Бронхиальная астма амбулаторное ведение больных Кафедра поликлиническкой терапии
Определение n Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам кашля, одышки, свистящих хрипов.
n Эпизоды свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди появляются в основном ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (GINA 2007).
Распространенность n n n Бронхиальная астма относится к наиболее распространенным заболеваниям бронхолегочной системы. В России общее число больных бронхиальной астмой приближается к 7 млн. человек, из которых около 1 млн. имеют тяжелые формы болезни. 4 -5 тыс. человек ежегодно умирают вследствие развития тяжелого обострения.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Первые его проявления чаще возникают в возрасте от 1 года до 7 лет, затем в пубертатном периоде (14 -20 лет), но последние десятилетия отмечен рост заболеваемости бронхиальной астмой у лиц старше 50 лет.
Этиология и патогенез По своей сути бронхиальная астма является аллергическим воспалением, приводящим к функциональным изменениям, а при отсутствии должного лечения – и к морфологической перестройке стенки бронхов.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА) Гиперреактивность ДП Спазм Отек Гиперсекреция Обструкция Слизью
Ранее бронхиальная астма рассматривалась только как аллергическое заболевание, характеризующееся повторными приступами экспираторной одышки, вызванной диффузным нарушением бронхиальной проходимости, что связано с локализацией аллергической реакции в тканях бронхиального дерева.
В середине XIX века Г. Н. Сокольский, в 1883 году Куршман, а в 1886 году Э. Лейден описывали астму как особый воспалительный процесс в бронхах с характерным эксудатом, который был основной причиной клинических проявлений болезни.
Современные исследования позволяют считать этот воспалительный процесс как кооперативное взаимодействие многих клеток, осуществляемый под воздействием многофункциональных биологически активных веществ. При всех формах бронхиальной астмы в качестве основных эффекторных клеток воспалительной реакции выступают тучные клетки и эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты.
Внутренние факторы риска n n Генетическая предрасположенность Другие проявления атопии Гиперреактивность дыхательных путей к неспецифическим тригерам Половая принадлежность (у женщин астма встречается чаще чем у мужчин)
Внешние факторы риска n n n Контакт с потенциальным аллергеном (клещ домашний, аллергены тараканов, пыльцы, плесневые и дрожжевые грибы) Профессиональные сенсибилизаторы Курение (активное и пассивное) Респираторные инфекции Загрязнение внешней среды аэрополлютанта ми.
Международная классификация болезней (Х пересмотр, МКБ -10) n n n n J 45. Астма J 45. 0. Преимущественно аллергическая астма Аллергический бронхит Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Сенная лихорадка с астмой. J 45. 1. Неаллергическая астма Идиосинкразическая астма Эндогенная неаллергическая астма J 45. 8. Смешанная астма J 45. 9. Неуточненная астма Астматический бронхит Поздно возникшая астма J 46. Астматический статус Острая тяжелая астма
Классификация n n n Экзогенная форма (атопическая, аллергическая) – провоцируется аллергенами, присутствующими в окружающей среде. Эндогенная форма (неатопическая, криптогенная) – провоцирующий фактор неизвестен. Аспириновая – возникает на фоне непереносимости аспирина и/или других. НПВС
Особые формы n n Профессиональная Астма физического усилия Ночная астма Кашлевая
Степени тяжести n 1 степень – интермиттирующего течения: симптомы астмы реже одного раза в неделю; короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней; ночные симптомы не чаще двух раз в месяц; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями; ПСВ>80% от должного и колебания ПСВ<20%.
n 2 степень – легкого персистирующего течения: симптомы 1 раз в неделю и чаще, но реже 1 раза в день; обострения могут нарушать дневную активность; могут быть ночные приступы; ночные симптомы возникают чаще двух раз в месяц; ПСВ>80% от должного и колебания ПСВ 20 -30% от должного.
n 3 степень – средней тяжести: ежедневные симптомы; обострения нарушают дневную активность и сон; ночные приступы возникают чаще одного раза в неделю; ежедневная потребность в агонистах короткого действия; ПСВ 60 -80% от должного, колебания ПСВ>30%.
n 4 степень – тяжелого течения: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы; ПСВ<60% от должного, колебания ПСВ более 30%
n 5 степень – тяжелого течения стероидзависимая: независимо от клинической картины пациент, получающий длительное время лечение системными корт икостеромдами, должен быть расценен как страдающий бронхиальной астмой тяжелого течений и отнесен к 5 ступени.
Клиническая картина n n Приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся свистящим дыханием и чувством стеснения в грудной клетке. Приступообразный кашель, заканчивающийся выделением небольшого количества мокроты.
При отсутствии четких проявлений, врач должен задать следующие вопросы: n n Бывают ли у пациента приступы, особенно повторяющиеся, свистящих хрипов, возникающие в покое в течение дня? Просыпается ли он от приступа мучительного кашля по ночам? Бывают ли у него свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? Наблюдается ли у пациента чувство стеснения в груди или кашель при вдыхании холодного воздуха, аллергенов?
n Бронхиальная астма, протекающая в форме персистирующей одышки, характеризуется тем, что на ее фоне, при усиливающейся физической нагрузке, появляются пароксизмы удушья, которые купируются приемом бронходилататоров. Вне периода обострения в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы.
n При бронхиальной астме, проявляющейся персистирующим кашлем, основной жалобой является сухой кашель, чаще всего в ночное время без признаков диспноэ или удушья. У некоторых больных он может сопровождаться свистящими хрипами.
n Нестабильная бронхиальная астма, у небольшого числа больных, может проявляться развитием внезапных тяжелых астматических атак на фоне относительно благополучного состояния и контроля заболевания.
Физикальное обследование n n n Свистящие дыхание Дисконтные хрипы часто слышимые на расстоянии Мозаичный перкуторный звук При аускультации: сухие высокотональные хрипы на фоне удлиненного выдоха Тахикардия
У больных пожилого возраста в клинике преобладает одышка, особенно при физической нагрузке или в ночное время, малопродуктивный кашель с вязкой слизистой мокротой. Подобная клиническая картина напоминает проявления хронического бронхита, но реагирует на противоастматическую терапию.
Диагностика n n Оценка анамнеза (повторные обострения, провоцируемые тригерами; сезонная вариабельность симптомов; наличие атопических заболеваний у больного и его родственников) Оценка клинических проявлений Оценка физикальных данных Оценка результатов, полученных при исследовании функции внешнего дыхания и аллергологического статуса больного
Показатели функции внешнего дыхания n n n ОФВ 1 ПСВ ФЖЕЛ Нормальное значение ОФВ 1 вычисляется по формуле: мужчины: FEV 1=4. 30 H-0. 29 A-2. 49 женщины: FEV 1=3, 95 H-0. 25 A-2. 60, где Н - рост (м), А – возраст (годы), если возраст больного 18 -25 лет, то он приравнивается при вычислениях к 25 годам.
СОВРЕМЕННЫЕ СПИРОГРАФЫ
СКОРОСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ – КРИВАЯ ПОТОК-ОБЪЕМ
СКОРОСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ – КРИВАЯ ПОТОК-ОБЪЕМ n n 1. Объем форсированного выдоха за одну секунду FEV 1 forced (ОФВ 1, или expiratory volume after 1 second) — количество воздуха, удаленного из легких за первую секунду выдоха. Этот показатель уменьшается как при обструкции дыхательных путей (за счет увеличения бронхиального сопротивления), так и при рестриктивных нарушениях (за счет уменьшения всех легочных объемов). 2. Индекс Тиффно (ОФВ 1/ФЖЕЛ, %) — отношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1, или FEV 1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, или FVC). Это основной показатель экспираторного маневра с форсированным выдохом. Он существенно уменьшается при обструктивном синдроме, поскольку замедление выдоха, обусловленное бронхиальной обструкцией, сопровождается уменьшением объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1, или FEV 1) при отсутствии или незначительном уменьшении всей ФЖЕЛ (FVC). При рестриктивных расстройствах индекс Тиффно практически не изменяется, так как ОФВ 1 (FEV 1) и ФЖЕЛ (FVC) уменьшаются пропорционально.
СКОРОСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ – КРИВАЯ ПОТОК-ОБЪЕМ 3. Максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС 25%, МОС 50%, МОС 75%, или MEF 25, MEF 50, MEF 75 — maximal expiratory at 25%, 50%, 75% of FVC ). Эти показатели flow рассчитывают путем деления соответствующих объемов (в литрах) форсированного выдоха (на уровне 25%, 50% и 75% от общей ФЖЕЛ) на время достижения этих объемов при форсированном выдохе (в секундах). n 4. Средняя объемная скорость выдоха на уровне 25– 75% от ФЖЕЛ (СОС 25– 75%, или FEF 25– 75). Этот показатель в меньшей степени зависит от произвольного усилия пациента и более объективно отражает проходимость бронхов. n 5. Пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд, или PEF — peac expiratory ) — flow максимальная объемная скорость форсированного выдоха. На основании результатов спирографического исследования рассчитывают также: 1) число дыхательных движений при спокойном дыхании (ЧДД, или BF — breathing freguency 2) минутный объем дыхания (МОД, или MV — minute )и volume величину ) — общей вентиляции легких в минуту при спокойном дыхании. n
Функциональные пробы n n n Сальбутамол – до 800 мкг Тербуталин – до 1000 мкг Броходилатационный ответ измеряется через 15 минут. Ипратропиум бромид – до 80 мкг Бронходилатационный ответ измеряется через 30 -50 минут.
Правила проведения и трактовка результатов Для проведения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию: ß -2 -агонисты короткого действия – за 6 часов до начала теста, длительно действующие агонисты – за 12 часов, пролонгированные теофиллины – за 24 часа. Бронхиальная обструкция обратима, если прирост ОФВ 1 составляет более 15% и 200 мл от должного.
Правила проведения пикфлуометрии Значение максимального потока при выдохе (ПСВ) измеряют пикфлоуметром в положении «стоя» . Обычно проводят три измерения и фиксируют максимальный результат. Измерения проводятся перед утренним и вечерним приемами бронходилататоров.
Оценка тяжести нарушения бронхиальной проходимости по величине ПСВ и ее суточным колебаниям Тяжесть течения БА Норма ПСВ (% от должных) >90 ПСВ (сут. колебания, %) <10 Легкое течение >80 <20 Средней тяжести Тяжелое течение 60 -80 20 -30 <60 >30
Оценка аллергологического статуса n n n Кожные пробы (скарификационные, внутрикожные, уколочные тесты) Определение иммуноглобулинов класса Е Определение количества эозинофилов в крови и мокроте
Дополнительные методы исследования n n n Провокационные пробы с метахолином или гистамином Проба с физической нагрузкой (проводится для подтверждения астмы физического усилия) Проба с аспирином (для подтверждения аспириновой бронхиальной астмы)
План обследования пациента при подозрении на бронхиальную астму n n Исследование общего анализа крови на предмет выявления абсолютной эозинофилии Повторные исследования мазков мокроты в целях определения эозинофилии или обнаружения кристаллов Шарко-Лейдена Исследование ФВД с проведением фармакологических проб на определение обратимости бронхиальной обструкции Определение специфического иммуноглобулина Е и консультация аллерголога
n n n Рентгеновское исследование легких и придаточных пазух носа ЭКГ-исследование с целью выявления перегрузки правых отделов или поражения миокарда при другой патологии Консультация ЛОР-врача и стоматолога для исключения очагов инфекции или выявления сопутствующей патологии ЛОР-органов
Легкое обострение У больных одышка появляется только при ходьбе. Они могут быть возбуждены, но разговаривают предложениями. Частота дыхания увеличена без вовлечения вспомогательной мускулатуры. На выдохе могут появляться свисты, а в легких рассеянные сухие хрипы. Пульс умеренно учащен (менее 100). Показатели ПСВ быстро восстанавливаются после ингаляций ß-2 агониста.
Обострение средней тяжести Проявляется одышкой, возникающей уже при разговоре. Больные предпочитают сидеть, попытка лечь вызывает у них усиление одышки. Они возбуждены, разговаривают прерывистыми фразами. Частота дыхания увеличена со свистами на выдохе. В легких масса сухих свистящих хрипов. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Пульс 100 -120 в минуту. После ингаляции ß-2 агониста ПСВ 60 -80% от должной величины.
Тяжелое обострение (астматический статус) Проявляется одышкой в покое, больной стремится занять вынужденной положение – ортопноэ. Говорит односложно, отдельными словами. Частота дыхания до 30 в мин. и выше, в акте дыхания участвует вся вспомогательная мускулатура. Дыхание шумное, свистящее. В легких дыхание жесткое, ослабленное, хрипы высокой тональности. Пульс выше 120 в мин. Ингаляции ß-2 -агониста увеличивает ПСВ менее 60% от должных или лучших значений.
Критерии для госпитализации n n Приступ удушья средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа Тяжелое и угрожающее жизни обострение Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и динамического наблюдения за больным Нет быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 часов явной реакции на бронхолитик
n n n Нет улучшения в пределах 2 -6 часов после начала лечения ГКС Отмечается дальнейшее ухудшение состояния Пациент входит в группу высокого риска неблагоприятного исхода
Группа высокого риска летального исхода от бронхиальной астмы n n n Больные, у которых в анамнезе были состояния, близкие к летальному, требующие интубации или ИВЛ Больные, у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу бронхиальной астмы Больные, использующие в настоящем или недавно прекратившие применение оральных ГКС
n n Больные, не использующие в настоящее время ингаляционные ГКС Больные избыточно употребляющие ß-2 агонисты быстрого действия Больные с психсческими заболеваниями или психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными препаратами Больные, повторно обратившиеся за медицинской помощью по поводу обострения в течение последних 1 -2 дней
Дифференциальная диагностика БА с другой бронхолегочной патологией n n n n n 1. Инфекционная патология легких: ОРЗ и другие ОРВИ; бронхиолит, пневмония, туберкулез, СПИД и связанные с ним оппортунистические инфекции. 2. Обструктивные заболевания: а) Локализованные: парез голосовых связок, опухоль гортани, опухоль трахеи, опухоль бронхов, инородное тело бронхов, бронхолегочная дисплазия. б) Генерализованные: ХОБЛ, облитерирующий бронхит, муковисцидоз, бронхоэктазия. 3. Рестриктивные заболевания: а) Заболевания легких: Экзогенный аллергический альвеолит, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит, асбестоз, эозинофильная пневмония. б) Заболевания плевры: экссудативный плеврит, пневмоторакс. в) Деформация грудной клетки: кифосколиоз. г) Слабость дыхательной мускулатуры. д) Поддиафрагмальная патология: ожирение, асцит.
Экспираторный стеноз трахеи и бронхов n n n Пароксизмальный, чаще битональный кашель Затруднение выдоха Кашель провоцируется физической нагрузкой, ОРВИ, смехом Отсутствие гиперреактивности организма Нет рассеянных сухих хрипов Экспираторный коллапс мембранозной части трахеи и крупных бронхов при бронхоскопии
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОБ Признаки БА ХОБ Аллергия Характерна Не характерна Отягощенная наследств. Характерна Не характерна Курение Может быть связана Связано Начало заболевания В любом периоде жизни Чаще после 40 -45 лет
Кашель Приступообразный ночью или утром Постоянный или периодический в течение дня Мокрота Скудная, стекловидная Вязкая или комковатая с примесью гноя Одышка Экспираторная, связанная с приступом удушья Постоянная, медленно и неуклонно прогрессирующая
ОФВ 1 и ОФВ 1/ФЖЕЛ Снижается и Нарастающе снижена восстанавливается в в соответствии со соответствии с стадией болезни тяжестью заболевания Бронхиальная обструкция Обратима Необратима Пробы с β-2 агонистами Прирост более 15% Прирост менее 15% Суточные колебания ПСВ 15% и более Менее 15%
Эозинофилия крови Нередко Может быть Эозинофилия мокроты Часто Редко может быть Гипер-Ig. Е Часто, особенно при атопии Может быть Формирование легочного сердца Не характерно Обязательный признак
Немедикаментозное лечение n n n Контроль над тригерами Дыхательная гимнастика Психотерапия Диетотерапия Физиотерапия Санаторно-курортное лечение
Контроль над тригерами: n n n Избегать контакта с веществами в спреях, сильными запахами, любым дымом Избегать контактов с лицами, болеющими любыми респираторными инфекциями Для избежания воздействия холодного морозного воздуха перед выходом на улицу профилактически сделать ингаляцию бронходилататора быстрого действия
Физиотерапия n n Аэроионотерапия отрицательным зарядом (515 мин. ) ежедневно УФ – облучение грудной клетки по четырем полям (ежедневно по одному полю) Баротерапия в условиях пониженного давления (при астме легкого и среднего течения) Облучение венозной крови низкочастотным лазером
Санаторно-курортоное лечение Показано больным при легкой и средней тяжести в фазе ремиссии на южных приморских, горноклиматических курортах со среднегорным климатом. Не рекомендуется направлять больных из северных и восточных районов на юг в осеннее время года, когда возвращение их с курорта совпадает с неблагоприятным сезоном, резким похолоданием.
Цели медикаментозного лечения n n n Предотвращение или значительное уменьшение обострений заболевания Отсутствие состояний, требующих неотложной помощи Снижение или, по-возможности, ликвидация ограничений физической нагрузки Достижение нормальных или близкие к таковым показателей ФВД Предотвращение формирования необратимой обструкции
Препараты базисного лечения Должны приниматься больным ежедневно, постоянно, они необходимы для достижения контроля над персистирующей БА, влиять на основной патогенетический механизм заболевания – воспаление. При этом предпочтение отдается ингаляционным глюкокортикостероидам. Ингаляционные ГКС вследствие доставки препарата непосредственно в дыхательные пути обеспечивают более быстрое достижение эффективной концентрации в бронхах.
Расчетные дозы ингаляционных ГКС (мкг) для взрослых Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза Беклометазон дипропионат 200 -500 500 -1000 > 1000 Будесонид 200 -400 400 -800 > 800 Флунизолид 500 -1000 -2000 > 2000 Флютиказон 100 -250 250 -500 > 500
Основные типы ингаляторов карманные жидкостные ингаляторы на фреоне; n карманные порошковые ингаляторы (спинхалеры, турбохалеры, ротохалеры и другие); n ультразвуковые ингаляторы; n компрессорные небулайзерные ингаляторы (туманообразователи). n
Виды аэрозолей По размерам частиц: высоко-, средне-, низкодисперсные. Проникновение частиц: диаметром 8 -10 мкм обычно оседают в полости рта, 5 -8 мкм — в глотке и гортани, 3 -5 мкм — в трахее и бронхах, 1 -3 мкм — в бронхиолах, 0, 5 -2 мкм — в альвеолах. Чем мельче частицы аэрозоля, тем дольше они остаются в потоке вдыхаемого воздуха и тем глубже проникают в дыхательные пути.
Системные глюкокортикостероиды n n n Кортизон Преднизолон Метилпреднизолон Триамсинолон Бетаметазон
Побочные эффекты применении системных ГКС n n n n Артериальная гипертония Угнетение гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы Миопатия Диабет Ожирение Катаракта, глаукома Герпесная инфекция
Ингаляционные β-2 -агонисты длительного действия n n n Сальметерол Формотерол Оксис Имеют продолжительность действия более 12 часов, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость
Мембрана клетки с β 2 - рецепторами Механизм действия β 2 - агонистов Сальбутамол Гидрофильный Короткое действие Быстрое начало Формотерол Умеренно липофильный Длительное действие Быстрое начало Салметерол Липофильный Длительное действие Медленное начало
Комбинированные препараты (ИГКС+пролонгированные β-2 -агонисты) n n Серетид – флутиказон + сальметерол – 25/50, 25/125, 25/250, мультидиск 50/100, 50/250 Симбикорт – будесонид + формотерол – турбухалер 4, 5/160
Кромоны n n Кромолин-натрия (интал, кромогликат натрия) Недокромил натрия (тайлед) Являются базисными препаратами в лечении бронхиальной астмы легкого течения. Риск побочных действий у этих препаратов очень низкий. На начальном этапе они назначаются по 2 ингаляции 4 раза в день с последующим переходом 2 раза в день по 2 ингаляции на прием
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов n n Зафирлукаст, принимается внутрь по 1 -4 таблетке (0, 02 г) 2 раза в день Монтелукаст, принимается внутрь по 1 -2 таблетке(0, 01 г) 1 раз в день Обладают достаточно выраженным противовоспалительным действием, улучшают ФВД, предотвращают, бронхоспазм, спровоцированный внешним раздражителем.
Метилксантины n n n Теодур Теотард Теобилонг Теопэк Эуфиллин-теотард-митте Теофиллины замедленного высвобождения применяются только при недостаточной эффективности ß-2 -агонистов длительного действия и стероидов.
Антигистаминные препараты n n Второго поколения: акривастин, кетотифен, лоратидин Третьего поколения: фексофенадин, цетиризин, лоратидин, терфенадин, телфаст Применяются только в тех случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии.
Препараты для оказания экстренной помощи n n Ингаляционные ß-2 -агонисты быстрого действия: сальбутамол, тербуталин, фенотерол (беротэк и др. ), беродуал (беротэк 0, 05 г + 0, 02 г атровент), дитэк (кромолиннатрия 1 мг + 0, 05 г фенотерола), орципреналина сульфат (алупент, астмапент) Оральные ß-2 -агонисты быстрого действия: тербуталин (0, 0025, 0, 05 г по 1 -2 таб. 1 -3 раза в день); комбипэк (0, 008 г сальбутамола + 0, 2 г теофиллина по 1 таб. 2 раза в день).
Антихолинергические средства n n Ипратропия бромид Тиотропия бромид Тровентол Беродуал Вызывают расширение бронхов путем снижения собственного холинергического тонуса блуждающего нерва в бронхах.
Беродуал n n n Комбинированный бронхолитик, реализующий принцип: «Два в одном» β 2 агонист, обладающий прямым бронхорасширяющим действием Холинолитик, обладающий бронхопротективным действием
Ступенчатый подход к терапии БА 1 ступень: препаратов базисной терапии нет 2 ступень: препаратами базисной терапии являются низкие дозы и. ГКС или антилейкотриеновые препараты 3 ступень: препараты базисной терапии – низкие дозы и. ГКС + ß-2 -агонисты длительного действия или средне-высокие дозы и. ГКС или низкие дозы и. ГКС + антилейкотриены или низкие дозы и. ГКС + Теофиллин
4 ступень: препараты базисной терапии – средние или высокие дозы и. ГКС + ß-2 агонисты длительного действия или + антилейкотриены или + Теофиллин 5 ступень: препараты базисной терапии ГКС – внутрь или антагонисты Ig Е (моноклональные антитела) – омализумаб (Ксоалар) Наименьшая тяжесть течения соответствует ступени – 1, а наибольшая – ступени 5.
Ингаляционная небулайзерная терапия преимущества n n n n доступность и возможность применения ингаляционной терапии несколько раз в сутки у пациентов, особенно у детей, страдающих рецидивирующими или хроническими заболеваниями дыхательных путей, которые пользуются небулайзерами в домашних условиях для купирования острой бронхообструкции, проведения муколитической или базисной терапии при бронхиальной астме; ингалятор можно использовать для распыления не только водных, но и масляных лекарственных средств; высокая экономичность — практически полное ингалирование лекарственного препарата из колбы распыления; удобство и возможность применения ингаляционной терапии у пациентов преклонного возраста, ослабленных, в тяжелом состоянии; возможность применения респираторной терапии в послеоперационном периоде, особенно после операций на легких; применение препаратов доступно в виде ингаляций и недоступно при введении их другим путем (перорально или парентерально); возможность доставки высоких доз препарата непосредственно в легкие.
Тактика лечебных мероприятий при обострении БА Легкое обострение: купируется 2 -4 вдохами ß -2 -агониста короткого действия или 2 ингаляциями формотеорола фумарата. При необходимости повторные введения бронходилататора проводятся каждые 3 -4 часа. Если применение ингаляционных ß-2 агонистов полностью купирует приступ и улучшение длиться не менее 4 часов, а ПСВ возвращается к более чем 80% от должных или наилучших индивидуальных величин, то необходимости введения дополнительных препаратов нет.
Обострение средней тяжести 6 -10 ингаляционных доз ß-2 -агониста короткого действия, ингаляции можно повторять каждые 1 -2 часа. Эффективность лечения оценивается через 15 -30 минут после начала ингаляций. Для ускорения купирования обострения назначается прием коротким курсом пероральных ГКС в дозе 0, 51 мг/кг преднизилона или эквивалента. Можно добавить ингаляционный антихолинергический препарат.
Для более быстрого и эффективного купирования среднетяжелого обострения в амбулаторных условиях можно использовать введение препаратов ß-2 -агонистов, антихолинергического препарата и ГКС с помощью небулайзера, такой метод доставки ГКС может заменить назначение системных ГКС препаратов. Если у больного ПСВ, несмотря на введение бронходилататоров остается сниженной (50 -75% от наилучших значений), то его следует госпитализировать.
Тяжелое обострение Назначается от 10 до 20 ингаляционных доз ß -2 -агониста, желательно через спейсер, или использование порошковой формы, или назначение полной дозы через небулайзер. Повторные введения препарата необходимы с интервалом менее 1 часа. Больному дается внуть преднизолон в дозе 1 мг/кг веса в сутки или его эквивалента в один или два приема в сочетании с ингаляционным введением будесонида или в/в гидрокортизон. Госпитализация
Контролируемое течение бронхиальной астмы n n n Симптомов в ночные часы нет Симптомов в дневные часы - нет или выражены минимально; Обострений нет Ограничения физической активности нет Потребность в ингаляционных бронходилататорах – нет или реже двух раз в неделю ПСВ - норма
Частично контролируемая бронхиальная астма n n n Симптомы в дневные часы – чаще чем дважды в неделю Ночные симптомы – любые Обострения – один раз в год и более Ограничения физической активности – любые Потребность в ингаляционных бронходилататорах – чаще двух раз в неделю ПСВ – <80% от должного или индивидуального лучшего показателя
Неконтролируемая бронхиальная астма Рассматривается как обострение частично контролируемой бронхиальной астмы: три и более признаков частично контролируемой астмы имеются на протяжении недели
Экспертиза временной нетрудоспособности При легком обострении продолжительность больничного листа не превышает 5 -7 дней. При среднетяжелом обострении – 10 -18 дней. При тяжелом обострении продолжительность листа нетрудоспособности может составлять 85 -90 дней.
Список состояний, требующих проведения трудовой экспертизы у больных БА n n Частые, рецидивирующие и продолжительные обострения заболевания Клинически выраженная недостаточность дыхания и кровообращения Осложнение астматическим статусом, обусловленное длительной системной стероидной терапией Наличие хронического воспалительного процесса в легких
Экспертиза трудоспособности болных БА проводится на основании оценки тяжести и частоты приступов и их влияния на физическую активность с выяснением причин, провоцирующих приступы с одной стороны, и оценки тяжести течения астмы на основании тщательного анализа функциональных показателей и лечения, необходимого для контроля болезни, с другой стороны.
Астма легкого персистирующего и легкого интермиттирующего течения Противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях, работа с воздействием аллергенов и переохлаждение.
Персистирующая БА средней тяжести Противопоказана работа в неблагоприятных метеорологических условиях, тяжелый и среднетяжелый труд, нервно-психическое перенапряжение, продолжительная речевая нагрузка, длительная ходьба, а также контакт с другими триггерами. Лица легкого физического и умственного труда остаются трудоспособными. В случае необходимости перехода на другую работу с потерей квалификации, больные могут признаваться инвалидами третьей группы.
Астма тяжелого течения Противопоказана любая физическая, речевая нагрузка, командировки, длительное пребывание на ногах. Довольно часто тяжелое течение БА приводит к инвалидности второй группы, реже третьей. В отдельных случаях возможна трудовая деятельность инвалидов второй группы на дому или в специально созданных условиях (канцелярская работа, интеллектуальный труд).
Диспансеризация Больные астмой легкого и средней тяжести течения наблюдаются участковым терапевтом, аллергологом и пульмонологом районной астма-школы по группе Д-3 диспансерного учета 2 -3 раза в год.
Медицинская документация, заполняемая на диспансерного больного n n n Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у-87) Карта учета дополнительной диспансеризации (ф. 131/у-ДД) Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 30/у-04)
Перечень необходимых исследований для диспансерных больных n n n Консультация ЛОР-врача, стоматолога – 1 раз в год Консультация эндокринолога – по показаниям Ведение индивидуального дневника наблюдения – постоянно Мониторирование ПСВ – ежедневно утром и вечером Исследование ОАК, ОАМ, мокроты, ФВД – 2 -3 раза в год Флюорография, ЭКГ – 1 раз в год
При тяжелом течении болезни и осложнениях частота наблюдения участковым терапевтом и пульмонологом увеличивается до 1 раза в 1 -2 месяца; консультации узких специалистов, лабораторные и инструментальные исследования те же; дополнительно требуется контроль сахара крови – 2 раза в год.
Критерии эффективности диспансеризации n n n Уменьшение частоты и длительности обострений заболевания Улучшение клинических показателей Уменьшение случаев временной утраты нетрудоспособности Снятие или снижение группы инвалидности Улучшение качества жизни
Профилактика БА n n Первичная (практически невозможна) Вторичная – предусматриваете систему различных мероприятий, направленных, с одной стороны, на повышение толерантности к воздействию триггеров, а с другой стороны, на уменьшение потребности в медикаментозной терапии.
Обучение больных бронхиальной астмой (астма-школа) n n n Развитие партнерства Понимание непрерывности процесса Обмен информацией Всестороннее обсуждение ожидаемых результатов Обсуждение опасений и страхов
Программа подготовки пациента в астма-школе n n Сведения об анатомии, физиологии дыхания, сущности заболевания. Пикфлоуметрия. Аллергия и астма, меры профилактики. Пациенты знакомятся с принципом работы пикфлоуметра, принципами измерения ПСВ, построения графиков суточной и недельной пикфлоуметрии и их анализом.
n n n Неаллергические причины бронхиальной астмы, меры профилактики и лечения. Ингаляционное лечение бронхиальной астмы. Акцент на преимущество ингаляционного введения лекарственных препаратов при бронхиальной астме. Обучение правильному использованию ингаляторов, спейсера и небулайзера. Различие между препаратами медленного действия и бронхорасширяющими средствами быстрого действия
n n Негормональные противовоспалительные средства. Врач рассказывает о препаратах базисного лечения. Глюкокортикоидные гормоны в лечении бронхиальной астмы, принципы назначения, правила приема, побочные эффекты. Делается акцент на применении ингаляционных форм. Лечение и профилактика вирусной инфекции. Ночная астма. Правила поведения при ночных приступах удушья
n n Принципы питания больных бронхиальной астмой. Гипоаллергенная диета, разгрузочные дни. Дыхательная гимнастика и физическая активность при бронхиальной астме. Самомассаж. Закаливание. Лечение и профилактика обострения астмы. Обсуждение критериев контроля обострения болезни и обращения за медицинской помощью.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
Скачать презентацию Бронхиальная астма амбулаторное ведение больных Кафедра поликлиническкой терапии
Слайды БА.ppt