БРОНХІАЛЬНА АСТМА • Бронхіальна астма - хронічне захворювання на основі алергійного запалення бронхів з гіперреактивністю їх і характеризується періодичними нападами експіраторної задишки, що є наслідком генералізованої бронхообструкції, зумовленої бронхоспазмом, гіперсекрецією слизу, набряком стінки бронхів. • Таке визначення нівелює розподіл на алергічну, інфекційно-алергічну та змішану форми, які раніше широко використовувалися.
• • Основні положення визначення БА: хронічне персистуюче запальне захворювання бронхів; запалення та гіперреактивність бронхів призводить до бронхіальної обструкції і появи респіраторних проявів; обструкція дихальних шляхів різна: гострий бронхоспазм - спазм гладких м'язів; підгостра - набряк слизової оболонки бронхів; хронічна - гіперпродукція в'язкого секрету, який обтурує термінальні бронхи; склеротичні зміни в стінці бронхів. атопія, генетично зумовлені порушення синтезу Іg Е.
• Поширеність - 5 -10 % популяції; в зонах екологічного неблагополуччя в декілька разів більша. • У дітей дошкільного віку має клінічну специфіку, що визначає особливості лікування. Це «перехідна» астма. • У дітей старшого віку за клінікою, перебігом та терапевтичними підходами не відрізняється від дорослих.
Фактори ризику виникнення БА Схильність до виникнення: • спадковість; • атопія; • гіперреактивність бронхів. Причинні (сенсибілізуючі) фактори: • побутові алергени (домашній пил, кліщі домашнього пилу); алергени тварин, птиці, комах (таргани); • пилкові алергени; • харчові алергени; • грибкові алергени; • медикаментозні засоби; • хімічні речовини; • віруси та вакцини.
Чинники, які сприяють виникненню хвороби і посилюють дію причинних факторів: • вірусні респіраторні інфекції; • нераціональне харчування; • атопічний дерматит; • недоношеність; • патологічний перебіг вагітності у матері дитини; • полютанти і тютюновий дим.
• • • Фактори, які викликають загострення - тригери: алергени; вірусні респіраторні інфекції; ♦ фізичне та психоемоційне перевантаження; ♦ непереносимі харчі, ліки, вакцини; ♦ екологічні впливи (ксенобіотики, різкі запахи); ♦ зміна метеоситуації.
Спадковість: • — атопія у батьків - в 2 -3 рази збільшується ризик виникнення БА; • — генетичне успадкування - схильність до виникнення атопії, схильність до гіперпродукції специфічних Іg Е - антитіл, бронхіальна гіперреактивність; • — основні гени локалізуються в 5 та 11 хромосомах;
• • Атопія: — атопія - гіперпродукція Іg. Е у ВІДПОВІДЬ на дію зовнішніх алергенів; — виявляється атопія у 80 -90 % хворих; — документується підвищеним рівнем загального Іg Е та специфічних антитіл Іg Е; — позитивні шкірні тести з алергенами. Гіперреактивність бронхів: — підвищена реакція бронхів на подразник; — може бути генетично детермінованою; — підтримується запаленням слизової бронхів; — визначає ступінь тяжкості БА.
• • Фактори, які сприяють виникненню БА Атопічний дерматит: — основний маркер атопії ( у 50 -60 % дітей атопія маніфестує атопічним дерматитом); — ризик БА в 2 -3 рази вищий, ніж у здорових; — у ЗО % дітей з атопічним дерматитом виникає БА.
Тригери: • — специфічні (алергени) - побутові (кліщі домашнього пилу), епідермальні алергени (пух, перо, вовна, виділення тварин, тарганів), пилкові алергени; • — неспецифічні (не алергенні) впливи - холодне повітря, різкі запахи, фізичне перевантаження, респіраторна вірусна інфекція, контакт з алергенами. • • Біологічні маркери: — морфологічні і функціональні порушення еозинофілів; — високий рівень загального Іg. Е та специфічних антитіл Іg Е сироватки крові; — рівень оксиду азоту (N 0) у видихуваному повітрі.
Класифікація бронхіальної астми За етіологією Тяжкість перебігу Тяжкість загострення (приступу) 1. Атопічна 2. Інфекційно-алергічна 3. Астма напруження 4. Аспіринова астма 1. Легкий 2. Середньої тяжкості 3. Тяжкий 1. Легке 2. Середньотяжке 3. Тяжке 4. Загроза зупинки дихання Періоди хвороби Ускладнення 1. Передприступний (катаральний) 2. Приступний (загострення) 3. Постприступний (реконвалесценції) 4. Ремісії (часткової і повної) Емфізема легень, дихальна недостатність, ателектаз,
Клініка. • У дітей астма розвивається на тлі рецидивів гострих респіраторних інфекційних захворювань з проявами обструктивного бронхіту або респіраторного алергозу. Повторний обструктивний бронхіт вже розцінюють як напад ядухи. Найчастіше приступи бронхіальної астми виникають внаслідок інфекції дихальних шляхів, у частини - під впливом метеорологічних чинників, охолодження, фізичного навантаження.
• Основним критерієм хвороби є приступи експіраторної задишки з проявами бронхіальної обструкції. Приступу хвороби передує період передвісників: зміни поведінки (пригніченість або збудливість, ейфорія), неспокій, порушення сну, підвищена дратівливість, зниження апетиту, нудота, блювання, болі в животі, чхання, виділення з носу, свербіж шкіри, алергічна висипка, дихальний дискомфорт, хрипи на відстані. Напади астми починаються вночі або ввечері. •
Під час огляду спостерігається шумне дихання, експіраторна задишка з подовженим видихом. Грудна клітка здута, розширені міжреберні проміжки, втягнуті міжреберні м'язи, фіксований плечовий пояс, плечі припідняті, звернуті вперед, грудна клітка збільшена в передньозадньому розмірі. Виявляємо блідість шкіри з периоральним ціанозом, акроціанозом. Кашель частий, спочатку непродуктивний, потім - з пінистим мокротинням.
• Перкуторно над легенями коробковий відтінок легеневого звуку, низьке стояння границі легень. Аускультативно - послаблене дихання з подовженим видихом, багато розсіяних різноманітних сухих хрипів на видиху та різнокаліберних вологих - на вдиху. Після зняття нападу ядухи кашель поступово стихає, починає відходити мокротиння пінисте з домішками щільних грудочок (злипки бронхів), поступово зменшується задишка, зникають хрипи, (3 -7 днів утримується кашель та емфізема). Поступово зникають зазначені прояви, наступає ремісія.
• В разі тяжкого перебігу хвороби напади можуть бути тривалими: від 30 -40 хвилин до декількох годин і навіть днів (астматичний статус). Астматичний статус включає невтамований приступ протягом 6 і більше годин при адекватному лікуванні (триразове введення адреналіну 0, 01 мг/кг з інтервалом 20 -30 хвилин) та розвитку гіпоксемії (Ра. О 2 артеріальної крові нижче б. Омм. рт. ст. , РСО 2 більше б. Омм. рт. ст. ).
Клінічна характеристика астматичного статусу • І стадія –компенсації • Швидке, утруднене дихання; • неспокій, акроціаноз, наростання емфіземи з вираженим коробковим відтінком, жорстке дихання, багато сухих і вологих хрипів; • тахікардія, приглушеність серцевих • тонів, підвищення артеріального тиску; • гіпоксемія, нормокапнія; • метаболічний компенсований і субкомпенсований ацидоз; • приступ не купується симпатоміметиками
II стадія декомпенсації • • Дифузний ціаноз; „німа легеня", гостре легеневе серце; гіпоксія; Гіпоксична енцефалопатія; дегідратація; змішаний ацидоз.
III стадія гіпоксична кома • • Дифузний ціаноз; „німа легеня", м"язова й артеріальна гіпотонія; різке послаблення серцевої діяльності; гіпоксія; різка гіперкапнія; втрата свідомості, Конвульсії.
Ступені тяжкості приступу бронхіальної астми Симптоми, показники Легкий Середньої тяжкості Рухова активність Ходять, можуть Розмовляють, лежати воліють сидіти Розмова Речення Тяжкий Загроза зупинки дихання Непорушні Фрази Непорушні, пересуваються тяжко Слова Звичайно збуджені Підвищена Сплутаність Звичайно немає Звичайно є Парадоксальне дихання Голосне Звичайно голосне Відсутність свисту Виражена тахікардія > 60 тт гід Різка тахікардія Брадикардія Ра. О 2 Помірне, звичайно в кінці видиху Помірна тахікардія Норма < 60 тт пд — Ра. СО 2 < 45 тт гід > 45 тт гід — Свідомість Можливе збудження Частота дихання Підвищена Участь допоміжної мускулатури Свистяче дихання Пульс Відсутня Знижена
Оцінка тяжкості перебігу бронхіальної астми КРИТЕРІЇ ЛЕГКА СЕРЕДНЬОЇ ТЯЖКОСТІ ТЯЖКА Частота приступів Короткі, не більше 3 -4 рази на місяць 1 на міс Щоденно, тривалі, декілька разів на тиждень Клінічна характеристика приступів Епізодичні, швидко зникають 3 порушеннями функції ЗОВНІШНЬОГО дихання Тяжкі приступи, астматичний статус. Постійна наявність КЛІНІЧНИХ проявів. Прояви між приступами Нема проявів, N функція зовнішнього дихання Іноді (неповна КЛІНІКОлабораторна ремісія) Постійні прояви неповна клініколабораторна ремісія, ДН різних ступенів.
Толерантність до фізичного навантаження Бронхоспазм Виникає на будьвиникає лише на яке фізичне інтенсивне фізичне навантаження Фізична активність обмежена Пікова швидкість видиху 80% і більше 60 -80 % Менше 60 % Добові коливання пікової швидкості видиху на тлі лікування 20% 20 -30 % Більше ЗО % Тривалість періоду ремісії 3 і більше місяців Менше 3 -х місяців 1 -2 місяці Фізичний розвиток Не порушений Порушений, відстає та Засоби ліквідації приступів дисгармонійний Спонтанно або одноразовим застосуванням інгаляційних β 2 адреноміметиків Бронхолітики Парантерально інгаляторно та бронхолітики у парантерально (не поєднанні з показані кортикостероїдами кортикостероїди системні)
Діагностика бронхіальної астми включає оцінку: • — даних анамнезу; • — клінічних проявів; • — алергологічного статусу. Діагноз «бронхіальна астма» вірогідний: • — клінічні прояви обструкції повторюються; • — епізоди обструкції, які повторюються у дітей старших 3 років; • — частіше виникають вночі або рано вранці; • —мають зв'язок з алергеном або з фізичним навантаженням; • — сезонність загострень; • — обтяжений алергологічний анамнез.
Діагноз «бронхіальна астма» маловірогідний: • — кашель або затруднене дихання в ранньому віці; • — відставання в фізичному розвитку; • — хронічні інфекції; • — тривалі (постійні) фізикальні зміни в легенях або серцево-судинні прояви; • — звичне блювання та поперхування.
Діагноз бронхіальної астми встановлюють на основі характерних критеріїв: • — періодично виникають приступи свистячого утрудненого дихання (не менше З приступів); - емфізематозне здуття легень на рентгенограмі та відсутність інфільтративних тіней; Р - значне покращення стану призначенні (32 - агоністів та інших бронходилятаторів; • — відсутність інтоксикаційного синдрому. • Наступні симптоми дозволяють віднести дитину в групу загрозливих з бронхіальної астми: • кашель, свистяче дихання або відчуття стиснення в грудях після фізичного навантаження або контакту з алергеном; • — рецидивуючий обструктивний бронхіт; • — кашель, що спричинює незручності вночі і протягом дня; • — потреба в [Зг-агоністах (бронходилятаторах) частіше одного разу на тиждень.
Діагностика бронхіальної астми з урахуванням її форми: для атопічної форми: • — характерний обтяжений спадковий алергологічний анамнез; • — приступи ядухи виникають гостро, через 15 -25 хвилин після контакту з алергеном; • — приступ не супроводжується підвищенням температури, добре купірується симпатоміметиками, спостерігається хороший ефект госпіталізації. • — нехарактерна тріада у вигляді бронхіальної астми, полінозу носа, непереносимості ацетилсаліцилової кислоти; • — спостерігається помірна еозинофілія і позитивні алергічні проби з неінфекційними алергенами.
• Для інфекційно-алергічна форми: • — поступовий, підгострим початок захворювання за типом астматичного бронхіту; • — супроводжується підвищенням температури і високою еозинофілію. • — приступи усуваються тяжко, ефект від госпіталізації незначний; • — позитивні алергічні проби з інфекційними алергенами. • Для астми напруження: • — розвиток приступу після фізичного навантаження; • — позитивні тести з фізичним навантаженням на велоергометрі (2 Вт на 1 кг маси протягом 6 хв. ). • Для аспіринової астми характерна тріада: • — астма; • — поліпи носа або гіперпластичний риніт; • — синусит.
• При рентгенологічному обстеженні в період приступу спостерігаються здуття легень, горизонтальне стояння ребер, розширення міжреберних проміжків, посилання судинного малюнка, сегментарні мігруючі ателектази. • При спірографії виявляється збільшення ООЛ, зменшення ЖЄЛ, ФЖЄЛ, збільшення коефіцієнта Тиффно.
• Показана пікфлоуметрія: зменшення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ 1), збільшення варіабельності ПОШвид та ОФВ 1, висока зворотність бронхіальної обструкції (підвищення більш, ніж на 15% ПОШвид та ОФВ 1 в фармакологічних пробах з бета-2 -агоністами короткої Дії). • Шкірні алергічні проби та інгаляційні провокуючі тести проводяться для встановлення етіологічного фактора. Але вони мають у дітей обмежене значення, тому що нерідко дають атипові реакції. • Спостерігається підвищення 1 д Е в крові і бронхіальному секреті, дисгамаглобулінемія, дисімуноглобулінемія (порушення співвідношення основних класів імуноглобулінів <3, А, М).
• Диференціальну діагностику БА у дітей раннього віку проводять з різними захворюваннями, які супроводжуються бронхообструктивним синдромом, а саме: обструктивним бронхітом, пневмонією з обструктивним синдромом та бронхіолі том.
• • • Показання до госпіталізації з гострим приступом БА: тяжкий приступ хвороби; неефективна терапія протягом 1 -2 години, зниження PEF<80 %; не має успіху застосування кортикостероїдів; високий ризик повторного важкого приступу з несприятливим наслідком; відсутні медикаментозні засоби для адекватного надання допомоги, згідно до стандартів.
• • Покази для виклику реаніматолога: стійкий периферичний ціаноз; відсутні дихальні шуми в легенях при аускультації; передозування еуфіліну за останні 8 годин; відсутність ефекту після використання кортикостероїдів; порушення свідомості - гіпоксичне збудження або кома; пікова швидкість видиху менше 33 % норми (1/3); РСО 2 крові більше 40 мм. рт. ст. та /або насичення крові киснем менше 90%; неефективність застосованого лікування на протязі 2 годин.
• • Критерії загрози життю при тяжкому приступі БА: пікова швидкість видиху менше 33%; особливість задишки - поява слабкості дихальних рухів (м'язова втома, виражена емфізема); брадикардія; дихальні шуми в легенях відсутні; периферичний ціаноз; порушення свідомості (гіпоксичне збудження, кома); парадоксальний пульс (понад 20 або зовсім відсутній пульс внаслідок м'язевої втоми); використано весь об'єм бронхолітичних засобів за останню добу і особливо за останні 4 -6 годин (передозування адреноміметиків та/або еуфіліну.
Лікування БА. Основні принципи терапії: • — дві основні компоненти - базисна (перша) та зняття приступу (друга); Базисна терапія включає протизапальні засоби; • Крім того, при загостренні хвороби підключають (використовують) бронхолітичні засоби • Базисна - протизапальна терапія включає нестероїдні протизапальні засоби інгаляційно (інтал та інталоподібні препарати). Їх ефективність оцінюють через 1, 5 місяця щоденного використання. При ефективності їх (контрольована хвороба) використовують тривало: 4 -6 місяців або 6 -12 місяців залежно від тяжкості хвороби (легка, середньотяжка відповідно). При тяжкому перебігу хвороби і середньотяжкому (коли неефективні кромони) використовують інгаляційно місцеві кортикостероїди тривало - 4 -6 місяців. Ефективність їх використання оцінюють вже через 3 -4 тижні.
Отже, для лікування бронхіальної астми використовують три групи препаратів: • протизапальні препарати, які припиняють хронічний запальний процес і зменшують пов”язану з ним гіперчутливість бронхів (базисна терапія); • бронхолітики, які використовуються для зняття бронхіальної обструкції приступного періоду; • муколітичні та відхаркувальні засоби, які поліпшують дренажну функцію бронхів. А зараз зупинимося на лікувальній стратегії при бронхіальній астмі, яка полягає у сходинковій програмі, що була рекомендована міжнародним конгресом педіатрів у 1992 р. Основу лікувальної стратегії при бронхіальній астмі становлять: • Базисна терапія, спрямована на ліквідацію хронічного запального процесу, відновлення прохідності бронхів, запобігання розвитку повторних загострень хвороби і досягнення ремісії. • Симптоматична терапія. Спрямована на ліквідацію симптомів під час загострення хвороби.
ТЕРАПЕВТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ ( Сходинкова терапія ) Сходинка 1 Легкий перебіг Сходинка 2 Перебіг середньої тяжкості Базисна терапія ( спрямована на запобігання нападам ) Протизапальна Інгаляційні b 2Інтал, 2 вдихи 4 терапія антагоністи рази на добу, або короткої дії не тайлед, 2 вдихи 2 -4 регулярно рази на добу Сальбутамол Тривала бронхолітична терапіяя (призначається одночасно з протизапальною) Не показано β 2 - антагоністи пролонгованої дії – серевент – або пролонговані – ксантини, теопек Сходинка 3 Тяжкий перебіг Бекотид або інгакорт. За відсутності ефекту – оральні ГКС коротким курсом Холінолітики : атровент, 1 -2 вдихи 3 рази на добу
Симптоматична терапія Бронходилятатори швидкої дії (для лікування нападів) призначаються епізодично Клінічні симптоми перед лікуванням Інгаляції β 2 - антагоністів короткої дії, або іпратропіум бромід (атровент), або препарати теофіліну короткої дії Напади короткі, бувають рідше ніж 1 -2 рази на тиждень. Нічні напади бувають рідше ніж 1 -2 рази на день. Період між нападами безсимптомний. Напад 1 -2 рази на тиждень. Загострення порушують сон і активність Часто бувають нічні напади. Денні напади часті, тривалі, β 2 антагоністи необхідні щомісяця. Фізичне навантаження обмежене
Основу базисної терапії становлять протизапальні (протиалергійні) препарати: • • • • натрію кромоглікат (інтал ), натрію недокроміл ( тайлед ), кортикостероїди. Для лікування бронхіальної астми використовують дозований аерозоль інталу, який слід застосовувати по 2 вдихи 4 рази на добу, протягом 6 тижнів. Після досягнення контролю над симптомами астми дозу інталу поступово знижують до 2 інгаляцій на добу. Тривалість лікування – від 4 -6 міс. До 6 -12 міс і більше. • Новим протизапальним препаратом є тайлед, який у 4 -10 разів ефективніший ніж інтал. Тайлед призначають по 2 інгаляції 4 рази на добу або 2 рази на добу. Тривалість лікування визначається лише індивідуально і може становити від 3 місяців до кількох років. • Для ефективного дозування і досягнення препаратом дихальних шляхів у дітей молодшого віку застосовують пристрій – утримуючу камеру Файзон-Еар (спейсер ).
• У разі бактеріального запалення потрібно використовувати антибіотики. • Найсильнішими протизапальними засобами для лікування бронхіальної астми є глюкокортикостероїди (ГКС). Їх треба призначати в період загострення для зняття астматичного статусу або важкого нападу. Також у тих випадках, коли хворобу не вдається контролювати за допомогою інталу чи тайледу і дитина змушена частіше, ніж тричі на тиждень, використовувати бронходилятатори. • Для лікуванні бронхіальної астми нині використовують такі інгаляційні стероїди: • беклометазону дипропіонат (бекотид), • будезонід (пульмікорт), • флунізолід (інгакорт), • флутиказон ( фліксотид), • тріамцінолону ацетонд (азмакорт).
• • • У дітей раннього віку початкова доза беклометазону становить 200 – 30 мкг на добу, флутиказону – 100 --- 200 мкг на добу. Кількість інгаляцій ГКС на добу не повинна перевищувати 3 -4, а курс лікування бажано закінчити через 2 -3 міс. Використовують також муколітичні та відхаркувальні препарати. Вони сприяють очищенню дихальних шляхів від накопиченого секрету. Найчастіше у хворих на бронхіальну астму використовують препарат лазолван (амброксол), який випускається у вигляді таблеток та сиропу. Тривалість курсу лікування – від 1 до 3 тижнів. Призначають також препарати, які містять калію йодид. Використовують бронхолітичні препарати – аерозольні інгалятори короткої дії з групи симпатоміметиків. Показано використання дихальних вправ, які тренують вдих-видих і затримку дихання. З метою зняття бронхоспазму використовують бронхолітичні препарати таких груп: а) β 2 - адреноміметики, б) холінолітики, в) препарати метилксанинового ряду, г) комбіновані препарати. β 2 - адреноміметики поділяють на 2 групи: а) препарати короткої дії (до 6 год): сальбутамол тербутамін, фенотерол; б) препарати тривалої дії (до 12 год): сальметерол (серевент), формотерол.
• β 2 - адреноміметики короткої дії використовують для швидкого зняття бронхоспазму. Для досягнення терапевтичного ефекту достатньо вдихнути 1 -2 дози препарату. Якщо після цього через 10 -15 хвилин явища бронхоспазму не зменшуються, доцільно застосувати ще одну дозу аерозолю. Максимум терапевтичного ефекту досягається через 15 -30 хв після інгаляції. Наступну дозу β 2 адреноміметики треба вводити не рніше ніж через 2 -3 години. Недоцільно застосовувати β 2 - адреноміметики короткої дії частіше ніж 3 -4 рази на добу. Їх не використовують для планової тривалої терапії. Якщо хворий потребує частого (3 -4 рази на тиждень) вживання b 2 - антагоністів короткої дії, то це свідчить про те, що базисна протизапальна терапія здійснюється недостатньо. • β 2 - адреноміметики тривалої дії використовують лише у дітей, старших 11 років, для зменшення нічних симптомів бронхіальної астми. Пролонговані b 2 -антагоністи не можна застосовувати під час гострих нападів ядухи, оскільки їхня дія настає через 30 хв. • З групи холінолітиків нині застосовують препарат іпратропіум бромід (атровент), він діє через 5 -15 хв. Максимум дії досягається через 30 хв – 1 год, тривалість дії – близько 6 год. Доза атровенту – 1 -2 дози аерозолю 3 рази на добу.
Скачать презентацию БРОНХІАЛЬНА АСТМА Бронхіальна астма — хронічне захворювання
Презентация бронхыальна астма.pptx