Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезннь легких cимптомотология

Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезннь легких: cимптомотология, диагностика, принципы лечения и профилактика

Определение 1995 -2006 гг. ØБронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. ØХроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. ØЭти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения. GINA 1995: www. ginasthma. org на 12. 2006

Морфологические изменения при БА БА – хроническое воспалительное заболевание, для которого характерны: бронхиальная гиперреактивность (БГР), …и отдаленные последствия краткосрочные последствия… Бронхиальная обструкция и симптомы вследствие: l Бронхоспазма l Слизистых «пробок» l Отека слизистой Инфильтрация клетками воспаления и их активация Ремоделирование: Повышение васкуляризации Повреждение эпителия Увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов (гиперплазия) Утолщение сетчатой базальной мембраны Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1720– 1745; GINA 2006 (www. ginasthma. org); Beckett PA et al. Thorax 2003; 58: 163– 174

Внутренние факторы риска БА: § Гены отвечающие за атопическую предрасположенность и бронхиальную гиперреактивность (БГР) § Пол § Возраст § Избыточная масса тела Атопия- способность к повышенной продукции Iq. E БГР- чрезмерно выраженный бронхоспазм в ответ на неспецифические раздражители

Внешние факторы (факторы окружающей среды) провоцируют развитие или ухудшение течения БА:

Клинические проявления БА: Жалобы у больных БА включают: ØСвистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе) ØОдышку (затрудненное дыхание) обычно приступообразную ØЧувство «заложенности» в грудной клетке Ø Кашель, чаще непродуктивный ØИногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья. Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью или ранним утром. РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А. Г. Чучалина. 2005; GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006

Вопросы, позволяющие заподозрить бронхиальную астму • Бывают ли у пациента эпизоды «свиста» , хрипов в грудной клетке? • Беспокоит ли пациента кашель по ночам? • Бывают ли у пациента приступообразный кашель или свистящие хрипы после физической нагрузки? • Отмечает ли пациент появление свистящих хрипов, «заложенности» в грудной клетке или кашля после контакта с аллергенами или иными ирритантами дыхательных путей? • Отмечает ли пациент длительный (>10 дней) кашель после обычной простуды? Приносят ли облегчение лекарства для лечения бронхиальной астмы? GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006

Данные врачебного осмотра: • При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса), втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей) • Сухие свистящие рассеянные экспираторные хрипы (громкость хрипов не всегда соответствует тяжести заболевания) • Тахипноэ, тахикардия • При длительном течении – признаки эмфиземы ( «бочкообразная» грудная клетка, коробочный звук при перкуссии) • Жалобы и объективные признаки вне обострения могут отсутствовать! GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006

Оценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкции ОФВ 1 до и после ингаляции бронходилататора Норма Объем, л Диагноз БА вероятен, если: • ОФВ 1 <80% от должного* значения и • Через 15 -20 минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2 агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ 1 увеличивается на 12% и более от исходного значения такой прирост ОФВ 1 служит критерием обратимости бронхиальной обструкции 4 После бронходилат. 3 До бронходилат. 2 1 Прирост ОФВ 1>12 % 0 1 2 Время, с 3 *должные значения ОФВ 1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006

Оценка функции легких Пикфлоуметрия • Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – это максимальный объем воздуха, который пациент способен выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин). • Диагноз БА вероятен, если: • ПСВ периодически становится <80% от должной* • Через 15 – 20 мин после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2 -агониста сальбутамола 400 мкг) ПСВ увеличивается на 60 мл или 20% и более • Отмечается высокая вариабельность ПСВ (разница между утренней и вечерней ПСВ >20%). GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006 *должные значения ОФВ 1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы)

Классификация БА по степени тяжести Выраженность симптомов до начала лечения Адаптировано из GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006

GINA 2006: Уровни контроля над БА Характеристики Дневные симптомы Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1) Норма <80% от должного или лучшего показателя Обострения Нет ≥ 1 за последний год Неконтролируемая БА Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… …любая неделя с обострением* *По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА. Адаптировано из: GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006

Лекарственные средства для лечения БА Препараты для облегчения симптомов Препараты для базисной (поддерживающей) терапии: ( «спасательной» терапии: для устранения бронхоспазма и его профилактики ) (контроль заболевания, предупреждение симптомов) Применяют регулярно и длительно для сохранения контроля Увеличение потребности в средствах «скорой помощи» указывает на ухудшение состояния пациента и НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕСМОТРЕ ТЕРАПИИ. Адаптировано из GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006

Препараты для облегчения симптомов БА • Короткодействующие 2 -агонисты (КДБА) • Системные глюкокортикостероиды (СГКС) – внутрь и в/в • Антихолинергические препараты (М-холинолитики) • Метилксантины (короткого действия) • Комбинированные короткодействующие бронходилататоры ( 2 -агонисты + антихолинергические препараты) GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006

Препараты для базисной (поддерживающей) терапии • Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) • Системные глюкокортикостероиды (СГКС) • Антагонисты лейкотриенов • Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) • Метилксантины (длительного действия) • Кромоны GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006

Поддерживающая терапия БА: ИГКС Таблица эквипотентных доз ИГКС у взрослых и детей с 12 лет Препарат Низкая Средняя суточная доза суточная (мкг) доза (мкг) Высокая суточная доза (мкг) Беклометазона дипропионат 200 -500 >500 -1000 >1000 -2000 Будесонид 200 -400 >400 -800 >800 -1600 Флутиказона пропионат 100 -250 >250 -500 >500 -1000 Эквивалентность (эквипотентность) препаратов определяли на основе их сравнительной эффективности. Адаптировано из: GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006

Определение ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризуещееся ограничением воздушного потока, которое не является полностью обратимым. Развитие ХОБЛ можно предотвратить и это заболевание нужно лечить. Ограничение воздушного потока, как правило, прогрессирует, и связано с воспалительным ответом легких на мельчайшие частицы или газы, в основном вызывается курением. Хотя ХОБЛ поражает легкие, она также имеет значительное влияние на весь организм. ATS/ERS 2004

Факторы риска ХОБЛ Внутренние • Генетические факторы (недостаточность альфа 1 -антитрипсина) • Возраст после 45 лет • Гиперчувствительность дыхательных путей • Бронхиальная астма Внешние • Курение табака • Производственная пыль и химикаты • Атмосферные поллютанты • Инфекции • Социальноэкономический статус

Патогенез ХОБЛ Мукоцилиарная дисфункция Структурные изменения Патологический воспалительный ответ Бактериальная колонизация дыхательных путей Системные проявления Ограничение воздушного потока

Диагностика хронической обструктивной болезни легких - данные анамнеза и физикального обследования - результаты функциональных и рентгенологических исследований - данные лабораторных исследований

Типичные клинические проявления ХОБЛ: • Курение в анамнезе (более 25 пачек/лет) • Кашель с мокротой в течение многих лет (сначала - утром, усиливается зимой при соп. инфекции) • Мокрота слизистая, становится гнойной при обострении (в обычном объеме - 50 -100 мл/сут) • Одышка прогрессирующая, часто беспокоит заложенность в груди и свистящие хрипы • Признаки эмфиземы и хронического бронхита у большинства больных – «смешанный тип» .

Системные проявления ХОБЛ • Кахексия: потеря тощей массы • Потеря скелетной мускулатуры: апоптоз, атрофия от бездействия • Остеопороз • Нормохромная нормоцитарная анемия • Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний: связан с повышением уровня СРБ • Депрессия

Измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) Диагноз ХОБЛ вероятен, если: • ОФВ 1/ФЖЕЛ < 0, 70 от должного значения* и после приема бронхолитика ОФВ 1 остается < 80% от должного значения при ОФВ 1/ФЖЕЛ < 0, 70 (это свидетельствует о наличии не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потока) ОФВ 1 до и после ингаляции бронходилататора Норма Объем, л 4 После бронходилат. 3 До бронходилат. 2 1 Прирост ОФВ 1<12 % 0 3 1 2 Время, с *должные значения ОФВ 1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы)

Спирометрическая классификация ХОБЛ • 1 – легкая стадия ОФВ 1/ФЖЕЛ<0, 70; ОФВ 1≥ 80% от должного • 2 – среднетяжелая ОФВ 1/ФЖЕЛ<0, 70; 50%≤ОФВ 1<80% от должного ОФВ 1/ФЖЕЛ<0, 70; • 3 – тяжелая 30%≤ОФВ 1<50% от должного • 4 – крайне тяжелая ОФВ 1/ФЖЕЛ<0, 70; ОФВ 1<30% от должного или ОФВ 1<50% от должного в сочетании с хронической ДН

Различия клинических проявлений БА ХОБЛ Кашель Приступообразный ( чаще ночью после контакта с алергенами; редко с мокротой). Постоянный, усиливающийся по утрам, сопровождающийся выделением мокроты. Одышка Прекращается спонтанно Не исчезает. или под влиянием Возникнув – терапии, выраженность её постепенно нарастает. изменчива.

Показатели ФВД и данные рентгенографии легких БА Бронхиальная обструкция ХОБЛ Обратима ( самостоятельно или под воздействием лечения) От обратимой не полностью до полностью необратимой Суточная >20% вариабельность ПСВ Rqh- картина Как правило – без изменений <20% Гиперинфляция, эмфизема, пневмосклероз.

Современные представления о лечении ХОБЛ

Общие принципы (компоненты) лечения ХОБЛ • Уменьшение влияния факторов риска • Лечение при стабильном состоянии • Лечение обострения заболевания

Рекомендуемое лечение на каждой стадии ХОБЛ – рекомендации GOLD Добавляется по мере увеличения тяжести * Исключение факторов риска (включая прекращение курения) и вакцинация от гриппа рекомендованы на всех стадиях. GOLD 2003

Применение бронхлолитиков при стабильной ХОБЛ • Основные средства лечения симптомов ХОБЛ • Предпочтительна ингаляционная терапия • Выбор препарата зависит от его доступности и индивидуального ответа на лечение • Длительнодействующие ингаляционные бронхолитики более эффективны и удобны • Комбинирование бронхолитиков может улучшить эффективность и уменьшить риск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика

Основные ингаляционные β 2 агонисты • • • Сальбутамол – 100 мкг – 4 -6 ч Фенотерол – 100 мкг – 4 -6 ч Тербуталин – 200 мкг – 4 -5 ч Сальметерол – 25, 50 мкг – 12 ч Формотерол – 4, 5; 9 и 12 мкг – 12 ч

Основные ингаляционные холинолитики • Ипратропиума бромид (Атровент) – 20 мкг, 4 -8 ч • Тиотропия бромид (Спирива) – 18 мкг, 24 ч • Фуротерол + ипратропиума бромид (Беродуал) – 50/20 мкг, 6 – 8 ч • Сальбутамол + ипратропиума бромид (Комбивент) – 100/20 мкг, 6 – 8 ч

Метилксантины • Аминофиллин (SR) – 225 -450 мг – 24 ч • Теофиллин (SR) – 100400 мг – 24 ч

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !