Бронхиальная астма Иваново 2014 г.
Российское респираторное общество Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA (General Initiative for Asthma)), Пересмотр 2006 -2011 г.
Бронхиальная астма (БА) хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое связано с бронхиальной гиперреактивностью, которая ведет к повторным эпизодам хрипов, одышки, чувство стеснения в грудной клетке и кашля, в особенности ночью или ранним утром
Эпидемиология бронхиальной астмы Общая заболеваемость БА среди взрослого населения составила 826, 7 на 100000 населения в 2013 году. Заболеваемость впервые выявленная составила 128 на 100000 населения.
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА Генетическая предрасположенность к атопии Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) Ожирение (особенно у детей) Аллергены Вирусная инфекция Профессиональные факторы Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).
Диагностика бронхиальной астмы • Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов. • Наличие атопических заболеваний в анамнезе; • Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников; • Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки; • Низкие показатели ПСВили ОФВза 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
. Алгоритм исследования пациента с подозрением на БА
Прочие методы исследования Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза) Пробное лечение (ответ на противоастматическую терапию) В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом В мокроте с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана Аллергологическое обследование В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога)
Дополнительные методы диагностики Исследование функции внешнего дыхания Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) - метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха. В периоде ремиссии бронхиальной астмы (т. е. с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.
Обратимая и вариабельная обструкция Диагноз БА можно подтвердить если ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15 -20 минут после ингаляции β₂-агониста быстрого действия, или ПСВ варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолитики, т. е. ПСВ варьирует более чем на 20 % от утреннего показателя до показателя, измеренного через 12 часов.
Диагностика БА Прирост ОФВ 1 > 15 % (400 мл) в ответ на пробу с β 2 -агонистом или терапевтический курс кортикостероида может служить подтверждением диагноза БА.
Больным с бронхиальной обструкцией и средней вероятностью БА следует провести тест на обратимость и/или пробную терапию в течение определенного периода: При положительном тесте на обратимость или если проведении терапевтической пробы достигнут положительный эффект, в дальнейшем следует лечить пациента, как больного с астмой При отрицательной обратимости и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза
Аллергологическое обследование Кожные пробы (тесты уколом). Определение аллерген-специфических Ig. E полезно в случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (выраженный атопический дерматит/экзема, или нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов, или существует реальная угроза развития анафилактической реакции на введение аллергена). Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами.
Дифференциальный диагноз БА у взрослых ХОБЛ Гастроэзофагеальный рефлюкс Повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей Муковисцидоз Бронхолегочная дисплазия Туберкулез Аспирация инородного тела Врожденный порок сердца Гипервентиляционный синдром и панические атаки
Классификация БА СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должного Разброс ПСВ или ОФВ 1 < 20%
СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Ночные симптомы чаще двух раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должного Разброс ПСВ или ОФВ 1 20— 30%
Классификация БА (2) СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести Ежедневные симптомы Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневное использование ингаляционных β 2 -агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ 60— 80% от должного Разброс ПСВ или ОФВ 1 > 30%
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ ≤ 60% от должного Разброс ПСВ или ОФВ 1 > 30%
Уровни контроля над БА (GINA, 2011): Характеристики Контролируемая БА (всё нижеперечисленное ) Частично контролируемая БА (любое проявление) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Отсутствуют (или < 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничения активности Отсутствуют Есть- любой выраженности Наличие трёх или более признаков частично контролируемой БА*, ** Ночные симптомы Отсутствуют (пробуждения) Есть-любой выраженности Потребность в препаратах неотложной помощи > 2 эпизодов в неделю Отсутствуют (или < 2 эпизодов в неделю) Функция лёгких Нормальная (ПСВ или ОФВ 1)*** Обострения Нет < 80% от должного значение или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен) 1 и более в год 1 в течении любой недели
Классификация БА В нашей стране БА принято разделять на : • Аллергическая §Неаллергическая • Профессиональная • Аспириновая
Контроль и тяжесть (GINA 2009) Классификацию по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Для принятия решения о текущей терапии используется периодическая оценка уровня контроля над БА: контролируемая, частично контролируемая инеконтролируемая БА. GINA 2006 *В России степень тяжести будет попрежнему использоваться для определения группы инвалидности и прочих социально-обусловленных целей.
Контроль и тяжесть (GINA 2009) Контроль астмы определяется как тот уровень уменьшения или исчезновения проявлений астмы, который может быть достигнут с помощью терапии Контроль включает 2 компонента: 1) контроль астмы в настоящее время и 2) снижение риска проявлений астмы в будущем Тяжесть астмы определяется как сложность контроля астмы с помощью терапии. Тяжесть отражает требуемый уровень терапии и активности заболевания во время лечения
Примеры клинического диагноза Бронхиальная астма, аллергическая, контролируемая, легкое течение. Бронхиальная астма , профессиональная, неконтролируемая, обострение, тяжелое течение. Аллергическая бронхиальная астма персистирующая, средней степени тяжести.
ЛЕЧЕНИЕ БА 1. Использования показателей ФВД как объективного отражения степени тяжести течения и мониторирования ответа на терапию; 2. Идентификация и элиминация факторов, усугубляющих симптомы, провоцирующее обострение и поддерживающие воспаление дыхательных путей; 3. Адекватное фармакологическое лечение для устранения бронхоконстрикции, предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей; 4. Достижение партнерских отношений между пациентом и врачом.
Уменьшить объем Ступени терапии Увеличить объем Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Если увеличение объема терапии рассматривается в связи с симптомами плохого контроля БА или в связи с обострениями, прежде всего следует проверить технику ингаляции, проверить соблюдения назначений и подтвердить, что указанные симптомы обусловлены БА Ингаляционны е в 2 агонисты быстрого действия по потребности (по необходимости) Выберите один Низкие дозы ИГКС (беклометазон Низкие дозы ИГКС + Средние и высокие дозы Максимальная Ингаляционные в 2 ИГКС + Ингаляционные возможная доза агонист длительного действия в 2 агонист длительного пероральных ГКС (фостер 100/6 мкг , Симбикор действия (серетид Варианты препаратов, контролирующ их течение заболевания Антилейкотрие новый препарат 200 мкг) Добавьте один или более Турбухалер 80/4, 5 мкг мультидиск) 50/250 или 50/500 мкг, симбикор турбухалер 320/9 мкг Средние и высокие дозы ИГКС (альвеско 160 мкг) Антилейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС+ антилейкотриеновый препарат(зилеутон 300 -600 мг) теофиллин замедленного высвобождения спирива 18 мкг Добаьте один или оба Низкие дозы ИГКС+ теофиллин замедленного высвобождения (атровент) Антитела к Ig. E
Ингаляционные ГКС Занимают важнейшее место в лечении БА Высокое сродство с рецепторами Высокая местная противовоспалительная активность Более низкие примерно в 100 раз терапевтические дозы Низкая биодоступность.
Эквивалентные дозы ИГКС препарат Низкие Средние Высокие суточные дозы (мкг) Пульмикорт 180 -600 600 -1200 > 1200 Беклометазон 200 -500 500 -1000 -2000 флутиказона пропионат 100 -250 250 -500 500 -1000
Тактика уменьшения или увеличения объема базисной (контролирующей) терапии бронхиальной астмы Уровень контроля Тактика лечения Контролируемая БА Снизить объем терапии: перейти на предыдущую «ступень» Частично контролируемая БА Рассмотреть возможность увеличения объема терапии (перейти на следующую ступень) для достижения лучшего контроля Неконтролируемая БА Перейти на следующую ступень Обострение БА Терапия обострения
Терапия обострения БА β₂-агонисты короткого действия являются препаратами первого ряда в терапии обострения БА (сальбутамол). Антихолинергические препараты относятся к терапии второго ряда при лечении обострения БА (ипратропиум бромид) ГКС являются обязательными препаратами при обострении БА. Ингаляционный способ введения небулайзерного раствора или суспензии будесонида «бенакорт» «пульмикорт» обеспечивает более быстрое начало противовоспалительного действия, чем системные ГКС. КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
Показания для неотложной госпитализации Неудовлетворительный ответ на лечение (ПСВ выд >50% от должного после применения бронходилятаторов) Симптомы обострения БА нарастают или отсутствует ясная положительная динамика симптомов в течении 3 часов с момента начала неотложной помощи. Не наблюдается улучшения в течении 4 -6 часов после начала лечения системными ГКС.
кислородотерапия При обострении БА кислородотерапия имеет жизненно важное значение, так как непосредственной причиной смерти является гипоксия.
профилактика Первичная профилактика- направлена на предупреждение заболевания (исключение активного и пассивного курения во время беременности) Вторичная профилактика - комплекс мероприятий направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений, хронизации астмы и аллергии. Третичная профилактика (реабилитация) – совпадает с лечебно- реабилитационными программами.
прогноз Оценить риск обострений в будущем и точно оценить уровень контроля над симптомами БА можно применяя международный опросник ACQ-5 или вопросник АСТ. Применение опросчика ACQ-5 позволяет : 1. Оценить уровень контроля над БА; если средний бал менее 0, 75 - полный контроль БА. 0, 75 -1, 5 - частичный контроль БА; более 1, 5 - неконтролируемое течение заболевания. 2. Прогноз риска обострений в ближайшем и отдаленном будущем 3. Оценить эффективность лечения: если на фоне лечения средней балл снижается на 0, 5 и более – это свидетельствует об эффективности терапии
опросник ACQ-5 В среднем , как часто за последнюю неделю Вы просыпались ночью из-за астмы? 0 никогда 1 очень редко 2 редко 3 несколько раз 4 много раз 5 очень много раз 6 не мог(ла) спать из-за астмы В среднем, насколько сильны были симптомы астмы, когда Вы просыпались утром? 0 симптомов не было 1 очень слабые симптомы 2 слабые симптомы 3 умеренные симптомы 4 довольно сильные симптомы 5 сильные симптомы 6 очень сильные симптомы В целом , насколько Вы были ограничены в своих профессиональных и повседневных занятиях из-за астмы в течении последней недели? 0 совсем не ограничен 1 чуть-чуть ограничен 2 немного ограничен 3 умеренно ограничен 4 очень ограничен 5 чрезвычайно ограничен 6 полностью ограничен В целом, была ли у Вас одышка из-за астмы в течении последней недели? 0 одышки не было 1 очень небольшая 2 небольшая 3 умеренная 4 довольно сильная 5 сильная 6 очень сильная В целом, какую часть времени в течении последней недели у Вас были хрипы в груди? 0 никогда 1 очень редко 2 редко
Скачать презентацию Бронхиальная астма Иваново 2014 г Российское респираторное
БА.ppt