Бронхиальная астама доцент кафедры факультетской терапии Кем ГМА

Бронхиальная астама доцент кафедры факультетской терапии Кем. ГМА, к. м. н. Павлова Вера Юрьевна

GINA • GINA – совместный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального Института здоровья США. • GINA – Global Initiative for Asthma. • Первый консенсус по астме – 1992 г. • Последний – 2011 г. – можно найти на сайте в Интернете: www. ginasthma. com

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы, с развитием эпизодов обратимой бронхообструкции

Механизмы сужение дыхательных путей при БА 1) Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков. 2) Отек дыхательных путей обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления. Может играть особенно важную роль при обострениях.

3) Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии просвета бронхов ( «слизистые пробки» ) и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата 4) Утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений; не полностью обратимо под действием существующих препаратов.

Факторы риска БА Внешние Аллергены Лекарства Инфекции Экологические факторы (табачный дым , поллютанты) Перинатальные Социально-экономический статус семьи Внутренние Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол

Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – Стимуляторы БГР • • Вирусная инфекция Аэрополлютанты Аэроаллергены Профессиональныеаллергены БГР коррелирует с клиническими симптомами

Клиническая картина БА 1) Приступообразное течение (четкие эпизоды обострения) вне приступа никаких жалоб нет. 2) Аллергическая астам: начало приступа – слезотечение, першение в горле, слизистое выделение из носа. Завершается приступ – отделением небольшого количества слизистой, очень вязкой «стекловидной мокроты» .

Объктивные данные Вне приступа – вначале заболевания – жалоб нет. В период приступа – дыхание жесткое, большое количество сухих, жужащих хрпиов над всеми легочными полями. Акцент II тона на легочном стволе. Тахикардия. Одышка.

Диагностика (1) – Эпизодическая экспираторная одышка – Бронхообструкция (свистящиехрипы) – Ощущение сдавления, тяжести в грудной клетке – Кашель симптомы особенно усиливаются в ночные и ранние утренние часы, всегда обратимы (спонтанно или под воздействием лечения) типичные симптомы

Диагностика (2) Важное значение в анамнезе имеют указания на повторные обострения, часто провоцируемые такими факторами, как: – Аллергены – Ирританты – Физическая нагрузка – Вирусная инфекция • Патогномоничным признаком астмы является указание в анамнезена обратимость бронхиальной обструкции, как спонтанно, так и под влиянием лечения • Сезонная вариабельность типичных симптомов болезни, наличие в семейном анамнезе атопических заболеваний также указывают на диагноз БА

Диагностика (3) 1) - ОАК: Аллергическая БА – эозинофилия, вторичный эритроцитоз; Неаллергическая –вторичный эритроцитоз или все показатели в норме. 2) БАК – нет специфических изменений; 3) Исследование аллергического статуса – пробы с аллергенами, исследования уровня Ig.

Диагностика (4) 4) Мокрота: • Большое количество эозинофилов • Кристаллы Шарко-Лейдена – остатки разрушенных эозинофилов; • Спирали Куршмана – слепки мелких бронхилов вязкоймокротой. 5) Пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Пикфлоуметр

Диагностика (5) 6) Спирограмма: • форсированный выдох за 1 ю секунду (ОФВ 1) • форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ); • Индекс Тиффно- ОФВ 1/ЖЕЛ 1) Результаты зависят от усилия пациента. 2) Пациентов необходимо тщательно проинструктировать о выполнении форсированного выдоха, 3) Провести дыхательный маневр трижды и зафиксировать лучший из полученных результатов.

Диагностика (6) 7) Проба на обратимость бронхообстукции: 1 шаг – проводят измерение ОФВ 1 или ПСВ 2 шаг – пациент вдыхает бронходилятатор: - фенотерол – 100 -800 мкг - сальбутамол – 200 – 800 мкг

3 шаг- измерение ОФВ 1 или ПСВ – через 15 мин - ипратропия бромид – 40 -80 мкг 3 шаг- измерение ОФВ 1 или ПСВ – через 30 -45 мин Увеличение ОФВ 1 – 15% и более от исходной или Увеличение ПСВ- 200 мл и более – диагноз -БА, Если меньше – диагноз БА – сомнительный.

Классификация БА (1) !!!!! В современных рекомендациях – нет данных о разделении БА на - Экзогенную (атопическую) – аллергены - Эндогенную

Факторы, вызывающие эндогенную бронхиальную астму • Бытовые аллергены: домашняя пыль, аллергены комнатных животных, некоторых насекомых (тараканов) и грибковые аллергены. • Частицы эпидермиса человека и животных (особенно опасны коты, слюна которых обладает сенсибилизирующими свойствами). • Корм для рыб. Мощным аллергеном- являются дафнии используемые в качестве корма аквариумных рыбок. Они живут в речном песке, которым зимой посыпают улицы (зимняя астма). • Воздушный планктон включающий споры грибов, пыльцу растений, аллергены из насекомых и пр. Наиболее распространены аллергены: пыльца пырея, крапивы, подорожника, щавеля, амброзии, мака, тюльпана, сирени, лесного ореха, тополя, сосны и березы.

Факторы, вызывающие эндогенную бронхиальную астму 1. Астма физического усилия. 2. Инфекциеи верхних дыхательных путей, основную роль при этом играют вирусы (гриппа). 3. «Аспириновая» астма наблюдается у больных с полипозом (полипы) носовой полости и непереносимостью аспирина (ацетилсалициловой кислоты), индометацина или желтых пищевых красителей. 4. Профессиональная бронхиальная астма возникает при контакте с различными веществами. 5. Бронхиальная астма, возникающая вследствие загрязнения окружающей среды, получила широкое распространение в последние годы.

Классификация степени тяжести астмы Ступени Симптомы Ночные проявления Функция дыхания Ступень 1. Интермитт ирующая 1 раза в неделю. Отсутствие симптомов и нормальная ПСВ между обострениями. 2 раз в месяц ОФВ или ПСВ 80% нормы ПСВ варьирует не 20% Ступень 2. Легкая персистиру ющая. > 1 раза в неделю, но < 1 раза в день. Приступы нарушают активность > 2 раз в месяц ОФВ или ПСВ 80% нормы варьирует не более 20%-30% Ступень 3. Персистир ующая средней тяжести Ежедневно. Приступы нарушают активность > 1 раза в неделю ОФВ или ПСВ >60% но < 80% нормы ПСВ варьирует более 30% Частые ОФВ или ПСВ <60% ПСВ варьирует более 30% Ступень 4. Постоянно. Тяжелая Ограничена физическая персистиру активность ющая.

Характеристики Контролируемая БА Частично контролируемая БА Дневные симптомы Отсутствуют или меньше 2 -х эпизодов в неделю Больше 2 -х эпизодов в неделю Ограничение активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы (пробуждение) Отсутствуют Любые Потребность в препаратах «скорой помощи» Отсутствуют или меньше 2 -х эпизодов в неделю Больше 2 -х эпизодов в неделю Функция легких (ОФВ 1 или ПСВ) Нормальная Отсутствуют 1 или болеа в год Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели Менее 80% от должной величины Обострения Неконтролируемая БА 1 в течение любой недели

Лечение БА (1) Режим жизни, Купирование приступа БА Питание, Бытовые условия Базисная (плановая) терапия Предотвращение развитие приступов БА

Лечение БА (2) Исключение провоцирующих аллергических факторов: - Закрытые книжные полки и шкафы; - Исключение паласов, ковров; - Замена всех пастельных принадлежностей из натуральных материалов на синтетические; - Частая смена постельного белья; - Исключения аквариумов; - Исключение пищевых аллергенов, и. т. д.

• Стирать постельное белье и одеяла еженедельно в просушивать на солнце. • Борьба с клещом в домашней пыли: - поместить подушки и матрацы в воздухонепронцаемые чехлы. - заменить ковры на линолеум или деревянное покрытие, особенно в спальне. - использовать мебель с виниловым, кожаным покрытием; - минимизировать наличие пыли. - ежедневные влажные уборки; - удалить из жилых помещений – горшки с цветами;

Медикаментозная терапия (1) Препараты для облегчения симптомов: - ингаляционные β 2 -агонисты быстрого действия, - ингаляционные антихолинергические средства, - теофиллин короткого действия

Медикаментозная терапия (2) Препараты, контролирующие течение заболевания (базисная терапия) : - ингаляционные и системные ГКС, - антилейкотриеновые средства, - ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия, - теофиллин замедленного высвобождения, - кромоны, - антитела к иммуноглобулину E (анти. Ig. E).

Препараты для облегчения симптомов: 1) β 2 агонисты -короткодействующие – сальбутамол, - тербуталин, - фенотерол Эффект через несколько минут после ингаляции, макс. 10 -15 мин. , длительность действия 2 -6 часов. Применяют для купирования приступа астмы, по «потребности» .

Агонисты β 2 -АР (короткого действия) Сальбутамол Дозы аэрозоль – 100 -200 мкг Фенотерол Дозы аэрозоль - 100 -200 мкг Тербуталин Дозы аэрозоль - 250 -500 мкг Максимальная суточная доза – 8 ингаляций!!!

Агонисты β 2 –АР побочные эффекты - Тремор, возбуждение, расширение периферических сосудов, тахикардия, парадоксальный бронхоспазм, аллергические реакции, повышение АД, аритмии, диарея, тошнота, бессонница

Медикаментозная терапия (1) Препараты для облегчения симптомов: - ингаляционные β 2 агонисты быстрого действия, - ингаляционные антихолинергические средства, - теофиллин короткого действия

Антихолинергические препараты Ипратропия бромид и Окситропия бромид. Ингаляционный ипратропия бромид менее эффективен для облегчения симптомов БА, чем ингаляционные β 2_агонисты быстрого действия. Альтернатива для больных, у которых при лечении β 2_агонистами быстрого действия возникают такие нежелательные эффекты, как тахикардия, аритмия и тремор.

Беродуал fenoterol + ipratropium bromide

Медикаментозная терапия (1) Препараты для облегчения симптомов: - ингаляционные β 2 агонисты быстрого действия, - ингаляционные антихолинергические средства, - теофиллин короткого действия

Теофиллин (механизм действия) Повышает активность диафрагмальных мышц. Увеличивает мукоцилиарный клиренс. Стимулирует дыхательный центр

Эуфиллин Раствор для внутривеного введения: для купирования бронхоспазма – 2. 4% - 10 -20 мл (240 мг струйно; 480 мг – капельно) Раствор для внутримышечного введения - 24% - 2 -4 мл

Медикаментозная терапия (2) БАЗИСНАЯ Препараты, контролирующие течение заболевания: - ингаляционные и системные ГКС, - ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия, - антилейкотриеновые средства, - теофиллин замедленного высвобождения, - кромоны, - антитела к иммуноглобулину E (анти. Ig. E).

1) Глюкокортикостероиды Ингаляционные формы – являются основными препаратами базисной терапии. Оказывают эффекты: 1) противовоспалительный 2) противоаллергический 3) антиэкссудативный 4) снижают гиперреактивность бронхов

Глюкокортикостероиды Как правило, применяют в виде аэрозоля (дозы (мкг/сутки)) Низкие Средние Высокие Беклометазон ≤ 500 501 -1000 >1000 Будесонид ≤ 400 401 -800 > 800 Флютиказон ≤ 250 251 -500 > 500

Спейсер Небулайзер

Медикаментозная терапия (2) БАЗИСНАЯ Препараты, контролирующие течение заболевания: - ингаляционные и системные ГКС, - ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия, - антилейкотриеновые средства, - теофиллин замедленного высвобождения, - кромоны, - антитела к иммуноглобулину E (анти. Ig. E).

2) β 2 агонисты -длительнодействующие – сальметерол, формотерол. Эффект через 30 мин. Длительность действия 18 и более часов. Применяют для предотвращения развития приступа

Агонисты β 2 -АР Сальметерол Дозы аэрозоль - 50 -100 мкг 2 раза в сутки порошок – 50 -100 мкг Не рекомендован детям до 4 лет. Формотерол Дозы аэрозоль – 12 мкг 2 раза в сутки

Серетид (салметерол и флутиказона пропионат) Салметерол - обеспечивают защиту от индуцируемой гистамином бронхоконстрикции и более длительную бронходилатацию (продолжительностью не менее 12 ч). Начало развития бронхолитического эффекта наблюдается в течение 10 -20 мин. Угнетает раннюю и позднюю фазы ответа на ингаляционные аллергены; последняя длится более 30 ч после введения одной дозы

Серетид (салметерол и флутиказона пропионат) Флутиказон - ГКС для местного применения, Оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие в легких. Восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения. Действие флутиказона пропионата, назначенного в рекомендуемых дозах, не сопровождается побочными реакциями, характерными для системных ГКС.

Назначение всех ингаляционных устройств – это доставка препарата в легкие, которая должна: • • Быть постоянной Зависеть и от физического состояния препарата, и от устройства

Дозирующий порошковый ингалятор (ДПИ) Ингаляция лекарственного вещества управляется усилием вдоха самого пациента Лекарственный препарат находится в виде мелкодисперсной сухой пудры 2 основных принципа действия ДПИ – Предварительно отмеренный – Резервуарный Хэндихалер. TM – зарегистрированная торговая марка компании Берингер Ингельхайм, Турбухалер ® зарегистрированная торговая марка компании Астра. Зенека; Мультидиск ® зарегистрированная торговая марка компании Глаксо. Смит. Кляйн. Ser-Present. Discus-23. 12. 2011

Ингаляторы с предварительно отмеренной дозой Ротакапс. TM/Ротахалер. TM Ротадиск. TM/Дискхалер. TM Блистерные полоски (стрипы)/Многодозовый Порошковый Ингалятор (Мультидиск® /Аккухалер® ) Дозы отмерены производителем Дополнительная защита от влаги за счет алюминиевых блистеров TM и Мультидиск®, Аккухалер® являются зарегистрированными торговыми Ротакапс. TM, Ротахалер. TM, Ротадиск. TM, Дискхалер. Ser-Present. Discus-23. 12. 2011 марками группы компаний Глаксо. Смит. Кляйн

Мультидиск® – современный порошковый ингалятор Diskus, Accuhaler Колесо индикатора доз Микронизированный Устройство, препарат/лактоза высвобождающее Каждая доза препарат индивидуально отмерена производителем и заключена в блистере Низкая зависимость от скорости воздушного потока Мундштук Рычажок Блистер, содержащий 60 доз препарата Инструкция по медицинскому применению препарата Серетид Мультидиск, Malton A et al J. Pharm. Med. 1996, 6, 35 -48; Chrystyn Int J Clin Pract 2007 Пустая лента

Характеристика устройств ПИ Устройство Недостатки Достоинства капсульные (Аэролайзер, Ротахалер, Хендихалер) 1. неудобство, связанное со вкладыванием каждой новой дозы (блистера); 2. риск вдыхания частичек пластиковой или желатиновой стенки капсулы 1. точность дозирования резервуарные (Турбухалер) 1. отсутствие точности 1. встроенный счетчик дозирования; 2. низкая защищенность от влаги 1. высокая стабильность дозирования; 2. простота использования; 3. низкое внутреннее сопротивление; 4. значительная фракция мелких частиц Хэндихалер. TM – зарегистрированная торговая марка компании Берингер Ингельхайм, Турбухалер ® зарегистрированная мультидозированны е (Мультидиск) торговая марка компании Астра Зенека; Аэролайзер TM – зарегистрированная торговая марка компании Новартис, Мультидиск® зарегистрированная торговая марка компании Глаксо. Смит. Кляйн. Адаптировано из Огородова Л. М. и соавт. Пульмонология. 2005

Порошковый ингалятор с низким внутренним сопротивлением (Мультидиск®) обеспечивает постоянство доставленной дозы даже при низкой скорости вдоха (30 л/мин) % дозы от указанной на упаковке У пациентов с ХОБЛ часто отмечается затрудненный вдох. • 100 90 80 70 60 50 40 30 20 100 Мультидиск Турбухалер 90 80 70 60 50 40 % оставшихся доз 30 20 10 0 Исследование In-vitro вариабельности в общей доставленной дозе в течение всего времени использования ДПИ Мультидиск и Турбухалер при скорости 30 л/мин Турбухалер® зарегистрированная торговая марка компании Астра Зенека; Мультидиск® зарегистрированная торговая марка компании Глаксо. Смит. Кляйн. Ser-Present. Discus-23. 12. 2011 Malton A et al J. Pharm. Med. 1996, 6, 35 -48

Техника проведения ингаляции с помощью Мультидиска® очень проста: 1. Откройте ингалятор 3. Вдохните дозу препарата 2. Нажмите на рычажок 4. Закройте ингалятор Ser-Present. Discus-23. 12. 2011 Инструкция по медицинскому применению препарата Серетид Мультидиск

Серетид Мультидиск® - прост и удобен в использовании ü 60 доз на 1 месяц терапии ü Содержит точный счетчик доз ü Предлагает надежную и постоянную доставку препарата ü Идеальная координация со вдохом ü Подходит для детей и тяжёлых больных (30 л/мин) ü Легкое обучение использованию Инструкция по медицинскому применению препарата Серетид Мультидиск Malton A et al J. Pharm. Med. 1996, 6, 35 -48 Chrystyn Int J Clin Pract 2007 Ashurst IC et al. Eur Respir J 1998; 12: 93 s. van der Palen J, Klein JJ, Schildkamp AM// J Asthma; 1998; 35; 147 - 152

Серетид Мультидиск (форма выпуска) • порошок д/ингал. дозированный 50 мкг+100 мкг/1 доза: ингаляторы 28 или 60 • порошок д/ингал. дозированный 50 мкг+250 мкг/1 доза: ингаляторы 28 или 60 доз • порошок д/ингал. дозированный 50 мкг+500 мкг/1 доза: ингаляторы 28 или 60 доз.

Медикаментозная терапия (2) БАЗИСНАЯ Препараты, контролирующие течение заболевания: - ингаляционные и системные ГКС, - ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия, - антилейкотриеновые средства, - теофиллин замедленного высвобождения, - кромоны, - антитела к иммуноглобулину E (анти. Ig. E).

Лейкотриены (LTC 4, LTD 4, LTE 4) Вызывают: - бронхоспазм, - гиперсекрецию, - повышают сосудистую проницаемость (отек стенки бронха).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Зафирлукаст – 20 мг 2 раза в сутки, макс. 80 мг в сутки Монтелукаст – 10 мг в сутки

Медикаментозная терапия (2) БАЗИСНАЯ Препараты, контролирующие течение заболевания: - ингаляционные и системные ГКС, - ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия, - антилейкотриеновые средства, - кромоны, - теофиллин замедленного высвобождения, - антитела к иммуноглобулину E (анти. Ig. E).

Стабилизаторы мембран тучных клеток Кромолин-натрий (интал, кромогексал): –препятствует дегрануляции тучных клеток и выделению из них гистамина, лейкотриенов и др. Дозы (ингаляционно): 2 -10 мг 4 раза в сутки. Недокромил аэрозоль для ингаляций 4 мг 4 раза в сутки

Теофиллин дозы Начальная ~ 10 мг/кг, максимальная- 300 мг/сутки. При необходимости можно увеличивать дозу, но не ранее, чем через 3 дня до – 13 мг/кг, максимальная 450 мг/сутки. При хорошей переносимости и в случае необх. дозу в дальнейшем повышают до 16 мг/кг, макс. 600 мг/сутки.

Ступенчатая терапия астмы по GINA 2010 Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия (устранение аллергена) β 2 – агонисты короткого действия по потребности Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС+ β 2 –агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 -агонист длительного действия Минимально возможная доза перорального ГКС Антилейкотриеновые препараты Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновые препараты Анти-Ig. E Низкие дозы ИГКС + Антилейкотриеновые препараты Теофиллин замедленного высвобождения Нет Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Варианты поддерживающей терапии Ser-Present 4 DAsthma-23. 12. 2011 http: //www. ginasthma. org

Не рекомендуется при БА: • седативные препараты (строго противопоказаны); • муколитические препараты (могут усилить кашель); • β – адреноблокаторы; • Антигистаминные; • все виды физиотерапии, включая физиотерапию на грудную клетку (могут усилить дискомфорт пациента);

Дифференциальная диагностика (1) Дыхательная недостаточность вследствие: 1) Нарушения бронхиальной проходимости; 2) диффузных заболеваний легочной паренхимы; 3) заболеваний сосудов легких; 4) заболеваний грудной клетки или дыхательных мышц.

Дифференциальная диагностика (2) • Сердечная недостаточность. • Синдром гипервентиляции при неврозах и нейроцирку-ляторной дистонии. • Поражение дыхательного центра при органических заболеваниях мозга. • Некоторые нарушения обмена веществ.

Спасибо за внимание!