• Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний человека • БА различной степени выраженности страдает 4 -10% населения (в России около 7 млн. человек). • Ежегодно в России около 4 -5 тысяч человек умирает от тяжелого обострения БА.
Определение БА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей (ДП), сопровождающееся гиперреактивностью ДП.
Клинически БА проявляется: - повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, - одышкой, - стеснениями в груди и кашлем, (особенно ночью или ранним утром). Эти эпизоды связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая обычно обратима спонтанно или под влиянием лечения.
Распространенность БА и смертность от БА
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ Генетические, например • гены, предрасполагающие к атопии • гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности Ожирение Пол ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Аллергены • аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые • внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые Инфекции (главным образом, вирусные) Профессиональные сенсибилизаторы Курение табака • пассивное курение • активное курение Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений Питание
Генетическая предрасположенность • Если один родитель страдает БА, риск развития бронхиальной астмы у ребенка составляет 50%, если оба – 65% • Если общая частота БА в популяции составляет 4 -10%, то среди близких родственников больного БА она достигает 20 -25% • Обнаружение генов, наличие которых повышает риск БА РРО. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А. Г. Чучалина. 2005; GINA 2007: www. ginasthma. org
Лекарства или вещества, вызывающие бронхоспазм * Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). * бета-блокаторы. * Рентгеноконтрастные вещества. * Дипиридамол. * Интерлейкин-2. * Аэрозоли для небулайзера (например, пентамидин). * Нитрофурантоин. * Пропафенон. * Протамин. * Винбластин. * Митомицин. * Героин. * Кокаин.
Патогенез
ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ВОСПАЛЕНИЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ СИМПТОМЫ БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ ОБУСЛОВЛЕНА ХРОНИЧЕСКОЕ ДП сужаются слишком легко и/или слишком сильно в ответ на воздействие провоцирующих факторов бронхоспазмом, отеком стенки бронха, обтурацией слизью и ремоделированием стенки бронха
Патогенез Обострение БА связано с усилением воспаления ДП и может быть индуцировано респираторной инфекцией, воздействием аллергенов или профессиональных сенсибилизирующих факторов. В основе рецидивирующих обострений БА лежат воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль. Атопия (выработка избыточного количества иммуноглобулинов класса E - Ig. E - в ответ на воздействие экзогенных аллергенов) является важнейшим фактором, предрасполагающим к развитию БА.
ПАТОГЕНЕЗ БА: центральная роль воспаления
Основные Медиаторы при БА Хемокины экспрессируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия и играют значимую роль в привлечении клеток воспаления в дыхательные пути. Цистеиниловые лейкотриены являются мощными бронхоконстрикторами и медиаторами воспаления; они выделяются преимущественно тучными клетками и эозинофилами. Это единственный вид медиаторов, ингибирование которого приводит к улучшению функции легких и уменьшению выраженности симптомов БА. Цитокины регулируют воспалительный ответ при БА и определяют его выраженность. Гистамин высвобождается из тучных клеток и участвует в развитии бронхоспазма и воспалительной реакции. Уровень NO в выдыхаемом воздухе всё чаще используется для оценки эффективности лечения БА, так как показана его взаимосвязь с наличием воспаления при БА. Простагландин D обладает бронхоконстрикторным действием и образуется преимущественно в тучных клетках.
Субэпителиальный фиброз Гладкая мускулатура стенки бронха Гипертрофия (увеличения размеров отдельных клеток) Гиперплазия (повышенного деления клеток) Увеличение толщины гладкомышечного слоя Утолщению стенки бронха КОЛЛАГЕН
Сужение дыхательных путей при БА Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров является главным механизмом сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков. Отек дыхательных путей обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления. Может играть особенно важную роль при обострениях. Утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений, часто называемое «ремоделированием» , может иметь большое значение при тяжелой БА; не полностью обратимо под действием существующих препаратов. Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии просвета бронхов ( «слизистые пробки» ) и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.
Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности Чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей может быть следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов. Десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки может приводить к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных веществ. Утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов. Воспалительный процесс может способствовать сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.
Изменения в бронхах
Что происходит с дыхательными путями приступе астмы: морфологические изменения БА – хроническое воспалительное заболевание, для которого характерны: бронхиальная гиперреактивность (БГР), краткосрочные последствия… …и отдаленные последствия Бронхиальная обструкция и симптомы вследствие: l Бронхоспазма l Слизистых «пробок» l Отека слизистой Инфильтрация клетками воспаления и их активация Ремоделирование: Повышение васкуляризации Повреждение эпителия Увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов (гиперплазия) Утолщение сетчатой базальной мембраны Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1720– 1745; GINA 2007 (www. ginasthma. org); Beckett PA et al. Thorax 2003; 58: 163– 174
Клиническая картина. Симптомы БА Характерные симптомы БА: приступы одышки/удушья, кашель, ощущение тяжести в грудной клетке, свистящие хрипы. Иногда симптомы БА ограничиваются только кашлем (сухим, реже продуктивным). Наиболее типичное время возникновения симптомов - ночь или раннее утро.
Диагноз БА делают более вероятным рецидивирующий характер эпизодов диспноэ и стереотипность провоцирующих приступы факторов (аллергены, ирританты, физическая нагрузка, вирусные инфекции и др. ). Физикальные признаки (отсутствуют в межприступный период) Экспираторные свистящие хрипы, удлинение фазы выдоха. Признаки гиперинфляции грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Ортопноэ. Ассоциированные заболевания: аллергический ринит, носовые полипы, атопический дерматит, экзема.
Синие сопельщики, розовые пыхтельщики
Вопросы, которые следует рассмотреть при подозрении на БА • Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся? • Беспокоит ли пациента кашель по ночам? • Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? • Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами? • Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней? • Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов?
Обследование Спирометрия и бронходилатационный тест Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) при спирометрии является важным методом, подтверждающим наличие и степень бронхиальной обструкции. В межприступный период при БА объем форсированного выдоха за 1 -ю секунду (ОФВ, ), а также пиковая скорость выдоха (ПСВ) могут быть нормальными (>80% от должных значений). Во время приступа, а также при недостаточном контроле БА обнаруживают бронхиальную обструкцию: ОФВ, и ПСВ менее 80% от должных значений, индекс Тиффно (отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких) менее 70%.
Обследование Для БА характерна обратимость бронхиальной обструкции, которую оценивают при проведении бронходилатационного теста с ингаляционными бета-агонистами (сальбутамол 400 мкг) по приросту ОФВ, : Бронходилатационный тест считается положительным, если ОФВ, составляет >15%. При отрицательном бронходилатационном тесте с ингаляционными бета-агонистами в ряде случаев обратимость бронхиальной обструкции может быть доказана при пробной терапии глюкокортикостероидами (ГКС) — назначают преднизолон в дозе 0, 5 мг/кг массы тела в течение 2 нед.
Пикфлоуметрия — простой и доступный метод оценки ФВД, позволяющий оценить контроль БА, ответ на терапию, гиперреактивность ДП. При проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно предположить, если: ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15 -20 мин после ингаляции б 2 -агониста быстрого действия, или ПСВ в течение суток варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолитики, 10% у пациента, их не получающего), или ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки. При хорошо контролируемой БА, в отличие от неконтролируемой БА, колебания ПСВ не превышают 20%, что особенно наглядно показывает график ПСВ, на котором ежедневно отмечают утренние и вечерние показатели.
Интермиттирующая Симптомы реже 1 раза в неделю Обострения кратковременные Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц • ОФВ, или ПСВ >80% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ, (20% Легкая персистирующая Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут нарушать активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц • ОФВ, или ПСВ >80% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ, <30% Персистирующая средней тяжести Симптомы ежедневно Обострения могут нарушать активность и сон Ночные симптомы >1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных б -агонистов короткого действия • ОФВ, или ПСВ 60 — 80% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ, >30% Тяжелая персистирующая Симптомы ежедневно Частые обострения Частые ночные симптомы БА Ограничение физической активности • ОФВ, или ПСВ (60% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ, >30%
Составляющие части программы лечения БA 6 частей программы лечения БА Обучение пациентов для достижения партнерских отношений в преодолении болезни. Определение и мониторирование степени тяжести БА. Удаление или уменьшение воздействия факторов риска. Разработка индивидуального плана долгосрочного медикаментозного лечения. Разработка индивидуального плана лечения обострений (приступов) БА. Обеспечение регулярным медицинским наблюдением.
Обучение пациентов Пациентам должна быть предоставлена следующая информация: как исключить или уменьшить воздействие факторов риска; как правильно применять лекарства; в чем разница между профилактическими препаратами и средствами скорой помощи; как наблюдать за своим состоянием, учитывая симптомы болезни и (по возможности) ПСВ; как распознать обострение и что при этом делать; почему важно находиться под постоянным медицинским контролем. Совместно с врачом пациент должен подготовить письменный персональный план ведения БА.
Определение и мониторирование степени тяжести БА Для успешного контроля БА требуется плановое лечение и наблюдение. Наблюдение включает оценку симптомов и, насколько это возможно, ФВД. Необходимы регулярные посещения врача (с интервалами 1 -6 мес), даже если контроль БА установлен. Степень соблюдения планов самоведения улучшается, если пациенты имеют возможность обсуждать с медицинскими работниками свою обеспокоенность, страхи и ожидания, связанные с БА.
Медикаментозная терапия Основные группы препаратов Все препараты для медикаментозного лечения БА можно разделить на два вида: * препараты, облегчающие симптомы (препараты неотложной помощи): б 2 -агонисты короткого действия (КД), антихолинергические препараты КД, теофиллины КД и системные ГКС (СГКС). Они быстро уменьшают бронхоспазм и симптомы заболевания; * препараты для длительной превентивной терапии (контролирующие течение БА): противовоспалительные препараты (ингаляционные и системные ГКС, кромоны), б 2 -агонисты длительного действия (ДД), АЛР и теофиллины. Учитывая воспалительную природу БА, противовоспалительные препараты рассматриваются как базисная терапия.
Базисная (поддерживающая) терапия Антилейкотриеновые препараты Метилксантины Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС) Длительно действующие β 2 -агонисты Системные кортикостероиды Кромоны GINA 2006 -2009: www. ginasthma. org
Ингаляционные ГКС - ингаляционные ГКС (ИГКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии БА. - ИГКС рекомендованы как препараты первой линии практически для всех больных БА, в том числе и с легкой персистирующей БА. - по сравнению с СГКС ИГКС имеют: * высокое сродство к рецепторам; * выраженную местную противовоспалительную активность; * более безопасный клинический профиль — при сравнимой эффективности ИГКС вызывают значительно меньше нежелательных эффектов (НЭ).
Профилактика НЭ при терапии ИГКС Применение ИГКС в минимальной эффективной дозе. Использование ИГКС в комбинации с б 2 - агонистами ДД. Сочетание ДАИ со спейсером. Полоскание рта и горла после ингаляции. Контроль роста у детей. Женщинам после менопаузы к лечению ИГКС могут быть добавлены кальций (1000 — 1500 мг/сут) и витамин D (400 МЕ/сут), а приеме ИГКС в дозе более 1000 мкг/сут (в пересчете на БДП) в ряде случаев назначают заместительную терапию эстрогенами.
Нежелательные эффекты СГКС *Угнетение функции коры надпочечников. *Синдром Иценко — Кушинга. *Стероидные язвы желудка/двенадцатиперстной кишки. *Стероидный диабет. *Артериальная гипертензия. *Стероидный остеопороз. *Стероидные миопатии. *Задержка натрия и воды, гипокалиемия, гипокальциемия. *Катаракта. *Задержка роста у детей. *Инфекционные осложнения. *Стероидные васкулиты. *Стероидные психозы, депрессия. *Нарушения менструального цикла у женщин и импотенция у мужчин. *Гематологические изменения (нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы влево). *Тромбоэмболии.
Профилактика НЭ терапии СГКС Использование минимально необходимой поддерживающей дозы СГКС. Прием СГКС после еды. Использование прерывистой (альтернирующей) терапии. Сочетание СГКС с ИГКС, б 2 -агонистами ДЦ, теофиллинами. Прием пищи, богатой белками и кальцием, с уменьшенным содержанием легкоусвояемых углеводов, ограничение соли до 5 г/сут и жидкости до 1, 5 л/сут. Отказ от курения. Достаточная физическая активность (профилактика остеопороза).
Клинические эффекты теофиллина в зависимости от его концентрации в сыворотке крови (мкг/мл): <5 — нет бронхорасширяющего эффекта; 10 -20 — терапевтический диапазон; 10 -12 — оптимальный диапазон; >20 — тошнота и рвота; >25 — аритмии; >30 — судороги.
НЭ АЛР Головная боль. Диспепсические явления. Кратковременный подъем уровня сывороточных трансаминаз.
