Бронхіальна астма. Астматичний статус. Проф. Міщук В. Г.
Класифікація бронхіальної астми Інтермітуюча стадія: Симптоми рідше 1 разу на тиждень Загострення короткочасні Нічні симптоми менше 2 разів на місяць ОФВ 1 або пікова швидкість видиху ≥ 80% необхідних значень Варіабельність ПШВ чи ОФВ 1 < 20% Легка персистуюча стадія: Симптоми ≥ 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день Загострення можуть порушувати активність і сон Нічні симптоми більше 2 разів на місяць ОФВ 1 або ПШВ ≥ 80% від необхідних значень Варіабельність ПШВ або ОФВ 1 < 20 -30%
Класифікація бронхіальної астми Середньоважка персистуюча: Симптоми щоденні Загострення порушують активність і сон Нічні симптоми більше 1 разу на тиждень Щоденне використання β 2 -агоністів короткої дії ОФВ 1 або ПШВ - 60 -80% від необхідних величин Варіабельність ПШВ або ОФВ 1 > 30% Важка персистуюча форма: Симптоми щоденні Часті загострення Часті нічні симптоми БА Обмеження фізичної активності ОФВ 1 або ПШВ ≤ 60% від необхідних величин Варіабельність ПШВ або ОФВ 1 > 30%
Добову варіабельність пікової швидкості видиху визначають як різницю між максимальними і мінімальними значеннями упродовж дня, виражену в % у відношенні до середньої за день пікової швидкості видиху Добова варіабельність ПШВ (%) = ПШВ макс – ПШВ мін х 100 ½ (ПШВ макс + ПШВ мін) Переважно пікову швидкість видиху вимірюють вранці після пробудження і ввечері перед сном.
Лікування БА на догоспітальному етапі 1. Використання інгаляцій швидкодіючих β 2 -адреностимуляторів: А) Сальбутамол, фенотерол – 2 -4 вдохи (200 -400 мкг) Б) Беродуал 2. Інгаляції беродуалу (фенотерол + іпратропіум бромід) по 2 вдихи кожні 20 хвилин упродовж години. Більш доцільно і ефективно зняти напад БА інгаляціями β 2 -адреностимуляторів через небулайзер При неповній відповіді на лікувальні заходи (якщо упродовж 1 години зберігається симптоматика, пікова швидкість видиху становить 60 -80% від необхідної, а в диханні беруть участь додаткові м’язи. 3. Додатково призначати інгаляції: М-холінолітика іпратропіуму броміду – атровент по 2 вдихи (1 вдих – 20 мкг) – 3 -4 р/д 4. Окситропіум бромід (тровентол) – призначають по 2 вдихи (1 вдих = 40 мкг) 5. Додати пероральні глюкокортикоїди – преднізолон в дозі 0, 5 -1 мг/кг/добу (30 -60 мг) або довенно 60 мг.
Астматичний статус – синдром гостро прогресуючої дихальної недостатності, що характеризується наростаючою обструкцією бронхів, яка розвинулася внаслідок надзвичайно важкого загострення БА, резистентний до звичайної бронходилятуючої терапії. За визначенням Picado (1996), астматичний статус – епізод важкого загострення БА, що триває більше, ніж 24 години. За визначенням А. Г. Чучаліна – це варіант важкого загострення БА, що перебігає ізьзагрозою зупинки дихання.
Причини, що викликають розвиток астматичного статусу Безконтрольне, надмірне застосування β 2 адреностимуляторів поза загостренням БА, що призводить до функціональної блокади β 2 -адренорецепторів бронхів, знижуючи їх чутливість до бронходилятуючих факторів Швидка і раптова відміна синтетичних глюкокортикоїдів, особливо, якщо пацієнт отримував великі добові дози цих препаратів. Загострення бронхопульмональної інфекції, яка веде до посилення запального процесу в бронхах і їх гіперактивності. Попадання у нижні дихальні шляхи великої кількості специфічних антигенів (алергенів) до яких сенсибілізований хворий.
Причини, що викликають розвиток астматичного статусу Надмірний психоемоційний стресовий вплив, інтенсивне фізичне навантаження Несприятливі метеорологічні умови (сильний холодний вітер, мороз, загазованість повітря і інші) Виражена гастроезофагеальна рефлюксна хвороба Прийом аспірину, НПЗ, седативних снодійних, протикашльових препаратів, β-адреноблокаторів, лікування вакцинами, сироватками, специфічна гіпосензибілізуюча терапія, яка проводилася у фазі загострення
Патогенез астматичного статусу Посилене запалення у бронхах, виражений набряк слизової Бронхоспазм, порушення дренажної функції бронхів Накопичення густого і в’язкого харкотиння, обструкція просвіту бронхів слизистими пробками Затруднення не тільки видиху, Важкий опір повітроносних але й вдиху, ранній шляхів, порушення механізму експіраторний колапс мілких дихання бронхів Посилена, але малоефективна робота дихальних м’язів з їх наступною втомою
Механізми розвитку астматичного статусу Порушення легеневої вентиляції, прогресуюча дихальна недостатність, гіперкапнія, гіпоксемія, значні коливання внутрішньоплеврального і внутрішньогрудного тиску Порушення гемодинаміки – об’ємне перевантаження правого шлуночка (у зв’язку із збільшенням притоку крові до правого шлуночка під час вдиху, внаслідок різкого зниження ВП і ВГ тиску – порушення діастолічного наповнення лівого шлуночка із зменшенням ударного об’єму серцевого викиду і артеріальною гіпотензією.
Виділяють дві форми астматичного статусу 1. Метаболічна форма АС (повільно виникаюча) – характеризується повільним, упродовж кількох днів наростанням клінічних ознак загострення, не зважаючи на прийом більшої кількості бронхолітиків і кратності їх застосування (головний механізм розвитку – різковиражений запальний набряк слизової оболонки бронхів і накопичення в них великої кількості в’язкого секрету, глибока блокада β 2 -адренорецепторів). 2. Анафілактична форма АС (раптово виникаюча) – характеризується швидким розвитком упродовж кількох годин, інколи, навіть кількох хвилин), обумовлена гіперергічною анафілактичною реакцією з вивільненням медіаторів алергії і запалення, що призводить до тотального бронхоспазму і асфіксії.
Розрізняють три стадії повільно виникаючого астматичного статусу: І стадія – відносної компенсації. Основні ознаки: кашель у вигляді нападів, сухий, або з погано відходячим харкотинням; довготривала задишка вимушене положення (ортопное), почащене дихання (до 40 за 1 хв), виражена участь в диханні додаткових м’язів сухі свистячі хрипи чутні на відстані виражений ціаноз коробковий звук при перкусії легень, жорстке дихання з подовженим видохом, сухі свистячі хрипи у великій кількості мозаїчне дихання: в нижніх відділах дихання не прослуховується, а у верхніх – прослуховується жорстке з великою кількістю сухих хрипів тахікардія, глухі тони, інколи аритмія АТ – нормальне, або дещо підвищене.
Розрізняють три стадії повільно виникаючого астматичного статусу: Клініка стадії відносної компенсації: Можливий розвиток легеневого серця, про що свідчить збільшений розмір печінки, набухання шийних вен Подразливість, марення, галюцинації Помірна гіпоксемія (Ра О 2 – 60 -70 мм рт. ст) ОФВ 1 або ПШВ після прийому бронходилятатора – менше 50% На ЕКГ – ознаки перевантаження правого передсердя і правого шлуночка.
Розрізняють три стадії повільно виникаючого астматичного статусу: ІІ стадія декомпенсації – стадія «німої легені» Симптоми: Різко виражена задишка, дихання поверхневе, хворий судомно захоплює ротом повітря Число дихань – 40 -50 за 1 хв (тахіпное) або 8 -10 за 1 хв (брадипное) Неефективний кашель Блідо-сірий, або ціанотичний відтінок шкіри, шкіра волога Відсутність дихальних шумів над усією легенею або великою її ділянкою (німа легеня) Частий пульс малої величини (до 140 за 1 хв) або аритмія Зниження АТ, глухість тонів, трикомпонентний ритм галопу Набухання шийних вен, збільшення печінки
Розрізняють три стадії повільно виникаючого астматичного статусу: ІІІ стадія – стадія гіпоксемічної, гіперкапнічної коми Повна втрата свідомості, перед її втратою можлива поява судом Розлитий дифузний «сірий ціаноз» , шкіра покрита холодним потом Дихання поверхневе, рідке, аритмічне, можливе дихання Чейн. Стокса Відсутність дихальних шумів або різке їх ослаблення при аускультації Ниткоподібний, аритмічний пульс Артеріальна гіпотензія, різко виражена Глухість тонів серця, часто ритм галопу, можлива фібриляція шлуночків Важка артеріальна гіпоксемія (Ра О 2 < 60 мм рт. ст. )
Раптово виникаючий астматичний статус Клінічна картина його перебігає у ІІІ стадії: І ст. – стадія парціального бронхоспазму – швидко розвивається експіраторна задуха, появляється маса сухих свистячих хрипів, що чутні на віддалі – дистанційні хрипи; ІІ ст. – стадія тотального бронхоспазму – хворий відчуває страх смерті – грудна клітка застигає в стадії глибокого вдиху, дихання почащене, поверхневе, аритмічне, швидко розвивається брадипное, появляється сірий ціаноз, шкіра волога. ІІІ ст. – гіпоксемічна, гіперкапнічна кома – повна відсутність дихання, розлитий дифузний «сірий» ціаноз, холодний піт, дихання поверхневе, рідке, аритмічне, відсутність дихальних шумів при аускультації, ниткоподібний, аритмічний пульс, артеріальна гіпотензія, глухі серцеві тони, можлива фібриляція шлуночків.
Лікування астматичного статусу: 1. Як тільки поставлений діагноз астматичного статусу обов’язковим є призначення: Системних глюкокортикоїдів (особливо при ІІ або ІІІ стадії) довенно, преднізолон в дозі 60 -90 мг або гідрокортизон довенно 125 мг, якщо стан хворого не покращується то через кожні 3 -4 год ще по 30 мг; 2. Після зняття приступу (астматичного статусу) добова доза преднізолону зменшується на 25 -50% у відношенні до ефективної 3. В І і ІІ стадії астматичного статусу в якості альтернативи преднізолону може використовуватися : через небулайзер пульмікорт (будесонід) в дозі 4 мг (8 мг) через 8 -12 год упродовж 24 -48 год Зразу інгаляції зволоженою киснево-повітряною сумішшю до досягнення сатурації (Sat O 2) у межах – 90 -92% (краще за допомогою маски Вентурі).
Лікування астматичного статусу: Обов’язковим при виведенні хворого з астматичного статусу є: ІІ. Інгаляції β 2 -адреностимуляторів короткої дії одночасно з системними глюкокортикоїдами. Найкращим способом введення даних препаратів є небулайзерний. Серед β 2 адреностимуляторів слід застосовувати: А) сальбутамол -2, 5 -5 мг Б) фенотерол (беротек) – 2 мл (40 кр) В) беродуал (поєднання β 2 -адреностимулятора фенотеролу і холінолітика – іпратропіуму броміду). Г) Сальбутамол 0, 5 мг/год, довенно при неефективності інгаляційної небулайзерної терапії Д) або довенно селективний β 2 -адреностимулятор – тербуталін (бриканіл) – 0, 5 -1 мл 0, 05% розчину у 200 -300 мл фіз. розчину.
Лікування астматичного статусу: Обов’язковим при виведенні хворого з астматичного статусу є: ІІІ. При відсутності ефекту від попередніх медикаментів: - еуфілін довенно 10 -15 мл 2, 4% розчину у 200 мл фізрозчину (5 -6 мг/кг маси тіла), краще за допомогою інфузомату. IV. Боротьба з дегідратацією – довенне краплинне введення 5% розчину глюкози, розчину рінгера, а при вираженій гіповолемії – реополіглюкін. V. Корекція порушень кислотно-лужного гомеостазу: І стадія – респіраторний алкалоз ІІ стадія – респіраторний ацидоз ІІІ стадія - метаболічний ацидоз А) 4% розчин бікарбонату натрію-150 -200 мл Б) сода-буфер довенно 250 мл VI. Заходи з покращення відходження харкотиння: довенне введення амброксолу (лазолвану) по 2 -3 ампули (в 1 ампули-15 мг), 2 -3 рази на добу.
Особливості лікування раптово виниклого астматичного статусу 1. Довенне введення упродовж 3 -5 хв 0, 3 -0, 5 мл 0, 1% розчину адреналіну 10 -20 мл ізотонічного розчину Na. Cl (для отримання 0, 01% розчину адреналіну слід до 1 мл 0, 1% розчину додати 9 мл фізрозчину). 2. Інгаляції через небулайзер β 2 -адреностимуляторів швидкої дії у поєднанні з іпратропіуму бромідом – беродуал. 3. Системна глюкокортикоїдна терапія – терміново довенно струменево ввести 250 -400 мг гідрокортизону гемісукцинату (солукортеф) або 120 мг преднізолону 4. Інгаляції через кисневу маску киснево-повітряної суміші з 30 -40% вмістом кисню 5. Повільне довенне введення упродовж 5 -7 хв 10 мл 2, 4% розчину еуфіліну у 20 мл ізотонічного розчину Na. Cl. 6. При неефективності такої терапії інкубація трахеї і штучна вентиляція легень, показами до якої є: зупинка дихання порушення свідомості (сопор, кома) нестабільні гемодинамічні показники (АТ < 70 мм рт. ст. , Р < 50 або >160 уд/хв, сатурація <60%).
Критерії переводу з відділення інтенсивної терапії в терапевтичне відділення Повна ліквідація астматичного статусу Зменшення ступеня важкості загострення БА Вільне відходження харкотиння Частота дихань < 25 за 1 хв Частота пульсу < 110 за 1 хв Пікова швидкість видоху > 50 % від потрібної Сатурація кисню (Sat O 2 >92%). Середня тривалість перебування хворого в терапевтичному відділенні після ліквідації вираженого нападу БА або АС повинна бути від 10 до 15 днів.
Дякую за увагу!
Скачать презентацию Бронхіальна астма Астматичний статус Проф Міщук В Г
БА.pptx