Бронхиальная астма Бронхиальная астма Это хроническое воспалительное

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма Это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление приводит к развитию бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Эти эпизоды связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая нередко обратима спонтанно или под влиянием лечения

Ключевые положения: • БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести ее течения. • Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов. • Обструкция дыхательных путей бывает 4 видов - острая бронхоконстрикция- спазм гладких мышц - отек слизистой дыхательных путей - образование слизистых пробок - ремоделирование дыхательных путей - склероз стенки бронхов (длительное тяжелое течение болезни) • Атопия, генетическая предрасположенность к гиперпродукции Ig Е • Диагностика, лечение и профилактика БА основываются на воспалительной концепции заболевания

Факторы, влияющие на развитие астмы Внутренние факторы: Генетические факторы Пол – является фактором риска БА у детей. До 14 лет БА в 2 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. У взрослых – чаще у женщин Внешние факторы: Аллергены (клещи, домашняя пыль, животные, покрытые шерстью, тараканы, пыльца и плесень) Профессиональные ирританты Физические нагрузки, сильные эмоциональные напряжения, химические ирританты, лекарства (аспирин и β-блокаторы). Инфекции – респираторно-вирусные инфекции

Воспаление при бронхиальной астме Медиаторы воспаления Хемокины – экспрессируются в клетках бронхиального эпителия, играют роль в привлечении клеток воспаления в дыхательные пути Цистеиновые лейкотриены – мощные бронхоконстрикторы и медиаторы воспаления Интерлейкины Гистамин – высвобождается из тучных клеток и участвует в возникновении бронхоспазма Оксид азота – связан с воспалительным процессом в бронхах Простагландин D 2 - бронхоконстриктор

Воспалительная реакция подразумевает участие эозинофилов, тучных клеток, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, эпителиальных клеток. В результате длительного воспаления развивается потеря эпителиального покрова, фиброз базальной мембраны, гипертрофия серозных и бокаловидных клеток. То есть, осуществляется ремоделирование дыхательных путей

Бронхиальная гиперреактивность Это сужение бронхиальных путей, приводящее к вариабельной бронхиальной обструкции и появлению симптомов астмы. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением в бронхах

Симптомы бронхиальной астмы • пароксизмальный кашель • затруднение дыхания • экспираторная одышка • появление свистящих хрипов • удушье завершается отхождением мокроты после чего появляется ощущение свободного дыхания

Методы обследования больного Анамнез, сведения о родственниках, сезонность обострений Физикальное обследование Оценка функции внешнего дыхания - спирометрия Проба на обратимость бронхиальной обструкции (>15%) Увеличение ПСВ на 60 л/мин после ингаляции бронхолитика (или на 20% и более от ПСВ до приема бронхолитика) или вариабельность ПСВ в течение суток более 20% (в случае измерения ПСВ два раза в день – более 10%) указывает на диагноз БА Определение уровня маркеров воспаления Оценка аллергического статуса (скарификационные, внутрикожные и прик-тесты, определение Ig. E)

Выраженность изменений, выявляемых при физикальном исследовании, зависит от частоты и тяжести приступов. При неосложненной бронхиальной астме в межприступный период физикальное исследование обычно в норме. Обязательно исключают аллергический ринит и синуситы, а также полипы носа. Определяют частоту дыханий, ЧСС, АД, а также рост и вес больного, оценивают внешний вид и позу. При исследовании грудной клетки обращают внимание на ее форму, проводят перкуссию и аускультацию легких.

Особые формы бронхиальной астмы Кашлевой вариант бронхиальной астмы – кашель может быть единственным проявлением бронхиальной астмы. Распространен у детей. Нагрузочный тест по протоколу 8 -минутной нагрузки бегом может позволить поставить точный диагноз БА • Бронхоспазм, вызываемый физическими нагрузками – развивается через 5 -10 мин после прекращения нагрузки. Появляется кашель, который проходит через 30 -45 мин. Чаще возникает при вдыхании холодного, сухого воздуха • Аспириновая бронхиальная астма

У пациентов с типичными симптомами БА, но нормальной функцией легких для постановки диагноза БА может потребоваться оценка бронхиальной гиперреактивности в тесте с метахолином, гистамином, маннитолом или физической нагрузкой

Оценка тяжести бронхиальной астмы • Количество ночных симптомов в неделю; • Количество дневных симптомов в день и неделю; • Кратность применения β 2 -агонистов короткого действия; • Выраженность нарушений физической активности и сна; • Значения ПСВ и ее процентное соотношение с должными величинами; • Суточные колебания ПСВ; • Объем проводимой терапии.

Степени тяжести бронхиальной астмы • • Легкая интермиттирующая Легкая персистирующая Персистирующая средней тяжести Тяжелая персистирующая

Пациенты с интермиттирующей (эпизодической) БА - атопики - симптомы астмы появляются при контакте с аллергенами, при физической нагрузке или это дети, страдающие частыми респираторно -вирусными заболеваниями. Тяжесть обострения варьирует от легкого до угрожающего жизни

Персистирующая БА легкого течения • Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день • Обострение нарушает физическую активность и сон • Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц • ПСВ или ОФВ 1 ≥ 80% от должного • Суточные колебания ПСВ или ОФВ 1 20 -30%

Персистирующая БА средней тяжести • Симптомы ежедневные • Нарушена работоспособность, физическая активность и сон • Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю • Ежедневное использование ингаляционного β 2 -агониста короткого действия • ПСВ или ОФВ 1 60 -80% от должных • Суточные колебания ПСВ > 30%

Персистирующая БА тяжелого течения • Ежедневные симптомы • Частые обострения • Частые ночные симптомы • Физическая активность значительно снижена • ПСВ или ОФВ 1 ≤ 60% от должных • Суточные колебания ПСВ или ОФВ 1 > 30%

Важно понимать, что степень тяжести БА определяется не только выраженностью симптомов заболевания, но и ответом на лечение. Степень тяжести БА не является неизменной характеристикой у каждого конкретного пациента, но может изменяться в течение месяцев или лет

Рекомендованная классификация астмы ПО СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) «Контроль» означает устранение проявлений заболевания

Контроль над астмой определяется как: Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ночных симптомов или пробуждений изза астмы Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений

GINA 2006: Уровни контроля над БА Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Характеристики Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1) Норма <80% от должного или лучшего показателя Обострения Нет ≥ 1 за последний год *По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА. Неконтролируемая БА Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… …любая неделя с обострением*

Обострения бронхиальной астмы Это эпизоды прогрессирования болезни в виде нарастания одышки, появления свистящих хрипов, кашля, чувства нехватки воздуха и сдавления за грудиной, сопровождающееся прогрессированием снижения ПСФ и ОФВ 1, длительность которых составляет от нескольких минут до нескольких дней

Основные принципы лечения БА III ступень ИКС, β 2 - агонисты “по I ступень Регулярный прием ИГКС потребности”, возможно добавление или антагонисты использование бронходилятаторов лейкотриенов, “по потребности” бронходилятаторы “по потребности” пролонгированных бронходилятаторов, теофиллина Контроль астмы: • Хронические симптомы, включая ночные отсутствуют или минимальны • Минимальные, редкие обострения • Минимальная необходимость в использовании бронходилятаторов • Отсутствие ограничения в активности, включая физические упражнения • Циркадные изменения ПСВ менее 20%, ПСВ 80% и более от должностного • Отсутствие побочных реакция от приема лекарственных препаратов

Основные принципы лечения БА IVступень Высокие дозы ИГКС, постоянное использование бронходилятаторов, использование ингаляционных β 2 агонистов “по потребности”, прием пролонгированных теофиллинов, прием пероральных стероидов, лейкотриеновый препарат Cтупень вниз, вверх Пересмотр лечения производится через каждые 3 -6 месяцев при условии стабильного состояния Результаты лечения на IV ступени – наилучшие возможные результаты: • Ослабление симптомов • Уменьшение необходимости в использовании бронходилятаторов • Минимальные ограничения в активности • Минимальные возможные отклонения от должностной ПСВ • Минимальные побочных реакция от приема лекарственных препаратов

Ступень 1 • Пациенты, не получающие поддерживающей терапии БА, у них эпизодически появляются симптомы астмы (до нескольких часов) • Прием ингаляционных β 2 -агонистов короткого действия, кромогликата или их комбинации при необходимости не чаще 1 раза в неделю. При более частом появлении симптомов и более длительных периодах ухудшения состояния показана поддерживающая терапия 2 ступени или выше

Ступень 2 Регулярная поддерживающая терапия + препараты «по требованию» • Регулярное ежедневное применение ИГКС в низкой дозе (100 -400 мкг будесонида или эквивалента) • Антилейкотриеновые препараты

Ступень 3 • Низкие дозы ИГКС + ингаляционный β 2 -агонисты длительного действия или • Средние или высокие дозы ИГКС или • Низкие дозы ИГКС + антагонисты лейкотриенов или • Низкие дозы ИГКС + теофиллин медленного высвобождения Комбинированные препараты • Формотерол+будесонид (симбикорт) может использоваться и для поддерживающей терапии и «по требованию» • Формотерол+флутиказон (серетид)

Ступень 4 • Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 агонист длительного действия или • Добавить антилейкотриеновый препарат или теофиллин медленного высвобождения

Ступень 5 Добавить минимальную дозу перорального ГКС или антитела к Ig. E или добавить то и другое

Тяжелое обострение: – одышка в покое, положение ортопноэ, пациент может говорить отдельными словами, а не предложениями, - возбуждение, заторможенность или спутанное сознание, - отмечается брадикардия или число дыхательных движений более 30 мин– 1, – свистящие хрипы громкие или отсутствуют, – пульс >120 мин– 1, – ПСВ <60% от должного или индивидуального лучшего значения даже после первичной терапии; – пациент измучен своим состоянием

Лечение обострений БА • Кислородотерапия через интраназальный зонд или маску • β 2 -агонисты быстрого действия через регулярные промежутки времени (с использованием небулайзера) • Комбинация β 2 -агонисты быстрого действия с ипратопия бромидом • Системные ГКС, если нет эффекта от β 2 -агонисты быстрого действия, если больной уже получал эти препараты при предыдущих обострениях или до настоящего обострения • Ингаляционные ГКС и β 2 -агонисты быстрого действия Не рекомендуются применение седативных средств, муколитиков, физиотерапии, введение больших объемов жидкости, антибиотики

Астматический статус • Астматический статус - критическое состояние, проявляющееся прогрессирующей дыхательной недостаточностью, сердечно-сосудистой недостаточностью

Этиология астматического статуса • • Массивное воздействие аллергенов Бронхиальная или синусная инфекция Инфекционные болезни Неоправданная или быстрая отмена глюкокортикостероидных препаратов • Бесконтрольное применение ингаляционных симпатомиметиков • Психоэмоциональные нагрузки • Неблагоприятные метеорологические влияния

• Основу патогенеза астматического статуса составляет бронхоспазм, воспалительные отек и закупорка бронхов вязкой, не откашливаемой мокротой

Классификация астматического статуса 1) медленно развивающийся 2) анафилактический - реакция гиперчувствительности немедленного типа тотальный бронхоспазм

Диагностические критерии астматического статуса Показатель I стадия III стадия Сознание Эйфория Заторможенность Психоз, бред, кома Положение Вынужденное с упором на руки Безразличие ЧД До 40 в 1 мин Кожа Потливость Более 40 в 1 мин Влажная, бледная, холодная Пародоксальное дыхание Влажная, бледная, холодная

Показатель I стадия III стадия Цианоз Акроцианоз Выраженный акроцианоз Тотальный цианоз ЧСС Умеренная тахикардия > 130 в 1 мин Выраженная тахикардия, аритмия АД Умеренно повышено Гипертония, сменяющаяся гипотонией Прогрессирую щая гипотония ЦВД Повышено Значительно повышено Повышено

Показатель I стадия Аускультация Жесткое дыхание, свистящие хрипы Отделение мокроты II стадия III стадия Ослабленное жесткое дыхание с уменьшением количества хрипов и появлением «немых» зон Резко осллабленное дыхание Кашель, вязкая, Кашель скудная мучительный, мокрота не мокрота отделяется Мокрота не отделяется

Результаты обследования Показатель I стадия III стадия Ра. О 2, мм рт. ст 60 -70 50 -60 40 -55 Ра. СО 2, мм рт. ст. 35 -45 50 -70 80 -90

Медикаментозная терапия Введение в/в эуфиллина в начальной (ударной) дозе 5. 6 мг/кг массы в течение 10 -15 минут с последующим темпом введения 0. 9 мг/кг/час, ориентируясь на клинический эффект (уменьшение бронхоспазма, ЦВД, ЧСС, АД, наличие побочных эффектов) при суточной дозе эуфиллина до 2 г Массивные дозы глюкокортикостероидов (ГКС) внутривенно : от 4 мг/кг массы тела/сутки преднизолона, с последующим снижением дозы после выхода из астматического статуса ежедневно на 25% до дозы парентерального преднизолона 30 -60 мг/сут и переходом в дальнейшем на ингаляционные ГКС

При восстановлении чувствительности βадренорецепторов возможно подключение к терапии ингаляционных β 2 адреномиметиков с помощью небулайзеров Оксигенотерапия

Медикаментозная терапия При анафилактической форме АС показано введение раствора адреналина. Обычно его вводят подкожно.

Вопросы интерактивного контроля 1. Бронхиальная астма – это воспалительное заболевание? а. да б. нет в. воспаление присутствует только при обострении

2. Гиперреактивность дыхательных путей – это? а. чрезмерная бронхиконстрикция б. бронходилатация в. усиление отделения мокроты

3. Для бронхиальной астмы характерно: а. свистящее дыхание б. экспираторная одышка в. инспираторная одышка г. кашель непродуктивный д. кашель с мокротой

4. Проба на обратимость бронхиальной обструкции применяется для: а. оценки тяжести бронхиальной астмы б. дифференциального диагноза с ХОБЛ в. оценки функциональных возможностей г. все перечисленное

5. Проба на обратимость бронхиальной обструкции применяется для: а. оценки тяжести бронхиальной астмы б. дифференциального диагноза с ХОБЛ в. оценки функциональных возможностей г. все перечисленное

6. Контроль бронхиальной астмы означает: : а. лечение под контролем врача б. уменьшение выраженности симптомов астмы в. устранение проявлений астмы

7. Контроль бронхиальной астмы означает: : а. лечение под контролем врача б. уменьшение выраженности симптомов астмы в. устранение проявлений астмы

8. Поддерживающую терапию больной бронхиальной астмой начинает получать на: а. 1 ступени б. 2 ступени в. 3 ступени

9. Поддерживающая терапия бронхиальной астмы включает: а. антибиотики б. пролонгированные бета 2 -агонисты в. антихолинергические средства г. ингаляционные кортикостероиды д. системные кортикостероиды е. все перечисленное

10. Уменьшение объема поддерживающей терапии возможен при длительности контроля над астмой: а. не менее 3 месяцев б. не менее 6 месяцев в. не менее 1 года