БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ КУИМОВА Ж. В.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ведущее к развитию гиперчувствительности дыхательных путей в ответ на различные стимулирующие факторы и сопровождается повторяющимися симптомами обратимой бронхиальной обструкции
Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 1. генетическая предрасположенность Участвуют многочисленные гены: Выработка аллерген-специфических антител класса Ig. E Бронхиальная гиперреактивность Образование медиаторов воспаления Соотношение между Тh 1 - и Тh 2 - опосредованными иммуными ответами Гены, связанные с ответом на лечение различными ЛС
Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 2. АТОПИЯ это способность организма к выработке повышенного количества Ig Е в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды, которая выявляется по возрастанию уровня общего и специфического Ig Е в сыворотке, положительным результатом прик-теста со стандартизированными аллергенами
Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 50% случаев БА имеет отношение к атопии БА и АТОПИЯ наследуются независимо друг от друга Если чувствительность к аэроаллергенам проявилась в первые 3 года жизни, то в дальнейшем такие дети болеют БА Если гиперчувствительность появилась после 8 -10 лет, риск развития БА ненамного выше, чем у несенсибилизированных детей
Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 3. ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ дыхательных путей это состояние, когда просвет бронхов сужается слишком легко или слишком мощно в ответ на провоцирующие вещества тенденция к выработке повышенного количества Ig Е наследуется совместно с гиперреактивностью дыхательных путей
Важной составляющей патогенеза БА служит бронхиальная гиперреактивность, которая представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. Стимул в виде аллергена или другого аэрополлютанта, который безопасен для здорового человека, у больного БА вызывает сужение дыхательных путей, что проявляется бронхоконстрикцией и приступом удушья. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения.
Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности установлены лишь частично, к ним относятся: • Чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей является следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов. • Десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки приводит к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных веществ. • Утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов. • Воспалительный процесс способствует сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.
Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 4. ПОЛ в детском возрасте мальчики В 2 РАЗА чаще болеют, чем девочки, это связано с более узким просветом дыхательных путей, повышенным тонусом бронхиального дерева это различие исчезает после 10 лет, когда отношение диаметр/длина бронхов становится одинаковой в обеих возрастных группах
Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА в пубертатном периоде и в дальнейшем БА развивается чаще у девочек у взрослых распространенность БА выше у женщин
Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 5. ОЖИРЕНИЕ БА чаще развивается у людей, страдающих ожирением (ИМТ> 30 гк/м²) и хуже поддается контролю. Чаще ожирение предшествует развитию БА, но может развиватся и на фоне с ГКС и сидячего образа жизни
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 1. АЛЛЕРГЕНЫ и ПРФЕССИОНАЛЬНЫЕ СЕНСИБИЛИЗАТОРЫ аллергены являются причиной развития сенсибилизации, а не развития БА аллергены являются триггером
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА АЛЛЕРГЕНЫ ПОМЕЩЕНИЙ Домашний клещ Аллергены животных (кошки, грызуны) Тараканы Грибы (плесневые и дрожжевые) ВНЕШНИЕ АЛЛЕРГЕНЫ Пыльца (деревьев, трав, сорняков) Грибы Профессиональные сенсибилизаторы собаки,
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СЕНСИБИЛИЗАТОРЫ Известно более 300 веществ, взаимосвязанных с развитием профессиональной БА К профессиональным сенсибилизаторам относятся вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью, например:
Изоцианаты – способные вызвать бронхиальную гиперреактивность Соли платины – очень аллергенны Сложные биологические вещества растительного и животного происхождения, стимулирующие выработку Ig. E
Профессиональные сенсибилизаторы служат причиной каждого десятого случая БА является самым частым профессиональным заболеванием органов дыхания в индустриальных странах. Высокий риск развития профессиональной БА включает сельское хозяйство, малярное дело, уборку/чистку и производство пластмасс
В большинстве случаев ПБА развивается при участии иммунологических механизмов (Ig. E- опосредованные и клеточные аллергические реакции) после латентного периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет после начала контакта с аллергеном. Пока неизвестно почему у одних развивается БА, а у других нет.
Наличие атопии и курения увеличивает вероятность развития БА. Однако выявление атопии на профилактических осмотрах не имеет существенного значения для профилактики развития БА. Самое важное – это предотвращение или уменьшение контакта с профессиональными сенсибилизаторами.
ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Белки животного и растительного происхождения пекари Мука, амилаза Фермеры-скотоводы Складские клещи Производство моющих средств Ферменты Bacillus subtillis электропайка Канифоль (сосновая смола) Фермеры-растениеводы Соевая пыль Производство рыбопродуктов Наживка, паразиты Пищевое прозводство Кофейная пыль, вещества, придающие мягкость мясу, чай, моллюски, амилаза, яичные белки, ферменты ПЖ, папаин
ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Работники зернохранилищ Складсике клещи, Aspergillus, частицы сорных трав, пыльца амброзии Медицинские работники Псиллиум, латекс Производство слабительных Испагула, псиллиум Фермеры-птицеводы Клещи птичников, помет и перья птиц Исследователи-экспериментаторы, ветеринары Насекомые, перхоть, белки мочи животных Работники лесопилик, плотники Древесная пыль (западный красный кедр, дуб, красное дерево, зебровое дерево, ливанский кедр, африканский клен, восточный белый кедр)
ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Грузчики/транспортные рабочие Зерновая пыль (плесень, насекомые, зерно) Работники шелкового производства Бабочки и личинки тутового шелкопряда Неорганические соединения косметологи Персульфат плакировщики Соли никеля Работники нефтеперегонных Соли платины, ванадия предприятий/очистительных заводов
ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Органические соединения Окраска автомобилей Этаноламин, диизоцианаты Работники больниц Дезинфекционные вещества (сульфатиозол, хлорамин, формальдегид, глутаровый альдегид), латекс Фармацевтическое производство Антибиотики, пиперазин, метилдопа, сальбутамол, циметидин Обработка резины Формальдегид, этилендиамид, фтальк-ангидрид
ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Производство пластмасс Вещество Толуин-диизоцианат, гексаметилдиизоцианат, дифенилметилизоцианат, фталькангидрид, триэтилен-тетрамины, триметил-ангидрид, гексаметилтетрамин, акрилаты
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БА редко диагностируется своевременно Развивается медленно и нередко диагностируется как ХБ или ХОБЛ Это заболевание следует заподозрить в случае появления симптомов ринита, кашля и/или свистящих хрипов, особенно у некурящих пациентов, наличие зависимости симптомов от рабочего места.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БА Обычно БА сохраняется даже после прекращения контакта с аллергеном. Лучше ранняя диагностика с целью АБСОЛЮТНОГО исключения контакта с аллергеном
Течение ПБА 1. ПБА у лиц с отягощенной аллергическими заболеваниями наследственностью Клиника сходна с непрофессиональной атопической БА У 50% больных заболеванию предшествуют острые респираторные инфекции, бронхиты - у 40%, пневмонии - у 10%.
Течение ПБА При повторных респираторных инфекциях без своевременного трудоустройства может приобрести черты инфекционноаллергического заболевания. У 1/3 больных первым приступам удушья предшествуют аллергические риниты, риносинуситы, у 41, 3% - аллергический дерматит или экзема.
Течение ПБА У 10% больных этой группы одновременно развивается аллергическое поражение кожи, верхних дыхательных путей и бронхиальная астма.
Течение ПБА 2. ПБА без наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями Развивается у лиц в возрасте 30 -55 лет с большим (10 лет и больше) стажем работы. Характерно отсутствие в анамнезе частых респираторных инфекций до развития профессиональной бронхиальной астмы.
Течение ПБА Улучшение состояния, а иногда и полное излечение наступает только при своевременном трудоустройстве. При продолжении контакта с аллергеном развивается поливалентная аллергия, и тогда отстранение от работы не приводит к улучшению состояния.
Течение ПБА 3. ПБА с сочетанной аллергией к профессиональным и бактериальным аллергенам. В отличие от 1 и 2 -й формы нет четкого элиминационного симптома и есть симптом экспозиции. Аллергологический анамнез не отягощен.
Течение ПБА Приступы удушья у этих больных не сменяются полной ремиссией при прекращении работы в контакте с аллергеном. У 90% больных имеет место воспалительный процесс в бронхах, у 20% хронический тонзиллит, риносинусит. Кашель сопровождается выделением слизисто-гнойной мокроты
Течение ПБА Ухудшение состояния наблюдается не только при экспозиции, но и в холодное время года. Во всех случаях первые приступы удушья связаны с перенесенными инфекционновоспалительными заболеваниями органов дыхания.
Течение ПБА При ингаляционном тестировании развивается аллергическая реакция по немедленнозамедленному типу. Рентгенологически - усиление сосудисто- бронхиального рисунка в нижних отделах легких. У 30% - плевро-диафрагмальные спайки.
Течение ПБА Развивается как у рабочих с малым стажем в первые месяцы контакта с органическим аллергеном, так и у длительно работающих спустя 10 -20 лет от начала контакта. При контакте с хлопком астма осложняется инфекционной аллергией. При контакте с пылью табака тяжелые формы бронхиальной астмы не наблюдаются.
Течение ПБА При своевременном (раннем) рациональном трудоустройстве и прекращении контакта с производственным аллергеном при 1 и 2 -й форме профессиональной бронхиальной астмы - ремиссия и полное прекращение приступов удушья.
Течение ПБА при несвоевременном (позднем) рациональном трудоустройстве, при других формах ПБА или продолжающемся контакте с производственным аллергеном: нарастание частоты и выраженности приступов удушья, нарастание степени ДН, развитие осложнений, расширение круга аллергенов
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 2. ТАБАКОКУРЕНИЕ есть слабые подтверждения того, что курение влияет на развитие БА курение связано с усилением тяжести течения БА и слабым ответом на лечение ГКС, уменьшает вероятность контроля над БА курение матери во время беременности и пассивное курение ребенка первых 3 лет жизни увеличивает риск развития БА у детей. Но этот вопрос спорный.
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА У детей курящих матерей в четыре раза повышен риск развития свистящих хрипов на первом году жизни. Нет доказательств, что курение матери во время беременности увеличивает риск сенсибилизаций. Контакт с табачным дымом (пассивное курение) увеличивает риск развития заболеваний нижних ДП как на первом году жизни, так и в более старшем возрасте.
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 3. ЗАГРЯЗНЕНИЕ ВОЗДУХА нет прямых доказательств аэрополлютантов на развитие БА влияния они могут вызывать обострение БА У детей, выросших в условиях загрязнения воздуха, отмечается сниженная функция легких, однако взаимосвязь с развитием БА не установлена.
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Уровень поллютантов помещений также может влиять на развитие обострений БА (дым, гарь от газовых плит и органического топлива, плесени и продуктов жизнедеятельности тараканов).
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 4. ИНФЕКЦИИ ОРВИ являются триггерами обострений БА (риновирусы, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус) Дети с тяжелыми респираторными инфекциями (РСВ-бронхиолиты) в первые 3 года жизни имеют большой риск развития БА к 7 -13 летнему возрасту (у 40%)
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Выявлен ПРОТЕКТИВНЫЙ эффект повторяющихся инфекций ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ респираторного тракта в первый год жизни на риск развития в дальнейшем БА и АТОПИИ даже у детей, имеющих АТОПИЮ в семейном анамнезе
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Паразитарные инфекции не защищают от БА, но инфицирование нематодами может снижать риск заболеваемости БА
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 5. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАТУС более высокий уровень распространенности БА и атопических заболеваний среди детей в развитых странах по сравнению с развивающимися
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 6. ДИЕТА диета во время беременности не снижает риск рождения ребенка с АТОПИЕЙ. Такая диета может оказывать негативное влияние на плод или мать пищевая аллергия в младенческом возрасте приводит к развитию БА
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА У детей, вскармливаемых детским питанием на основе коровьего молока или соевого белка, частота свистящих хрипов в раннем детстве выше, чем у детей, получавших грудное вскармливание. Высокое содержание 6 -полиненасыщенных ЖК (МАРГАРИН, РАСТИТЕЛЬНЫЕ МАСЛА) и сниженное содержание – 3 полиненасыщенных ЖК (ЖИРНЫЕ СОРТА РЫБЫ) также играет роль в росте частоты БА и атопических заболеваний
ФАКТОРЫ, вызывающие обострение. БА (ТРИГГЕРЫ) 1. аллергены 2. загрязнение воздуха 3. респираторные инфекции 4. физическая нагрузка и гипервентиляция 5. изменения погоды (низкие t, высокая влажность) 6. двуокись серы (образуется из метабисульфата, добавляемого в вино, пиво, чипсы, сухофрукты…) 7. пищевые красители, консерванты в том числе салицилаты, натриевый глютамат
ФАКТОРЫ, вызывающие обострение. БА (ТРИГГЕРЫ) 8. ЛС и вещества (аспирин, бетта-адреноблокаторы, рентгенконтрастные вещества, дипиридамол, гидрокортизон, винбластин, аэрозоли, кокаин, героин… ) 9. чрезмерные эмоциональные нагрузки 10. любая бактериальная инфекция 11. ГЭРБ 12. перед менструацией 13. во время беременности у 1/3 улучшение течения БА, у 1/3 – ухудшение, у 1/3 – без изменений
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ БА 1. СВИСТЯЩИЕ ХРИПЫ в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся под действием бронходилататоров 2. КАШЕЛЬ обычно непродуктивный (симптом непостоянный, особенно у детей)
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ БА 3. ЧУВСТВО СДАВЛЕНИЯ в грудной клетке 4. ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ ОДЫШКА (удушье) не всегда сопровождающаяся свистящими хрипами 5. ВЫДЕЛЕНИЕ МОКРОТЫ (обычно скудное, мокрота стекловидная, отделение приносит облегчение)
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ БА 6. нередко астматическому приступу может предшествовать ПРОДРОМАЛЬНАЯ СИМПТОМАТИКА: зуд подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание …
ВОПРОСЫ, которые следует рассмотреть ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА БА Бывают ли эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющихся? Беспокоит ли кашель по ночам? Отмечаются ли кашель и свистящие хрипы после ФН, контактка с аллергеном или поллютантами? «Спускается» ли простуда в грудную клетку или продолжается более 10 дней? Уменьшается ли выраженность симптомов после применения противоастматических ЛС?
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ наиболее частой находкой являются сухие свистящие хрипы при аускультации они выслушиваются не всегда скрытую бронхиальную обструкцию можно диагностировать при пробе с форсированным дыханием и в положении лежа
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При ТЯЖЕЛОМ выявить: ОБОСТРЕНИИ можно цианоз сонливость затруднение при разговоре включение дополнительной мускулатуры в акт дыхания, втяжение межреберных промежутков бочкообразную грудную клетку (вздутую) коробочный перкуторный звук везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, множество свистящих хрипов тахикардию
СПИРОМЕТРИЯ снижение ОФВ₁ < 80% ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0, 75 (норма > 0, 75 -0, 80) у взрослых, < 0, 90 у детей обратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ₁ на 12% и > через 10 -12 минут после ингаляции бронходилататора – беротек 100 -200 мкг)
Для БА характерна обратимость и вариабельность симптомов и показателей функции легких. Обратимость может быть на введение бронхолитика или более медленное (через несколько дней или недель) на фоне лечения ГКС. Вариабельность может быть в течение 1 суток, нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер.
ПИКФЛОУМЕТРИЯ Оценивают ПСВ (это не заменяет определение ОФВ₁ ) позволяет судить о тяжести крупных дыхательных путей обструкции при выраженной обструкции мелких дыхательных путей может быть в пределах нормы используется для диагностики и контроля лечения
ПИКФЛОУМЕТРИЯ Разные пикфлуометры дают разные значения, поэтому надо сравнивать у конкретного больного с его собственными лучшими результатами. Метод определения вариабельности ПСВ: Минимальное значение за 1 неделю ПСВ (измеряют утром до приема ЛС) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min%Max). Этот показатель лучше всего коррелирует с бронхиальной гиперреактивностью и он прост в определениии и требует измерения ПСВ 1 раз в сутки.
ПИКФЛОУМЕТРИЯ Мониторинг ПСВ: Подтверждение диагноза БА (вариабельность > 20% или > 10% при измерении 2 раза в сутки, прирост на 20% и > после ингаляции бронхолитика) Улучшение контроля над БА, особенно у больных, плохо ощущающих симптомы заболевания
ПИКФЛОУМЕТРИЯ Выявление факторов окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующие появление симптомов БА Для этого ПСВ измеряется ежедневно или несколько раз в день в течение периода предполагаемого воздействия факторов риска дома или на рабочем месте, при физических упражнениях или других видах деятельности, а также в периоды отсутствия воздействия факторов риска
ПИКФЛОУМЕТРИЯ Для установления профессиональной БА рекомендуют измерять ПСВ 4 раза в сутки на протяжении 2 недель во время рабочего периода и еще 2 недели во время отпуска
БОДИПЛЕТИЗМОГРАФИЯ метод исследования функции внешнего дыхания путем сопоставления показателей спирографии с показателями механического колебания грудной клетки во время дыхательного цикла в отличие от предыдущих методов исследования легочной вентиляции, результаты бодиплетизмографии не связаны с волевым усилием пациента и являются наиболее объективными
ДЕТИ до 6 -8 лет не могут выполнять стандартные тесты, используемые для исследования ФВД У ДЕТЕЙ до 18 бодиплетизмографию лет применяют
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ выявляется нормальная картина, либо признаки гиперинфляци (перерастяжения) легких используется диагностики для дифференциальной
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ с целью диагностики бронхоэктазов эмфиземы,
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ проводят вне фазы обострения определяют общий Ig. Е (неинформативно), специфические Ig. Е (наиболее достоверно) кожный prick-test аллергенами со стандартными
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ЭОЗИНОФИЛЛЫ > 4% не всегда может быть при паразитарных инвазиях
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОКРОТЫ ЭОЗИНОФИЛЛИЯ – важный критерий, используемый для эффективности лечения контроля
консультация ОТОЛАРИНГОЛОГА проводит осмотр придаточных пазух и рентгенографию ЦЕЛЬ: выявление аллергического ринита, поллипов носоглотки, хронических очагов инфекции
КЛАССИФИКАЦИЯ Современная, вошедшая в МКБ пересмотра (1992) неудачная, пригодна для статистики 1. экзогенная 2. эндогенная 3. смешанная 4. неуточненная 5. астматический статус X
Классификация БА по этиологии Возможности ее ограничены, так как не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря на это поиск причин должен обязательно проводиться, особенно при диагностике профессиональной БА. Выделение аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген.
КЛАССИФИКАЦИЯ Г. Б. Федосеева (2001) 4. Клинико-патогенетические варианты атопический инфекционно-зависимый аспириновый аутоиммунный дисгормональный (гормонозависимый) нервно-психический астма физического усилия
КЛАССИФИКАЦИЯ Г. Б. Федосеева (2001) 5. осложнения Легочные – пневмоторакс, легочная недостаточность ателектаз, Внелегочные – легочное сердце, сердечная недостаточность
ФЕНОТИПЫ БА Это набор признаков, который формируется на основе генотипа. ПРИМЕРЫ: Аспириновый БА, склонная к обострениям Эозинофильный Неэозинофильный
КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести Оценивают до начала лечения у пациентов, не получающих ИГКС! Частой ошибкой было использование для пациентов, получающих базисную терапию. Степень тяжести у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет). Раньше считали, что выраженные и частые симптомы свидетельствуют о тяжелой БА. Однако, данные симптомы могут явиться результатом неадекватного лечения.
КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести Главный недостаток данной классификации – трудно предсказать объем терапии. Для этой цели больше подходит оценка контроля над заболеванием. В настоящее время оценка степени тяжести основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания!
КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести Легкая БА – контроль может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые ЛС, кромоны) Тяжелая БА – контроль достигается большим объемом терапии (ступень 4) или контроль не может быть достигнут
КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ симптомы реже 1 раза в неделю короткие обострения ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80% вариабельность ОФВ₁, ПСВ < 20%
КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ симптомы чаще 1 раза в неделю, но не каждый день обострения влияют на физическую активность и сон ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80% вариабельность ОФВ₁, ПСВ 20 - 30%
КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ежедневные симптомы обострения влияют на физическую активность и сон ночные симптомы чаще 1 раза в неделю ОФВ₁ или ПСВ 60 - 80% вариабельность ОФВ₁, ПСВ >30%
КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ежедневные симптомы частые обострения ночные симптомы частые ограничение физической активности ОФВ₁ или ПСВ < 60% вариабельность ОФВ₁, ПСВ > 30%
КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БА КОНТРОЛИРУЕМАЯ дневные симптомы реже 2 раз в неделю нет ограничений физической активности нет ночных симптомов нормальная ФВД нет обострений в течение 1 года
КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БА ЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМАЯ дневные симптомы чаще 2 раз в неделю ограничение повседневной активности любые ночные симптомы ОФВ₁ < 80% обострения чаще 1 раза в год для установления этой формы необходимо 2 критерия из вышеперечисленных
КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БА НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ 3 и более признаков из контролируемой обострения чаще 2 раз в год частично
пример формулировки диагноза Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма, легкое интермиттирующее течение, ремиссия, контролируемая. ДН 0 Смешанная (аспириновая, атопическая) бронхиальная астма, средней степени тяжести, неконтролируемая, обострение. ДН 2 Эндогенная (инфекционно-зависимая) бронхиальная астма, средней степени тяжести, ремиссия, неконтролируемая. ДН 1
ЛЕЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ непрерывный процесс астма-школы астма-клубы индивидуальное образование
ЛЕЧЕНИЕ ОЦЕНКА И ТЯЖЕСТИ пикфлоуметрия МОНИТОРИРОВАНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ ЭЛИМИНАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА элиминация аллергенов аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
ЛЕЧЕНИЕ БАЗИСНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ позволяет заболевания контролировать течение ингаляционные глюкокортикостероиды системные ГКС стабилизаторы мембран тучных клеток антилейкотриеновые средства бронходилататоры длительного действия Антитела к Ig. E
ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (препараты неотложной помощи) Позволяет купировать симптомы заболевания Бронходилататоры короткого действия (ингаляционные бетта 2 -адреномиметики)
ингаляционные ГКС самые мощные противовоспалительные средства в отличие от системных реже вызывают побочные эффекты Основной эффект достигается применении 400 мкг будесонида. Увеличение дозы до высоких не означает возрастание эффективности, но увеличивается число НР
ингаляционные ГКС При неэффективности лучше добавит другое ЛС, а не повышать дозу. Но у некоторых пациентов требуется назначения более высоких доз для достижения эффекта (отсутствие приверженности к лечению, курение). Существует четкая взаимосвязь между дозой ИГКС и предотвращением тяжелых обострений БА. Поэтому для пациентов с тяжелой БА целесообразно длительное лечение высокими дозами ИГКС (но при определенном фенотипе).
ингаляционные ГКС Ингаляционый ГКС Биодоступ ность Низкие дозы (мкг) Средние дозы (мкг) Высокие дозы (мкг) БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ 30% 200 -500 500 -1000 Ø 1000 БУДЕСОНИД 10% 200 -400 400 -800 Ø 800 ФЛУНИЗОЛИД (в настоящее время нет лекарственных форм ) 20% 500 -1000 -2000 Ø 2000 1% 100 -250 250 -500 > 500 ФЛУТИКАЗОН
Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг) Бекламетазона дипропионат 200 -500 >500 -1000 >1000 -2000 Будесонид ( «золотой стандарт» ) 200 -400 >400 -800 >800 -1600 Циклесонид 80 -160 >160 -320 >320 -1280 Флунизолид 500 -1000 >1000 -2000 >2000 Флутиказон 100 -250 >250 -500 >500 -1000 Мометазона фуроат 200 -400 >400 -800 >800 -1200 Триамцинолона ацетонид 400 -1000 >1000 -2000 >2000
ингаляционные ГКС Ингаляционый ГКС ингаляционное устройство название ЛФ дозы=1 вдоху (мкг) БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ ДАИ+спейсер, джет система Беклазон ЭКО легкое дыхание, Бекладжет 100, 250 БУДЕСОНИД ПИ турбухалер Пульмикорт турбухалер 200 Суспензия для небулайзера Пульмикорт суспензия 250, 500 ДАИ+спейсер Фликсотид 25/50, 25/125, 25/250 ПИ мультидиск Фликсотид мультидиск 50/100, 50/250, 50/500 ФЛУТИКАЗОН
КОМБИНИРОВАННЫЕ ингаляционные ГКС СИМБИКОРТ будесонид + формотерол 80/4, 5 или 160/4, 5 или 320/9 мкг ФЛИКСОТИД (см. таблицу) ФОСТЕР Беклометазон+ формотерол 100/6 или 250/6 мкг ФОРАДИЛ КОМБИ Будесонид 200, 400 мкг + формотерол 12 мкг каждое вещество в отдельной капсуле, устройство для ингаляций - аэролайзер
КРОМОНЫ (стабилизаторы мембран тучных клеток) КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ (интал) 1 -2 ингаляции 4 раза в сутки через ДАИ, спинхалер, небулайзер НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ (ТАЙЛЕД) 1 -2 ингаляции 2 -4 раза в сутки через ДАИ
КРОМОНЫ (стабилизаторы мембран тучных клеток) Слабый противовоспалительный эффект Менее эффективны, чем низкие дозы ИГКС Благоприятный эффект с легкой персистирующей БА и бронхоспазмом, вызванным ФН
АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС блокируют антилейкотриеновые рецепторы или угнетают синтез всех (ЗИЛЕУТОН), что приводит: лейкотриенов к нерезко выраженному расширению бронхов (через 2 часа), противовоспалительному протяжении 24 часов, опосредовано эффекту на контролируют процессы ремоделирования дыхательных путей
АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС применение АЛС позволяет снизить объем гормональной терапии, благодаря воздействию на лейкотриеновый путь воспаления, который не полностью подавляют ИГКС, обеспечить высокую приверженность пациентов лечению, чему способствую удобные формы выпуска и режим приема
АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС ЗОФИРЛУКАСТ (аколат) 20 мг 2 раза в сутки, детям до 12 лет противопоказан МОНТЕЛУКАСТ (сингуляр) 4 мг 1 раз в сутки детям с 2 -5 лет, 5 мг детям с 6 -14 лет, 10 мг с 15 лет и взрослым 1 раз в сутки перед сном. В США и некоторых странах Европы назначается в виде гранул детям с 6 месяцев
АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС препараты выбора при аспириновой БА альтернатива низким дозам ИГКС при легкой БА (одинаковая эффективность, удобнее прием). Но по данным GINA. 2011 являются препаратами второго ряда после ИГКС АЛС лучше обеспечивают защиту от приступов БА, индуцированных физической нагрузкой, чем ДДБА, КДБА, комбинация ИГКС и ДДБА
АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС Замена ИГКС на АЛЛС будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над БА! В нескольких публикациях было продемонстрировано, что добавление АЛЛС к ИГКС менее эффективно, чем добавление бетта 2 -агонистов длительного действия!
АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС дополнительное ЛС при среднетяжелой и тяжелой БА неконтролируемого течения на фоне лечения ИГКС в сочетании с ДДБА (комбинация 800 мкг будесонида + монтелукаст 10 мг равна по эффективности 1600 мкг будесонида)
СИСТЕМНЫЕ ГКС в основном назначают при обострении БА регулярный прием показан при тяжелом течении и неэффективности ингаляционной терапии ПРЕДНИЗОЛОН (таблетки по 5 мг) ТРИАМСИНАЛОН (полькорталон) таблетки 4 мг = 5 мг ПРЕДНИЗОЛОНА
СИСТЕМНЫЕ ГКС При обострениях назначают 40 -50 мг в сутки на 5 -10 дней в зависимости от тяжести обострения, далее возможна отмена или постепенное снижение при условии продолжения лечения ИГКС. Эффекты появляются через 4 -6 часов Пероральные препарты также эффективны как в/в введение гидрокортизона в/м введение не имеет преимуществ перед пероральным приемом
Ингаляционные β₂-АГОНИСТЫ длительного действия ФОРМОТЕРОЛ (оксис, форадил) 4, 5 – 12 – 18 мкг 2 раза в сутки, MAX 54 мкг САЛЬМЕТЕРОЛ (в составе ФЛИКСОТИДА, самостоятельной формы нет) 25 – 50 мкг 2 раза в сутки β₂-агонисты потенциируют активность ИГКС Ингаляционные длительного действия противовоспалительную ГКС усиливают бронхораширяющее действие β₂-агонистов длительного действия
МЕТИЛКСАНТИНЫ Обладают бронхорасширяющим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием Препараты ТЕОФИЛЛИНА пролонгированного действия (ТЕОПЕК, ТЕОТАРД, ТЕОДУР, РЕТАФИЛ) используют как дополнительное бронхорасширящее средство (200 -300 мг/сутки) у больных, получающих высокие дозы ИГКС ЭУФИЛЛИН быстро устраняет бронхоспазм и используется как средство помощи (5 -10 мл 2, 4% раствора) неотложной
МЕТИЛКСАНТИНЫ При добавлении к ИГКС могут улучшать состояние пациента, но их отмена может значительно ухудшить течение БА! Менее эффективны, чем бетт2 -агонисты длительного действия У пациентов, получающих низкие дозы теофиллина нет необходимости контролировать концентрацию в плазме
МЕТИЛКСАНТИНЫ Мнение о роли в лечении обострений остается противоречивым. Добавление к бетта 2 -агонистам. БД может не сопровождаться дополнительным бронхорасширяющим эффектом. Терапия эуфиллином может сопровождаться значительными нежелательными эффектами, риск которых можно уменьшить подбором доз или контролем концентрации в плазме. Не следует назначать пациентам, получающим теофиллины замедленного высвобождения, особенно если нет возможности контроля за концентрацией.
Антитела к Ig E ОМАЛИЗУМАБ Показаны при тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ИГКС, особенно для группы высокого риска обострений. При отмене ГКС на фоне лечения ОМАЛИЗУМАБОМ развивается синдром Черджа-Стросса
Ингаляционные β₂-АГОНИСТЫ короткого действия САЛЬБУТАМОЛ (альбутерол, вентолин) ФЕНОТЕРОЛ (беротек) расслабляют гладкую мускулатуру крупных и мелких бронхов, снижают проницаемость и экссудацию плазмы, уменьшают выброс медиаторов тучными клетками используют для купирования приступов удушья, для профилактики астмы физического эпизодической атопической БА усилия и применяют по 1 (100 мкг) ингаляции 1 -4 раза в сутки при использовании более 4 раз в сутки увеличивается вероятность побочных эффектов
Ступени терапии, направленной на достижение контроля ДЛЯ ВСЕХ СТУПЕНЕЙ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИЕМ ингаляционных β₂-АГОНИСТОВ короткого действия ПО ПОТРЕБНОСТИ, но не более 3 -4 раз в сутки
Ступени терапии, направленной на достижение контроля етта 2 -агонист быстрого действия по отребности Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Бетта 2 -агонист быстрого действия по потребности Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС средние или + бетта 2 -агонист высокие дозы ДД ИГКС + бетта 2 агонист ДД Минимальная возможная доза перорального ГКС АЛЛС Средние или высокие дозы ИГКС Антитела к Ig. E АЛЛС Низкие дозы ИГКС Теофиллин ЗВ + АЛЛС Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ Добавьте один или оба
Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых Уровень контроля Терапевтическое действие Контролируемая Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль Частично контролируемая Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля Неконтролируемая Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут обострение Лечить обострение
Уменьшение объема терапии при контролируемой бронхиальной астме • При монотерапии ингаляционными ГКС в средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами. • Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов. • Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и β 2 агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС на 50% при продолжении терапии β 2 -агонистом длительного действия. Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии β 2 -агонистом длительного действия. Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии. Еще одной альтернативой может служить отмена β 2 -агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ингаляционным ГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации. Однако у некоторых больных эти альтернативные подходы приводили к утрате контроля над БА. • Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ингаляционным ГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме β 2 агонистов длительного действия), следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию по методу, описанному выше. • Прекращение поддерживающей терапии возможно, если контроль над БА сохраняется при минимальной дозе препарата, контролирующего течение заболевания, и отсутствии рецидива симптомов в течение года.
Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля Терапию следует периодически пересматривать в ответ на ухудшение контроля над заболеванием (возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести симптомов): • Бронхолитики быстрого действия – β 2 -агонисты короткого или длительного действия. Повторные ингаляции бронхолитиков этого класса обеспечивают временное облегчение симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1– 2 дней и более указывает на потребность в пересмотре и увеличении объема поддерживающей терапии. • Ингаляционные ГКС. Эффективность временного удвоения дозы ИГКС не доказана, и в настоящее время этот подход не рекомендуется. Отмечено, что увеличение дозы ИГКС в 4 раза и более эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГКС у взрослых пациентов с острым ухудшением состояния. Увеличенные дозы препаратов следует применять в течение 7– 14 дней, однако для выработки стандартных рекомендаций для взрослых и детей необходимы дальнейшие исследования. • Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса β 2 -агонистов быстрого и длительного действия (например, формотерола) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания. Применение в одном ингаляторе фиксированной комбинации β 2 агониста быстрого и длительного действия (формотерола) с ИГКС (будесонидом) как для контроля течения заболевания, так и для неотложной помощи эффективно для поддержания высокого уровня контроля над БА и снижения частоты обострений, требующих назначения СГКС и госпитализации. Предотвращение обострений является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения. Показано, что применение комбинированного препарата будесонид/формотерол для поддерживающей терапии и купирования приступов снижает частоту обострений БА у детей 4 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА. • Стандартная терапия обострения БА – высокая доза β 2 -агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно). По завершении терапии обострения БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме.
Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению Хотя большинство больных БА могут достигнуть целевого уровня контроля, у некоторых больных этого не происходит, несмотря на оптимальную терапию. Если пациент не достигает приемлемого уровня контроля над БА при лечении в режиме ступени 4 (препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания), можно считать, что пациент страдает БА, трудно поддающейся лечению. У таких больных возможен недостаточный ответ на терапию ГКС, обусловливающий потребность в дозах ИГКС, более высоких, чем обычно назначаемые больным с БА, которую легко контролировать. Однако в настоящее время отсутствуют факты, которые бы подтверждали целесообразность терапии высокими дозами ИГКС более 6 мес в надежде на улучшение контроля над заболеванием. Вместо этого следует стремиться к оптимизации дозы путем снижения ее до такого уровня, который обеспечивает поддержание наилучшего возможного контроля, достигнутого на фоне более высокой дозы. Так как пациентов, полностью резистентных к ГКС, очень мало, эти препараты остаются основой терапии БА, трудно поддающейся лечению.
Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным с БА (РЕМИССИЯ) (приказ департамента ЗО от 24. 07. 2008 № 348) Перечень медицинских услуг независимо от особенностей течения заболевания: Диспансерный прием терапевта 100% (2) Прием терапевта повторный – 100% (4) Клинический анализ крови – 100% (1) Анализ мокроты общий – 100% (1) Общий анализ мочи – 100% (1) Анализ крови на RW – 100% (1) Осмотр гинеколога для женщин – 100% (1) Рентгенография органов грудной клетки – 100% (1) Функциональное тестирование легких – 100% (1) ЭКГ – 100% (1)
Перечень медицинских услуг при наличии медицинских показаний Глюкоза крови – 40% (1) – для скрининга СД у лиц старше 40 лет Внутриглазное давление – 20% (1) – старше 45 лет Уролог – 30% (1)- старше 35 лет Общий анализ мокроты – 50% (1) КТ органов дыхания – 0, 01% (1) Эхо-КГ – 3% (1) Диагностическая бронхоскопия – 0, 01% (1)
Перечень медицинских работ и услуг, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания: Название % Кол-во в год Назначение ЛС при патологии органов дыхания 100% 4 Назначение диетической терапии 100% 2 Назначение лечебнооздоровительного , гипоаллергенного режима, ЛФК 100% 2 Школа для больных БА. Пропаганда здорового образа жизни, организация обучения 100% 3
Перечень медицинских работ и услуг, гарантированных больному при наличии медицинских показаний Наименование % Кол-во в год показания Прием врача пульмонолога 30% 2 Неконтролируемое течение Прием врача аллерголога 5% 1 Аллергологическое обследование. Проведение АСИТ Прием отоларинголога 5% 1 При сопутствующей клинически-значимой патологии ЛОР-органов. Перед консультацией аллерголога
Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания: Ступень 1. Интермиттирующая бронхиальная астма Название Сальбутамол % 90% Фенотерол 5% Ипратропиума бромид 5%
Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания Ступень 2. Легкая персистирующая БА Название % Сальбутамол 90% Фенотерол 10% Фенотерол + Ипратропиума бромид 10% недокромил 1% Бекламетазон 65% Будесонид 30% флютиказон 5%
Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания Ступень 3. Персистриующая БА средней степени тяжести Название % Сальбутамол 50% Фенотерол 10% Фенотерол + Ипратропиума бромид 40% Формотерол 30% Бекламетазон 35% Будесонид 10% Флютиказон 5% Будесонид + формотерол 30% Сальметерол + флютиказон 20%
Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА Название % Сальбутамол 10% Фенотерол 20% Фенотерол + Ипратропиума бромид 70% Формотерол 50% Бекламетазон 60% Будесонид 30% Флютиказон 10% Будесонид + формотерол 30% Сальметерол + флютиказон 10% системные ГКС 5%
Перечень ЛС, гарантированных больному при наличии медицинских показаний Название % Зафирлукаст 0, 5 % Монтелукаст 0, 5 % Показания Неконтролируемая БА (2, 3, 4 ступени). Аспириновая БА. Назначение через ВК.
Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным с БА (обострение) (приказ департамента ЗО от 24. 07. 2008 № 348) Перечень медицинских услуг независимо от особенностей течения заболевания: Средний срок – 14 дней Первичный прием терапевта 100% (1) Прием терапевта повторный – 100% (3) Клинический анализ крови – 100% (1) Функциональное тестирование легких – 100% (1)
Перечень медицинских услуг при наличии медицинских показаний Общий анализ мокроты – 50% (1) Рентгенография органов грудной клетки – 10% (1) КТ органов дыхания – 0, 01% (1) ЭКГ – 30% (1) Эхо-КГ – 1% (1) Диагностическая бронхоскопия – 0, 01% (1) Исследование кала на гельминты – 25% (1) Исследование уровня кислорода крови – 0, 01% (1)
Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
лекция БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА новая 2003.ppt