Бронхиальная астма Астма – это состояние, характеризующееся периодически повторяющимися одышкой, кашлем или хрипами, вызванными «временным сужением бронхов» . Астма – это состояние, характеризующиеся распространенным сужением бронхов, степень которого меняется за короткие периоды времени, либо спонтанно, либо вследствие лечения и не связано с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Принципиально важны для астмы: Ночные или утренние хрипы Хрипы после физической нагрузки
Астма – хроническое заболевание дыхательных путей, в развитии которого принимают участие многие клетки (включая тучные, эозинофилы, нейтрофилы, тромбоциты), причем у людей с повышенной восприимчивостью (гиперреактивность), подобное воспаление вызывает симптомы, указывающие на генерализацию обструкции дыхательных путей обратимой спонтанно или под влиянием лечения.
Распространенность Во всех странах Все возрасты ~ 2 -5% населения В развитых странах: Взрослые 1% Дети 2% Тяжелая астма – 0, 1% Вообще статистика затруднена, поскольку клинические симптомы подчас схожи при: − ХОБ − Астматический бронхит − Легкие формы Смертность: около 2 -3 на 100 000 населения в год. Вообще, при адекватном лечении смертность можно снизить до 1% …За последние 30 лет смертность не увеличивается…
Упоминание об отсутствии связи с сердечнососудистой патологией не случайно! Механизм бронхоспазма при сердечной астме: (А) переполнения альвеолярных капилляров, (Б) гипоксической стимуляции капиллярных рецепторов (J-рецепторов) происходит рефлекторный бронхоспазм через блуждающий нерв. (В) …………. . ?
Итак, БА – это заболевание, при котором возникает периодическое сужение крупных и мелких бронхов различной степени выраженности Причина: - хроническое, - аллергическое, - персистирующее воспаление в дыхательных путях
Отсюда: инфильтрация бронха - эозинофилами - тучными клетками - нейтрофилами - увеличение бокаловидных клеток
Спазм гладкой мускулатуры бронха легко провоцируется при БА: a) физической нагрузкой b) неспецифическими агентами c) ингаляцией аллергена Лекарственная проба: - с метахолином - с гистамином После приема β 2 -адреномиметика – немедленная бронходилатация. В других случаях этот прием не дает такого разительного эффекта.
Почему так много вязкой и густой мокроты? . . . .
Разница между больным и здоровым человеком не в аллергической сенсибилизации, а в реактивности бронхов
Гиперреактивность бронхов – это свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастической реакцией на множество неспецифических стимулов.
Итак, гиперреактивность может быть: a. Специфически формируемой (т. е. аллергической) b. … и неспецифической
Гиперреактивность обусловлена: 1. Наследственностью (первичная) 2. Нарушения парасимпатической иннервации (повышенная чувствительность к ацетилхолину) 3. Величиной частиц не более 10 микрон и не менее 2 микрон 4. Нарушение симпатической иннервации (снижение чувствительности к норадреналину) 5. Медиаторами воспаления
Медиаторы воспаления действуют не на всех одинаково. ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ Первичная Вторичная (наследственная) (под влиянием вирусной инфекции)
Механизм: Аллерген В-лимфоциты Тучные клетки Базофилы Поддерживают синтез Ig. E + аллерген высвобождают активация Цитокины бронхоспазм Простогландины Медиаторы воспаления Воспалительная реакция Лейкотриены NO – эпителия сосудов Причины обструкции: Спазм гладкой мускулатуры бронхов Отек слизистой бронхов Избыток воспалительного секрета
Триггерные механизмы астмы, т. е. утяжеляющие течение астматических симптомов: A. Неспецифические Физическая нагрузка Атмосферное загрязнение (смог, УФ, О 3) Инфекция (антибиотики подчас эффективны) (? ) Лекарства Эмоции B. Специфические Аллергия (!) Аспирин
Факторы риска: Атопия (склонность к повышенным выбросам Ig. E) Наследственность Отсюда: Домашние аллергии (пыль, животные, грибы) Внешние аллергии Профессиональные аллергены Аспирин Респираторные вирусные инфекции Пища Курение (активное и пассивное) Факторы обостряющие течение: Аллергены Вирусные инфекции респираторного тракта Физическая нагрузка Климат, погода, экология Пища, пищевые добавки, лекарства Психоэмоциональный фактор? ? ? 30% БОЛЬНЫХ БА имеют положительные пробы к аллергенам собак.
Диагноз Анамнез и жалобы, клинические проявления (наличие приступа одышки) Дневник и пик-флоу (колебания 10%), ОФВ 1, проба Тифно, ФЖЕЛ, построение кривой потокобъем 1. 2. Проба с бронходилататором (прирост свыше 20%) Проба с бронхоконстриктором !? Пик-флоу: Ниже 200 л/мин – стероиды Ниже 150 л/мин – вызвать врача Ниже 100 л/мин – скорая помощь 3. Повышение уровня Ig. E – кожные пробы с аллергеном
Пикфлоуметры: использование и методика Измерения легочной функции позволяют оценить степень ограничения воздушного потока и помогают поставить диагноз и осуществлять мониторинг течения астмы. Такие объективные измерения очень важны, так как пациенты и врачи зачатую не распознают симптомы астмы и их тяжесть. Измерения артериального давления при диагностике и мониторинге гипертензии. Пикфлоуметры измеряют пиковую скорость выдоха – максимальную скорость с которой воздух проходит через дыхательные пути при форсированном выдохе. Точность измерений ПОСВ зависит от старания пациента и правильности техники. Существует несколько видов пикфлоуметров; техника использования одинакова для всех: Записать результат, вернуть курсор в исходное положение. Глубок вдохнуть, взять пикфлоуметр в рот и, плотно обхватив мундштук губами, выдохнуть максимально сильно и максимально быстро. Не просовывать язык в мундштук. Встать и взять пикфлоуметр так, чтобы не препятствовать движению курсора. Убедиться, что курсор находится в нижней части шкалы. Повторить измерения еще 2 раза. Выбрать наилучший из трех измерений результат. Для постановки диагноза и подбора терапии полезным является, по возможности, ежедневное измерение ПОСВ в течение 2 -3 недель. Если в течение 2 -3 недель пациенту не удается достичь 80% должной ПСВ (таблица с должными значениями прилагается к каждому пикфлоуметру), для определения лучшей для данного пациента ПОСВ может потребоваться курс системных стероидов. Длительный мониторинг ПОСВ наряду с регистрацией симптомов полезен для оценки эффекта проводимой терапии. Мониторинг ПОСВ может также помочь определить ранние признаки ухудшения еще до появления симптомов.
ФВД Увеличение: Снижение: остаточного объема легких (ООЛ) ОФВ 1 ФЖЕЛ Проба Тиффно … Если ОФВ 1 снижается ниже чем на 20% от индивидуальной нормы – начинается дыхательная недостаточность с задержкой СО 2
Профессиональная БА Основные этиологические факторы профессиональной бронхиальной астмы АЛЛЕРГЕНЫ Пенициллин, витамины, канифоль, БВК и т. д. АЛЛЕРГЕНЫ И ИРРИТАНТЫ Хром, никель, урсол, мучная, зерновая пыль, пластмассы и т. д. ИРРИТАНТЫ Пары кислот, щелочей, кварцевая, силикатная, угольная пыль и т. д. Пылевой, токсический, токсико-пылевой БРОНХИТ, ПНЕВМОКОНИОЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНА Я БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Классификация БА (Адо, Булатова) Неинфекционная (атопическая) Инфекционная (инфекционноаллергическая)
Классификация БА по степени тяжести Степень тяжести Клиническая картина перед началом лечения Интермиттирующая астма Легкая персистирующая астма Средней тяжести персистирующая астма Тяжелая персистирующая астма Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней) Ночные симптомы < 2 раз в месяц Нормальная функция внешнего дыхания между обострениями (ПСВ или ОФВ 1 80% от должных) Суточный разброс ПСВ <20% Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Ночные симптомы >2 раз в месяц ПСВ или ОФВ 1 80% от должных Суточный разброс ПСВ 20 -30% Ежедневные симптомы Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна Ночные симптомы > 1 раза в неделю ПСВ или ОФВ 1 60 -80% от должных Суточный разброс ПСВ >30% Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности из-за симптомов астмы ПСВ или ОФВ 1 60% от должных Суточный разброс ПСВ >30%
Международная классификация болезней (ВОЗ, Женева, 1992) АСТМА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Аллергический бронхит Сенная лихорадка с астмой НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА Идиосинкразическая астма Эндогенная неаллергическая астма СМЕШАННАЯ АСТМА НЕУТОЧНЕННАЯ АСТМА Астматическая бронхит Поздно возникшая астма АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Острая тяжелая астма
Астму невозможно излечить. Ее можно лечить и контролировать так, что пациенты смогут: Предотвращать симптомы, беспокоящие их ночью и днем Предотвращать тяжелые приступы Не нуждаться или нуждаться в приеме очень небольшого количества симптоматических препаратов Вести полноценную, физически активную жизнь Иметь нормальную (или близкую к ней) легочную функцию Астмы не надо стыдиться. Олимпийские чемпионы, известные политические лидеры и другие знаменитости, а также обычные люди страдают астмой и ведут при этом нормальную жизнь. Астму можно предотвратить. Весьма вероятно, что исключение пассивного курения и контакта с клещами домашней пыли, кошками и тараканами поможет предотвратить первоначальное развитие астмы у детей, в семейном анамнезе которых имеется астма или атопия. Взрослым полезно избегать воздействия химических сенсибилизаторов на рабочем месте.
Ключевые признаки, используемые при диагностике астмы (следует думать об астме, если присутствует любой из нижеперечисленных признаков) Свистящее дыхание – высокочастотные, свистящие звуки на выходе – особенно у детей. Нормальные данные физикального обследования грудной клетки не исключают диагноз астмы Наличие в анамнезе любого из нижеперечисленных симптомов Кашель, наиболее ввыраженный в ночное время Повторно возникающее свистящее дыхание Повторно возникающее затруднение дыхания Повторное возникающее чувство стеснения в грудной клетке Примечание: экзема, сенная лихорадка, наличие в семейном анамнезе астмы или атопических заболеваний так часто встречаются в сочетании с астмой, но не являются ключевыми признаками Симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение больного Симптомы возникают или усиливаются при: Физической нагрузке Вирусной инфекции Контакте с клещами домашней пыли (в матрасах, подушках, мягкой мебели, коврах) Воздействии дыма (табачного, возникающего при горении дерева) Воздействии пыльцы растений Перепадах температуры Сильных эмоциях (смехе или плаче) Контакте с химическими веществами в аэрозольной форме ПОСВ увеличивается более чем на 15% через 15 -20 минут после ингаляции бета 2 -агониста короткого действия, или Разница между показателями пикфлоу утром после пробуждения и через 12 часов у пациентов, принимающих бронходилататор, составляет более 20% (более 10% у пациентов, не принимающих бронходилататор), или ПОСВ уменьшается более чем на 15% после 6 минут бега или физических упражнений. Обратимое и вариабельное ограничение потока воздуха в дыхательных путях, определяемое при помощи пикфлоуметра одним из нижеперечисленных способов:
Об астме следует думать, если простуда у пациента повторно «спускается в грудную клетку» или не проходит в течение более чем 10 дней, или если состояние пациента улучшается при назначении противоастматического препарата. Курильщики и пожилые пациенты часто страдают хронической обструктивной болезнью легких, сопровождающейся симптомами, сходными с симптомами астмы. Вместе с тем они могут иметь также и астму, при лечении которой наступит общее улучшение. Улучшение ПОСВ после лечения противоастматическими препаратами помогает поставить диагноз. У людей, по роду деятельности подвергающихся воздействию ингаляционных химических веществ и аллергенов, может развиться астма, им может быть неправильно поставлен диагноз хронического бронхита или хронической обструктивной болезни легких. Очень важны ранняя диагностика (измерения ПОСВ на работе и дома), строгое избегание дальнейшего воздействия вредного вещества и раннее лечение.
Контролирование астмы Новые подходы к лечению астмы помогают пациентам предотвращать большинство приступов, избегать причиняющих беспокойство ночью и днем симптомов и быть физически активными. Для достижения контроля над астмой необходимы: Правильный выбор препаратов Лечение приступов Идентификация и избегание триггеров, вызывающих ухудшение астмы Обучение пациентов наблюдению за их состоянием Мониторинг и модификация лечения астмы с целью длительного эффективного контроля
Выбор медикаментов Для лечения бронхиальной астмы применяют два вида лекарств: – – • • препараты для экстренного оказания помощи ( бронходилататоры короткого действия), которые быстро купируют приступ или облегчают возникшие симптомы, Профилактические препараты, применяемые в течение длительного времени (в частности противовоспалительные препараты), которые предотвращают развитие приступов. Предпочтение следует отдавать ингаляционным препаратам, так как они имеют высокий терапевтический индекс: высокие концентрации препарата доставляются непосредственно в дыхательные пути, оказывая мощный терапевтический эффект и незначительные побочные эффекты. Существуют различные устройства доставки ингаляционных препаратов: аэрозольные дозированные ингаляторы; аэрозольные дозированные ингаляторы, активируемые дыханием; порошковые ингаляторы и небулайзеры. Спейсер (или камера) облегчает использование ингаляторов. Спейсеры уменьшают также системную абсорбцию и побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов. В момент тяжелого приступа пациентам следует использовать аэрозольный дозированный ингалятор со спейсером или небулайзером.
Начинать терапию следует со ступени, наиболее подходящей к исходной степени тяжести состояния пациента. Цель – как можно скорее добиться контроля над астмой; в дальнейшем следует уменьшать количество препаратов до минимальной дозы, обеспечивающей поддержание контроля над заболеванием. Персистирующая астма более эффективно контролируется при длительном лечении, направленном на подавление и устранение воспаления, чем только при назначении препаратов, купирующих острую бронхоконстрикцию и связанные с ней симптомы. Противовоспалительные препараты, в особенности ингаляционные кортикостероиды, в настоящее время являются наиболее эффективными, предназначенными для длительного использования, профилактическими препаратами. Короткий (7 -10) дней курс пероральных кортикостероидов может потребоваться на любой ступени лечения для достижения необходимого контроля над заболеванием. Ступень вверх – если не удается достигнуть контроля. Обычно улучшение должно быть достигнуто в течение одного месяца. Однако, перед повышением ступени сначала следует проверить технику ингаляций пациента, выполнение им назначений и избегание триггеров. Ступень вниз – если состояние контроля поддерживается в течение, по меньшей мере, трех месяцев; уменьшение количества принимаемых медикаментов следуют производить постепенно. Оценка эффективности лечения – каждые 3 -6 месяцев при наличии контроля над течением заболевания. Следует проконсультироваться со специалистом по астме, если астма осложняется другими заболеваниями (например, синусит), если пациент не отвечает оптимально на терапию или если требуется лечение по схеме 3 и 4 ступени.
Купирование приступов Нельзя недооценивать тяжесть приступа; тяжелые приступы опасны для жизни. У пациента высокий риск смерти от астмы, если: Он постоянно принимает или недавно отменил системные кортикостероиды Госпитализация или неотложная помощь по поводу астмы имели место в течение последнего года Наличие в анамнезе психических заболеваний или психосоциальных проблем В прошлом пациент не следовал составленному для него плану лечения астмы. Пациент должен немедленно обратиться за медицинской помощью если… Приступ тяжелый: У пациента одышка в покое, положение ортопноэ, он произносит отдельные слова вместо предложений (дети до года перестают есть), возбужден, вялый или сознание спутано, присутствует брадикардия или одышка с частотой дыхания более 30 в минуту Свистящее дыхание громкое или отсутствует Пульс - > 120 в минуту (у детей до года более 160 в минуту) ПОСВ < 60% от должного или лучшего индивидуального значения даже после начала лечения. Нет быстрого ответа на бронходилататор или эффект сохраняется < 3 часов. Нет улучшения в течение 2 -6 часов после начала системной терапии ГКС. Наблюдается дальнейшее ухудшение. Приступы астмы нуждаются в правильном лечении: Центральную роль играют ингаляционные β 2 –агонисты в адекватных дозах. Может потребоваться частое назначение препаратов. Кортикостероиды в таблетках или сиропе при умеренно тяжелом или тяжелом приступе должны назначаться рано для устранения процессов воспаления и ускорения выздоровления.
Лечение, которое не рекомендуется применять при остром приступе: Седативные препараты (избегать) Муколитики (могут усилить кашель) Сульфат магния (положительный эффект не доказан) Физиотерапия на грудную клетку (может усилить состояние дискомфорта) Гидратация большими объемами жидкости у взрослых и детей старшего возраста (может быть необходима у маленьких детей и детей до года) Антибиотики (не используются для лечения приступов, но показаны пациентам с пневмонией или бактериальной инфекцией, такой как синусит). При приступах средней тяжести может потребоваться, а при тяжелом приступе обычно требуется лечение в амбулаторном учреждении или больнице. Легкие приступы можно лечить дома, если пациент подготовлен и у него имеется план лечения астмы, описывающий необходимые в таком случае действия.
Лечение БА 1. Контакт – контроль 2. Способы введения лекарств 3. β 2 – адреномиметики: Сальбутомол (вентолин, альбутерол, волмакс, ) Фенотерол (беротек) Дитек (беротек + интал) Антихолинергические 4. Атровент (ипротропиум бромид) Беродуал Тровентол (беротек + атровент) Метилксантин (эуфилин, теофилин) 5. Теодур Теотард Теобилонт Теопек Блокаторы гистаминовых рецепторов I типа (уменьшают отек, ринит) 6. I поколение (димедрол, супрастин) II поколение (кларитин) 7. Противовоспалительные средства (Интал - кромогликат Na) 8. Кортикостероиды 9. Противовоспалительное действие Десенсибилизация Снижение гиперреактивности Профилактика
Лечение БА 10. Специфическая гипосенсибилизация 11. Антибактериальная терапия 12. Психотерапия 13. Экстракорпоральные методы • Гемосорбция • Плазмоферрез • Иммуносорбция 14. ЛФК (метод Бутейко и Стрельниковой)
Стоимость лечения БА (доллары в год) Течение БА Легкое Импортные лекарственные средства 412 Российские лекарственные средства 54 Среднетяжелое 1100 145 Тяжелое 2500 370
Профилактические препараты для длительного применения Название Генерическое назваине Механизм действия Побочные явления Эффективность при длительном применении Кортикостероиды (дренокортикоиды, глюкокортикоиды) Ингаляционные: Противовоспалительные препараты. Предупреждают или угнетают активацию и миграцию воспалительных клеток; уменьшают отек бронхиальной стенки, продукцию слизи и повышенную микроваскулярную проницаемость; увеличивают чувствительность bрецепторов гладкой мускулатуры бронхов Ингаляционные кортикостероиды (+) насколько известно оказывают незначительное побочное действие. Применение спейсеров или полоскание рта и горла после применения позволяют предупредить кандидоз полости рта. При превышении дневной дозы в 1 мг могут наблюдаться истончение кожи, склонность к образованию синяков и угнетение ф-ии надпочечников. Кортикостероиды в виде таблеток и сиропов (+++) при длительном применении могут приводить к остеопорозу, артериальной гипертензии, диабету, катаракте, супрессии гиоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы, ожирению, истончению кожи, мышечной слабости. Ингаляционные: Кромогликат натрия (кромолин, кромолиннатрий, кромоны) Противовоспалительный препарат. Подавляет активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов. (-) Минимальные побочные эффекты. Иногда появляется кашель после ингаляции + - Недокромил (кромоны, недокромил-натрий) Противовоспалительный препарат. Ингибирует активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов. (-) Неизвестны + - Беклометазон Будесонид Флунизолид Флютиказон Триамцинолон +++ Таблетки и сиропы: Немедленный эффект Ингаляционные: - Таблетки и сиропы: ++ (в течение ++ часов)
Профилактические препараты для длительного применения (продолжение) Название Генерическое назваине Механизм действия Побочные явления β 2 -агонисты пролонгированного действия (βадренергические препараты длительного действия, симпатомиметики) Ингаляционные Бронходилататоры. Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменьшают сосудистую проницаемость. Ингаляционные β 2 агонисты дают побочный эффект гораздо реже, и он менее выражен, чем при использовании таблетированных препаратов. Таблетированные β 2 агонисты (+) могут симулировать сердечнососудистую систему, вызывать возбуждение, дрожь, тремор скелетной мускулатуры, головную боль и гипокалиемию. Теофиллины пролонгированного действия (аминофиллин, метилксантин, ксантин) Бронходилататоры. Возможен противовоспалительный эффект: ингибируют ранний и поздний ответ на аллерген. (++) Наиболее частым является тошнота и рвота. Серьезные осложнения возникают при высоких концентрациях в плазме крови: судороги, тахикардии, аритмии. Часто требуется мониторирование концентрации теофиллина. + ++ Кетотифен Противоаллергический препарат Может давать седативный эффект и обуславливать прибавку массы тела + Дети - Сальметерол Формотерол Таблетированные Тербуталин Сальбутамол Эффективность при длительном применении Ингаляционные: ++ Таблетированные: Немедленный эффект Не применяются для купирования приступа. +/ -
Препараты для экстренного оказания помощи Название Механизм действия Побочные явления Бронходилататоры. Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменьшают сосудистую проницаемость. Ингаляционные β 2 – агонисты гораздо реже дают побочный эффект, он менее выражен, чем приеме таблеток или сиропов. β 2 – агонисты в виде таблеток или сиропов (+) могут стимулировать сердечно-сосудистую систему, вызывать тремор скелетной мускулатуры, головную боль и раздражительность. Бронходилататоры. Уменьшают вагусное влияние на бронхи. Более медленное начало действия, чем β 2 – агонистов. Теофиллины короткого действия (аминофиллин) Адреналин/ эпинефрин в виде инъекций β 2 -агонисты короткого действия (адренергические препараты, β 2 стимуляторы, симпатомиметики) Генерическое назваине Альбутерол Битолтерол Фенотерол Изоэтарин Метапротеренол Пирбутерол Сальбутомол Тербуталин Ипротропиум бромид Антихолинергические препараты Окситропиум бромид Эффективность при длительном применении Ингаляционные: +/- Немедленный эффект Ингаляционные: +++ Таблетки или сиропы: (-) Минимально выраженное чувство сухости во рту или неприятный вкус. - ++ Бронходилататор (++) Тошнота, рвота. При высоких концентрациях в плазме крови: судороги, тахикардии, аритмии. Часто требуется мониторирование концентрации теофиллина. +/- + Бронходилататор с помощью которого можно лечить анафилактическое состояние и ангионевротический отек. (++) Такие же, но более выраженные, чем у β 2 – агонистов. Помимо этого – конвульсивные состояния, озноб, лихорадка и галлюцинации. Не рекомендуется длительного применения. Как правило не рекомендуется для лечения приступов бронхиальной астмы, если имеются β 2 – агонисы. +/- ++
Необходимое медикаментозное лечение для БА различной степени тяжести Степень тяжести Необходимое медикаментозное лечение Интермиттирующая астма – – Легкая персистирующая астма Средней тяжести персистирующая астма Тяжелая персистирующая астма – – – Непостоянный прием лекарств (только при необходимости ингаляции β 2 -агонистов короткого действия) Интенсивность лечения обострения зависит от его тяжести (пероральные стероиды также можно применять) Один из ежедневных противоастматических препаратов; можно добавить пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночных симптомов) Ежедневная поддерживающая терапия: ингаляционные кортикостероиды и пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночных симптомов) Ежедневный прием β 2 -агонистов короткого действия Несколько ежедневных поддерживающих лекарств: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, бронходилататоры пролонгированного действия, пероральные стероиды в течение длительного времени
Эффект от начальной терапии… Хороший, если … Неполный, если … Плохой, если … Симптомы разрешились Выраженность симптомов после приема β 2 -агонистов и уменьшается, но эффект от улучшение сохраняется в приема β 2 -агонистов течение 4 часов. сохраняется менее 3 часов Симптомы сохраняются или усиливаются несмотря на начало лечения β 2 агонистами ПОСВ > 80% от должного или ПОСВ 60 -80% от должного лучшего значения или лучшего индивидуального значения ПОСВ < 60% от должного или лучшего индивидуального значения ДЕЙСТВИЯ Можно продолжить терапию β 2 -агонистами каждые 3 -4 часа 1 -2 дня ДЕЙСТВИЯ Проконсультироваться с врачом для получения дальнейших инструкций Добавить кортикостероиды в таблетках или сиропе Продолжить терапию β 2 агонистами Срочно проконсультироваться с врачом для получения инструкций ДЕЙСТВИЯ Добавить кортикостероиды в таблетках или сиропе Немедленно повторить прием β 2 -агонистов Немедленно отправить в отделение неотложной терапии больницы
Лечение астмы отечественными противоастматическими препаратами с учетом ступенчатого подхода Цель лечения: контролировать симптомы астмы Результат: контроль астмы Минимальные (в идеале отсутствующие) симптомы, включая ночные Минимальные (крайне редкие) обострения Отсутствие экстренных визитов к врачу Минимальная потребность в ингаляциях β 2 -агонистов Нет ограничения активности, включая физическую нагрузку Суточные колебания ПОСВ < 20% Минимальные или отсутствующие побочные действия лекарств Нормальные или близкие к нормальным показатели ПОСВ
Ступень 4: Тяжелое течение Основные препараты Ежедневный прием Ингаляционный кортикостероид «Бенакорт» 4 -8 доз (8001600 мкг) и более в 2 или 4 приема Пролонгированный бронходилататор: пероральный β 2 агонист «Сальтос» 1 таблетка 1 или 2 раза особенно для купированя ночных симптомов Препараты, купирующие приступ Бронходилататор короткого действия: ингаляционный β 2 агонист «Сальбен» 1 -2 дозы (200 -400 мкг) 4 раза в день для контроля симптомов Ступень 3: Течение средней тяжести Основные препараты Ежедневный прием Ингаляционный кортикостероид «Бенакорт» 3 -6 доз (6001200 мкг) в 2 или 4 приема Пролонгированный бронходилататор: пероральный β 2 агонист «Сальтос» 1 таблетка 1 или 2 раза особенно для купированя ночных симптомов Препараты, купирующие приступ Бронходилататор короткого действия: ингаляционный β 2 агонист «Сальбен» 1 -2 дозы (200 -400 мкг) 3 -4 раза в день для контроля симптомов Ступень 2: Легкое персистирующее течение Основные препараты Ежедневный прием Ингаляционный кортикостероид «Бенакорт» 1 -3 дозы (200600 мкг) При необходимости дозу можно увеличить до 800 мкг или добавить пролонгированный бронходилататор: пероральный β 2 -агонист «Сальтос» 1 таблетка 1 раз особенно для купированя ночных симптомов Препараты, купирующие приступ Бронходилататор короткого действия: ингаляционный β 2 агонист «Сальбен» 1 -2 дозы (200 -400 мкг) 3 -4 раза в день для контроля симптомов Ступень 1: Интермиттирующее течение Не показаны Препараты, купирующие приступ Бронходилататор короткого действия: ингаляционный β 2 агонист «Сальбен» 1 -2 дозы (200 -400 мкг), но не чаще 1 -2 раз в неделю для контроля симптомов Интенсивность лечения зависит от тяжести обострений Бронходилататор короткого действия: ингаляционный β 2 агонист «Сальбен» 1 -2 дозы (200 -400 мкг) перед предполагаемой нагрузкой или контактом с аллергеном
Схема ступенчатого подхода к лечению астмы Легкое эпизодическое течение Легкое персистирующее течение Течение средней тяжести Тяжелое течение Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ингаляционные противовоспалительные средства ежедневно: натрия недокромил или натрия кромогликат (дети начинают с натрия кромогликата) Увеличение суточной дозы противовоспалительных средств: добавление ингаляционных стероидов в дозе 200 -800 мкг/сутки Исключение контакта с провоцирующими агентами Ингаляционный β 2 – агонист или натрия кромогликат перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Противовоспалительная терапия может назначаться, как правило, в периоды обострений. β 2 – агонисты короткого действия по необходимости, не чаще 3 -4 раз в сутки. Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности для контроля ночных симптомов, возможно применение ингаляционных антихолинергических средств. β 2 – агонисты короткого действия по необходимости, не чаще 3 -4 раз в сутки. Увеличение суточной дозы ингаляционных стероидов до 800 -1000 мкг (> 1000 мкг под контролем специалиста) Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности, для контроля ночных симптомов, возможно применение ингаляционных антихолинергических средств. Пероральные кортикостероиды, принимаемые ежедневно или по альтернирующей схеме; возможно применение альтернативных препаратов для уменьшения дозы стероидов. β 2 – агонисты короткого действия по необходимости, не чаще 3 -4 раз в сутки.
Обучение пациентов С вашей помощью и с помощью других медицинских работников пациенты могут принимать активное участие в лечении своего заболевания, предотвращать потенциальные проблемы и вести полноценную, физически активную жизнь. С вашей помощью пациенты могут научиться: Избегать воздействия триггеров Следить за своим состоянием, ориентируясь на симптомы и, если возможно, на показатели пикфлоуметрии Распознавать признаки ухудшения астмы и принимать необходимые меры Понимать разницу между «симптоматическими» препаратами и «профилактическими» препаратами для длительного пользования Правильно принимать лекарства Вовремя обращаться за медицинской помощью Вы и ваш пациент вместе должны подготовить письменный план лечения астмы, что не только является приемлемым с точки зрения медицины, но и практически полезным. Постоянное обучение, осуществляемое во время каждого посещения врача, является ключом к успеху во всех аспектах лечения и профилактики астмы.
Скачать презентацию Бронхиальная астма Астма это состояние характеризующееся периодически
Астма_2008.ppt