Бронхиальная астма – диагностика и лечение Член-корреспондент РАМН, профессор Г. Б. Федосеев
Определение бронхиальной астмы, разработанное рабочей группой на 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1994 г. «Бронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, дыхательным дискомфортом (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимся обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и зозинофилов в мокроте» .
Основные направления диагностики и лечения бронхиальной астмы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 2. 3. 4. 5. 6. Диагностика БА 1. 1 Диагностика наличия БА 1. 2 Диагностика тяжести течения БА 1. 3 Диагностика фазы БА 1. 4 Диагностика этиологического фактора и клиникопатогенетического варианта течения БА 1. 5 Формулировка диагноза Дифференциальный диагноз Лечение 3. 1 Элиминационная терапия 3. 2 Тактическая терапия в фазу обострения 3. 3 Стратегическая терапия в фазу ремиссии
Диагностика наличия бронхиальной астмы 1. Дыхательный дискомфорт анамнестически, связь с факторами внешней среды. 2. Физикальные и инструментальные признаки обструкции бронхов, обратимость обструкции. 3. Внелегочные аллергические заболевания (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, отеки Квинке). 4. Эозинофилия крови иили эозинофилы мокроты. 5. Наследственное предрасположение к аллергическим болезням.
Диагностика тяжести течения бронхиальной астмы 1. n n 2. n n БА легкого интермитирующего (эпизодического) течения: обострения редко (не каждый год), кратковременные (до нескольких дней) в фазу ремиссии симптомы БА реже 1 раза в неделю, ночные – не чаще 2 раз в месяц, нормальная функция легких, ПСВ >80%, суточные колебания <20%. БА легкого персистирующего течения: обострения не чаще 2 раз в год в фазу ремиссии симптомы БА не более 1 раза в день, ночные – чаще 2 раз в месяц, ПСВ>80%, суточные колебания 20 -30%.
Диагностика тяжести течения БА (продолжение) 3. БА средней тяжести: n обострения 3 -5 раз в год n ежедневные симптомы , обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон, ежедневное использование бета 2 агонистовкороткого действия, ночные – чаще 2 раз в месяц, ПСВ 60 -80%, суточные колебания 20 -30%. 4. БА тяжелого течения : n непрерывно рецидивирующее течение, физическая активность значительно ограничена, ПСВ<60%, суточные колебания >30%. 5. Потенциально смертельная БА: крайне тяжелое, некурабельное течение.
Диагностика фазы течения БА 1. Доклиническая фаза – риск манифеста БА. 2. Фаза обострения – возобновление, учащение и усиление приступов удушья, кашля, одышки, дистантных хрипов, снижение эффективности бронхолитичес3. ких препаратов. Может сопровождаться повышением температуры тела, ознобами, потливостью, лейкоцитозом, эозинофилией 3. Фаза нестабильной ремиссии. 4. Ремиссия бронхиальной астмы. 5. Стойкая ремиссия бронхиальной астмы – признаки обострения отсутствуют более двух лет.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы Атопический Инфекционнозависимый Стероидозависимый Дизовариальный Аспириновая бронхиальная астма Бронхиальная астма физического усилия Нервно-психический Холинергический Адренергический дисбаланс Аутоиммунная бронхиальная астма
Атопическая бронхиальная астма 1. 2. Аллергологический анамнез. Связь приступов и обострений БА с пыльцой, пылью, животным, пищей, лекарствами и др. 2. Кожные пробы с аллергенами. 3. Определение общего и специфических Ig. E. 4. Элиминационные пробы. 5. Провокационные пробы.
Инфекционнозависимая бронхиальная астма 1. Клинически выраженной причиной возникновения и обострения БА являются острые и обострения хронических воспалительных заболеваний органов дыхания инфекционного генеза: 2. 1. 1. Острый и обострение хронического бронхита 3. 1. 2. Пневмония 4. 1. 3. Гайморит 5. 1. 4. Тонзиллит 6. 1. 5. Острые респираторные вирусные инфекции, грипп
Инфекционно-зависимая бронхиальная астма (продолжение 1) 2. Установление наличия и выявление роли инфекции лабораторными методами: 2. 1. Высев из содержимого бронхов в диагностических титрах патогенных бактерий (пневмококка, гемофильной палочки, патогенного стафилококка) 2. 2. Определение в сыворотке крови антигенов и антител к хламидиям, маракселле, микоплазме 2. 3. Высев из мокроты, мочи и кала гробов в диагностических титрах, кожные пробы с грибковыми аллергенами 2. 4. Выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой оболочки носа 2. 5. Четырехкратный прирост титров антител к бактериям, вирусам и грибам
Инфекционнозависимая бронхиальная астма (продолжение 2) 3. Наличие присущих инфекционному воспалительному процессу в органах дыхания симптомов 3. 1. Субфебрильная (реже фебрильная) температура тела 3. 2. Ознобы, особенно в вечернее время 3. 3. Потливость, особенно в ночное время, преимущественно верхняя часть спины, шея, затылок, симптом «мокрой подушки» 3. 3. Клиническая, лабораторная и инструментальная симптоматика заболеваний, формирующих инфекционное воспаление у больных БА
Стероидозависимый вариант течения бронхиальной астмы 1. Течение БА, как правило, тяжелое, нередко аспириновая, инфекционнозависимая, аутоиммунная БА, сочетание нескольких клиникопатогенетических вариантов БА 2. Больные, для лечения которых необходимо применение глюкокортикоидных препаратов (ГК) 3. Отмена или уменьшение дозировки ГК приводит к ухудшению состояния 4. Выявление механизмов, формирующих стероидозависимый вариант БА (11 -ОКС иили кортизол в плазме крови, 17 -ОКС и кортикостероиды в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола, малый дексометазоновый тест) 5. Диагностика осложнений ГК терапии
Аспириновый вариант бронхиальной астмы 1. Связь приступов БА с приемом нестероидных противовоспалительных средств. Приступ может сопровождаться гипотензией, гиперсаливацией, тошнотой, рвотой, болями в животе. 2. Может быть манифестным для БА, но может развиться на фоне атопического, инфекционнозависимого и других клиникопатогенетических вариантов. 3. Изменяется течение БА: исчезают сезонность четкая очерченность приступов, возникает чувство постоянной заложенности в груди, снижается эффективность бронхолитических средств. 4. Часто сочетается с хроническим гастритом, язвенной болезнью, множественным полипозом (матки, желудка, кишечника). 5. Аспириновая астма часто сочетается с полипозом носа – «аспириновая триада» .
Нервно-психический вариант течения бронхиальной астмы 1. Нервно-психические факторы способствуют обострению и фиксации астматических симптомов 2. Варианты: неврастеноподобный, истероподобный, «шунтовой» , психастеноподобный 3. Формируется патологическая связь определенных факторов внешней среды с приступами удушья по типу «условного рефлекса» 4. Формируется своеобразная форма патологической адаптации больного к окружающей среде, включающая проявления БА 5. Негативное отношение к действиям по устранению причинно-значимых факторов внешней среды 6. Отрицание наличия болезни, негативное отношение к врачам и лекарствам
Бронхиальная астма физического усилия 1. Как самостоятельный клинико-патогенетический вариант развивается у больных БА при отсутствии у них признаков аллергии, инфекции, нарушений эндокринной и нервной систем. 2. Бронхообструкционный синдром развивается во время или после физической нагрузки.
Холинергический вариант течения бронхиальной астмы 1. Преимущественно у пожилых, через несколько лет после начала заболевания. 2. Непереносимость физической нагрузки, холодного воздуха, резких запахов. 3. Выраженная одышка, обилие сухих хрипов. 4. Признаки гиперваготонии: приступы удушья и кашля преимущественно ночью (особенно во вторую половину ночи), повышенная потливость, гипергидроз ладоней, синусовая брадикардия, аритмии, артериальная гипотензия, стойкий красный дермографизм. 5. Обилие мокроты (до 500 мл и более в сутки).
Аутоиммунная бронхиальная астма 1. 2. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 7. 8. Чаще развивается на фоне инфекционнозависимого и других клинико-патогенетического вариантов БА. Недостаточная эффективность лечения. Формирование стероидной зависимости и резистентности. Наличие осложнений глюкокортикодной терапии Выявление противолегочных антител, повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов и активности кислой фосфотазы в сыворотке крови.
Формулировка диагноза у больных бронхиальной астмой 1. 2. Диагноз должен включать: Указание на нозологическую форму – бронхиальная астма, тяжесть, фазу течения, вариант течения в категориях, изложенных в МКБ 10 пересмотр с расшифровкой в отношении клиникопатогенетического варианта, характер течения (приступное или бесприступное). Совместить варианты течения БА в категориях, изложенных в МКБ 10 пересмотр с клинико-патогенетическими вариантами в соответствии с расширенной классификацией БА А. Д. Адо и П. К. Булатова можно следующим образом: атопическаяастма с указанием причиннозначимых факторов относится к рубрике 4. 5. 0. аллергическая астма, все остальные клинико-патогенетические варианты включеныв рубрику4. 5. 1. - неаллергическая астма. Сочетание клиникопатогенетических вариантов рубрика – 4. 5. 8. - смешанная астма. Когда клиникопатогенетический неизвестен – рубрика 4. 5. 9. неуточненная астма. 3. 4. Сопутствующие заболевания и осложнения. Функциональный диагноз.
Примеры диагнозов бронхиальная астма 1. Бронхиальная аллергическая: атопическая (бытовая пыль, пыльца) легкое течение, фаза обострения. Атопический дерматит, фаза обострения. 2. 3. Бронхиальная астма смешанная: инфекционнозависимая, 3. 4. Бронхиальная астма неаллергическая: стероидозависимая, 5. течение, фаза обострения. Хронический гнойный двусторонний гайморит, фаза обострения. Полипоз полости носа. Синдром Иценко -Кушинга. 6. атопическая (пищевая и лекарственная непереносимость), течение средней тяжести, фаза неполной ремиссии. Гнойный бронхит, фаза обострения. Дыхательная недостаточность 1 степени. аспириновая триада, инфекционнозависимая, тяжелое
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ – НЕОБХОДИМОСТЬ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 1. в зависимости от тяжести течения 2. в зависимости от фазы 3. в зависимости от клинико-патогенетического варианта 4. в зависимости от сопутствующих заболеваний 5. в зависимости от осложнений бронхиальной астмы 6. в зависимости от предшествующей терапии 7. в зависимости от переносимости препаратов 8. в зависимости от материальных возможностей пациента
ИЗЛЕЧИМОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ – ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ АСТМАТИКОВ Лечение больных бронхиальной астмой включает формирование особого образа жизни
ПРИЧИННАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ – ЭЛИМИНАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ -пыльцевая аллергия, -бытовая пыль (клещи), -библиотечная пыль, -эпидермальные аллергены, -пища, -лекарства, -производственные аллергены, -латексная аллергия, -инсектные аллергены, -химические ирританты (бытовая химия и др. ), -перекрестные аллергены, -псевдоаллергия
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ – ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЕ. Препараты базисной терапии не требуются. ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ – ПЕРСИСТИРУЮЩЕЕ. Препараты базисной терапии: ингаляционные глюкокортикоиды (500 мкг бекламетазона дипропионата или эквивалент). Другие варианты терапии: теофиллины или кромоны или антагонисты кальция. ТЕЧЕНИЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ. Препараты базисной терапии: ингаляционные глюкокортикоиды (200 – 1000 мкг бекламетазона дипропионата или эквивалент) + ингаляционные бета 2 -агонисты длительного действия. Другие варианты терапии: ингаляционные глюкокортикоиды + теофиллины медленного высвобождения или ингаляционные глюкокортикоиды + бета 2 -агонисты длительного действия или ингаляционные глюкокортикоиды в более высокой дозе (более 1000 мкг беклометазона) или ингаляционные глюкокортикоиды + антагонисты лейкотриенов. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания, 2004, редакция А. Г. Чучалина.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Тяжелое течение Препараты базисной терапии: Ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазон дипропионат более 1000 мкг) + ингаляционные бета 2 -агонисты длительного действия + при необходимости один или несколько из нижеперечисленных: - теофиллины медленного высвобождения - антагонисты лейкотриенов - пероральные бета-агонисты длительного действия - пероральные глюкокортикоиды. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания, 2004 год, редакция А. Г. Чучалина.
ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ПАТОГЕНЕЗА – ВОСПАЛЕНИЕ БРОНХОВ – БАЗИСНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ - аллергическое (иммунологическое) -инфекционное (бактериальное, вирусное, грибковое) -нейрогенное - смешанное воспаление
ИГКС-КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Эффективны практически у всех больных, независимо от возраста или тяжести заболевания. Уменьшают симптомы астмы. Улучшают функцию легких. Снижают гиперреактивность дыхательных путей (хотя обычно неполностью). Гиперреактивность снижается медленно, в течение нескольких месяцев. Уменьшают частоту обострений и госпитализаций. Снижают смертность от бронхиальной астмы? Предупреждают необратимое сужение дыхательных путей? Действие кортикостероидов исчезает после прекращения их приема, так-как кортикостероиды подавляя воспаление не устраняют основную причину болезни. Питер Бернс, Саймон Годфри, 2002 год
ОБСТРУКЦИЯ БРОНХОВ – ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПАТОГЕНЕЗА – НЕОБХОДИМОСТЬ БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ обструкция = бронхоспазм + обтурация = гиперсекреция + дискриния + нарушенный клиренс+ отек + трансудация жидкой части крови
Традиционно применяемые бронходилятаторы БАДД* Формотерол Сальметерол БАКД† Сальбутамол (альбутерол) для ингаляций / п/о Тербуталин для ингаляций / п/о М-холинолитики Ипратропиум Тиотропиум для ингаляций Метилксантины п/о Теофиллин Эуфиллин * 2 -агонисты длительного действия † -агонисты короткого действия 2
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ БЕТА-2 -АДРЕНОМИМЕТИКОВ - Расслабляют гладкие мышцы бронхов на всем протяжении бронхиального дерева. - Активируют мукоцилиарный клиренс. - Снижают секреторную активность тучных клеток, базофилов, эозинофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. - Уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов. - Повышают сократимость утомленной диафрагмы. - Предупреждают бронхоспазм, вызванный аллергенами, метахолином, гистамином, холодом и физической нагрузкой (бронхопротективное действие). (Wanner A. , 1995, Barnes P. , Mizza Z. N. et al. , 1998)
Комбинированная терапия БА: фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированного ß 2 -агониста в одном ингаляторе n n n ü ü Возможна вариация суточной дозировки в зависимости от тяжести БА (например, хороший контроль симптомов БА – 1 ингаляция 2 р/день, при ухудшении течения БА – увеличение дозы, при нормализации состояния – снижение дозы) Удобство применения, лучшее соблюдение пациентами режима лечения Недостатки: не обеспечивают возможность индивидуального подбора доз и сочетания препаратов параллельное увеличение дозы как ИГКС, так и пролонгированного ß 2 -агониста, что не всегда целесообразно и в то же время может приводить к увеличению выраженности побочных эффектов (как ИГКС, так и ß 2 -агониста)
БЕРОДУАЛ® Комбинированный бронхолитик, реализующий принцип: «Два в одном» • β 2 агонист, обладающий прямым бронхорасширяющим действием • АХЭ, обладающий бронхопротективным действием Применение Беродуала ® снижает риск: • Недостаточной эффективности лечения • Развития осложнений/ побочных эффектов терапии
БЕРОДУАЛ® Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из частых сопутствующих заболеваний у пожилых боль ных БА ( 63%) ~ Эффекты β 2–агониста (дозо зависимый): • ↓ диастолы → ↓ перфузии коронарных артерий • ↑ потребности миокарда в О 2 • индукция гипоксемии Риск возникновения ИМ, стенокардии, аритмий Снижение дозы β 2–агониста, но + ИБ ↑ эффект и ↓ риск
БЕРОДУАЛ® 1. 2. 3. 4. ПРЕИМУЩЕСТВА: Потенцированный бронхорасширяющий эффект, превосходящий по силе и продолжительности действия монокомпонентные препараты Безопасный клинический профиль Возможность применения у больных с сопутствующей с/ с патологией Возможность применения при БА, ХОБЛ и их сочетании у одного больного
Теофиллины Короткого действия: теофиллин, эуфиллин для инъекций и для приема через рот Пролонгированного действия: теопек, теотард, ретафил, эуфилонг и др. Кромоны Кромогликат натрия: интал, ДАИ интал, раствор для небулайзера Недокромил натрия: тайлед Минт, ДАИ тайлед, ДАИ
Бронхиальная астма в сочетении с внелегочными аллергическими заболеваниями – аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, крапивницей, вазомоторным отеком Квинке - Антигистаминные препараты
Цетрин üСодержит цетиризин - антигистаминный препарат нового поколения üЦетиризин - карбоксилированный метаболит гидроксизина (антигистаминного препарата первого поколения) üЦетиризин - наиболее часто прописываемый в Европе антигистаминный препарат
Двойной эффект «РАННЯЯ» фаза Гистаминозависимая «ПОЗДНЯЯ» фаза Клеточная Блокада Н 1 Подавление гистаминовых аккумуляции рецепторов и активности эозинофилов Острые проявления аллергии: Зуд, чихание, ринорея, отечность (начальная) Хроническое аллергическое воспаление: Хроническая обструкция носа Гиперреактивность бронхов и затруднение дыхания Зуд и шелушение кожи
Свойства цетиризина • • • Выраженный клинический эффект при всех аллергических заболеваниях (АР, АД, крапивница, отек Квинке) Быстрое начало (через 20 мин) и продолжительность действия – 24 часа Доказанные и хорошо изученные противовоспалительные свойства при лечении аллергии. В терапевтических дозах не оказывает седативного эффекта. Не метаболизируется в печени при участии ферментов системы цитохрома P 450 Кардиологическая безопасность - не влияет на интервал QT Не развивается тахифилаксия Пища не влияет на всасывание Отсутствие взаимодействия с другими препаратами (возможность безопасного применения с макролидами, теофиллином, кетоконазолом)
Фармакокинетика ü Максимальная концентрация в сыворотке достигается через час после приема препарата ü При продолжительном применении препарат не накапливается в организме ü Препарат можно принимать независимо от приема пищи
Действие Цетрина начинается уже через 20 минут после приема препарата, максимальный антигистаминный эффект достигается через час, а продолжительность действия дольше, чем у большинства других антигистаминных препаратов (более 24 -х часов)
Метаболизм и выведение из организма Цетрин практически не метаболизируется в печени ü Препарат в неизменившемся виде выводится с мочой (70 %) ü Цетиризин в небольших количествах проникает в грудное молоко ü Период полувыведения составляет у взрослых 1012 часов, у детей 5 часов. ü
Дополнительные клинические эффекты цетиризина n Бронхо-расширяющее действие терапевтических доз цетиризина у больных астмой легкой и средней степени тяжести. Spector S. L. , Nicodemus C. F. , Corren et. al J. Allergy. Clin Immunol 1995, v. 96, p. 174 -181. J. . . , n Введение цетиризина в схему комплексной терапии персистирующей бронхиальной астмы способствует уменьшению потребности в β 2 -адреномиметиках, как у взрослых, так и у детей. Van De Venne. H. , Hulhoven Arendt. C. Cetirizine perennial R. , in atopic asthma Eur. Resp. J. 1991; // -
Назначение ВОЗРАСТ ДОЗА ВЗРОСЛЫЕ 1 табл. / сут. ДЕТИ ОТ 12 ЛЕТ И СТАРШЕ 1 табл. / сут.
Безопасность Цетрина ü ü Цетиризин (неседативный антигистаминный препарат) по сравнению с антигистаминными препаратами первого поколения вызывает меньше побочных явлений Не воздействует на центральную нервную систему Не оказывает седативного действия Не имеет антихолинергических эффектов (возбудимость, сухость во рту, сердцебиение, задержка мочи, тахикардия, кишечная непроходимость)
Эффективность n n 1. Противогистаминное действие Цетрина наступает задолго до наступления Сmax в сыворотке крови -через 30 мин. после приема per os. (Большинство антигистаминных препаратов начинаю действовать на гистамин после достижения Стах. ). 2. Цетиризин проявляет высокие концентрации (превышающие Стах. в сыворотке крови) в коже, что обусловливает высокую эффективность препарата в отношении гистамин индуцированных аллергических реакций на коже.
Бронхиальная астма при наличии сильного кашля Экспекторанты Муколитики Противокашлевые средства
АСКОРИЛ экспекторант n Сальбутамол – селективный агонист 2 -адренорецепторов, оказывает бронхолитическое действие, предупреждает и купирует бронхоспазм, снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает жизненную емкость легких, стимулирует восстановление реснитчатого эпителия дыхательных путей, снижает секрецию гистамина, медленнореагирующей субстанции из тучных клеток и факторов хемотаксиса нейтрофилов (? ) /Lipworth B. J. , 1989 n Бромгексин гидрохлорид –муколитическое действие посредством деполимеризации и разрушения мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты, отхаркивающее действие за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки бронхов, способствует образованию сурфактанта n Гвайфенезин - оказывает отхаркивающее действие, уменьшая поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты. n Ментол - оказывает местное смягчающее действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, мягко стимулирует секрецию бронхиальных желез, обладает антисептическими свойствами
АСКОРИЛ экспекторант n Оказывает быстрый отхаркивающий эффект (развивается к началу второго дня приема) n Высокоэффективен у взрослых и детей с 3 -х лет n Сироп на сахарозе приятного вкуса n Эффективен при всех воспалительных заболеваниях нижних дыхательных путей, сопровождающихся образованием мокроты, в т. ч. Хроническая обструктивная болезнь легких Острый и хронический бронхит (в т. ч. бронхит курильщика) Бронхиальная астма Бронхоэктазы Пневмония Туберкулез легких n Имеет оптимальное соотношение цены и качества
По данным проведенных исследований эффективности и безопасности препарата «Аскорил экспекторант» в России и зарубежом: 1. Исследование (50 больных: структура – о. и хр. бронхит, БА, ХОБЛ, пневмония, туберкулез легких) – Мумбай (Индия) 2. Исследование (40 больных: структура – БА) – Институт Иммунологии ФУ МБП (Москва) 3. Исследование (50 амбулаторных больных, структура – БА, ХОБЛ, пневмония) – СПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург) 4. Исследование (50 больных, структура – БА, ХОБЛ, пневмония) – СПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург) 5. Исследование (30 детей, структура – острый бронхит, рецидив. бронхит, БА) – РАМН, ГУ «Научный центр здоровья детей» 6. Исследование (60 детей, структура – БА) – Омская государственная медицинская академия - - - эффективность препарата составила - 78 -96%1 -6 более высокая эффективность по параметрам (кашель, отхождение мокроты) отмечены при лечении больных ХОБЛ, БА, хроническим бронхитом 3, 4 начало эффекта зарегистрировано к концу первого дня приема препарата 16 выявлено достоверное улучшение бронхиальной проходимости по данным ФВД 2, 6 отсутствовали серьезные побочные эффекты приема препарата 1 -6, в 6 -8% случаев у взрослых пациентов регитрировали кратковременное сердцебиение и тремор рук применении дозы 30 мл/сутки 2, 3 Отмечена фармакоэкономическая выгода использования Аскорила по сравнению с комбинацией муколитика и бронхолитика 2
При наличии у больного бронхиальной астмой респираторного оксалоза
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ГИПЕРОКСАЛУРИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ХОБЛ (РЕСПИРАТОРНЫЙ ОКСАЛОЗ) n Приступообразный, изнурительный кашель n Мочеотделение на высоте пароксизма кашля n Молочнобелый цвет кожи n Пигментация на верхней трети спины n Шейный остеохондроз n Дискинезия желчевыводящих путей n Желчнокаменная болезнь n Мочекаменная болезнь n Обратимый бронхоспазм n Оксалурия, оксалаты в утренней порции мочи и в суточной моче n Наличие рыжеволосых кровных родственников Г. П. Поспехова, 1997, Л. О. Шайлиева, 2003.
ЛЕЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ОКСАЛОЗА Диета с исключением продуктов, содержащих оксалаты и их метаболиты (шоколад, кофе, какао, свекла, щавель, салат, бобовые, цитрусовые, клюква, киви, шиповник, витамин С и др. ) n Сульфат магния 10% раствор 10 мл в составе поляризующего раствора № 10 n Жженая магнезия 200 мг внутрь по порошку 1 раз в день через 30 -40 минут после еды 1 раз в день в течение 40 дней n Пиридоксина гидрохлорид (вит. В 6) 5% раствор 2 мл внутримышечно через день № 15 n Тиамина хлорид (вит. В 1) 5% раствор 2 мл внутримышечно через день № 15 n Оксидевид (стероидная форма витамина Д 2) 0, 2 мг в сутки 2 мес. n Магне-В 6 по 2 табл. 3 рс во время еды, запивать водой n Магнерот – 500 мг магния оротат, 2 табл. 3 рс 7 дней, 1 табл. 2 -3 рс 4 -6 недель n
При наличии у больного бронхиальной астмой гипертонической болезни, ишемической болезни сердца
Антигипертензивные и коронароактивные препараты, которые не рекомендованы больным с бронхообструктивным синдромом с сопутствующими АГ и ИБС Симпатомиметические препараты в режиме постоянного приема, особенно в высоких дозах и у пожилых пациентов. Применение cимпатомиметиков возможно в режиме «по требованию» Препараты теофиллина, особенно у больных с тяжелой АГ, тахисистолическими аритмиями, перенесших инфаркт миокарда Препараты раувольфии, которые являются либераторами серотонина Сердечные гликозиды, так как применение опасно и малоэффективно при выраженной гипоксемии, повышающей их токсическое влияние Ингибиторы АПФ в случаях появления дыхательного дискомфорта и нарастания признаков обструкции бронхов.
Применение антагонистов кальция у пациентов с БА и АГ АК тормозят транспорт кальция в миофибриллы и понижают активность миофибриллярной аденозинтрифосфатазы АК тормозят выход бронхоконстрикторных медиаторов из тучных клеток АК целесообразно применять при БА физического усилия и у пожилых пациентов, страдающих ИБС. (Чучалин А. Г. , 1985)
При наличии у больного бронхиальной астмой заболеваний суставов, костно-мышечного аппарата
НАЙЗ (нимесулид) НПВС с многосторонней активностью n Избирательное подавление ЦОГ-2 : n хорошая ЖКТ-переносимость; хорошая почечная переносимость; Подавление фосфодиэстеразы IV типа: снижение высвобождения гистамина из базофилов и тучных клеток; меньшая аллергенность, чем у других НПВП; может применяться у больных с гиперчувствительностью к другим НПВП
Факторы риска возникновения «аспириновой» астмы при использовании НПВС n Атопическая бронхиальная астма n Аллергический фон
Фармакотерапия: нимесулид (НАЙЗ) Основные черты: n n Высоко безопасный НПВП Высоко эффективен для лечения болевого синдрома и воспалительных состояний Альтернатива классическим НПВП для пациентов с риском побочных эффектов (Пожилые люди, астматики, больные имеющие гиперчувствительность к аспири аспир и др. НПВС) Не уступает по эффективности классическим НПВП, но лучше переносится (менее токсичен)
Сравнительная характеристика НАЙЗА и других НПВС Препарат Действие Противо- Анальг. Жаровосп. пониж. ЦОГ 1/ЦОГ 2 НАЙЗ (Нимесулид) 0, 1 +++ ++ +++ Парацетамол Ибупрофен Диклофенак 7, 4 15 0, 7 ++ ++- ++ + + Индометацин 60 ++- +- Аспирин 166 + + ++ Пироксикам 250 ++ ++ +
Побочные реакции при назначении нимесулида у 35545 пациентов Rabasseda X. Drugs of Today, 1997, 33 (1): 41 -50
Фармакотерапия: нимесулид (НАЙЗ) Основные черты: n n Высоко безопасный НПВП Высоко эффективен для лечения болевого синдрома и воспалительных состояний Альтернатива классическим НПВП для пациентов с риском побочных эффектов (Пожилые люди, астматики, больные имеющие гиперчувствительность к аспири аспир и др. НПВС) Не уступает по эффективности классическим НПВП, но лучше переносится (менее токсичен)
Фармакотерапия: нимесулид (НАЙЗ) n n n ФОРМЫ ВЫПУСКА И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТА НАЙЗ®: Таблетки диспергируемые по 50 и 100 мг в упаковке по 20 таблеток. Суспензия (50 мг / 5 мл) во флаконах по 60 мл. Гель, 1% 20 г ДОЗИРОВКИ: Взрослые – обычная доза для приема внутрь по 100 мг 2 раза в сутки, предпочтительно до еды (возможно в конце или после приема пищи). Дети – 1. 5 мг/кг массы тела 2 или 3 раза в день; максимальная суточная доза не должна превышать 5 мг/кг, разделенные на 2 -3 приема.
Этапы лечения больных бронхиальной астмой Тактическая терапия – лечение в фазу обострения бронхиально 1. Элиминационная терапия 2. Лечение преимущественно лекарствами 3. Зависит в основном от тяжести течения БА Цель тактической терапии: скорейшее достижение ремиссии бронхиальной астмы Стратегическая терапия – лечение в фазу ремиссии бронхиальной астмы: 1. Элиминационная терапия 2. Минимальная лекарственная терапия 3. Лечение преимущественно немедикаментозными средствами в зависимости от клинико-патогенетического варианта Цель стратегической терапии: можно более длительное сохранение ремиссии как
СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ В ФАЗУ ЗАТИХАЮЩЕГО ОБОСТРЕНИЯ И РЕМИССИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Элиминационная терапия 2. Лекарственная терапия должна быть минимальной и достаточной 3. Индивидуальная терапия с учетом клинико-патогенетических вариантов 3. 1. Атопическая астма – СИТ, ИРТ, гомеопатия 3. 2. Инфекционно-зависимая – санация очагов инфекции, ИРТ, гомеопатия 3. 3 Нервно-психический вариант – психотерапия, ИРТ 3. 4 Аспириновая астма – эпиталамин 10 мг внутримышечно 10 дней, эпифамин по 20 мг 2 раза в день 10 дней 3. 5 Астма физического усилия - эрготерапия 1.
Эффективность лечения 179 больных бронхиальной астмой, срок наблюдения 6 месяцев (медицинский центр «Аллергомед» , %%) Группы лечившихся Отличный результат Хороший результат Удовлетворите Лечение льный неэффективно результат Лечение только лекарствами 2 29 62 7 Комплексное лечение 14 50 31 5
ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ - - - Поздний диагноз БА, особенно при бесприступном течении, позднее начало лечения. Не выполняется базисная терапия стабилизаторами мембран и ингаляционными глюкокортикоидами. Чрезмерная уверенность в возможностях ингаляционных бронхолитиков. Необоснованное системное назначение глюкокортикоидов через рот. Больные не контролируют свое состояние методом пикфлоуметрии. Больные не выполняют рекомендации по элиминации, питанию, приему лекарств, быту и пр. Не формируется план лечения на ближайшее время (тактическая терапия) и на отдаленный период времени (стратегическая терапия) Отсутствует индивидуализация лечения, особенно на этапе стратегической терапии и с использованием немедикаментозных методов. Назначаются препараты, особенно при сопутствующих заболеваниях, которые противопоказаны при бронхиальной астме.
УСЛОВИЯ, ПРИ НАЛИЧИИ КОТОРЫХ У БОЛЬШИНСТВА БОЛЬНЫХ МОЖЕТ БЫТЬ ДОСТИГНУТА РЕМИССИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1. Лечащий врач должен быть хорошо подготовлен профессионально и обладать необходимыми общеврачебными характеристиками. 2. Пациент должен быть дисциплинированным и высокоответственным за свое здоровье, доверять своему врачу и следовать его рекомендациям. 3. Пациент должен обладать материальными возможностями для выполнения лекарственных и других назначений врача.
Скачать презентацию Бронхиальная астма диагностика и лечение Член-корреспондент РАМН
БА лакц на сем 08г.ppt