БПЭ прямой кишки Эволюция метода Доклад выполнил студент

БПЭ прямой кишки. Эволюция метода. Доклад выполнил студент 6 курса РНИМУ им. Пирогова Анискин А. А.

Первая ампутация прямой кишки промежностный путем по поводу рака произведена в 1826 г. французским хирургом. Jacques Lisfranc (1790 -1847)

Экстирпация прямой через задний доступ с формирование колоанального анастомоза (опубликовано в 1833 году )

1776 г. Описание поперечной colotomiа с образованием противоестественного заднего прохода при операции на прямой кишке. Jean Zuléma Amussat (21 November 1796 – 13 May 1856)

Ко второй половине XIX века William Herbert Allingham практиковал установку колостом , после нескольких недель позже ректальное иссечение. Больница St. Mark , London. Источник : Lockhart-Mummery JP. Two hundred cases of cancer of the rectum treated by perineal excision.

Стремление к расширению доступа и сохранению сфинктера. Метод Kraske (1886) для расширения доступа к прямой кишке предложил резецировать копчик , нижнюю часть крестца поперечно или только слева до III крестцового позвонка. Дойдя до прямой кишки , резецировать пораженный участок и образовать анастомоз конец в конец. Источник: Kraske P. Extirpation of high carcinomas of the large bowel [in German]. Arch F Klin Chir (Berl). 1886; 33: 563– 573. [Re- printed in Corman ML ed. Classic articles in colonic and rectal surgery. Paul Kraske 1851– 1930. Dis Colon Rectum. 1984; 27: 499– 503].

Метод Краске имел ряд недостатков, связанных с резекцией кости и повреждением нервных путей. В связи с этим некоторые хирурги стали избегать резекции кости и продолжали оперировать промежностным путем, производя поперечный разрез от одного седалищного бугра к другому через верхушку копчика. При необходимости копчик удаляли.

В интересный обзор попали результаты 1500 ректальный резекций , выполненных до 1900 года : 21% - летальный исход в результате резвившегося осложнения ( перитонит , сепсис , несостоятельность анастомоза и т. д. ) 80% - рецидив ( в течении первых 3 х лет ) Источник : Graney MJ, Graney CM. Colorectal surgery from antiguity to the modern era.

В 1899 году William Ernest Miles приступил к разработке технических модификаций заднего доступа к прямой кишке. Работа проводилась в течении 1906 года на 57 пациентах. У 54 из 57 больных (95%) был выявлен рецидив в течение 6 месяцев до 3 лет после операции. Источник : Miles WE. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet. 1908; 2: 1812– 1813 [Reprinted in Corman ML ed. Classic articles in colonic and rectal surgery: W. Ernest Miles, 1869– 1947. Dis Colon Rectum. 1980; 23: 202– 205]. Wiley MJ, Rieger N. Audit and the birth of the abdomino- perineal excision for carcinoma of the rectum. ANZ J Surg. 2003; 73: 858– 861.

В результате патологоанатомического вскрытия было выявлено 3 зоны распространения - вверх , вниз и вбок. Miles заявил что распространение произошло во всех направлениях.

В 1908 году публикуются результаты 12 операций в основополагающем документе , в котором Miles называет свою процедуру « Брюшно-промежностное иссечение » Резекция прямой кишки , л. у. через комбинированный доступ.

Процедура включала 5 основных принципов: 1) Создание постоянной брюшной колостомы ; 2) Удаление всей тазовой части толстой кишки ( за исключением части из которой сделана колостома ) ; 3) Резекция всего тазового mesocolon ниже точки , где она пересекает общие подвздошные артерии , вместе с частью брюшины ; 4) Удаление групп л. у. располагающихся над бифуркацией общей подвздошной артерии ; 5) Широкая промежностная резекция включающая мышцы ливаторы. Брюшной этап – положение Тренделенбург лежа на спине ; Промежностный этап – положение Тренделенбург в правой боковой позиции ; Источник : The Abdominoperineal Excision (Miles'Operation) By H. GORDON UNGLEY, M. D. , F. R. C. S. London

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) Показания : Производят при раке нижнеамнулярного отдела прямои кишки (опухоль на расстоянии до 6 см от аноректальнои линии) I—II стадии (Т 1 -4 NO-1 MO) , при раке средне- и верхнеамнулярпого отделов прямои кишки, инфильтративнои форме роста независимо от уровня расположения опухоли I—III стадии (T 1 -4 NO-1 MO) н раке средне- или верхнеи мпуляриого отделов (TINIMO), т. е. III стадия.

Операция заключается в удалении всеи прямои кишки вместе с клетчаткои , лимфатическими узлами (сигмовидными, верхними прямокишечными, общими подвздошными медиальными, промежуточными, латеральными, подаортальными, мыса, внутренними подвздошными, крестцовыми, околопрямокишечными), дистальной частью сигмовиднои кишки и наложением постоянного одноствольного противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку.

Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямои кишки.

Используется 4– 5 10 мм троакаров, устанавливаемых в стандартных для мобилизации прямои кишки местах. Один из троакаров слева устанавливается с учетом последующего формирования колостомы на его месте.

ЦИЛИНДРИЧЕСКАЯ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОИ КИШКИ ( Holm Т. с соавт. ) Хирургическая техника Абдоминальныи этап операции не отличается от стандартнои БПЭ прямои кишки. Мобилизация прямои кишки проводится строго в межфасциальном пространстве до уровня границы верхнеи и среднеи трети влагалища у женщин и семенных пузырьков у мужчин. Внутрибрюшнои этап операции завершали формированием постояннои колостомы в левои мезогастральнои области и установкои дренажа в полость малого таза. Брюшную полость ушивают.

Второй этап операции Пациент на живот в положение «перочинного ножа» : широкое рассечение промежности, включающее в себя сфинктер прямой кишки, и широкое пересечение леваторов. При этом может быть удален копчик для улучшения визуализации и облегчения мобилизации препарата Методика цилиндрического удаления тканей позволила авторам снизить частоту положительного ЦКР с 40, 6 до 14, 8% и частоту интраоперационных перфораций с 22, 8 до 3, 7% Chernichenko M. A. , Boyko A. V. , Sidorov D. V. , Petrov L. O. The cylindrical abdominoperineal extirpation of the rectum: immediate results and outstanding issues. Issled. prakt. Med. 2015; 2(3): 19 -24. DOI: 10. 17709/2409 -2231 -2015 -2 -3 -19 -24

T. Holm выделяет три типа ЦИЛИНДРИЧЕСКОЙ БПЭ: Интерсфинктерная БПЭ Со стороны брюшной полости выполняется ТМЕ до тазового дна, со стороны промежности выполняется диссекция в плоскости межу наружным и внутренним сфинктерами до уровня пуборектальной связки. После удаления препарата оставшийся анальный канал наглухо ушивается.

Экстралеваторная БПЭ Со стороны брюшной полости производится мобилизация прямой кишки до уровня шейки матки у женщин или семенных пузырьков у мужчин, далее начинается промежностный этап в положении «перочинного» ножа. Выполняется удаление мышц леваторов до боковых стенок таза.

Исхиоанальная БПЭ Выполняется при местно-распространенном опухолевом процессе, распространяющемся на мышцы леваторов, исхиоанальную клетчатку, перианальную кожу, и наличии специфических свищей. Данное оперативное вмешательство отличается от экстралеваторной БПЭ тем, что результатом операции становится удаление исхиоанальной клетчатки .

Заключение : 1) Анализируя вековую история данного метода хирургическая техника БПЭ идет по пути упрощения ; 1) За время существования , данный метод неоднократно совершенствовался и модернизировался но принцип 2 х этапного подхода ведённый Miles остался незатронутым ; 2) БПЭ остается основным и единственным методом радикального лечения при раке нижних отделов прямой кишки ;