Бронхиальная астма доцент кафедры факультетской терапии Демидюк Василий Тимофеевич
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся вариабельной обратимой бронхообструкцией и гиперреактивностью бронхов – повышенной чувствительностью их к разным раздражающим стимулам
Этиология БА 1. 2. 3. 4. 5. 6. Факторы, приводящие к развитию БА (индукторы): Наследственные: атопия, унаследование БА Причинные (аллергены): бытовые, внешние, профессиональные, ацетилсалициловая кислота Предрасполагающие факторы: респираторные инфекции, детский возраст, пища, воздушные поллютанты, курение. Факторы, приводящие к обострению БА (триггеры): Аллергены Респираторные инфекции Физическая нагрузка и гипервентиляция Погодные условия Двуокись серы и азота Пища, пищевые добавки, лекарства
Патогенез БА 1. 2. 3. 4. Иммунологические механизмы (связанные с аллергическими реакциями немедленного типа): Синтез специфических Ig E Связывание Ig E с антигеном на мембранах тучных клеток Активация внутриклеточного метаболизма и синтез медиаторов Экзоцитоз медиаторов а) гистамин б) факторы хемотаксису (эозинофильные, нейтрофильные) в) кинины бронхог) анафилатоксины спазм д) химотрипсин е) простагландины (D 2, F 2α) ё) лейкотриены (МРСА)
Патогенез БА (продолжение) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Открытие межальвеолярных стыков Проникновение аллергенов в тучные клетки подслизистого слоя Клеточная инфильтрация (эозинофилы, нейтрофилы, мононуклеары) Повышение проницаемости микрососудов Экссудация плазмы крови Отек стенок бронхов, гиперсекреция слизи, отслойка эпителия, образование слизистых пробок, ухудшение мукоцилиарного транспорта Обструкция бронхов (бронхит + бронхоспазм)
Патогенез БА (продолжение) Неиммунологические механизмы патогенеза БА: 1. Псевдоаллергические реакции (неспецифическое освобождение гистамина, активация системы комплемента, употребление продуктов, богатых гистамином и способствующих освобождению гистамина). 2. Нейрогуморальные механизмы (повышение чувствительности афферентных рецепторов блуждающего нерва, повышение чувствительности М-холинорецепторов, адренергический дисбаланс) 3. Рефлекторные эффекты (ринобронхиальный рефлекс, рефлекс с грудной клетки, эзофагально-бронхиальный рефлекс) 4. Эмоциональные факторы (условные рефлексы, гипервентиляция) 5. Эндокринные механизмы (гипофункция надпочечников, гипертиреоз, менопауза)
Формы обструкции дыхательных путей Острая – спазм гладких мышц Подострая – спазм и отек слизистой оболочки Хроническая – дискриния, отек, спазм Ремоделирование дыхательных путей – необратимые склеротические изменения стенки бронхов
Патанатомия Обтурация просвета дыхательных путей вязкой мокротой Дискинезия дыхательных путей Острое эмфизематозное вздутие легких Отек слизистой оболочки Резкое набухание базальной мембраны Диффузная эозинофильная инфильтрация всех слоев бронхов Гипертрофия мышц бронхов
Клиника - Приступ удушья период предвестников период разгара период обратного развития Данные объективного обследования больного
Дополнительные методы диагностики Рентгенография легких Спирография Проба с бронхолитиками Мониторинг бронхиальной проходимости Лабораторные методы (общий анализ крови, мокроты, иммунограмма) Аллергологическое обследование Провокационные тесты
Критерии диагностики БА Наличие типичных приступов удушья или эквивалентов Наличие бронхоспазма (положительная проба с бронхолитиками) Эозинофилия крови, мокроты Повышение уровня Ig E Выявление этиологического фактора (аллерген, наследственность) Положительные аллергологические тесты Положительные провокационные тесты
Дифференциально-диагностические критерии ХОЗЛ и БА Признаки ХОЗЛ Кашель БА Постоянный, резкий, интенсив. Одышка Постоянная, без колебаний Суточные измене- Менее 10% от ния ОФВ 1 должной Обратимость об- Не характерна струкции бронхов Аллергия Не характерна Преимущественно приступообразн. Приступы экспираторной одышки Более 15% от должной Характерна Эозинофилия кро- Не характерна ви и мокроты Характерна
Дифференциальная диагностика БА и сердечной астмы Признак БА Сердечная астма Анамнез ХНЗЛ, аллергия Органические заболевания ССС Возраст в начале заболевания Молодой, детский Пожилой Одышка Экспираторная Инспираторная Аускультация Легкие – рассеянные сухие Легкие – влажные хрихрипы, сердце – тоны пы, сердце – тахикардия, ритмичны, приглушены ритм галопа, аритмия Мокрота Скудная, вязкая, стеклови- Пенистая или жидкая, с дная, эозинофилы, выдепримесью крови, клетки ляется в конце приступа, сердечных пороков спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена ЭКГ Отклонение ЭОС вправо, перегрузка правого предсердия Отклонение ЭОС влево, гипертрофия ЛЖ, ишемия, аритмии
Дифференциальная диагностика БА и трахеобронхиальной дискинезии Признак БА Трахеобронх. дискинезия Клинические симптомы Пароксизмы удушья Приступы мучительного, лающего, битонального кашля Кровохарканье Тип одышки -Экспираторная -Экспираторн ая
Аускультация Сухие свистящие хрипы над всеми полями Тип наруше- Обструктивния легочной ный вентиляции Кожные аллергические пробы Бронхоскопия + Сухие свистящие в небольшом количестве Обструктивн ый, воздушная ловушка на кривой форсиров. выдоха -- Бронхоспазм Пролабирова ние задней стенки трахеи, бронхов
Рентгенисследова-ние Эмфизематозное вздутие Исследова-ние мокроты Эозинофи-лия, Без изменений кристал-лы Шарко -Лейдена Проба с бронхолити-ками + Уменьшение вентральнодорсального размера трахеи и главных бронхов --
Классификация БА Ступень, Приступы днем форма Приступы ночью I, интер- Реже 1 раза в нед. миттиру Между обострени-щая ями - отсутствуют Реже 1 -2 раз в ПОСвыд или месяц ОФВ 1 80%, вариаб. < 20% II, легкая От 1 раза в нед. до 1 персис- раза в день тирующ. 3 -4 раза в месяц III, средней тяж. персист. Чаще 1 раза в ПОСвыд или неделю ОФВ 1 60 -80%, вариаб. > 30% Ежедневные, нарушают сон и физич. активность IV, тяже- Постоянное нали-чие Частые лая пер- дневных симночные сист. птомов. Ограничесимптомы ние физ. активности. Частые обострения Пикфлуометрия, СГ ПОСвыд или ОФВ 1 80%, вариаб. 20 -30% ПОСвыд или ОФВ 1 < 60%, вариаб. > 30%
Формулировка диагноза Бронхиальная астма, I ст. , интермиттирующая. Сенсибилизация аллергенами бытовой пыли. ЛН 0. Бронхиальная астма, III ст. , персистирующая, средне-тяжелое течение. Поливалентная аллергия (бытовая, медикаментозная). Эмфизема легких II ст. , ЛН II ст. , ХЛС, Н I ст.
Стратегия лечения БА Контроль за течением и прогрессированием астмы, предупреждение обострений Максимальное повышение качества жизни пациентов
Тактика лечения БА Образование и обучение пациентов с целью установления партнерских отношений в процессе лечения Оценка и контроль за ступенью тяжести заболевания Избегание контактов с триггерными факторами и контроль за ними Составление плана лечения обострений Обеспечение регулярного наблюдения за больным и последовательного его лечения
УРОВНИ КОНТРОЛЯ БА Характеристика Контролируе мая Частично Не контролиру уемая Дневные симптомы Нет Больше 2 р 3 и больше в неделю Ограничение физической активности Нет Может быть да Ночные симптомы Нет Могут быть да Потребность в симпатомиметиках или средствах неотложной помощи Фиксация легких Обострение Нет или ≤ 2 р. в неделю Больше 2 р. в неделю N <80%от индивид. должной Нет 1 р. в год 3 и больше 1 р. в неделю
Препараты для лечения БА I. Бронходилататоры Наименование препарата Форма выпуска, разовая и суточная дозы β 2 -агонисты быстрого действия Сальбутамол (вентолин) Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 100 мк. Г, максимальная доза – 12 инг. Фенотерол (беротек) Дозированный аэрозоль, 300 доз, 1 доза – 100, 200 мк. Г, максимальная доза – 8 инг. β 2 -агонисты пролонгированного действия Сальметерол (серевент) Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 50 мк. Г, по 1 дозе 1 -2 раза в сутки Антихолинергические препараты Ипратропиума бромид (атровент) Дозированный аэрозоль, 300 доз, 1 доза – 200 мк. Г, по 1 дозе 4 раза в сутки Тиотропиум 1 доза 1 раз в день
Препараты для лечения БА I. Бронходилататоры (продолжение) Наименование Форма выпуска, разовая и суточная дозы препарата Комбинированные препараты Комбивент Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза = 21 мк. Г ипратропиума бромида + 120 мк. Г сальбутамола Беродуал Дозированный аэрозоль, 300 доз, 1 доза = 20 мк. Г ипратропиума бромида + 50 мк. Г фенотерола Серетид Флютикозона пропионат 125 мкг сальметерол 25 мкг Теофиллины пролонгированного действия Теопек Табл. 100, 200, 300 мг в 2 приема. Не более 600 мг в сутки Ретафил Капс. 300 мг в 2 приема. Не более 600 мг в сутки
Препараты для лечения БА IІ. Противовоспалительные препараты Препарат Форма выпуска, разовая и суточная дозы Ингаляционные глюкокортикостероиды Беклометазона дипропионат Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 50, 250 мк. Г, максимальная суточная доза – 2000 мк. Г Будесонид (мите, Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 50 мк. Г форте) (мите), 200 мк. Г (форте), максимальная суточная доза – 200 мк. Г Флютиказона пропионат Дозированный аэрозоль, 120 доз, 1 доза – 25, 125 250 мк. Г, максимальная суточная доза – 2000 мк. Г Мембраностабилизаторы Кромогликат натрия (интал) Дозированный аэрозоль, 112 доз, 1 доза – 10 м. Г, по 2 дозы 4 раза в сутки Недокромил натрия (тайлед) Дозированный аэрозоль, 112 доз, 1 доза – 1 м. Г, по 2 вдоха 2 раза в сутки
Контролирующие (базисные) препараты Ингаляционные ГКС Системные ГКС Кромоны Модификаторы лейкотриенов Бронхолитики пролонгированного действия (сальметерол, формотерол, фумарат) Системная стероид-спаринг терапия Фиксированные комбинации: - серетид (флютиказона пропионат+серевент) - симбикорт (будесонид+формотерол)
Симптоматическаятерапия: препараты «неотложной помощи» ß 2 -агонисты короткого действия (сальбутамола сульфат, фенотерола гидробромид) Дополнительно – холинолитик короткого действия (ипратропия бромид)
Ступенчатый подход к длительной терапии БА Цель лечения: установить контроль за течением астмы Результат: установлен контроль за течением астмы Минимальные или отсутствуют хронические симптомы, включая ночные Минимальные (крайне редкие) обострения БА Отсутствие обращения за неотложной медицинской помощью Минимальная потребность в применении β 2 -агонистов для купирования приступов Не ограничена активность, в том числе физическая нагрузка Суточные колебания ПОСвыд менее 20% Нормальные (близкие к нормальным) показатели ПОСвыд Минимальные (отсутствуют) побочные действия лекарств Примечания: Лечение больного следует начинать со ступени, которая соответствует исходной тяжести заболевания Короткие курсы лечения преднизолоном при необходимости проводят в любое время и на любой ступени Больные должны избегать контакта с триггерами или осуществлять контроль за ними В план лечения необходимо включить обучение пациентов
Ступень Длительное поддерживающее лечение (ежедневное) Купирование приступов Ступень 4 Персистирующая БА, тяж. течение Ингаляционно КС 800 -2000 мкг + бронходилататор длительного д-ия: ингаляционно или перорально β 2 агонист длительного д-ия, пролонгир. теофиллин + КС перорально β 2 -агонист короткого действия Ступень 3 Персист. БА, среднетяж. теч. Ингаляционно КС 800 -2000 мкг + бронходилататор длительного д-ия: ингаляционно и перорально β 2 агонист длительного д-ия, пролонгир. теофиллин β 2 -агонист короткого действия, но не чаще 3 -4 раз в сутки Ступень 2 Персистирующая БА, легкое течение Ингаляционно КС 200 -500 мкг, кромогликат, недокромил или пролонгир. теофиллин. При необходимости дозу КС повысить до 800 мкг или добавить ингаляц. или пероральный β 2 -агонист или теофиллин длительного д-ия β 2 -агонист короткого действия, но не чаще 3 -4 раз в сутки Ступень 1 Интермиттирующая БА Не показано β 2 -агонист короткого действия, но не чаще 1 раза в нед. , перед контактом с аллергеном, физ. нагрузкой
Тактика ведения больных БА в зависимости от степени контроля Степень контроля Тактика Контролирован- Поддержание контроля с ная пробой перехода на более низкую ступень лечения Частично Необходимо перейти на более контролирован- высокую ступень до ная достижения контроля Неконтроли. Перейти на ступень выше до достижения контроля рованная Обострение Лечить как обострение
Шаги по достижению и поддержанию контроля БА Шаг-ІІІ Шаг-ІV Шаг-V Астма – обучение Контроль факторов внешней среды Быстродействующий ß 2 -агонист по необходимости Контро-ли -рующая терапи я Выбрат ь1 Выбрать 1 Добавить 1 илибольше Добавить 1 или оба Инг ГКС низ-кой дозе Ингал. ГКС в низких дозах+ ß 2 агонист прол. дейст Ингал. ГКС всредн. или боль-ших дозах+ ß 2 агонист прол. дейст Перорально ГКС (наименьшая доза) Модифи катор лейкотр иенов Ингаляционный ГКС в средних или высоких дозах Ингаляционный ГКС в малых дозах + модификатор лейкотриенов Инг. ГКС в малых дозах+ксантин модификатор лейкотриенов ксантин пролонгиров. действия Терапия анти Ig I
Степени тяжести обострения БА Параметр Легкое Средней тяжести Тяжелое Затруднение При ходьбе дыхания При разговоре В покое Речь Предложениями Фразами Словами Сознание Возможно возбуждение Возбуждение Угроза остановки дыхания ЧД ↑ ↑ Участие вспомогат. мышц -- + Свистящее дыхание Умеренное Громкое Сонливость или спутанность ↑ 30 в мин + Громкое Парадокс. торако-абдомин. движ. Отсутствует
Параметр Легкое Средней тяжести Тяжелое Пульс < 100 -120 > 120 ПОС выд. > 80% от должн. 60 -80% от должн. Норма < 45 мм Hg > 60 мм Hg < 45 мм Hg < 60 мм Hg > 45 мм Hg Sa. O 2 > 95% 91 -95% Брадикардия < 60% от должн. Ра. О 2 и/или Ра. СО 2 Угроза остановки дыхания < 90% Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) в целом указывает на степень тяжести приступа
Лечение обострения БА в домашних условиях Оценка тяжести обострения Начальный этап лечения Ингаляционное применение β 2 агонистов короткого действия до 3 раз в течение 1 часа Реакция на лечение Хорошая Неполная Слабая Ваши действия: Можно продолжить применение β 2 агонистов 1 раз в 3 -4 часа в течение 24 -48 часов Проконсультируйтесь с врачом для получения дальнейших рекомендаций Ваши действия: Дополнительно КС в форме таблеток или сиропа Продолжить прием β 2 -агонистов Немедленно обратитесь в больницу
Лечение обострения БА в стационаре Первичная оценка тяжести обострения Начальный этап лечения: Ингаляционно β 2 -агонисты короткого действия, 1 доза каждые 20 мин. Оксигенотерапия (до достижения SO 2 > 90%) Системные КС Применение седативных противопоказано! Повторить исследования Среднетяжелое обострение Ингаляционно β 2 -агонисты короткого действия, 1 доза каждые 60 мин. Решить вопрос о назначении КС Продолжать терапию 1 -3 часа при улучшении состояния больного Тяжелое обострение Ингаляционно β 2 -агонисты каждый час, при необходимости – ингаляционно холинолитики Оксигенотерапия Системные КС Решить вопрос о введении п/к, в/м или в/в β 2 -агонистов
Реакция на лечение Хорошая Неполная Слабая Выписать домой Продолжать β 2 агонисты короткого действия Пероральные КС Обучение больного Лечение в условиях стационара Ингаляционно β 2 -агонисты, при необходимости – ингаляционно холинолитики Системные КС Рассмотреть возможность введения в/в аминофиллина Перевести в отделе-ние интенсивной терапии Ингаляционно β 2 -агонисты, при необходимости – ингаляционно холинолитики В/в КС Решить вопрос о введении п/к, в/м или в/в β 2 -агонистов Оксигенотерапия Рассмотреть возможность введения в/в аминофиллина Возможна ИВЛ Улучшение Выписать домой Нет улучшения Перевести в отделение интенсивной терапии
Скачать презентацию Бронхиальная астма доцент кафедры факультетской терапии Демидюк Василий
BA_Demiduk_rus-2007.ppt