Бронхіальна астма Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 ЛНМУ імені Данила Галицького академік АН ВО України, професор, докт. мед. наук Абрагамович О. О.
Бронхіальна астма (БА) — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивними нападами: свистячого дихання; ядухи; скованості у грудях; кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди зазвичай зумовлені розповсюдженою бронхообструкцією, яка може зникнути спонтанно або під впливом лікування.
РЕТРО Основними клітинними елементами запалення є еозинофіли, опасисті клітини, Т-лімфоцити, макрофаґи. БОС у хворих з БА зумовлений спазмом гладенької мускулатури бронхів, набряком СО бронхів, дискринією. Гіперреактивність, як специфічна, так і неспецифічна — основна універсальна патофізіолоґічна ознака БА, яка лежить в основі нестабільності дихальних шляхів. Прим. : БА – хронічний запальний процес, який потрібно лікувати протизапальними препаратами постійно, а не тільки симптоматично за допомогою бронхолітиків.
Патоґенез БА
Фактори виникнення БА 1. Провідні: Ø ґенетична схильність; Ø атопія; Ø гіперреактивність бронхів. 2. Фактори оточуючого середовища, що сприяють виникненню БА у схильних до цього захворювання осіб: 2. 1. Домашні алерґени: • алерґени домашнього пилу; • алерґени свійських тварин; • алерґени тарґанів; • алерґени грибів, плісняви, дріжджів. 2. 2. Зовнішні алерґени: • пилок рослин; • гриби, пліснява, дріжджі. 2. 3. Професійна сенсибілізація. 2. 4. Паління тютюну (активне, пасивне). 2. 5. Повітряні полютанти (зовнішні, домашні). 2. 6. Респіраторні інфекції.
Фактори виникнення БА 2. 7. Вади в дієті. 2. 8. Споживання деяких ліків (нестероїдних протизапальних, -блокаторів). 2. 9. Ожиріння. 3. Фактори, що сприяють виникненню загострень та/або хронізації симптомів БА 3. 1. Домашні та зовнішні алерґени. 3. 2. Домашні та зовнішні повітряні полютанти. 3. 3. Респіраторні інфекції. 3. 4. Фізичні вправи та гіпервентиляція. 3. 5. Зміни погоди. 3. 6. Двоокис сірки. 3. 7. Окремі види їжі, харчові саплєменти, медикаменти. 3. 8. Надмірні емоції. 3. 9. Паління тютюну (активне та пасивне). 3. 10. Іританти в домашньому побуті.
МІЖНАРОДНА СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ ТА СПОРІДНЕНИХ ПРОБЛЕМ (ДЕСЯТИЙ ПЕРЕГЛЯД) – МКХ-10 J 45 Астма Виключено: гостра тяжка астма [J 46] хронічний астматичний (обструктивний) бронхіт [J 44. -] хронічна обструктивна астма [J 44. -] еозинофільна астма [J 82] хвороби легені, спричинені зовнішніми аґентами [J 60 -J 70] астматичний стан [J 46] J 45. 0 Астма з домінуючим алерґійним компонентом Алерґійний: • бронхіт без додаткових вичначень (БДВ) • риніт з астмою Атопічна астма Екзоґенна алерґійна астма Сінна гарячка з астмою
МІЖНАРОДНА СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ ТА СПОРІДНЕНИХ ПРОБЛЕМ (ДЕСЯТИЙ ПЕРЕГЛЯД) – МКХ-10 J 45. 1 Астма з домінуючим алерґійним компонентом Ідіосинкразійна астма Ендоґенна неалерґійна астма J 45. 8 Змішана астма Поєднання станів, зазначених у рубриках J 45. 0 та J 45. 1 J 45. 9 Астма, не уточнена Астматичний бронхіт БДВ Астма з пізнім початком J 46 Астматичний стан Гостра тяжка астма
БА проявляється обструкцією дихальних шляхів внаслідок підвищення чутливості трахеї і бронхів до різноманітних подразників. Порушення прохідності бронхів зумовлене скороченням гладенької мускулатури бронхів (бронхоспазм), дифузним набряком, запальною інфільтрацією слизової і підслизової оболонок бронхів та закупоркою дрібних бронхів в’язким секретом.
Клінічні симптоми БА § епізодичне свистяче дихання з затрудненим видихом; § кашель, більше вночі та під час фізичного навантаження; § епізодичні свистячі хрипи в легенях; § повторна скованість грудної клітки. Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються внаслідок: § фізичного навантаження; § вірусної інфекції; § впливу алерґенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин); § тютюнопаління; § перепаду зовнішньої температури; § сильних емоцій (плачу, сміху); § дії хімічних аерозолів; § приймання деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, -блокатори).
Передвісники приступу БА: а) свербіж носа, очей, задньої стінки ґлотки; б) закладеність носа, чхання; в) сухий кашель, задишка; г) біль голови, втома; ґ) часте сечовипускання; д) зміни настрою.
Приступ БА проявляється: а) відчуттям нестачі повітря (ядуха); б) експіраторною задишкою; в) акроціанозом; г) сухим кашлем або кашлем з невеликою кількістю мокротиння, що тяжко відділяється; ґ) над легенями перкусійно – ясний легеневий звук із коробковим відтінком, аускультативно – жорстке дихання з подовженим видихом, розсіяні свистячі та дзижчачі хрипи, які чутно на відстані; д) пульс – менше за 100 уд. /хв. ; е) вимушене положення тіла; є) участь в акті дихання допоміжних м’язів.
Дослідження хворих на БА 1. Критерії порушення ФЗД: § наявність ознак бронхіальної обструкції – значення пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) та ОФВ 1 <80, 0% від належних; § добова варіабельність ПОШвид та ОФВ 1 >20, 0%; § виражена зворотність бронхіальної обструкції – підвищення рівня ПОШвид та ОФВ 1 >15, 0% або 200 мл за результатами фармаколоґічної проби з 2 -aґоністом короткої дії.
Дослідження хворих на БА 2. Алерґолоґічне дослідження: § алерґолоґічний анамнез – наявність у хворого екземи, сінної лихоманки або БА чи атопічних захворювань у членів його родини; § позитивні шкірні проби з алерґенами; § підвищений рівень загального та специфічного Іg. E.
Дослідження хворих на БА 3. Гіперреактивність бронхів: Позитивний результат провокаційного тесту з: § гістаміном, алерґенами та інгаляційними хімічними сполуками; § фізичним навантаженням. 4. Виявлення в мокротинні еозинофілів, спіралей Куршмана та кристалів Шарко. Лейдена.
Форми БА 1. Імунна форма: а) алерґійна (атопічна), яка спричиняється алерґенами неінфекційного походження (рослинного, тваринного, хімічного); б) інфекційно-алерґійна, де алерґеном є мікроорґанізми (бактерії, віруси, грибки). 2. Неімунна форма, що спричинюється фізичним, нервово-психічним навантаженням або НПЗП (аспіринова астма).
Диференційно-діаґностичні відмінності між алерґійною та інфекційно-залежною формами БА
Диференційно-діаґностичні відмінності між алерґійною та інфекційно-залежною формами БА
Класифікація БА за ступенями тяжкості 1 ступінь – інтермітивна (спорадична) бронхіальна астма: • напади рідше, ніж 1 раз у тиждень; • загострення короткочасні; • нічні напади не частіше, ніж 2 рази на місяць; • ОФВ 1 ≥ 80, 0%, ПЕП ≥ 80, 0% максимального для конкретного хворого, мінливість ПЕП або ОФВ 1 < 20, 0%. 2 ступінь – персистивна (хронічна) легка астма: • напади рідше, ніж 1 раз у день, частіше, ніж 1 раз у тиждень; • загострення можуть порушувати сон і затруднювати денну активність; • нічні напади частіше, ніж 2 рази на місяць; • ОФВ 1 ≥ 80, 0%, ПЕП ≥ 80, 0%, мінливість ПЕП або ОФВ 1 20, 0 -30, 0%. 3 ступінь – персистивна (хронічна) помірна астма: • щоденні напади ядухи; • загострення можуть порушувати сон і затруднювати активність вдень; • нічні напади, частіше ніж 1 раз у тиждень; • щоденна потреба інгаляції 2 -адреноміметика короткої дії; • ОФВ 1 60, 0 -80, 0%, ПЕП 60, 0 -80, 0%, мінливість ПЕП або ОФВ 1 > 30, 0%. 4 ступінь – персистивна (хронічна) тяжка астма: • щоденні напади; • часті загострення; • часті нічні напади; • обмеження фізичної активності; • ОФВ 1 ≤ 60, 0%, ПЕП ≤ 60, 0%, мінливість ПЕП або ОФВ 1 > 30, 0%.
Класифікація БА за ступенями загострення 1. Легкий ступінь загострення: • хворі ходять, можуть лежати; розмова реченнями; можливе збудження; ЧД підвищена; залучення допоміжної мускулатури звичайно немає; помірне свистяче дихання, звичайно в кінці вдиху; • ЧСС <100 за хв. , парадоксальний пульс відсутній; ПОШвид після приймання бронхолітика > 80, 0% належних величин; Ра. О 2 - норма; Ра. СО 2 < 45 мм рт. ст. ; Sa. O 2 > 95, 0%. 2. Загострення середньої тяжкості: • хворі розмовляють фразами, воліють сидіти; звичайно збуджені; ЧД підвищена; звичайно є залучення допоміжної мускулатури; голосне свистяче дихання; • ЧСС – 100 -120 за 1 хв. , парадоксальний пульс відсутній; ПОШвид після приймання бронхолітика – 60 -80% належних величин; Ра. О 2 > 60 мм рт. ст. ; Ра. СО 2 < 45 мм рт. ст. ; Sa. O 2 > 95, 0 -91, 0%. 3. Тяжкий ступінь загострення: • хворі пересуваються тяжко; розмова словами; звичайно збуджені; ЧДР > 30 за хв. ; звичайно є залучення допоміжної мускулатури; голосне свистяче дихання; • ЧСС > 120 за 1 хв. , парадоксальний пульс відсутній > 10 -25 мм рт. ст. ; ПОШвид після приймання бронхолітика < 60, 0% належних величин (< 100 л/хв. ) або відповідь продовжується < 2 год. ; Ра. О 2 < 60 мм рт. ст. ; Ра. СО 2 > 45 мм рт. ст. ; Sa. O 2 < 90, 0%. 4. Загроза зупинки дихання: • свідомість сплутана, парадоксальне торакоабдомінальне дихання, свисту під час дихання немає; • брадикардія; парадоксальний пульс відсутній, значна втома м’язів.
Диференційна діаґностика бронхіальної та серцевої астми Ознака Бронхіальна астма Серцева астма Анамнез Алерґія, хронічні неспецифіч- Орґанічні захворювання серцевоні захворювання легень, судинної системи, що призводять до повторні пневмонії лівошлуночкової недостатності Вік Частіше молодий Переважно похилий або старечий Характер задишки Експіраторна Інспіраторна, рідше змішана Аускультативно В легенях розсіяні сухі свистячі і дзижчачі хрипи, тони серця ритмічні, приглушені Розсіяні вологі різнокаліберні хрипи внаслідок виникнення альвеолярного набряку легень, тахікардія, тони серця глухі, часто ритм галопу, аритмія Мокротиння Незначне, в’язке скловидне, містить еозинофіли, спіралі Куршмана, кристали Шарко. Лейдена, виділяється в кінці нападу Якщо є альвеолярний набряк легень – пінисте або рідке з домішками крові, може містити клітини альвеолярного епітелію (клітини серцевих вад) ЕКҐ Часто відхилення електричної осі вліво, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, ознаки ішемії міокарда, аритмії Відхилення електричної осі серця вправо, перевантаження правого шлуночка
Диференційна діаґностика бронхіальної астми та хронічного обструктивного бронхіту Ознаки БА ХОБ Вік Молодий > 40 років Атопія + + Початок Раптовий Повільний Задишка Напади, сильна Поступове наростання, помірна Свистячі хрипи Під час нападу, багато Постійно, розсіяні, мало Кашель Рідко Основний симптом Гнійне мокротиння Рідко Дуже часто Еозинофіли в мокротинні Завжди Можуть бути Зворотність обтурації Велика Мала Добові коливання ПЕП Великі Невеликі Порогова інгаляційна доза гістаміну для спричинення спазму бронхів 0, 05 -5 ммоль 0, 33 -32 ммоль Прим. : ПЕП – пік експіраторного потоку під час пікфлоуметрії
Приклади формулювання діаґнозу 1. БА: легка персистивна, середньої тяжкості; ДН II ступеня, за обструктивним типом; рецидивна кропив’янка. 2. БА: тяжка персистивна, загроза зупинки дихання; емфізема легенів, дифузний пневмосклероз; ДН III ступеня, за змішаним типом; хронічне легеневе серце (ХЛС) у фазі декомпенсації; СН IIБ стадія, систолічний варіант; ФК II, А. 3. БА: тяжка персистивна, середньої тяжкості, дифузна емфізема легенів; ДН III ступеня, за обструктивним типом; ХЛС у фазі субкомпенсації, СН IIА стадія, діастолічний варіант; ФК II, В. 4. БА: інтермітивна; легкий ступінь; ДН I ступеня, за обструктивним типом. 5. БА: персистивна, середньої тяжкості; легкий ступінь; ДН I ступеня, за обструктивним типом; цілорічний алерґійний риніт.
Ступеневе лікування бронхіальної астми Прим. : після досягнення контролювання астми впродовж 3 -х місяців слід спробувати зменшити інтенсивність підтримувального лікування з метою встановлення мінімальної потреби в ліках для контролювання хвороби.
Медикаменти, які контролюють бронхіальну астму: 1. Інгаляційні кортикостероїди – беклометазон, будезонід, флунізолід, флутіказон, тріамцинолон. 2. Кортикостероїди перорально чи парентерально – преднізолон, метилпреднізолон. 3. Інгаляційні мембраностабілізатори – кромоґлікат натрію, недокроміл натрію 4. Метилксантини перорально – пролонґовані теофіліни (теопек, теодур, теолонґ, ретафіл, уніфілін тощо). 5. Інгаляційні 2 -адреноміметики тривалої дії – формотерол, сальметерол. 6. 2 -адреноміметики тривалої дії перорально – препарати тербуталіну, сальбутамолу, бамбутерол. 7. Антилейкотрієнові середники перорально – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст (антаґоністи рецептора цистеїнилових лейкотрієнів І типу), зілейтон (інгібітор 5 -ліпооксиґенази). 8. Антигістамінові середники перорально – акривастин, астемізол, азеластин, цетиризин, ебастин, кетотіфен, лоратадин, терфенадин тощо.
Медикаменти, які застосовують спорадично: 1. Інгаляційні 2 -адреноміметики короткої дії – сальбутамол, тербуталін, фенотерол, репротерол, пірбутерол. 2. Формотерол, фумарат (зафірон) є препаратом вибору згідно рекомендації GINA (2006), оскільки має сильний швидкий пролонґований вплив. 3. Нетрадиційне лікування бронхіальної астми: Акупунктура, гомеопатія, лікарські рослини, спелеотерапія (Солотвино), дихання за Бутейком.
Клінічними критеріями загрозливого для життя приступу БА є: а) задишка в спокої, пацієнт не може закінчити речення на одному вдиху; б) збудження, сонливість або сплутаність свідомості; в) виснаження; г) брадикардія або тахікардія (пульс >120 уд. /хв. ); ґ) ЧДР >30/хв. ; д) ОФВ 1 <60, 0% від попереднього або найкращого для цього пацієнта навіть після початку лікування.
АСТМАТИЧНИЙ СТАН – це гостра декомпенсація перебігу приступу бронхіальної астми, зумовлена резистентністю до бронходилятаторів більше за 3 години, втомою дихальних м’язів, що супроводжується виникненням гіперкапнії та зниженням сатурації крові киснем.
Якщо через 3 год. після початку активного адекватного лікування приступу ядухи ОФВ 1 менший за 60, 0% від попереднього або найкращого для пацієнта, хворий підлягає урґентній госпіталізації у спеціалізоване пульмонолоґічне відділення інтенсивної терапії і реанімації та його хвороба трактується, як астматичний стан. Головна риса, яка відрізняє звичайний приступ ядухи від астматичного стану – це неефективність дії бронходилятаторів.
Виділяють 3 стадії астматичного стану: I стадія – відносної компенсації; II стадія – декомпенсації; III стадія – “гіпоксична і гіперкапнічна кома”.
Коли є І стадія (відносної компенсації): а) загальний стан – тяжкий; б) помірний ціаноз; в) ЧДР – 30– 40/хв. ; г) результати фізикального обстеження легенів, як у хворих з приступом БА; ґ) пульс – 100– 120 уд. /хв. ; д) АТ підвищується; е) визначається помірна артеріальна гіпоксія (Ра. О 2 >60 мм рт. ст. ) та нормо- або гіпокапнія (Ра. СО 2 – 35– 45 мм рт. ст. ).
Коли є ІІ стадія (декомпенсації): а) загальний стан – дуже тяжкий; б) спостерігається збудження, роздратованість, набряклість обличчя, набухання шийних вен; в) різко виражена задишка (ЧДР – 45– 60/хв. ), дихання шумне з участю допоміжних м’язів (втягнення міжреберних проміжків); г) хворі у вимушеному положенні Сінклера; ґ) аускультативно – в окремих ділянках легень різко послаблюється везикулярне дихання аж до зон “німої” легені, зменшується кількість хрипів; д) АТ знижується; е) посилюється тахікардія (пульс – 120– 140 уд. /хв. ); є) гіпоксія (Ра. О 2 – 50– 60 мм рт. ст. ) та наростає гіперкапнія (Ра. СО 2 >45 мм рт. ст. ).
Коли є III стадія (“гіпоксична і гіперкапнічна кома”): а) коматозний стан (порушення свідомості аж до її втрати, розширення зіниць, пригнічення рефлексів, яке залежить від стадії коми); б) поверхневе, різко ослаблене дихання з ЧДР понад 60/хв. або різко сповільнене; в) перкусійно – тимпаніт; г) аускультативно – синдром “німої” легені, який вказує на наближення недостатності дихальних м’язів та загрозу зупинки дихання; ґ) пульс >140 уд. /хв. , часті порушення серцевого ритму; д) АТ – нижчий від критичних величин (систолічний АТ <70– 80 мм рт. ст. ); е) виражена артеріальна гіпоксія (Ра. О 2 <50 мм рт. ст. ) та гіперкапнія (Ра. СО 2 >70 мм рт. ст. ).
Лікування затяжного приступу БА 1. Оксиґенотерапія до досягнення сатурації крові киснем більше за 95, 0%. 2. Інгаляційні β 2 -аґоністи – препарати швидкої дії для ліквідації приступу БА шляхом зняття бронхоспазму та асоційованих з ним симптомів: • формотерол, фумарат (зафірон) є препаратом вибору згідно рекомендації GINA (2006), оскільки має сильний швидкий пролонґований вплив; • левабутерол (ізомер альбутеролу); • фенотеролу гідробромід (беротек); • сальбутамол (альбутерол); • орципреналіну сульфат (алупент); • вентолін; • астмопент; • сальбутерол. Після 2– 4 вдихів дозованого аерозолю можна рекомендувати 1– 2 вдихи кожних 10– 20 хв. до покращення стану або появи побічних проявів – вираженого тремору, тахікардії, порушення ритму серця. Після цього аерозолі призначати по 2 вдихи кожні 4 год. до стабілізації стану. Прим. : особливо ефективною є комбінація формотеролу з будесонідом.
Лікування затяжного приступу БА 3. Антихолінерґічні препарати: • іпратропіум бромід (атровент) – 2– 4 вдихи кожні 6 год. ; • оксіпропіум бромід (вентілан) – 2– 3 дози до 3 разів/день; Прим. : доцільно призначати комбінацію небулізованого 2 -аґоніста з іпратропіума бромідом до застосування метилксантинів. 4. Метилксантини: • еуфілін 2, 4% – 5, 0– 10, 0 мл в/в; • теофілін для парентерального введення (амінофілін 6, 0 мґ/кґ в/в за 20 хв. або тривала інфузія зі швидкістю 0, 5– 0, 6 мґ/кґ/год. ). Прим. : на тлі високих доз інгаляційних 2 -аґоністів ефект метилксантинів не доведено.
Лікування затяжного приступу БА 5. Ґлюкокортикоїди призначати, якщо інтенсивне лікування бронходилятаторами впродовж 1 год. не дало ефекту. Ґлюкокортикоїди, використані системно, мають протизапальну дію і зменшують обструкцію бронхів, але слід мати на увазі, що в перші 4– 6 год. покращення може не бути. Призначати: • метилпреднізолон – 0, 5– 1, 0 мґ/кґ в/в кожні 4 год. (добова доза – 60, 0– 80, 0 мґ) або • гідрокортизон – в/в зі швидкістю 1, 0 мґ/кґ/год. (добова доза – 300, 0– 400, 0 мґ).
• • Відсутність ефекту бронходилятаторів і ґлюкокортикоїдів впродовж 1– 2 год. і збереження ознак “німої легені” вказує на необхідність бронхоскопії і посеґментарного лаважу бронхів. Абсолютним показанням є ІІ–ІІІ ст. астматичного стану. Якщо вищеперераховане лікування впродовж 1 год. не ліквідовує “німої легені” – ендотрахеальна інтубація і переведення хворого на ШВЛ. Інтубація трахеї і ШВЛ використовуються рідко, але вони необхідні, коли є тяжка дихальна недостатність, порушення свідомості, втома дихальних м’язів і гіперкапнічна кома, тобто III ст. астматичного стану.
Список рекомендованої літератури 1. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М. : Мед. лит. , 2002. 2. Посібник з внутрішніх хвороб (в 10 -ти частинах) (третє видання) / За ред. О. О. Абрагамовича, Л. В. Глушка, А. С. Свінціцького. – Львів: Атлас, 2004. – Т. 1 – 561 с. ; Т. 2 – 725 с. 3. Середюк Н. М. Госпітальна терапія / Ред. акад. Нейко Є. М. - К. : Здоров ׳ я, 2003. – 1176 с. 4. Фещенко Ю. И. Проблемы хронических обструктивных заболеваний легких // Укр. пульмонол. журн. – 2002. – № 1. – С. 5 -11. 5. Хеглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Пер. с. нем. - Из–во “Триада – Х”, 2001. – 800 с. 6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLB/WHO workshop report. Executive Summary. // ATS. – Toronto, 2000. 7. American Thoracic Society. Standards for the diagnostis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 152. – P. 77 -120. 8. Postma DS, Siafakas NM. Management of obstructive pulmonary disease. // Europ. Respir. Monograph. – 1998. Vol. 7 (3).
Скачать презентацию Бронхіальна астма Завідувач кафедри внутрішньої медицини 1
БА.ppt