БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ЛЕКЦИЯ ДОЦ 3 -Й КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ЛЕКЦИЯ ДОЦ. 3 -Й КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ БГМУ ПАВЛОВИЧ О. В.

4 МАЯ ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

БА – ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ дыхательных путей • Воспаление имеет место при ЛЮБОЙ степени тяжести БА • В хроническом воспалении участвуют МНОГИЕ клетки • В силу генетических дефектов возникает бронхиальная • ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ • Бронхиальная гиперреактивность проявляется приступами • БРОНХООБСТРУКЦИИ • Бронхообструкция полностью или частично ОБРАТИМА (спонтанно, либо под действием лечения).

ПАТОГЕНЕЗ БА Дендритические клетки Th 2 -клетки Тучные клетки Базофилы Эозинофилы Фибробласты Гладкомыш. клетки ИЛ-3, 4, 5, 9, 13

ПАТОГЕНЕЗ БА БРОНХООБСТРУКЦИЯ: 1. Спазм гладких мышц 2. Отёк и инфильтрация бронх. стенки клетками воспаления 3. Обтурация просвета вязкой Гибель мерцательного эпителия Проникновение аллергенов в глубокие слои СО Хронизация воспаления мокротой и слущенным эпителием 4. Гипертрофия гладких Нарушение МЦК В оголённой баз. мембране откладывается коллаген мышц 5. Склерозирование стенки бронха

ЭТИОЛОГИЯ БА • Факторы риска 1. Наследственная предрасположенность - повышенная продукция Ig. E - повышение тонуса ПСНС - снижение тонуса СНС - снижение мукоцилиарного клиренса - особенности молекулярных механизмов сокращения гладких мышц бронхов 2. Контакт с аллергенами (клещи домашней пыли, споры плесневых грибов, пыльца растений, перхоть, слюна и моча некоторых животных, аллергены тараканов, пищевые, лекарственные аллергены и т. д. ) • Триггеры Факторы, которые сами по себе не могут вызвать БА, но реализуют предрасположенность к ней в результате раздражения бронхов(холодный воздух, пыль, дым, резкие запахи, курение, физическая нагрузка, эмоциональный стресс (плач, смех); промышленные поллютанты, ГЭРБ, вирусная и бактериальная инфекции).

АЛЛЕРГЕНЫ И ТРИГГЕРЫ • ГЭР

АСПИРИНОВАЯ АСТМА • Кондитерские изделия, макароны, напитки, мороженое, пудинги, фруктовые консервы, содержащие жёлтый краситель Е 102 • красные красители Е 122, Е 124 • Драже жёлтого цвета: • но-шпа, доксициклин • поливитамины • Аспирин Аскофен, Цитрамон, Алька. Прим, Седалгин • НПВП

КЛАССИФИКАЦИЯ БА по этиологическому принципу (МКБ-10, 1992) • J. 45. 0. Преимущественно аллергическая астма (экзогенная; атопическая) – связана с установленным внешним аллергеном • J. 45. 1. Неаллергическая БА (эндогенная; идиосинкразическая) – связана с неустановленными внутр. или внешними факторами неаллергенной природы (аспириновая, астма физ. усилия) • J. 45. 8. Смешанная БА (комб. J. 45. 0 и J. 45. 1. ) • J. 45. 9. БА неуточненная • J. 46. Астматический статус (АС) • -------------------------------- • Профессиональная БА (аллергическая и неаллергическая)

Классификация БА по степени тяжести GINA, 1995 1. Интермиттирующая БА Симптомы реже 1 раза в неделю Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц Обострения кратковременные ОФВ 1 или ПСВ >80% от должных значений вне приступа Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 < 20% Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц Обострения могут нарушать активность и сон ОФВ 1 или ПСВ >80% от должных значений вне приступа Вариабельность ПСВ или ОФВ 1< 30% Симптомы ежедневно. Ночные симптомы >1 раза в неделю Обострения нарушают активность и сон Ежедневный прием ингаляционных 2 агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ 60 -80% от должных значений вне приступа Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 > 30% Симптомы ежедневно. Частые ночные симптомы Частые обострения Ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ <60% от должных значений вне приступа Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 > 30% 2. Легкая персистирующая БА 3. Персистирующая БА средней степени тяжести 4. Тяжелая персистирующая БА

КЛАССИФИКАЦИЯ БА по уровню контроля (GINA, 2006) 1. 2. 3. 4. Контролируемая БА нет дневных симптомов заболевания или не >2 эпизодов в неделю нет ночных симптомов (пробуждение) нет ограничения физической активности нет потребности в препаратах неотложной терапии или не > 2 раз в неделю ПСВ или ОФВ 1 в норме нет обострений Частично контролируемая БА дневные симптомы и потребность в препаратах неотложной терапии > 2 раз в неделю могут быть ночные симптомы (любые) и ограничение физ. активности ПСВ или ОФВ 1 < 80% от должного или наилучшего показателя данного пациента обострение 1 или более в год Неконтролируемая БА наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели (неделя с обострением – это неделя неконтролируемой астмы) Трудно контролируемая БА 20% больных рефрактерны к ИГКС. Диф. диагноз (с-м Чардж-Стросса), дисфункция голосовых связок, дискинезия мембранозной части трахеи

ДИАГНОСТИКА БА • Анамнез • Оценка клинических симптомов • ФВД: ОФВ 1/ФЖЕЛ < 80%. Снижение МОС 25, 50, 75 • Кожные скарификационные пробы • Определение специфических Ig. E в крови • Бронходилатационный тест (увеличение ОФВ 1 • 12%) Провокационный тест с гистамином

С П И Р О М Е Т Р И Я

АСТМА - ШКОЛА n n n После установления диагноза БА необходимо установление партнёрских отношений между врачом и больным. Активное обучение в астма-школе принципам самоконтроля (пикфлуометрия, ведение дневника, тестовый контроль). Обучить правильному пользованию ингаляторами, спейсерами, домашним небулайзером. Подробно объяснить важность постоянного приёма базисной терапии. Обеспечить динамическое диспансерное наблюдение за больным.

ТЕСТ ПО КОНТРОЛЮ НАД АСТМОЙ

КОНТРОЛИРУЕМАЯ БА n НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПСВ n НИЗКИЙ РАЗБРОС ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПСВ n ОТСУТСТВИЕ СИМПТОМОВ БА

НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ БА n 1. Низкие значения ПСВ. n 2. Большой суточный разброс показателей

ДАИ

ИГКС

НЕБУЛАЙЗЕРЫ

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БА • 1. Базисные препараты • Цель: профилактика приступов удушья • Принимают ежедневно и длительно • Лечение персистирующей БА без базисной терапии недопустимо! • 2. Пр-ты для облегчения симптомов • Цель: купирование приступов удушья • Принимают по потребности

Базисные препараты (противовоспалительный механизм действия) • ИГКС (беклометазон, будесонид, флутиказон) • Инг. 2 -агонисты длительного действия в комбинации с ИГКС (серетид) • Теофиллин замедленного высвобождения (вентакс, теопэк) • Анти - ЛT (монтелукаст, зафирлукаст, пранлукаст, зилейтон) • Кромоны (интал, тайлед) • с. ГКС (преднизолон, метипред) перорально • МАТ к Ig. E (омализумаб)

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПОВ • Инг 2 -агонисты быстрого действия (сальбутамол, беротек, тербуталин) • Инг. М- холиноблокаторы (атровент) • Теофиллины короткого действия (теофиллин, эуфиллин) • Пероральные 2 агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин) • Инг 2 -агонисты длительного действия (формотерол) • Комбин. препараты (беродуал)

ТОНУС БРОНХОВ СНС – ПСНС – • СНС • ПСНС бронходилатация -адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) • ПСНС М-холиноблокаторы (атропин, ипратропиум, тиотропиум) бронхоспазм • • • Холиномиметики (пилокарпин) Антихолиноэстеразные (прозерин, убретид, нейромидин) Холинергики (цераксон, цитиколин – донор холина, увеличивает синтез АХ) • СНС -адреноблокаторы

АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ ФОСФОЛИПИДЫ КЛЕТОЧНОЙ МЕМБРАНЫ ГКС ФОСФОЛИПАЗА А 2 АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА 5 -ЛИПОКСИГЕНАЗА ЛЕЙКОТРИЕН А 4 ЦИКЛООКСИГЕНАЗА В 4 ИНГИБИТОРЫ 5 -ЛОГ (ЗИЛЕЙТОН) ЛЕЙКОТРИЕН C 4 ЛЕЙКОТРИЕН D 4 НПВС ПРОСТАГЛАНДИН G 2 ПРОСТАГЛАНДИН H 2 БЛОКАТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ ПРОСТАЦИКЛИН ТРОМБОКСАН А 2 ПРОСТАГЛАНДИНЫ D 2, E 2, F 2 (ЗАФИРЛУКАСТ, МОНТЕЛУКАСТ, ПРАНЛУКАСТ) ЛЕЙКОТРИЕН E 4 ТРОМБОКСАН B 2

СТУПЕНЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ БА n n n Выбор ступени определяется на основании симптомов БА, ФВД, объёма и эффективности предшествующего лечения. Ступень вверх. Если контроль над БА не был достигнут через 3 -4 мес. терапии, необходим переход на более высокую ступень. Ступень вниз. Если контроль над БА сохраняется > 3 месяцев, возможен переход на более низкую ступень. Снижение дозы ИГСС допускается не более, чем на 25%. После достижения контроля необходимо постоянное мониторирование состояния больного (самоконтроль и посещение врача не реже 1 раза в 3 месяца (астма-школа). Каждая ступень предусматривает применение препаратов неотложной помощи по потребности.

1 ступень • 1 ступень предназначена только для больных интермиттирующей БА. • Включает в себя применение препаратов неотложной помощи по потребности: • Препараты выбора: • ингаляционные 2 -агонисты короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) • Альтернативные препараты: • - ингаляционные антихолинергические средства • - пероральные 2 -агонисты короткого действия • - некоторые пролонгированные -агонисты (формотерол) • -теофиллин короткого действия • Регулярная базисная терапия не требуется

2 ступень • 2 ступень предназначена для больных лёгкой персистирующей БА. • Препарат неотложной помощи по потребности. • Постоянная базисная терапия: • Препарат выбора базисной терапии: ИГКС в низкой дозе • Альтернативные базисные средства: • -анти- LT препараты • -кромоны (недокромил Na и кромогликат Nа) обладают высокой безопасностью, но низкой эффективностью

3 ступень • Эта ступень для больных персистирующей БА средней степени тяжести. • Препарат неотложной помощи по потребности • Комбинация ИГКС в низкой дозе + ингаляционный 2 – агонист длительного действия в одном ингаляторе с фиксированной комбинацией или в разных ингаляторах: серетид (сальметерол + флутиказон); симбикорт (формотерол + будесонид) • Комбинация ИГСС в низкой дозе + анти-LTпрепараты • Комбинация ИГСС в низкой дозе + теофиллин пролонгированного действия • Средние дозы ИГКС. Использовать спейсер!

4 ступень • Эта ступень для больных тяжёлой персистирующей БА. ИГСС в средней дозе + 2 агонисты длительного действия + анти-LTпрепарат • ИГСС в средней дозе + 2 – агонист длительного действия + теофиллин пролонгированного действия • ИГСС в средней дозе + 2 – агонист длительного действия + анти-LT-препарат + • теофиллин пролонгированного действия • При отсутствии эффекта ИГСС повышают до высоких доз на 3 -6 мес. У большинства больных высокие дозы обеспечивают небольшое увеличение эффекта с высоким риском побочных действий)

5 ступень • 5 ступень для больных с БА, трудно поддающейся лечению. • На фоне препаратов, соответствующих 4 ступени, добавляют пероральные ГКС (гормонзависимая форма). • Это увеличивает эффект лечения, но сопровождается тяжёлыми побочными действиями. Больной должен быть предупреждён об этом риске! • При аллергической форме БА на 5 ступени в дополнение к другим препаратам показано добавление антител к иммуноглобулину Е (anti. Ig. E).

СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ ИГСС в мкг Низкие Средние Высокие дозы Беклометазон 200 -500 500 -1000 -2000 Будесонид 200 -400 400 -800 800 -1600 Флутиказон 100 -250 250 -500 500 -1000 ИГСС

Приступ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ • Приступ начинается внезапно или с предвестников (водянистая секреция из носа, чихание, кашель). Больной чувствует удушье. Он сидит в постели, свесив ноги, или вскакивает, ищет удобной позы, упора для рук, свежего воздуха. Слышны дистанционные свистящие хрипы. Лицо цианотично, вены набухают. Наконец, с трудом начинает выделяться скудная стекловидная мокрота. Затем кашель становится влажным, мокрота отходит легче. Дыхание облегчается. Приступ астмы закончен. Трудоспособность вскоре восстанавливается.

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА БА • 1. Лёгкий приступ • 2 -агонист короткого действия (сальбутамол, беротек, тербуталин) 1 -2 вдоха из ДАИ • 2. Приступ средней степени тяжести • 2 -агонист короткого действия 1 -2 вдоха из ДАИ или через небулайзер до 3 раз каждые 20 мин. в течение первого часа • 3. Тяжёлый приступ • 2 -агонист короткого действия 1 -2 вдоха из ДАИ или через небулайзер до 3 раз каждые 20 мин. в течение первого часа. Эуфиллин короткого действия в/в. Системные ГКС в/в. Кислородотерапия. При отсутствии эффекта – госпитализация.

STATUS ASTMATICUS • Необычный по тяжести приступ БА, резистентный к терапии бронходилататорами, угрожающий жизни • Стадии: • I – начальная; II – «немое лёгкое» ; III – гипоксическая кома • Лечебная программа: • Ингаляция 2 –агонистов через небулайзер при отсутствии сведений об их • • • передозировке (5 -10 мг сальбутамола в 2, 5 мл физ. р-ра в течение 15 мин. – трижды в течение часа. При необходимости повторяют ежечасно. ) В/в системные ГКС (преднизолон 500 -1000 мг и более). Ингаляция кислорода. Инфузия растворов в/в 3 - 4 л с целью гидратации. Растворы гепаринизируют. Коррекция КОС (при р. Н < 7, 3 р-р соды 4%-200 мл) Эуфиллин не обязательно, но при отсутствии противопоказаний к его введению не более(2, 4%- 60 мл в сутки. ИВЛ.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БА Позиционный дренаж Вибрационный массаж ЛФК (тренировка дыхательной мускулатуры) Мероприятия по элиминации некоторых аллергенов (пылесосы с HEPA – фильтром. Отказ от ковров, мягких игрушек, перьевых подушек. Применение акарицидов. Отказ от содержания кошек, собак, попугаев, аквариумных рыбок). Снижение уровня влажности в квартире Спелеотерапия

ЛЕЧЕНИЕ БА (ИСТОРИЯ ВОПРОСА) n n 1939. Адреналин, эфедрин, атропин п/к во время приступа. При отсутствии эффекта – наркотики (морфин, омнопон, героин, кокаин). Курсы лечения мышьяком. Вдыхание дыма при сжигании противоастатического порошка или курение сигарет «астматол» из листьев дурмана, белены, красавки. В нетяжёлых случаях горячие ножные ванны, горчичники, банки. 1951. R-n – терапия корней лёгких, селезёнки, шейных лимфатических узлов. Шейная симпатэктомия. «Шоковая» терапия - переливание несовместимой крови в малых количествах. Преднизолон перорально. Кофеин, аспирин, нитроглицерин. Антигистаминные. 1960. Антигистаминные эффективны при крапивнице, при БА пользы не приносят. Морфин следует избегать (паралич дыхательного центра, развитие наркомании). Но иногда в тяжёлых случаях всё-таки можно применить морфий. Преднизолон per os, АКТГ.

белладонна белена скополия эфедра дурман

Борис Рейн Я так боялся опоздать к уроку, спешил и задыхался. Затягивал я воздух в бронхи и никак не мог его добыть. И был портфель мне не под силу. И на мосту, прикованном цепями, я проклинал рождение свое и кислород, отпущенный так скудно мне одному, а между тем вокруг была такая бездна кислорода. Любой котенок, птица, мотылек могли дышать, а я не мог. За что? Я вышел на проспект Международный и астма вдруг покинула меня. Так, значит, я прощен и я могу дышать со всеми наравне. И я вздохнул свободно и заплакал.

v. С Ч А С Т Ь Я v. З Д О Р О В Ь Я