БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЛЕЧЕНИЕ 1
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА по клиническим признакам перед началом лечения СТУПЕНЬ I: интермиттирующая БА Дневные симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ 80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ < 20% 3
СТУПЕНЬ II: легкая персистирующая БА Дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день (до 5 раз в неделю); Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц (реже 1 раза в неделю) ОФВ 1 или ПСВ 80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ = 20%-30% 4
СТУПЕНЬ III: персистирующая БА cредней тяжести Ежедневные симптомы (чаще 5 раз в неделю); Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных бета 2 -агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ 60 -80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ > 30% 5
СТУПЕНЬ IV: тяжелая персистирующая БА Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности Ежедневный прием ингаляционных бета 2 -агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ 60% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ > 30% 6
Занятие 3 7
Классификация тяжести БА по ежедневному приему ЛС и реакции на лечение Тяжесть БА: Симптомы и функция легких на текущей терапии Текущая ступень лечения Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Уровень тяжести Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 4 8
Цель лечения Основной целью лечения больных бронхиальной астмой является достижение контроля над заболеванием. Данные эпидемиологических исследований показали, что несмотря на внедрение новых противоастматических средств, у 70% больных симптомы астмы остаются. 9
Отсутствие контроля над астмой ведет к: • Прогрессированию болезни • увеличению тяжелых форм • инвалидизации больных • снижению качества жизни 10
Контроль за бронхиальной астмой определяют как (GINA, 2002): • Суточные колебания ПСВ менее 20% • Нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ • Минимальные проявления или отсутствие нежелательных эффектов лекарственных препаратов 11
Контроль астмы сегодня Только у 5% пациентов астма хорошо контролируется Субоптимальный контроль Хороший контроль 12 Rabe et al. Eur Respir J, 2000
Низкое качество жизни рождает высокое чувство юмора М. Жванецкий 13
Можем ли мы изменить эффективность лечения астмы в будущем? • Реальность сегодня: – только у 5% пациентов достигается уровень контроля астмы, определенный GINA • Можем ли мы изменить ситуацию в будущем? –. . . или еще 10 лет будем сетовать на эту печальную статистику? 14
Перечень ЛС, рекомендуемых для лечения БА Базисные препараты 1. Глюкокортикостероиды • • • БДП БД ФП Гидрокортизон Метилпреднизолон Преднизолон 2. Стабилизатоы мембран тучных клеток • • Кромогликат натрия Недокромил натрия 3. Бронходилататоры длительного действия • • • Сальметерол Теофиллин Формотерол 15
Перечень ЛС, рекомендуемых для лечения БА Симптоматические препараты 1. Бронходилататоры быстрого действия ( 2 -агонисты к. д. • Сальбутамол • Фенотерол 2. М-холинолитики короткого действия • Ипратропия бромид 3. Комбинированные бронхолитики • Ипратропия бромид+Фенотерол 16
2 основных направления медикаментозной терапии: I. Средства длительного контроля, использующиеся для достижения и поддержания контроля над персистирующей астмой II. Средства быстрой помощи для купирования острых симптомов и обострений 17
В настоящее время по данным FDA отсутствуют точные указания, что в действительности означает «золотой стандарт» противовоспалительной терапии при БА S. Buist Development of evidence for inhaled therapeutic interventions in asthma. Eur. Respir. Rev. 1998; 8 (58): 322 -3. 18
Лечение астмы: долговременная терапия астмы у детей и взрослых § В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды являются препаратами первого выбора в лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы как у взрослых так и у детей. Ингаляционные глюкокортикостероиды GINA 200319
Опыт показывает • Назначение и. ГКС вызывает опасения не только у пациентов и родителей, но и у педиатров, даже при назначении низких и средних доз 20
Эффективность и безопасность и. ГКС зависит от: • Средств доставки препарата в дыхательные пути • Наличия или отсутствия пропеллента • Номинальной дозы препарата • Типа ингалятора • Техники выполнения ингаляции 21
БА намного опаснее, чем ее лечение глюкокортикостероидами, если оно рационально организовано и контролируется врачами 22
Расчетные дозы (мкг) и. ГКС Взрослые больные, GINA, 2006 Препарат БДП-CFC БДП-HFA Будесонид-DPI Будесонид Neb Флютиказон Мометазон фуроат Низкая доза 200 -500 100 -250 200 -600 500 -1000 100 -250 200 -400 Средняя доза 500 -1000 250 -500 600 -1000 -2000 250 -500 400 -800 Высокая доза >1000 > 500 >1000 > 2000 > 500 > 800 23
Сравнение суточных доз ИГКС в зависимости от возраста Препарат ( g) Низкая сут. доза ( g) Средняя сут. доза ( g) > 5 лет Возраст < 5 лет 200 -500 100 -200 Беклометазон лет Будесонид – небулы ингаляционная суспензия 200 -600 100 -200 > 5 лет Возраст < 5 лет >500 -1000 >200 -400 600 -1000 250 -500 >200 -400 High Daily Dose > 5 лет Возраст < 5 >1000 >400 >1000 >500 -1000 Циклезонид 80 – 160 80 -160 Флунизолид 500 -1000 500 -750 Флутиказон 100 -250 100 -200 >250 -500 >200 -500 Мометазона фуроат 200 -400 100 -200 > 400 -800 >200 -400 Триамцинолона ацетонид 400 -1000 400 -800 >1000 -2000 >800 -1200 >160 -320 >1000 -2000 >750 -1250 >400 >1000 >320 -1280 >320 >2000 >1250 >500 >800 -1200 >2000 >400 >1200 24
Основные бронхорасширяющие препараты Препараты • • ß 2 -агонисты Fenoterol Salbutamol (albuterol) Formoterol Salmeterol Anticholinergics Ipratropium bromide Thiotropium bromide Methylxanthines Aminophylline (SR) Theophylline (SR) Длительность действия (в часах) • • 4 -6 12+ • 6 -8 • до 24 • Различная, до 24 25
2 -агонисты пролонгированного действия Сальметерол и формотерол различаются по своему максимальному эффекту расслабления гладкой мускулатуры д. п. • Сальметерол - частичный агонист 2 - рецепторов и неспособен вызвать полное расслабление сокращенной гладкой мускулатуры в д. п. • Формотерол - полный агонист 2 - рецепторов вызывает полное расслабление сокращенной гладкой мускулатуры в д. п. при этом, системный эффект Ф. короткий и не выше, чем у сальбутамола. • Формотерол обладает и большим бронхопротективным эффектом против прямых бронхоконстрикторных стимулов 26
Применеие 2 -агонистов длительного действия при БА способствуют: • урежению обострений БА, • уменьшению количества госпитализаций, • снижению потребности в и. ГКС 27
Режим дозирования: • Взрослым – по 1 или 2 ингаляции (4, 5 мкг/доза) или по 1 ингаляции (9 мкг/доза) 1 или 2 раза в сутки. Не более 54 мкг в сутки! • Детям 6 лет и старше – по 2 ингаляции (4, 5 мкг/доза) или 1 ингаляция (9 мкг/доза) 1 или 2 раза в сутки. Не более 36 мкг в сутки! • Для профилактики приступов БА, вызванных физической нагрузкой, детям и взрослым – 2 ингаляции (4, 5 мкг/доза) или 1 ингаляция (9 мкг/доза) перед физической нагрузкой. 28
Комбинированная терапия астмы 29
Астма - двухкомпонентное заболевание ДДБА Дисфункция гладкой мускулатуры бронхов l Бронхоконстрикция l Бронхиальная гиперреактивность l Гиперплазия l Высвобождение медиаторов воспаления Воспаление/ ремоделирование дыхательных путей l Инфильтрация/активация кл. воспаления l Отек слизистой l Кл. пролиферация l Повреждение эпителия l Утолщение базальной мембраны Симптомы/обострения ДДБА - длительно действующие В 2 -агонисты, ИКС - ингаляционные кортикостероиды ИКС 30
В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии бронхиальной астмы (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла отражение в последней редакции программы GINA (2006), согласно которой начиная с 3 -й ступени, назначение одного из вариантов комбинированной терапии является обязательным. 31
Комбинированная терапия БА «Серетид» - мультидиск «Симбикорт» - турбухалер 32
Комбинированная терапия БА Препарат комбинированного действия «Серетид» - мультидиск, который сочетает в себе флутиказон пропионат (50 -100 -250 -500 мкг) и сальметерол 2550 мкг. 33
Состоит из двух препаратов (Фликсотид и Серевент), каждый из которых лучший в своем классе 34
Новая форма выпуска Серетид ДАИ серевент 25 мкг/фликсотид 50 мкг 120 доз серевент 25 мкг/фликсотид 125 мкг 120 доз серевент 25 мкг/фликсотид 250 мкг 120 доз Цена ниже более чем на 20% 35
Симбикорт - быстрое начало действия Симбикорт2 x(160/4. 5) мкг Симбикорт 160/4. 5 мкг флютиказон/сальметерол 250/50 мкг плацебо 25 % прироста ОФВ 1 20 15 10 5 0 -5 0 5 10 минуты Palmqvist et al Pulm Pharmacol & Therap 2000; 14: 1 -7 15 0. 5 1. 0 1. 5 2. 0 часы 2. 5 3. 0 36
Преимущества комбинированной терапии • • Симбикорт быстро (в течение 1 -3 мин) облегчает симптоматику и одновременно оказывает длительный противовоспалительный эффект Симбикорт позволяет с помощью одного и того же ингалятора подобрать индивидуальную дозу каждому пациенту, в зависимости от изменения течения заболевания Симбикорт повышает приверженность к терапии ИГКС, т. к. содержащийся в нем быстродействующий формотерол с большей вероятностью будет мотивировать пациентов к приему препарата Синергизм действия будесонида и формотерола взаимодополняет и взаимоусиливает эффект этих двух препаратов в одном ингаляторе – «Симбикорте» Симбикорт – препарат для базисной терапии, который возможно назначать однократно Использование «Симбикорта» в форме «Турбухалера» повышает простоту и эффективность его приема Симбикорт имеет высокий профиль безопасности 37
Синергизм действия будесонида и формотерола Будесонид Формотерол ß 2 -адренорецептор Глюкокортикостероидный рецептор Противовоспалительное действие Бронходилатация Влияние будесонида на ß 2 -адренорецепторы Формотерол активирует ГКС- рецепторы и стимулирует синтез рецептор-зависимого белка Roth et al WHLC/ERS 2000
Симбикорт эффективен при однократном приеме Прирост утр. ПСВ (л/мин) 35 30 25 20 15 p<0. 001 10 5 0 -5 -10 0 10 Симбикорт 160/4. 5 мкг 2 ингаляции 1 р/д Buhl et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 20 30 40 50 Дни лечения Симбикорт 160/4. 5 мкг 1 ингаляция 2 р/д 60 70 80 90 будесонид 200 мкг 2 ингаляции 1 р/д 39
Фармакоэкономическая эффективность Симбикорта Турбухалера. Общие расходы на одного пациента за 6 мес. (швед. кроны) 7573 Rosenhall L et al, ERS 2001 5553 40
Симптомы астмы Контроль вариабельного течения астмы c помощью гибкого дозирования Симбикортом 2 x 2 1 2 x 4 1 x 2 1 x 1 Время Увеличение до 8 ингаляций в сут
Почему Симбикорт при гибком дозировании обеспечивает более эффективный контроль ? Возможно увеличивать дозу препарата, когда только появляются симптомы астмы, и приостановить обострение до того, как оно разовьется. Гибкое дозирование Более эффективный контроль 42
Раннее вмешательство: возможность эффективного контроля • Временное увеличение дозы препаратов при появлении первых признаков ухудшения течения заболевания дает возможность приостановить обострение до того, как оно разовьется до тяжелого и клинически выраженного 43
Преимущества гибкого дозирования*: ü Раннее предотвращение развития обострений ü Более эффективный контроль астмы, чем при фиксированном режиме дозирования ü Снижение общей дозы и. ГКС, так как после улучшения состояния больной может быстро снизить число ингаляций ü Меньше побочных эффектов ü Снижение общей стоимости лечения ü Более удобно для больного ü Простой подбор дозы препарата одним ингалятором в соответствии с вариабельным течением астмы *Kuna P, Kuprys I. Int J Clin Pract; 2002: 56(10), 797 -803 44
Эриус (дезлоратадин): новая эра в лечении аллергии 45
ЭРИУС®: больше, чем антигистаминный препарат. . . Первый антигистаминный препарат, действующий на трех уровнях аллергического ответа 46
Эриус: мощный селективный блокатор Н 1 -рецепторов Эриус обладает высокой блокирующей способностью по отношению к Н 1 -рецепторам гистамина, превосходя все современные антигистаминные препараты Anthes, Allergy 2000 Блокирующая активность дезлоратадина в отношении клонированных Н 1 -рецепторов бронхов человека 47
Эриус: обеспечивает быстрый и продолжительный эффект Эриус достигает терапевтических концентраций в плазме через 28 минут после приема Эриус сохраняет высокую эффективность до конца интервала дозирования Период полувыведения Т 1/2 (часы) 27 часов 7 -9 часов 12 -15 часов 20 -24 часа 18 -24 часа F. Horak et al D. Padhi et al. ; JM Herron et al 48
Эриус: первый антигистаминный препарат, эффективно уменьшающий назальную обструкцию при АР Ухудшение носового дыхания в на правом снимке 6 часов спустя после начала экспозиции аллергена в провокационной камере Пациент В: дезлоратадин Пациент В: плацебо 49 Horak, Allergy 2001
Эриус: первый антигистаминный препарат, значимо уменьшающий симптомы астмы, сочетающейся с САР P <. 023 P <. 055 Среднее изменение по сравнению с исходным (%) Среднее изменение по сравнению с исходным (баллы) Эриус уменьшает выраженность симптомов Эриус способствует снижению потребности астмы у больных с сочетанным течением в использовании 2 -агонистов САР/ астма дезлоратадин P =. 03 плацебо 50 C. E. Baena-Cagnani, Allergy 2001
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ВОЗ, 2001) Интермиттирующий Персистирующий Симптомы • < 4 дней в неделю • или < 4 недель в год Симптомы • > 4 дней в неделю • и > 4 недель в год Легкое течение • Нормальный сон • Нормальная дневная активность, занятия спортом и отдых • Нормальная работоспособность и учеба • Отсутствие мучительных симптомов Средней тяжести/тяжелое течение • Нарушение сна • Нарушение дневной активности, занятий спортом и отдыха • Нарушение работоспособности и школьных занятий • Мучительные симптомы
Ступенчатая терапия сезонного аллергического ринита 1 ступень Легкое течение зуд, чихание, ринорея • Пероральные антигистаминные препараты повторными курсами Рассмотреть целесообразность назначения детям: • Топических антигистаминных препаратов • Кромонов в виде назальных спреев, глазных капель 3 ступень Тяжелое течение заложенность носа, нарушение обоняния, гиперреакция на • Пероральные антигистаминные неспецифические факторы (табак) препараты 2 ступень Среднетяжелое течение заложенность носа или • Топические стероиды или • Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов • Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рекомендуется начать терапию за 2 -4 недели до сезона цветения • Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) • СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) • Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов Аллергический ринит у детей, Пособие для врачей, М, 2002 ARIA, Руководство для врачей и медицинских сестер, 2001 Allergic Disorders: Promoting Best Practices, The Allergy Report of AAAAI, 2001
Ступенчатая терапия круглогодичного (персистирующего) аллергического ринита 1 ступень Легкое течение 2 ступень Среднетяжелое Течение • Пероральные антигистаминные препараты • Топические стероиды или/ и или • Топические стероиды • Комбинации пероральных антигистаминных препаратов Рассмотреть и топических стероидов целесообразность назначения детям: Рассмотреть целесообразность • Топических антигистаминных назначения детям топических препаратов антигистаминных препаратов и • Кромонов в виде назальных спреев и кромонов глазных капель 3 ступень Тяжелое течение • Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть необходимость назначения короткого курса пероральных кортикостероидов (3 -10 дней) • Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) • СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) • Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов Аллергический ринит у детей, Пособие для врачей, М, 2002 ARIA, Руководство для врачей и медицинских сестер, 2001 Allergic Disorders: Promoting Best Practices, The Allergy Report of AAAAI, 2001
Дезлоратадин при системном аллергическом воспалении: клинические данные • Сезонный аллергический ринит (CАР) – Быстрый симптоматический эффект, сохраняющийся в течение 24 ч – Стойкий эффект через 2 и 4 недели – Устойчивое уменьшение заложенности носа • САР/астма – Уменьшение индекса дневных и ночных симптомов астмы – Снижение потребления 2 -агонистов – Уменьшение показателя средне-суточной лабильности бронхов • Хроническая идиопатическая крапивница – Быстрый симптоматический эффект, сохраняющийся в течение 24 ч – Быстрое уменьшение зуда после первой дозы – Стойкий клинический эффект 54
В чем «новизна» дезлоратадина? 55
Эриус: новый стандарт безопасности Сердечнососудистая система • Отсутствие изменений ЭКГ (9 тер. доз) ЦНС • Неседативный • Не ухудшает психомоторную функцию Метаболизм • Не взаимодействует с пищей • Не взаимодействует с другими препаратами 56
Эриус: профиль безопасности сходный с плацебо Эриус не вызывает сонливости и нарушения внимания, даже в дозах, превышающих терапевтические Эриус не обладает кардиотоксическим потенциалом, даже в дозе в 9 раз превышающей терапевтическую Эриус не вызывает клинически значимых лекарственных взаимодействий, в том числе с эритромицином, азитромицином 57 Эриус не взаимодействует с пищевыми продуктами и алкоголем
Эриус (дезлоратадин) Регистрационное удостоверение: П № 013123/01 -2001 от 04. 07. 2001 Форма выпуска: таблетки покрытые оболочкой по 5 мг дезлоратадина по 7 или 10 таблеток в упаковке Показания: устранение симптомов САР и ХИК у взрослых и детей старше 12 лет 58
Мометазона фуроат- Назонекс 50 мкг мометазона фуроата в 1 дозе Øдозированный водный назальный спрей Ø 1 флакон - 120 доз Øодин раз в день 59
Уровень кортизола плазмы (мкг/дл) Назонекс не оказывает системного воздействия на организм Назонекс не влияет на выработку кортизола даже при увеличении суточной дозы в 20 раз Назонекс 20 4000 мкг 2000 мкг 15 1000 мкг Плацебо 10 5 0 Tx 5. 00 6. 00 7. 00 8. 00 9. 00 11. 00 Brannan MD, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996; 97(pt 3): 198 15. 00 18. 00 23. 00 60
Назонекс характеризуется высокой безопасностью при длительном применении у детей *P<0. 05 vs плацебо Применение Назонекса (100 мкг/день) в течение 52 недель не влияет на рост детей (98 детей 3 -9 лет) Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. 61 Pediatrics, 2000, 105(2)
Назонекс не вызывает сухость слизистой носа Назонекс- единственный интраназальный кортикостероидный спрей, который содержит увлажнитель ГЛИЦЕРИН Инструкция по применению препарата 62
Назонекс способствует восстановлению слизистой носа до нормального фенотипа до лечения Назонексом после 12 -месячной терапии Назонексом Minshall E, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118(5): 648 63
Назонекс-препарат выбора для лечения и профилактики аллергических ринитов у взрослых и детей с 2 лет ü Высокая эффективность- применения 1 раз в день достаточно для 24 -часового контроля всех симптомов аллергического ринита (в том числе и заложенности носа) ü Быстрое действие ( через 7 -12 часов)- облегчение всех симптомов ринита с 1 дня приема ü Высокая безопасность- единственный интраназальный кортикостероид, разрешенный для лечения ринитов у детей с 2 лет ü Щадящее воздействие на слизистую носа- не вызывает сухость слизистой носа, способствует восстановлению 64 слизистой носа до нормального фенотипа
Степень сродства (афинности) кортикостероидов к ГКСрецептору Smith CL, Kreutner W. Arzneim. -Forsch. /Drug Research. 1998; 48(II): 958. 65
Системная концентрация назальных стероидов полость носа и глотка проглоченная фракция отложение в полости носа абсорбция со слизистой носа (А) всасывание в ЖКТ первичный печеночный метаболизм активное вещество из ЖКТ (В) системная циркуляция (А+В) 66 Allen, 2000
Биодоступность назальных глюкокортикоидов Препарат Биодоступность при назальном введении (%) Биодоступность приеме per os (%) Беклометазон дипропионат 44 20 -25 Триамцинолон ацетонид Нет данных 10. 6 -23 Флунизолид 40 -50 21 Будезонид 34 11 Флютиказон пропионат Мометазона фуроат <2 <1 <0, 1 (Назонекс) 67 La Force, 1999; Allen, 2000; Trangsrud et al, 2002
%носовых кровотечений Переносимость пациентами терапии назальными кортикостероидами Мометазона фуроат флутиказона беклометазона будесонид пропионат дипропионат 400 мкг/сут (Назонекс) 200 мкг/сут 400 мкг/сут все дозировки триамцинолон 220 мкг/сут Плацебо
Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДИАГНОСТИКА КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ 1 КЛАССИФИКАЦИЯ
Бронхиальная астмач.2.ppt