Бронхиальная астма Определение БА

Бронхиальная астма

Определение • БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки иммунной системы. • В основе воспаления лежит гиперреактивность слизистых дыхательных путей, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышке (удушью), заложенности в груди и кашлю.

• Причиной данных симптомов служит обратимая или частично обратимая бронхиальная обструкция, вызванная спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой и выделением в просвет бронхов вязкой мокроты.

Новые положения в определении астмы (GINA 2014): • БА – гетерогенное заболевание (фенотипы, эндотипы) • респираторные симптомы (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди, кашель) вариабельны – варьируют во времени и интенсивности

Эпидемиология Распространенность БА составляет 5 -10% в общей популяции - аллергическая 50 -70% (у детей 9095%) - эндогенная и смешанная 30 -50%

• • Проблема БА: быстрый рост заболеваемости трудности своевременной диагностики дорогостоящее лечение низкий уровень обучения пациентов низкий уровень приверженности пациентов к базисной терапии необходимость участия нескольких специалистов в ведении пациентов проблема инвалидности

Классификация астмы по МКБ-10: • J 45. Астма • J 45. 0 Астма с преобладанием аллергического компонента • J 45. 0. 1 Аллергический бронхит • J 45. 0. 2 Аллергический ринит с астмой • J 45. 0. 3 Атопическая астма • J 45. 0. 4 Экзогенная аллергическая астма • J 45. 0. 5 Сенная лихорадка с астмой • J 45. 1 Неаллергическая астма • J 45. 8 Смешанная астма • J 45. 9 Астма неуточненная • J 46. Астматический статус (status asthmaticus)

Клиническая классификация • по этиологии • по степени тяжести (и/или уровню контроля) • стадии заболевания (фаза течения) (+ тяжесть обострения) • отсутствию или наличию осложнений

Классификация астмы этиологии: • • • атопическая эндогенная ( «инфекционно-аллергическая» ) смешанная (аспириновая) (профессиональная) вирусиндуцированная (преимущественно у детей)

Классификация астмы по степени тяжести: (до начала лечения) • интермиттирующая (симптомы реже 1 раза в неделю, обострения кратковременные, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ 1 < 20%); • легкая перстистирующая (симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ 1 ≤ 30%); • персистирующая средней тяжести (симптомы ежедневно, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы > 1 раза в неделю, ежедневный прием ингаляционных β 2 -агонистов короткого действия, ОФВ 1 или ПСВ 60 -80% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ 1 > 30%); • тяжелая персистирующая (симптомы ежедневно, частые обострения, частые ночные симптомы БА, ограничение физической активности, ОФВ 1 или ПСВ ≤ 60% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ 1 > 30%).

Классификация астмы по уровню контроля: • контролируемая бронхиальная астма (дневные симптомы и потребность в препаратах неотложной помощи отсутствуют или ≤ 2 эпизодов в неделю, ограничение активности и ночные симптомы, а также обострения отсутствуют; функция легких нормальная); • частично контролируемая бронхиальная астма (наблюдается любое из следующих проявлений: дневные симптомы и потребность в препаратах неотложной помощи > 2 эпизодов в течение любой недели; ограничение активности и ночные симптомы в течение любой недели; функция легких (ПСВ или ОФВ 1) < 80% от должного или наилучшего показателя данного пациента, если такой показатель известен; один или более раз в год возникают обострения, каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности); • неконтролируемая бронхиальная астма (наличие трех или более признаков частично контролируемой астмы в течение любой недели; одно обострение в течение любой недели).

Классификация астмы по фазам течения: • обострение (легкой, средней, тяжелой степени) • нестабильная (неполная) ремиссия • стойкая ремиссия

Тяжесть обострения БА: • легкое: одышка при нагрузке, сухие хрипы, ЧД 18 -22, пульс до 100, ПСВ 80 -90%, сатурация 95 -97% • средн. тяжести: одышка при разговоре, сухие хрипы, ЧД 25 -30, пульс100 -120, ПСВ 60 -80%, сатурация 91 -95% • тяжелое: одышка в покое, сухие хрипы, ЧД больше 30, пульс больше 120, ПСВ меньше 60%, сатурация меньше 90% • крайне тяжелое: заторможенность, сопор, «немое легкое» , брадикардия, сатурация меньше 70%

Осложнения БА • легочные (пневмоторакс, ателектаз, легочная (дыхательная) недостаточность, легочная гипертензия) • внелегочные (легочное сердце, сердечная недостаточность, стероидозависимость, вторичная надпочечниковая недостаточность)

Диагностика бронхиальной астмы

ЖАЛОБЫ кашель, эпизоды одышки, хрипы в груди, заложенность носа АНАМНЕЗ *затяжные ОРВИ с бронхитами, синуситами, отитами * связь с воздействием атопических аллергенов, др. атопические заболевания * наследственность ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

• • Оценка функции легких (с возраста старше 5 лет). спирометрия (наличие и выраженность бронхиальной обструкции) спирометрия с бронхолитиком (обратимость бронхиальной обструкции – прирост ОФВ 1 12 и более %, скрытый бронхоспазм) пикфлоуметрия (выраженность, обратимость и вариабельность бронхиальной обструкции) провокационные пробы с гистамином, метахолином и физической нагрузкой (гиперреактивность)

Оценка аллергологического статуса • кожные пробы с атопическими аллегенами • определения специфических Ig. E в сыворотке крови • провокационные пробы для диагностики профессиональной БА (применение ограничено)

- Рентгенологическое исследование при БА • острая и хроническая эмфизема • легочное сердце • легочные осложнения БА - РЛА и УЗИ сердца (признаки легочной гипертензии и легочного сердца) - ЭКГ (признаки легочного сердца) - Пульсоксиметрия - (Бодиплетизмография)

- Исследование крови (эозинофилия; при обострении лейкоцитоз, повышение СОЭ, гематокрита) - Биохимический анализ крови (при обострении повышение уровня глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, СРБ) - Общий анализ мокроты (вязкая, эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко. Лейдена) - Микробиологическое исследование мокроты (степень обсемененности бактериями, чувствительность к антибиотикам)

Тесты контроля астмы: • АСТ- тест • ASQ-5 - тест

ЛЕЧЕНИЕ бронхиальной астмы ЦЕЛЬ: улучшение качества жизни

Задачи лечения БА: • достижение и поддержание контроля над симптомами • поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки • поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровне • предупреждение обострений БА • предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов • предупреждение развития осложнений и смертей от БА

• • Немедикаментозное лечение БА: Элиминация сенсибилизирующих агентов (гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета, рациональное трудоустройство) Физиотерапия Дыхательная гимнастика Иглорефлексотерапия

Медикаментозное лечение БА 1. Препараты для облегчения симптомов (неотложной помощи) • бронхолитики короткого и длительного действия • аминофиллин 2. Базисные препараты • ингаляционные и системные глюкокортикостероиды • антилейкотриеновые препараты • кромоны • Β 2 - агонисты длительного действия в комбинации с ингаляционными ГКС • холинолитики длительного действия • теофиллины замедленного высвобождения • антитела к Ig. E 3. муколитики 4. антибиотики 5. .

Основные препараты для базисного лечения ИКС: • бекламетазон (Кленил ДАИ 50, 250; Кленил джет ДАИ 250, Беклазон ЭКО ДАИ 100, 200) • флутиказон (Фликсотид ДАИ 50, 125, 250) • будесонид (Пульмикорт ДПИ турбухалер 100, 200; Будесонид ДПИ изихейлер 100, 200) • мометазон (Асманекс твистхейлер 200, 400) • циклесонид (Альвеско ДАИ 40, 80, 160)

Комбинированные ИКС: • будесонид/формотерол (Симбикорт ДПИ турбухалер 80/4, 5; 160/4, 5; 320/9, Форадил Комби ПИ аэролейзер 200, 400/12) • флутиказон/сальметерол (Серетид ДАИ 25/50; 25/125; 25/250, Серетид мульпидиск 50/100; 50/250; 50/500, Тевакомб ДАИ 25/50; 25/125; 25/250) • бекламетазон/формотерол (Фостер ДАИ 100/6) • мометазон/формотерол (Зенхейл ДАИ 50/5, 100/5, 200/5) * релвар эллипта

Пролонгированные В 2 -агонисты формотерол: Оксис ДПИ турбухалер 4, 5; 12 мкг Форадил ДПИ аэролейзер 12 мкг Атимос ДАИ 12 мкг 100, 120 доз Формотерол ДПИ изихейлер 12 мкг

ИКС для небулайзерной терапии • будесонид 250 и 500 мкг (Пульмикорт, Буденит Стери-Неб) • бекламетазон 800 мкг/2 мл (Кленил УДВ)

АСИТ • снижает чувствительность к атопическим аллергенам • препятствует расширению спектра сенсибилизации • эффективна в любом возрасте

Подход к лечению БА Цель: достижение контроля Уровень контроля Терапевтическое действие Контролируемая БА Выбрать минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль Частично контролируемая БА Рассмотреть целесообразность увеличения объема терапии ( «ступень вверх» ) для достижения контроля Неконтролируемая БА Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут Обострение Лечить как обострение

Ступенчатая терапия БА Уменьшить объем Ступени терапии Увеличить объем Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Обучение пациентов Контроль окружающей среды и сопутствующих состояний β 2 -агонист быстрого действия по потребности Пр-ты для контроля Ступень 5 β 2 -агонист быстрого действия по потребности Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или оба Низкие дозы ИГКС + β 2 -агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 -агонист длительного действия Минимальная возможная доза перорального ГКС Антилейкотрие новый препарат Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат Антитела к Ig. Е Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Теофиллин замедленного высвобождения Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Холинолитики длительного действия

Эквивалентные суточные дозы (мкг) ИКС: МНН низкие средние высокие беклометазон 200 -500 500 -1000 -2000 будесонид 200 -400 400 -800 800 -1600 флутиказон 100 -250 250 -500 500 -1000 мометазон 200 -400 400 -800 800 -1000 циклесонид 80 -160 160 -320 320 -1280

Режимы лечения ИКС • Стартовая терапия фиксированными дозами • Режим гибкого дозирования • Смарт-терапия

ЗАПОМНИТЬ! • Не назначать пролонгированные В 2 агонисты в качестве монотерапии • Не назначать при легкой персистирующей астме комбинированные ИКС для стартовой терапии

Небулайзерная терапия Спейсеры

• • • Сопутствующие состояния и ассоциированные заболевания с БА: Возраст Пол ОРВИ, обострение хронических очагов инфекций ГЭРБ Заболевания сердца и сосудов Ожирение Климакс Хирургическое лечение Беременность

Причины недостаточного контроля • • Неправильный диагноз Наличие сопутствующих заболеваний Неправильный подбор терапии Индивидуальный неадекватный ответ на лечение Неправильная техника ингаляции Курение Ринит Проблема комплаентности

Критерии инвалидности БА Инвалидность III группы устанавливают больным с БА легкого и средней тяжести течения, в том числе гормонозависимой, ДН I и I – II степени с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I степени, работающим в противопоказанных видах и условиях труда и нуждающимся в рациональном трудоустройстве (снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности). Инвалидность II группы устанавливают больным с БА средней тяжести и тяжелого течения со стойкими выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения (ДН II – III степени и СН IIА стадии), а также нарушениями функции эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность), обусловленных стероидной терапией, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению II степени. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, в частности на дому, с учетом профессиональных навыков. Инвалидность I группы устанавливают только при тяжелом прогредиентном течении БА, рефрактерности к лечению, развитии ДН III степени, СН IIБ-III стадии, других необратимых осложнений, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, трудовой деятельности III степени.

Обучение пациентов • Обучение пациентов самоконтролю за течением заболевания, навыкам пользования ингаляторами, спейсером и пикфлоуметром • Аллергошкола • Астмашкола

Дополнения (GINA 2014) по тактике лечения: • контроль + оценка и минимизация рисков неблагоприятных событий (обострений, фиксированной обструкции, побочных эффектов лечения) • цикл лечения: оценка – тактика – результат • оценка техники ингаляции, приверженности к лечению, побочных эффектов терапии • нефармакологическое лечение • учет сопутствующих заболеваний • новая глава: БА-ХОБЛ overlap синдром

Дополнения (GINA 2014) по критериям риска: РИСКИ ОБОСТРЕНИЙ: - позднее начало лечения после появления первых симптомов (2 года и более) - длительное отсутствие контроля - больше 1 обострения в год - низкий ОФВ 1 - неправильная техника ингаляций - плохая приверженность к лечению - курение - ожирение - беременность - эозинофилия крови и мокроты

ФАКТОРЫ РИСКА ФИКСИРОВАННОЙ ОБСТРУКЦИИ: - экспозия табачнго дыма, химических и прфессиональных агентов - низкий ОФВ 1 - хроническая гиперсекреция слизи - эозинофилия крови и мокроты

Примеры формулировки диагноза: Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелое течение, обострение тяжелой степени. Осл. : Эмфизема легких. Диффузный пневмофиброз. ДН III ст. Вторичная легочная гипертензия. ХЛС II стадии, III ФК. Н IIА. Стероидозависимость. Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. Соп. : Хронический слизисто-гнойный бронхит, обострение.

Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение средней тяжести, обострение. Бытовая и пыльцевая аллергия. Осл. : Эмфизема легких. Диффузный пневмофиброз. ДН 2 ст. Соп. : Хронический простой бронхит, обострение. Аллергический ринит, сезонный и круглогодичный, средней тяжести, субремиссия.

Бронхиальная астма, атопическая, легкое интермиттирующее течение, фаза стойкой ремиссии. Бытовая и эпидермальная аллергия. ДН 0 ст. Соп. : Аллергический ринит, средней тяжести, ремиссия.

Бронхиальная астма, атопическая, контролируемая. Аллергия к клещу домашней пыли. ДН 0 ст. Соп. : Персистирующий аллергический ринит, средней тяжести, субремиссия.

Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, контролируемая. Бытовая и эпидермальная аллергия. ДН 0 ст. Соп. : Персистирующий аллергический ринит, легкое течение, ремиссия.

Бронхиальная астма, смешанная форма (атопическая, аспириновая), контролируемая умеренными дозами ИКС. Бытовая и пыльцевая аллергия. Осл. : Эмфизема легких. ДН I ст. Соп. : Персистирующий аллергический ринит, средней тяжести, субремиссия.

Бронхиальная астма, аспириновая, средней тяжести, ремиссия. ДН 0 ст. Соп. : Хронический полипозный риносинусит, тяжелое течение, субремиссия.

Бронхиальная астма Определение БА — хроническое