БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует большое количество клеток. Воспаление обуславливает развитие гиперчувствительности дыхательных путей, что приводит к появлению хрипов, нарушенному дыханию, чувству сдавливания грудной клетки, кашлю в ночные и предутренние часы. Эти эпизоды у больных БА вариабельны и могут проходить самостоятельно или под воздействием лекарственных средств.
Морфологические изменения в дыхательных путях при бронхиальной астме n n n n n Инфильтрация бронхов клетками воспаления (тучными клетками, Т-клетками и эозинофилами ) Скопление вязкой слизи в просвете бронхиального дерева Интерстициальный отёк Повышенная микрососудистая проницаемость Деструкция бронхиального эпителия Утолщение базальной мембраны Гипертрофия и гиперплазия гладкой мускулатуры бронхов Возрастает число бокаловидных клеток Увеличиваются подслизистые железы
Внешние факторы n n Факторы хозяина Аллергены помещений (домашняя пыль, аллергены животных, грибы, плесень) n Аллергены окружающей среды (пыльца растений) n n Профессиональные факторы n Табакокурение - Активное - Пассивное n Загрязнение воздуха n Респираторные инфекции n Паразитарные заболевания n Социальный статус n Диета и лекарства n Ожирение n n n Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность Пол Раса
Факторы, поддерживающие обострение БА (триггеры) Аллергены n Поллютанты n Инфекция n Гипервентиляция n Метеорологические факторы n Диоксид серы n Пищевые продукты, консерванты, лекарства n Стресс n
n n n n n ОДЫШКА Хрипы, особенно на выдохе Раздутие крыльев носа Прерывистая речь Возбуждение Острая эмфизема (использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, поднятые плечи, наклон туловища вперед, нежелание лежать – положение ортопноэ) КАШЕЛЬ Постоянный или повторяющийся Усиливающийся ночью и ранним утром, нарушающий сон СОПУТСТВУЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ Экзема Ринит Сенная лихорадка
Диагностика астмы Ключевые показатели для диагностики астмы 1. Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки, возникающие во время выдоха, особенно у детей (нормальное дыхание не исключает наличие астмы) 2. Жалобы на: n Кашель, особенно в ночное время n Повторные эпизоды свистящего дыхания n Повторные эпизоды затрудненного дыхания n Повторяющиеся ощущения заложенности в груди Примечание: экзема, сенная лихорадка, наличие у родственников астмы или других аллергических заболеваний часто имеют место у больных астмой, но не являются ключевыми диагностическими показателями
Диагностика астмы Ключевые показатели для диагностики астмы 3. Усиление симптомов по ночам, приводящее к пробуждению пациента 4. Появление или усиление симптомов при физической нагрузке, вирусной инфекции, контакте с шерстью животных, воздействии домашней пыли (из матрацев, подушек, драпированной мебели), вдыхание табачного или другого дыма, запылении воздуха, резком перепаде температур, сильном выражении эмоций (смехе или плаче), воздействии аэрозолей и химикатов
Диагностика астмы Ключевые показатели для диагностики астмы 5. Обратимое и изменяющееся ограничение воздушного потока, определяемое с помощью пикфлоуметра, если ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15 -20 минут после вдыхания быстродействующего ß 2 -агониста, или ПСВ отличается более, чем на 20% от утреннего значения при повторном измерении через 12 часов у пациентов, принимающих бронхорасширяющие средства (более чем на 10% у пациентов, не принимающих бронхорасширяющих средств), или ПСВ уменьшается более, чем на 15% после 6 минут бега или другой физической нагрузки *Астма предполагается при наличии одного из перечисленных показателей
Клинико-патогенетические варианты БА Экзогенная (атопическая) n Аспириновая n Стероидозависимая n Нутритивная n Астма физического усилия (синдром постнагрузочного бронхоспазма) n Психоэмоциональная n
Определение тяжести БА Клиническая картина перед началом лечения Необходимое медикаментозное лечение Ступень 1 Интермитирующая астма §Симптомы Только по необходимости ингаляционные ß 2 агонисты короткого действия Ступень 2 Легкая персистирующая астма • Симптомы реже 1 раза в неделю §Короткие обострения заболевания §Ночные симптомы 2 раза в месяц §ПСВ или ОФВ 1>80% от нормы §Колебания <20% от нормы 1 раз в неделю • Обострение заболевания нарушают сон • Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц • ПСВ или ОФВ 1>80% от нормы §Колебания <20 -30% Какой-либо противовоспалительный препарат Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия
Определение тяжести БА Клиническая картина перед началом лечения Необходимое медикаментозное лечение Ступень 3 Средней тяжести персистирующая астма • Ежедневные симптомы • Обострения нарушают активность и сон • Ночные симптомы более 1 раза в неделю • ПСВ и ОФВ 1 60 -80% от нормы • Колебания >30% Ежедневная превентивная терапия: ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры пролонгированного действия Ступень 4 Тяжелая персистирующая астма • Постоянные Длительное превентивное лечение • Высокие дозы ингаляционных стероидов • бронхолитические препараты длительного действия и длительные курсы пероральных глюкокортикостероидов симптомы • Частые обострения • Частые ночные симптомы • ПСВ или ОФВ 1<60% от нормы • Колебания >30%
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Хроническая обструктивная болезнь легких. Определение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризуемое частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами
Факторы риска ХОБЛ Вероятность Внешние факторы значения факторов Внутренние факторы Установленная Курение Профессиональные вредности (кадмий, кремний) Дефицит α 1 -антитрипсина Высокая Загрязнение окружающего воздуха (особенно SO 2, NO 2 , О 3 ) Другие профессиональные вредности Бедность, низкое социальноэкономическое положение Пассивное курение в детском возрасте Недоношенность Высокий уровень Ig. E Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания Возможная Аденовирусная инфекция Дефицит витамина С Генетическая предрасположенность (группа крови А(II), отсутствие Ig. A)
Патоморфологический механизм ХОБЛ Раздражение слизистой бронхов • Гиперсекреция слизи • Гибель реснитчатого эпителия Нарушение мукоцилиарного клиренса • Мокрота Присоединение инфекции Необратимая бронхиальная обструкция
Хронический кашель Отмечается каждый день или временами. В основном наблюдается в течение всего дня, реже только ночью Продукция мокроты В любом случае может служить признаком ХОБЛ Одышка Прогрессирующая (усиливающаяся со временем). Персистирующая (ежедневная). Пациентами описывается как «затруднение, тяжесть при дыхании, задыхание, нехватка воздуха» . Ухудшение состояния при нагрузке и респираторных инфекциях Факторы риска в анамнезе Курение. Профессиональные вредности (пыль, химикаты). Дым домашних отопительных приборов и от приготовления пищи
Групповой портрет больных ХОБЛ 1. 2. 3. 4. 5. Старше 45 лет Курильщики «со стажем» Имеющие профессиональные вредности (шахтеры, металлурги, железнодорожники, лица, занятые переработкой хлопка, зерна, бумаги и т. д. ) Жители экологически неблагополучных районов Кашель с мокротой, одышка, преимущественно по утрам
Основная клиническая характеристика типов ХОБЛ БРОНХИТИЧЕСКИЙ ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ Соотношение основных симптомов Кашель>одышки одышка>кашля Обструкция бронхов Выражена Гипервентиляция легких Слабо выражена Сильно выражена Цианоз Диффузный синий Розово-серый Легочное сердце В раннем возрасте В пожилом возрасте Полицитемия Часто выражена Очень редко Кахексия Не характерна Часто имеется Смерть В молодые годы В пожилом возрасте
Классификация ХОБЛ по степени тяжести Стадия Клинические признаки 0 стадия Повышенный риск развития ХОБЛ §Нормальная спирометрия §Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты) 1 стадия Легкое течение §ОФВ 1/ФЖЕЛ 2 стадия 2 а Среднетяжелое течение 2 в Тяжелое течение §ОФВ 1/ФЖЕЛ 3 стадия Очень тяжелое течение §ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70% §ОФВ 1≥ 80% от должного §Наличие/отсутствие хронических симптомов (кашель, продукция мокроты) < 70% § 50% < ОФВ 1 < 80% от должного 30% < ОФВ 1 < 50% от должного §наличие/отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка) < 70% §ОФВ 1 <30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного в сочетании с дыхательной недостаточностью или клиническими признаками правожелудочковой недостаточностью
Основные дифференциальнодиагностические критерии ХОБЛ и БА Признаки ХОБЛ БА Аллергия Не характерна Характерна Кашель Постоянный, разной интенсивности Приступообразный Одышка Постоянная, без резких колебаний выраженности Приступы экспираторной одышки Суточные измерения ОФВ 1 Менее 10% от должного Более 15% от должного Бронхиальная обструкция Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет Эозинофилия крови и мокроты Не характерна Характерна
Задачи лечения ХОБЛ Предупреждения прогрессирования болезни 2. Уменьшение симптомов 3. Повышение толерантности к физической нагрузке 4. Улучшение состояния здоровья 5. Профилактика и лечение осложнений 6. Профилактика и лечение обострений 7. Снижение смертности 8. Предупреждение или максимальное снижение побочных эффектов лечения Отказ от курения рассматривается как задача лечения. 1.
Классификация бронхолитиков Длительность действия Короткого действия 2 -агонисты Холиноблокаторы Сальбутамол Фенотерол Тербуталин Ипратропий Окситропий Длительного действия Сальметерол Формотерол Тиотропий Резервные препараты Препараты теофиллина медленного высвобождения : бамбутерол (внутрь)
Показания к госпитализации при обострении ХОБЛ* n n n n n Выраженное усиление симптомов (например, внезапное возникновение одышки в покое) Исходно тяжелое течение ХОБЛ Возникновение новых симптомов (цианоз, периферические отеки) Отсутствие положительной динамики (недостаточная динамика) при проведении начальной терапии Выраженные сопутствующие заболевания Впервые (вновь) возникшие нарушения сердечного ритма Диагностические сложности Пожилой возраст Невозможность проведения терапии в домашних условиях *Необходимо учитывать местные возможности
Показания для госпитализации в отделение неотложной терапии при обострении ХОБЛ* n n n * Выраженная одышка, отсутствие положительной динамики проведении начальной неотложной терапии Спутанность сознания, сопор, кома Сохраняющаяся или нарастающая гипоксемия (Pa. CO 2>9. 3 к. Ра, 70 mm. Hg), и/или выраженный (нарастающий респираторный ацидоз (p. H<7. 3), несмотря на проводимую оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию с прерывистым положительным давлением Необходимо учитывать местные возможности
Дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность Определение Дыхательная недостаточность – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови Дыхательная недостаточность – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра. О 2) меньше 60 мм. рт. ст. и /или парциальное напряжение углекислого газа (Ра. СО 2) больше 45 мм. рт. ст.
Классификация ДН I. По скорости развития Острая ДН § Развитие в течение минут-дней § Ассоциирована с гипоксемией и респираторным ацидозом или алкалозом § Непосредственно жизнеугрожающее состояние Хроническая ДН § Развитие в течение месяцев-лет § Ассоциирована с гипоксемией и/или гиперкапнией § Потенциально жизнеугрожающее состояние
Классификация ДН II. По патогенезу 1) Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная, ДН 1 типа) 2) Гиперкапническая (вентиляционная, «насосная» , ДН 2 типа) II. Патогенетическая (по типу нарушения механики дыхания): 1) Обструктивная 2) Рестриктивная
Наиболее частые причины ХДН Поражение звена + аппарата дыхания Причины ХДН ЦНС и дыхательный центр Первичная альвеолярная гиповентиляция, центральное апноэ, гипотиреоз Нейромышечная система Болезнь Дюшена, наследственные и метаболические миопатии, последствия травмы спинного мозга (C 1 C 4), паралич диафрагмы, последствия полиомиелита Грудная клетка Кифосколиоз, ожирение, состояние после торакопластики, фиброторакс Дыхательные пути Верхние: обструктивное ночное апноэ, трахеомаляция Нижние: ХОБЛ, муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь Альвеолы Альвеолиты, легочные фиброзы, саркоидоз, асбестоз
Обследование больных с ХДН Рутинное Специальные показания Клиническое обследование: Анамнез и физикальные методы + Газы артериальной крови (Ра. О 2, Ра. СО 2, р. Н): В дневное время Во время сна + + Изучение центрального контроля (драйва): Гипоксическая стимуляция Гиперкапническая стимуляция Ротовое окклюзионное давление (Р 0, 1) + + + Респираторная механика: Спирометрия + Давления, развиваемые дыхательными мышцами: Ротовые (глобальная сила мышц) Трансдиафрагмальное (сила диафрагмы) Дыхательный паттерн + + + Исследования сна: Ночная пульсоксиметрия Ночное мониторирование СО 2 Нолисомнография + + +
Показания к длительной кислородотерапии 1. n n Постоянная кислородотерапия Ра. О 2<55 мм. рт. ст. или Sа. О 2<88% в покое Ра. О 2 56 -59 мм. рт. ст. или Sа. О 2 89% при наличии: – – Сor pulmonale Эритроцитоз (Ht>55%) 2. «Ситуационная» кислородотерапия n Снижение Ра. О 2<55 мм. рт. ст. или Sа. О 2<88% – – при физической нагрузке во время сна
Скачать презентацию БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма Хроническое воспалительное заболевание
БА_ХОБЛ_Студенты.ppt