксемическая и/или гиперкапническая кома): • состояние крайне тяжелое, • церебральные и неврологические расстройства, • брадипноэ: дыхание редкое, поверхностное, • пульс нитевидный, • гипотония, коллапс
Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга: 1. Пикфлоуметрия. 2. Пульсоксиметрия. 3. ЭКГ.
Обязательный объем лечения: ØПостоянная ингаляция увлажненным О 2 (скорость 2 -4 лмин). ØГКС — преднизолон до 300 мг вв ØРаствор будесонида (пульмикорта) 2— 10 мг через небулайзер с кислородом 2 р/сут (до 20 мг/сут) ØИнгаляции 1, 0— 2, 0 мг фенотерола (20— 40 кап. ) / 5— 10 мг сальбутамола/ 2, 0— 4, 0 мл раствора беродуала с физ. р-ром через небулайзер. Повторять через 6 ч до 4 раз в сутки
n Факты не перестают существовать от того, что ими пренебрегают О. Хаксли n То, что мы делаем, всегда хуже того, что фантазируем С. Конноли
n Не все подходит всем! n Здоровье больного высший закон для врачей!
Скачать презентацию Бронхиальная астма определение диагностика лечение Эпидемиология астмы
Астма.ppt